ECLI:CZ:NS:2012:32.CDO.3067.2010.1
sp. zn. 32 Cdo 3067/2010
ROZSUDEK
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Pavla Příhody a soudců JUDr. Hany Gajdziokové a JUDr. Miroslava Galluse ve věci žalobkyně MUDr. A. P., zastoupené JUDr. Klárou Kořínkovou, Ph.D., advokátkou, se sídlem v Praze 1, Bolzanova 1, proti žalované Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky, se sídlem v Praze 3 – Vinohradech, Orlická 4/2020, PSČ 130 00, identifikační číslo osoby 41197518, zastoupené Mgr. Ondřejem Trnkou, advokátem, se sídlem v Praze 2, Italská 1219/2, o zaplacení částky 519.950,- Kč s příslušenstvím, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 3 pod sp. zn. 12 C 232/2008, o dovolání žalobkyně proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 12. ledna 2010, č. j. 30 Co 479/2009-89, takto:
Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 12. ledna 2010, č. j. 30 Co 479/2009-89, a rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 29. dubna 2009, č. j. 12 C 232/2008-54, se zrušují a věc se vrací soudu prvního stupně k dalšímu řízení.
Odůvodnění:
Obvodní soud pro Prahu 3 rozsudkem ze dne 29. dubna 2009, č. j. 12 C 232/2008-54, uložil žalované zaplatit žalobkyni částku 258.274,90 Kč s úrokem z prodlení tam uvedeným (výrok pod bodem I), co do částky 193.469,10 Kč s úrokem z prodlení žalobu zamítl (výrok pod bodem II) a rozhodl o nákladech řízení (výrok pod bodem III).
K odvolání obou účastníků Městský soud v Praze rozsudkem ze dne 12. ledna 2010, č. j. 30 Co 479/2009-89, rozsudek soudu prvního stupně v přisuzujícím výroku pod bodem I změnil tak, že žalobu v této části zamítl (výrok pod bodem I), v zamítavém výroku pod bodem II tento rozsudek potvrdil (výrok pod bodem II) a rozhodl o nákladech řízení před soudy obou stupňů (výroky pod body III a IV).
Odvolací soud vyšel ze skutkového stavu (zjištěného soudem prvního stupně a doplněného v odvolacím řízení), že žalobkyně jako provozovatelka zdravotnického zařízení poskytujícího zdravotní péči v oboru gynekologie – porodnictví a žalovaná zdravotní pojišťovna uzavřely dne 9. ledna 2002 smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. K ní pak strany pravidelně uzavíraly dodatky, jimiž sjednávaly způsoby úhrady poskytnuté zdravotní péče a výpočty maximálních úhrad a možných regulačních mechanismů. Takto byl stanoven způsob úhrady a výše maximální úhrady dodatkem č. 14 ze dne 4. července 2006 a dodatkem č. 15 ze dne 9. srpna 2006 pro 1. pololetí 2006, dodatkem č. 16 ze dne 10. října 2006 pro 2. pololetí 2006 a dodatkem č. 17 ze dne 4. července 2007 pro rok 2007; dodatkem č. 16, jenž byl uzavřen na období od 1. července 2006 do 31. prosince 2006, bylo ujednáno, že zdravotní péče v tomto období bude hrazena podle vyhlášky ministerstva zdravotnictví (dále též jen „ministerstvo“) č. 134/1988 Sb. s omezením maximální úhradou, jejíž výpočet je zde stanoven, a za použití dalších v něm uvedených regulačních opatření. Žalobkyně v souladu se smlouvou předkládala žalované měsíční faktury za poskytnutou zdravotní péči. Za 1. pololetí 2006 vyúčtovala celkem 595.713,16 Kč, za 2. pololetí 2006 celkem 536.382,88 Kč, za 1. pololetí 2007 celkem 649.626,60 Kč a za 2. pololetí 2007 celkem 644.104,65 Kč. Faktury byly na podatelně žalované vždy upravovány tak, aby zněly na částku odpovídající 1/6 předběžné úhrady stanovené v dodatcích pro příslušné pololetí. Žalovaná prováděla vyúčtování poskytnuté a uhrazené zdravotní péče; podklady, které žalobkyně v rámci vyúčtování předávala, zejména rozpisy ošetřených pojištěnců v tom kterém období, nezpochybnila. Za 1. pololetí 2006 uhradila žalobkyni na zálohách částku 462.714,- Kč a doplatila částku 35.119,- Kč, celkem tedy zaplatila částku 497.833,- Kč. Za 2. pololetí 2006 uhradila na zálohách částku 391.830,- Kč a doplatila částku 18.927,- Kč, celkem tedy zaplatila částku 410.757,- Kč. Za 1. pololetí 2007 zaplatila žalobkyni částku 548.544,- Kč včetně přiznané jednorázové bonifikace ve výši 47.945,- Kč, a za 2. pololetí 2007 jí zaplatila částku 546.101,- Kč včetně bonifikace ve výši 4.013,- Kč.
Odvolací soud se ztotožnil se závěrem soudu prvního stupně, že žalovaná je na základě ustanovení §17 zákona č. 48/1997 Sb. oprávněna provádět regulaci úhrad za poskytnutou zdravotní péči na základě zákonem stanovených podmínek a způsobem uvedeným v zákoně a v prováděcím předpise. Zdůraznil, že ustanovení §40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., stanovící pojišťovnám povinnost poskytnout zdravotnickým zařízením úhradu za zdravotní péči poskytnutou jejich pojištěncům, nelze vykládat izolovaně od ustanovení §17, pojišťovny tedy mají povinnost provést úhradu, avšak maximálně v tom rozsahu, jak jej pro to které období na základě zákonného zmocnění stanovilo ministerstvo vyhláškou, resp. jak byl určen vyhláškou vydanou na podkladě dohody přijaté v dohodovacím řízení. Z posledně citovaného ustanovení odvolací soud dovodil, že není podstatné, zda a jak byl způsob výpočtu úhrady řešen konkrétní smlouvou či jejím dodatkem, neboť při stanovení výše úhrad za to které období je třeba vycházet z vyhlášky.
Na rozdíl od soudu prvního stupně odvolací soud usoudil, že pro celé 1. pololetí roku 2006 je třeba při výpočtu maximální výše úhrady postupovat podle vyhlášky č. 550/2005 Sb. ve znění vyhlášky č. 101/2006 Sb. Měsíční platby žalobkyně totiž s ohledem na zjištěné okolnosti vyhodnotil jako zálohy na konečnou úhradu a z ustanovení §6 odst. 5 této vyhlášky dovodil, že celková výše maximální úhrady je určena v příloze č. 5, podle jejíhož bodu A se maximální úhrada určuje, a tedy je i splatná, až po ukončení hodnoceného pololetí. S názorem soudu prvního stupně, že dodatkem č. 14 účastníci vyloučili užití regulačních mechanismů, se odvolací soud též neztotožnil a uzavřel, že žalobkyni náleží za toto období maximální výše úhrady stanovená uvedenou vyhláškou (v novelizovaném znění), činící podle jeho výpočtu 452.569,- Kč. Stran 2. pololetí roku 2006 odvolací soud zdůraznil, že pro ně nebyl podzákonný předpis stanovící maximální výši úhrady, a dovodil, že je proto třeba vycházet z dodatku č. 16, přičemž neshledal podstatným, že k jeho uzavření došlo až v průběhu tohoto období. Provedením výpočtu maximálních úhrad za toto období podle sjednaného vzorce (totožného se vzorcem stanoveným vyhláškou č. 550/2005 Sb. ve znění vyhlášky č. 101/2006 Sb.) dospěl k částce 410.756,37 Kč. Při výpočtu maximální výše úhrady za rok 2007 vyšel odvolací soud shodně se soudem prvního stupně z vyhlášky č. 619/2006 Sb. a dospěl k částce 498.561,64 Kč pro 1. pololetí a k částce 528.514,36 Kč pro 2. pololetí.
Po připočtení obou přiznaných bonifikací odvolací soud uzavřel, že žalobkyni za zdravotní péči poskytnutou v letech 2006 a 2007 náleží maximální úhrada ve výši 1.942.359,20 Kč, bylo-li jí proto uhrazeno 2.003.232,- Kč, tedy více, než mělo být, není její požadavek na úhradu další částky opodstatněný.
Rozsudek odvolacího soudu napadla žalobkyně dovoláním, podle obsahu dovolacích námitek toliko ve výrocích o věci samé, opírajíc jeho přípustnost ve vztahu k měnícímu výroku pod bodem I o ustanovení §237 odst. 1 písm. a) občanského soudního řádu (dále též jen „o. s. ř.“) a ve vztahu k potvrzujícímu výroku pod bodem II o ustanovení §237 odst. 3 o. s. ř. a co do důvodů odkazujíc na ustanovení §241a odst. 2 písm. b) o. s. ř., jehož prostřednictvím lze namítat, že rozhodnutí odvolacího soudu spočívá na nesprávném právním posouzení věci.
Dovolatelka především zpochybnila závěr odvolacího soudu, že žalovaná je oprávněna provádět regulaci úhrad za poskytnutou zdravotní péči; podle jejího názoru lze z ustanovení §17 zákona č. 48/1997 Sb. dovodit pouze oprávnění k regulaci objemu poskytnuté zdravotní péče.
Dovolatelka namítla, že pojištěnec má právo na poskytnutí zdravotní péče a zdravotní péče, jejímž poskytnutím zdravotnické zařízení překročí sjednanou maximální úhradu, by jinak musela být uhrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění jinému zdravotnickému zařízení, které by tuto péči poskytlo, ledaže by šlo o péči zbytečnou. To však žalovaná netvrdí a pouze mechanicky, s poukazem na dodatek smlouvy o poskytování zdravotní péče, uplatňuje regulaci úhrad. Dovolatelka zdůraznila povinnost lékaře poskytovat zdravotní péči „lege artis“ a vytkla odvolacímu soudu, že vychází jen z podzákonných předpisů, že nevzal zřetel na ustanovení §11 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu a článek 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně a že chybně vyložil ustanovení §11, §17 a §40 zákona č. 48/1997 Sb. Vyjádřila přesvědčení, že nebylo-li prokázáno, že poskytla péči zbytečně nebo s vyššími než nezbytnými náklady, nemůže žalovaná jen na základě překročení limitu maximální úhrady požadovat vrácení úhrady či péči nehradit, neboť by se tak bezdůvodně obohatila. Zdůraznila, že může poskytovat jen takový rozsah zdravotní péče, jaký si vyžaduje stav jejích pacientek, a klade otázku, zda má odmítat registrovat nové pacientky či nemá ošetřovat v nutném rozsahu své registrované pacientky a provádět preventivní prohlídky.
Závěrem dovolatelka podrobila kritice postup žalované, která u ní objednává neomezený rozsah zdravotní péče, avšak vždy až v průběhu sledovaného období či po jeho skončení překládá návrh výpočtu maximální úhrady, jenž je ve skutečnosti jen statistickým průměrem úhrady za jednu pojištěnku porovnaným se stejným statistickým průměrem z předcházejícího období minulého roku. Dovolatelka zpochybňuje, že se skutečně jedná o regulaci, brojí též proti postupu žalované, která se zabývá pouze úpravou součtu vyúčtovaných úhrad, aniž byla schopna sdělit, které ze vstupních hodnot krátí, a namítá, že za tohoto stavu je správnost součtu neověřitelná.
Dovolatelka navrhla, aby dovolací soud zrušil rozhodnutí odvolacího soudu ve výroku pod bodem I a věc (v tomto rozsahu) vrátil odvolacímu soudu k dalšímu řízení a aby zrušil rozhodnutí odvolacího soudu též ve výroku pod bodem II a rozsudek soudu prvního stupně ve výroku pod bodem II a věc (v tomto rozsahu) vrátil k dalšímu řízení soudu prvního stupně.
Žalovaná se k dovolání nevyjádřila.
Po zjištění, že dovolání bylo podáno ve lhůtě stanovené v §240 odst. 1 o. s. ř. oprávněnou osobou (účastníkem řízení) při splnění podmínek povinného zastoupení (§241 odst. 1, 4 o. s. ř.), se Nejvyšší soud zabýval nejdříve otázkou, zda je dovolání v této věci přípustné. Dovoláním lze totiž napadnout pravomocná rozhodnutí odvolacího soudu, pokud to zákon připouští (§236 odst. 1 o. s. ř.).
Dovolání proti výroku rozsudku odvolacího soudu pod bodem I je přípustné podle ustanovení §237 odst. 1 písm. a) o. s. ř., neboť směřuje proti výroku odvolacího soudu, kterým byl změněn rozsudek soudu prvního stupně.
Dovolání proti potvrzujícímu výroku pod bodem II rozsudku odvolacího soudu není přípustné podle ustanovení 237 odst. 1 písm. b) o. s. ř., jelikož podmínky tohoto ustanovení nebyly v souzené věci naplněny (rozhodnutí soudu prvního stupně nepředcházelo rozhodnutí, jímž by tento soud rozhodl jinak a jež by bylo zrušeno odvolacím soudem). Je však přípustné podle ustanovení §237 odst. 1 písm. c) o. s. ř. (zrušeného nálezem Ústavního soudu ze dne 21. února 2012, sp. zn. Pl. ÚS 29/11, ke dni 31. prosince 2012), neboť Nejvyšší soud dospěl k závěru, že napadené rozhodnutí má po právní stránce zásadní význam. Otázku uplatnění stanovených regulačních mechanismů při určení výše nároku na úhradu za poskytnutou zdravotní péči z prostředků veřejného zdravotního pojištění totiž odvolací soud řešil odlišně od způsobu, jímž k jejímu řešení ve svých (později vydaných) rozhodnutích přistoupil Nejvyšší soud a též Ústavní soud (srov. §237 odst. 3 o. s. ř., část věty před středníkem, podle něhož rozhodnutí odvolacího soudu má ve věci samé po právní stránce zásadní význam zejména tehdy, řeší-li právní otázku, která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo která je soudy rozhodována rozdílně, nebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak).
Dlužno v té souvislosti dodat, že dovolatelka při své argumentaci vztahující se k přípustnosti dovolání zřejmě přehlédla, že ustanovení §237 odst. 3 o. s. ř. doznalo v důsledky novely provedené zákonem č. 7/2009 Sb. s účinností od 1. července 2009 podstatných změn.
Podle ustanovení §242 odst. 3 o. s. ř. rozhodnutí odvolacího soudu lze přezkoumat jen z důvodů uplatněných v dovolání. Je-li dovolání přípustné, dovolací soud přihlédne též k vadám uvedeným v §229 odst. 1, §229 odst. 2 písm. a) a b) a §229 odst. 3, jakož i k jiným vadám řízení, které mohly mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci, i když nebyly v dovolání uplatněny.
Nejvyšší soud tedy přezkoumal rozhodnutí odvolacího soudu z hlediska uplatněných dovolacích důvodů, jsa jimi v zásadě vázán, včetně toho, jak je dovolatelka obsahově vymezila (srov. §242 odst. 3 větu první o. s. ř.), a dospěl k závěru, že dovolání je důvodné, byť nikoliv všem dovolacím námitkám lze přisvědčit.
Vzhledem k dovoláním nezpochybněnému (a tudíž dovolacímu přezkumu nepodléhajícímu) závěru odvolacího soudu o tom, že nároky dovolatelky na úhradu za zdravotní péči poskytnutou v roce 2006 vznikly vždy po uplynutí příslušného kalendářního pololetí (jak je třeba chápat nepřesnou formulaci o tom, kdy se tyto nároky staly splatnými), je pro posouzení věci rozhodné znění zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění novely provedené s účinností od 1. dubna 2006 zákonem č. 117/2006 Sb., resp. též ve znění pozdějších novel, jež nabyly účinnosti v letech 2006 a 2007.
Podle ustanovení §11 odst. 1 písm. b) zákona č. 48/1997 Sb., ve znění účinném do 31. prosince 2007, pojištěnec má právo na výběr lékaře či jiného odborného pracovníka ve zdravotnictví a zdravotnického zařízení s výjimkou závodní zdravotní služby, kteří jsou ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně; toto právo může uplatnit jednou za tři měsíce. Zvolený lékař může odmítnout přijetí pojištěnce do své péče pouze tehdy, jestliže by jeho přijetím bylo překročeno únosné pracovní zatížení lékaře tak, že by nebyl schopen zajistit kvalitní zdravotní péči o tohoto nebo o ostatní pojištěnce, které má ve své péči. Jiná vážná příčina, pro kterou může zvolený lékař odmítnout přijetí pojištěnce, je též přílišná vzdálenost místa trvalého nebo přechodného pobytu pojištěnce pro výkon návštěvní služby. Míru únosného pracovního zatížení a závažnost příčiny pro nepřijetí pojištěnce do své péče posuzuje zvolený lékař. Lékař nemůže odmítnout pojištěnce ze stanoveného spádového území a v případě, kdy se jedná o neodkladnou péči.
Podle ustanovení §17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění pozdějších předpisů, jež bylo v této podobě účinné též v rozhodné době (v letech 2006 a 2007), za účelem zajištění věcného plnění při poskytování zdravotní péče pojištěncům uzavírají Všeobecná zdravotní pojišťovna a ostatní zdravotní pojišťovny, zřízené podle zvláštního zákona, smlouvy se zdravotnickými zařízeními o poskytování zdravotní péče (věta první). Smlouvy se nevyžadují při poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče pojištěnci (věta druhá).
Podle ustanovení §17 odst. 5 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění účinném do 31. května 2006, hodnoty bodu, výše úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění se vždy na následující kalendářní rok dohodnou v dohodovacím řízení zástupců Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky a ostatních zdravotních pojišťoven a příslušných profesních sdružení poskytovatelů jako zástupců smluvních zdravotnických zařízení. Svolavatelem a garantem řádného průběhu dohodovacího řízení je Ministerstvo zdravotnictví. Dojde-li k dohodě, posoudí její obsah Ministerstvo zdravotnictví z hlediska souladu s právními předpisy a veřejným zájmem. Je-li výsledek dohody v souladu s právními předpisy a veřejným zájmem, vydá jej Ministerstvo zdravotnictví jako vyhlášku. Nedojde-li v dohodovacím řízení k výsledku do 90 dnů před skončením příslušného kalendářního roku nebo shledá-li Ministerstvo zdravotnictví, že výsledek dohodovacího řízení není v souladu s právními předpisy nebo veřejným zájmem, stanoví hodnoty bodu, výši úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění na následující kalendářní rok Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou (ve znění účinném od 1. června 2006 do 31. prosince 2007 se jednalo o odstavec 6).
Podle ustanovení §40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. (jež po dobu účinnosti zákona nedoznalo změn) zdravotní pojišťovny jsou povinny uhradit zdravotnickým zařízením, popřípadě jiným subjektům, které v souladu s tímto zákonem poskytly zdravotní péči pojištěncům, tuto poskytnutou péči ve lhůtách sjednaných ve smlouvě (§17). Pokud není mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, popřípadě jiným subjektem poskytujícím zdravotní péči, smlouva sjednána, jsou zdravotní pojišťovny povinny poskytnutou zdravotní péči uhradit za stejných podmínek jako zdravotnickým zařízením, se kterými zdravotní pojišťovna uzavřela smlouvu podle §17 odst. 1.
Podle ustanovení §11 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb., účinného do 31. března 2012, zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Podmínky poskytování zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních stanoví zvláštní zákony.
Podle článku 3 odst. 2 přílohy vyhlášky č. 457/2000 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, účinné do 15. června 2006, zdravotnické zařízení a) poskytuje hrazenou zdravotní péči v souladu s právními předpisy v odbornostech a rozsahu dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které je věcně nebo technicky vybaveno a personálně zajištěno, a k) neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou důvodů uvedených v §11 odstavci 1 písmenu b) zákona č. 48/1997 Sb. Podle odstavce 3 písm. a) tohoto ustanovení pojišťovna uhradí zdravotnickému zařízení provedenou hrazenou zdravotní péči, průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům v souladu s právními předpisy a smlouvou.
Podle článku 3 odst. 2 přílohy vyhlášky č. 290/2006 Sb., kterou se vydává rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví o rámcových smlouvách, účinné od 16. června 2006 do 31. prosince 2006, zdravotnické zařízení a) poskytuje hrazenou zdravotní péči v souladu s právními předpisy v odbornostech dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které je věcně a technicky vybaveno a personálně zajištěno, v rozsahu alespoň 35 ordinačních hodin rozdělených do 5 pracovních dnů týdně, d) poskytuje hrazenou zdravotní péči ”lege artis” bez nadbytečných nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce, a h) neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou důvodů uvedených v §11 odst. 1 písm. b) zákona. Podle odstavce 3 písm. a) pojišťovna uhradí zdravotnickému zařízení provedenou hrazenou zdravotní péči, průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům v souladu s právními předpisy a smlouvou.
Podle článku 3 odst. 2 přílohy č. 2 vyhlášky č. 618/2006 Sb., kterou se vydávají rámcové smlouvy, účinné od 1. ledna 2007, zdravotnické zařízení a) poskytuje hrazenou zdravotní péči v souladu s právními předpisy v odbornostech a rozsahu dohodnutých a vymezených ve smlouvě, pro které je věcně a technicky vybaveno a personálně zajištěno, e) poskytuje hrazenou zdravotní péči "lege artis" bez nadbytečných nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce, j) neodmítne přijetí pojištěnce do své péče s výjimkou důvodů uvedených v §11 odstavci 1 písmenu b) zákona. Podle odstavce 3 písm. a) pojišťovna uhradí zdravotnickému zařízení provedenou hrazenou zdravotní péči, průkazně zdokumentovanou a odůvodněně poskytnutou jejím pojištěncům i pojištěncům z EU, kteří si pojišťovnu vybrali jako výpomocnou instituci při realizaci práva Evropské unie v souladu s právními předpisy a smlouvou.
Dovolatelka se mýlí v názoru, že z ustanovení §17 zákona č. 48/1997 Sb. lze dovodit pouze oprávnění k regulaci objemu poskytnuté zdravotní péče, nikoliv k regulaci úhrad za poskytnutou zdravotní péči. Již samotná dikce tohoto ustanovení (jeho jazykové vyjádření) neskýtá prostor pro jiný výklad, než že je tomu právě naopak, jedná-li se o výši úhrad zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění a o regulační omezení objemu poskytnuté zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění. Pro správnost tohoto závěru zcela spolehlivě svědčí též předmět úpravy uvedeného zákona, jímž není samotná zdravotní péče, nýbrž toliko způsob jejího financování z prostředků veřejného zdravotního pojištění, a též důvodová zpráva k tomuto zákonu, podle níž zdravotní pojišťovny budou oprávněny i nadále k omezení úhrady zdravotní péče zdravotnickým zařízením v případech, kdy podstatným způsobem překračují průměrné náklady na zdravotní péči.
Důvodná není ani ta dovolací námitka, jejímž prostřednictvím dovolatelka brojí proti způsobu, jímž odvolací soud vyložil ustanovení §40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. Odvolací soud postupoval správně, jestliže toto ustanovení, ukládající zdravotním pojišťovnám povinnost k úhradě poskytnuté zdravotní péče ve sjednaných lhůtách, vyložil v souvislosti s ustanovením §17 tohoto zákona, podle něhož výše těchto úhrad podléhá regulačním omezením. Opačný přístup, tj. vytržení vykládaného ustanovení z kontextu právní normy, by byl flagrantním porušením ustálených interpretačních pravidel, nehledě na to, že by nutně vedl k takovým důsledkům, jež dovolatelka ve své argumentaci ani neprosazuje, totiž k úplnému popření principu zakotvenému v ustanovení §17 zákona č. 48/1997 Sb., podle něhož výše úhrady za poskytnutou zdravotní péči podléhá regulaci. Pro úplnost lze odkázat na nález pléna Ústavního soudu ze dne 10. července 1996 uveřejněný pod č. 206/1996 Sb., v němž Ústavní soud vyložil, že systém veřejného zdravotního pojištění je jako každý pojišťovací systém limitován objemem finančních prostředků, který získává na základě povinnosti platit pojistné na všeobecné zdravotní pojištění, a že objem finančních zdrojů na úhradu zdravotní péče jako limitující faktor veřejného zdravotního pojištění je přímo obsažen v článku 31 větě druhé Listiny základních práv a svobod, jež nárok občanů na bezplatnou zdravotní péči a zdravotní pomůcky váže na ústavní požadavek a rámec veřejného pojištění.
Odvolací soud však pochybil, a v tomto ohledu je dovolání opodstatněné, jestliže limity stanovené regulačními mechanismy pojal jako absolutní a shledal proto právně nevýznamnou argumenci dovolatelky založenou na právu pojištěnce na poskytnutí zdravotní péče „lege artis“ hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Nejvyšší soud vyložil v rozsudku ze dne 27. dubna 2011, sp. zn. 25 Cdo 3507/2008, jenž je veřejnosti k dispozici na jeho webových stránkách, že aplikaci ustanovení třetí věty §17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., podle něhož při poskytnutí nutné a neodkladné péče pojištěnci se smlouva o poskytování zdravotní péče nevyžaduje, nelze omezit jen na situace, kdy zdravotnické zařízení nemá uzavřenou žádnou smlouvu s příslušnou zdravotní pojišťovnou. Zdůraznil, že zdravotnické zařízení, jež má se zdravotní pojišťovnou uzavřenou smlouvu a po vyčerpání sjednaného finančního limitu poskytlo nutnou a neodkladnou péči pojištěnci zdravotní pojišťovny, nemůže být z hlediska úhrady této péče v horším postavení než zdravotnické zařízení, jež s příslušnou zdravotní pojišťovnou nemá smlouvu o poskytování zdravotní péče vůbec uzavřenu. Z toho pak dovodil, že ustanovení třetí věty §17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. platí pro poskytnutí neodkladné péče pojištěnci zdravotní pojišťovny též v tom případě, že zdravotnické zařízení má smlouvu uzavřenu a smluvně dohodnutý objem zdravotní péče vyčerpalo. Nejvyšší soud uzavřel, že pokud zdravotnické zařízení poskytlo nutnou a neodkladnou péči pojištěnci zdravotní pojišťovny, je příslušná zdravotní pojišťovna povinna tuto péči mu uhradit i v situaci, že dohodnutý finanční limit byl v daném období vyčerpán.
Ústavní soud pak v nálezu ze dne 13. září 2011, sp. zn. I. ÚS 2785/08, jenž je veřejnosti k dispozici na jeho webových stránkách, vyhodnotil jako právně významnou argumentaci stěžovatelky, provozovatelky zdravotnického zařízení, že v období, za něž jí byla zdravotní pojišťovnou krácena za použití regulačních mechanismů úhrada za poskytnutou zdravotní péči, poskytovala jen nezbytnou zdravotní péči „lege artis“ v souladu s právními předpisy a bez zbytečných nákladů, leč vždy se zřetelem k tomu, aby potřebného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce. Ústavní soud shledal podstatu věci v ústavně konformním posouzení otázky, zda stěžovatelka v daném období překročila sporné náklady z nezbytných důvodů, tedy aby nutného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav konkrétních pojištěnců. Postup obecných soudů, které k námitkám stěžovatelky nezaujaly podrobnější stanovisko a odkázaly pouze na znění smlouvy o poskytování zdravotní péče, vyhodnotil jako paušální interpretaci, bez rozlišování zvláštností konkrétního případu, jíž došlo k porušení práva stěžovatelky na spravedlivý proces. Ústavní soud podpůrně odkázal též na závěry shora citovaného rozhodnutí Nejvyššího soudu, jež shledal ústavně konformními a k nimž dodal, že tyto závěry – samy o sobě – nepokrývají všechny v úvahu přicházející případy, kdy lze smluvně dohodnutý objem zdravotní péče překročit.
Je zřejmé, že z pohledu citovaných závěrů, jež lze bez dalšího vztáhnout též na poměry souzené věci a od nichž se Nejvyšší soud nehodlá odchýlit (neboť neshledává k tomu důvod), není napadené rozhodnutí odvolacího soudu správné. Zbývajícími námitkami, jejichž prostřednictvím dovolatelka předkládá otázky, které odvolací soud neřešil, neboť na nich své rozhodnutí nezaložil, se Nejvyšší soud, jenž je soudem výlučně přezkumným, zabývat nemohl.
Nejvyšší soud z uvedených důvodů, aniž nařizoval jednání (§243a odst. 1 věta první o. s. ř.), rozhodnutí odvolacího soudu podle ustanovení §243b odst. 2, části věty za středníkem, o. s. ř. zrušil, včetně závislých výroků o nákladech řízení [§242 odst. 2 písm. b) o. s. ř.]. Protože důvody, pro které bylo zrušeno rozhodnutí odvolacího soudu, platí i na rozhodnutí soudu prvního stupně, Nejvyšší soud zrušil i toto rozhodnutí a věc podle ustanovení §243b odst. 3 věty druhé o. s. ř. vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení.
Právní názor dovolacího soudu je pro soudy nižších stupňů závazný (§243d odst. 1, část věty za středníkem, ve spojení s §226 odst. 1 o. s. ř.).
O náhradě nákladů řízení včetně nákladů dovolacího řízení soud rozhodne v novém rozhodnutí o věci (§243d odst. 1, věty druhá, o. s. ř.).
Proti tomuto rozhodnutí není přípustný opravný prostředek.
V Brně dne 31. července 2012
JUDr. Pavel Příhoda
předseda senátu