ECLI:CZ:NSS:2019:9.ADS.434.2017:44
sp. zn. 9 Ads 434/2017 - 44
ROZSUDEK
Nejvyšší správní soud rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Radana Malíka a soudců
JUDr. Barbary Pořízkové a JUDr. Pavla Molka v právní věci žalobkyně: nezl. B. H., zast. JUDr.
Jiřím Vlasákem, advokátem se sídlem Jankovcova 1518/2, Praha 7, proti žalované: Vojenská
zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Drahobejlova 1404/4, Praha 9, proti
rozhodnutí Rozhodčího orgánu Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky ze dne 23. 5.
2017, č. j. 1007541-2016, v řízení o kasační stížnosti žalobkyně proti rozsudku Městského soudu
v Praze ze dne 16. 11. 2017, č. j. 11 Ad 18/2017 - 40,
takto:
I. Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 16. 11. 2017, č. j. 11 Ad 18/2017 - 40,
se z r ušuj e .
II. Rozhodnutí Rozhodčího orgánu Vojenské zdravotní pojišťovny České republiky ze dne
23. 5. 2017, č. j. 1007541-2016, se zru š u je a věc se vrací žalované k dalšímu
řízení.
III. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni náhradu nákladů řízení o žalobě a kasační
stížnosti v celkové výši 14 292 Kč k rukám jejího zástupce JUDr. Jiřího Vlasáka, advokáta
se sídlem Jankovcova 1518/2, Praha 7, do 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku.
IV. Žalovaná n emá práv o na náhradu nákladů řízení.
Odůvodnění:
I. Vymezení věci
[1] Žalobkyně (dále „stěžovatelka“) se kasační stížností domáhá zrušení v záhlaví označeného
rozsudku Městského soudu v Praze, kterým byla zamítnuta její žaloba proti rozhodnutí
rozhodčího orgánu žalované specifikovanému tamtéž. Tímto rozhodnutím bylo zamítnuto
odvolání stěžovatelky a potvrzeno rozhodnutí ze dne 1. 4. 2017, č. j. 1/150/7221-2017, jímž byla
zamítnuta její žádost o udělení souhlasu s úhradou nákladů na plánované zdravotní služby
v režimu čl. 20 Nařízení Evropského parlamentu a Rady č. 883/2004, o koordinaci systémů
sociálního zabezpečení (dále jen „nařízení č. 883/2004“).
[2] U stěžovatelky je diagnostikována spinální muskulární atrofie typu I. Jedná
se o neurodegenerativní progresivní onemocnění, které ji významně motoricky hendikepuje
a které bez léčby povede k dechové nedostatečnosti a umělé plicní ventilaci. V současné době
neexistuje kauzální léčba, v zahraničí je nicméně dostupná experimentální léčba léčebnou látkou
Nusinersen, která je dle slov stěžovatelčiny ošetřující lékařky „významnou nadějí na zmírnění obtíží
a progrese“. Stěžovatelka byla již v době podání žádosti úspěšně testována na vhodnost k aplikaci
této léčivé látky a byla zařazena do klinické studie probíhající v pařížské nemocnici. V rámci
klinické studie je hrazen léčivý přípravek Spinraza (Nusinersen), stěžovatelčina žádost se tedy
netýká úhrady tohoto léčivého přípravku, pouze jeho aplikace, hospitalizace a cestovného.
[3] Žalovaná žádost zamítla z důvodu, že léčebný přípravek Spinraza (Nusinersen) není
v České republice hrazen z veřejného zdravotního pojištění podle §13 a §15 zákona
č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících
zákonů, ve znění pozdějších předpisů. V úvahu nepřipadá ani mimořádná úhrada zdravotní
služby jinak nehrazené podle §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, protože s ní neudělil
souhlas revizní lékař.
[4] Stěžovatelka toto hodnocení zpochybňuje tvrzením, dle kterého je úhrada zdravotních
výkonů spojených s aplikací léku a hospitalizací nezávislá na úhradě léčivého přípravku. Tato
otázka je podstatou projednávané věci.
[5] Městský soud náhledu stěžovatelky nepřisvědčil. Vycházel z toho, že na úhradu
zdravotního výkonu v podobě aplikace léku a hospitalizace s tím spojené má pojištěnec nárok
podle §13 zákona o veřejném zdravotním pojištění, zdůraznil však, že poskytnutí úhrady
zdravotních výkonů se z hlediska logiky a systematičnosti zákona o veřejném zdravotním
pojištění odvíjí od toho, zda jde o zdravotní výkony spojené s aplikací léčivých přípravků
hrazených ze systému veřejného zdravotního pojištění. Léčivý přípravek Spinraza (Nusinersen)
není registrován a není mu přiznána úhrada z veřejného zdravotního pojištění. Úhrada nákladů
spojených s aplikací tohoto přípravku, hospitalizací žalobkyně ve Francii proto nemohla být
provedena ze systému českého zdravotního pojištění; léčivý přípravek vůbec nemohl být v České
republice aplikován. Žalovaná dle městského soudu přiléhavě poukázala na to, že s kladným
vyřízením žádosti nesouhlasil revizní lékař, nebyly proto splněny ani podmínky §16 zákona
o veřejném zdravotním pojištění.
II. Obsah kasační stížnosti
[6] Stěžovatelka v kasační stížnosti opakuje, že nežádala úhradu léčivého přípravku jako
takového, ale zdravotních výkonů spojených s hospitalizací a aplikací léčivého přípravku
ve Francii. Namítá, že tyto výkony spadají mezi zdravotní péči hrazenou na území České
republiky podle §13 zákona o veřejném zdravotním pojištění, a to bez ohledu na to,
zda je z veřejného zdravotního pojištění hrazen léčivý přípravek Spinraza. Zákon nepodmiňuje
úhradu hospitalizace či zdravotních výkonů tím, že by byl současně podáván hrazený léčivý
přípravek podle §15 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Ostatně také z vyhlášky
Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů
s bodovými hodnotami, vyplývá, že hospitalizaci či zdravotní výkon lze hradit bez ohledu na to,
zda se hradí aplikovaný léčivý přípravek.
[7] Dále tvrdí, že léčivý přípravek Spinraza by jí byl při hospitalizaci na území České
republiky hrazen podle §15 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění a že by k tomu
nebylo třeba souhlasu revizního lékaře podle §16 téhož zákona. Aplikace posledně citovaného
ustanovení je pojmově vyloučena, neboť alespoň jedna medicínsky vhodná varianta musí být
při hospitalizaci hrazena vždy.
III. Vyjádření žalované
[8] Žalovaná ve svém vyjádření ke kasační stížnosti zdůrazňuje, že úhradu aplikace léčivého
přípravku a hospitalizace nelze oddělovat od úhrady léčivého přípravku, a opakuje důvody,
pro které není léčivý přípravek Spinraza hrazen z českého veřejného zdravotního pojištění.
Setrvává na tom, že nebyla splněna první podmínka čl. 20 nařízení č. 883/2004. Dodává,
že nebyla splněna ani druhá podmínka citovaného ustanovení, a sice že v České republice není
možné poskytnout léčení v lékařsky odůvodnitelné lhůtě.
[9] Dále uvádí, že s ohledem na nesplnění podmínek čl. 20 nařízení č. 883/2004 posoudila
žádost stěžovatelky též podle §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Souhlas revizního
lékaře nemohla udělit ze shodných důvodů, jako jsou uvedeny výše.
[10] Navrhuje zamítnutí kasační stížnosti.
IV. Právní hodnocení Nejvyššího správního soudu
[11] Nejvyšší správní soud posoudil formální náležitosti kasační stížnosti a shledal, že byla
podána včas, osobou k tomu oprávněnou, směřuje proti rozhodnutí, proti němuž je podání
kasační stížnosti přípustné, z důvodů, které zákon připouští, a stěžovatelka je zastoupena
advokátem [§102 a násl. zákona č. 150/2002 Sb., soudního řádu správního, ve znění pozdějších
předpisů (dále jen „s. ř. s.“)]. Poté přistoupil k přezkumu rozsudku městského soudu v rozsahu
kasační stížnosti a v rámci uplatněných důvodů. Ověřil také, zda netrpí vadami, k nimž by musel
přihlédnout z úřední povinnosti (§109 odst. 3 a 4 s. ř. s.).
[12] Dospěl k závěru, že kasační stížnost je důvodná.
[13] Předmětem přezkumu správních soudů byla správní rozhodnutí ve věci žádosti
stěžovatelky o povolení k obdržení vhodného léčení mimo členský stát bydliště podle čl. 20
nařízení č. 883/2004.
[14] Podle odst. 1 tohoto ustanovení je pojištěná osoba cestující do jiného členského státu
za účelem obdržení věcných dávek během pobytu povinna požádat o povolení příslušnou
instituci, nestanoví-li nařízení jinak.
[15] Odstavec 2 stanoví, jaké podmínky musí být splněny, aby tato instituce povolení vydala.
Pojištěná osoba, které příslušná instituce povolila cestu do jiného členského státu za účelem léčení odpovídajícího
jejímu stavu, obdrží jménem příslušné instituce věcné dávky poskytované institucí místa pobytu, a to podle právních
předpisů, které uplatňuje tak, jako by byla podle uvedených právních předpisů pojištěna. Povolení je vydáno,
pokud dotyčné léčení patří mezi dávky stanovené právními předpisy v členském státě, kde má dotyčná osoba
bydliště a kde se jí nemůže dostat takového léčení v lékařsky odůvodnitelné lhůtě, s přihlédnutím k jejímu
zdravotnímu stavu a pravděpodobnému průběhu její nemoci.
[16] Žadatel tedy má právo na úhradu léčby v jiném členském státě Evropské unie, pokud:
(1) se jedná o léčení patřící mezi dávky stanovené právními předpisy v členském státě, kde má
žadatel bydliště, a (2) tohoto léčení se mu nemůže dostat v lékařsky odůvodnitelné lhůtě (srovnej
rozsudek Soudního dvora Evropské unie ze dne 9. 10. 2014, Petru, C-268/13, bod 30 a tam
citovanou judikaturu týkající se obdobné úpravy v předchozím koordinačním nařízení
č. 1408/71).
[17] Splnění první podmínky uvedené v čl. 20 odst. 2, větě druhé, nařízení č. 883/2004, tedy
zda jde o léčení patřící mezi dávky stanovené právními předpisy v členském státě bydliště
žadatele, se odvíjí od vnitrostátní úpravy. Z práva Evropské unie nevyplývá povinnost členských
států hradit konkrétní léčbu z veřejného zdravotního pojištění, třebaže by byla hrazena
z veřejného zdravotního pojištění v jiných členských státech (srovnej rozsudek Soudního dvora
Evropské unie ze dne 12. 7. 2001, Smits a Peerbooms, C-157/99, bod 87). Jinými slovy je třeba
posoudit, zda by léčba, jejíž úhrada je požadována, byla hrazena ze systému sociálního
zabezpečení členského státu bydliště žadatele, pokud by byla poskytnuta v tomto státě. V případě
České republiky je proto potřeba vyjít ze zákona o veřejném zdravotním pojištění, konkrétně
z jeho části páté nazvané podmínky poskytování hrazených služeb (srovnej rozsudek Nejvyššího
správního soudu ze dne 17. 5. 2017, č. j. 7 Ads 284/2016 – 39).
[18] Druhá podmínka uvedená v čl. 20 odst. 2, větě druhé, nařízení č. 883/2004 je splněna,
pokud se žadateli nemůže dostat dotyčného léčení v lékařsky odůvodnitelné lhůtě, s přihlédnutím
k jeho zdravotnímu stavu a pravděpodobnému průběhu jeho nemoci.
[19] V nynější věci dospěla žalovaná k závěru, že stěžovatelkou požadovaná léčba není
hrazena z českého systému veřejného zdravotního pojištění, tedy že nebyla splněna první
podmínka. Druhá podmínka nebyla ve správním řízení řešena, takže se k ní stěžovatelka
nevyjadřovala a správní soudy nemají s ohledem na přezkumnou povahu správního soudnictví
prostor pro to, aby se jí zabývaly. Předmětem jejich přezkumu je správní rozhodnutí a v něm
uvedené důvody (§75 s. ř. s.). Nejvyšší správní soud se proto soustředil výlučně na otázku,
zda by zdravotní péče spojená s aplikací léčebného přípravku Spinraza (Nusinersen) byla hrazena
z veřejného zdravotního pojištění, pokud by byla poskytnuta na území České republiky.
[20] Podle §13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění se ze zdravotního pojištění
hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho
utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo,
a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy,
c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.
[21] Odstavec 2 téhož ustanovení obsahuje výčet zdravotních služeb, které jsou hrazeny
z veřejného zdravotního pojištění za podmínek a v rozsahu stanoveném zákonem. Mezi tyto
služby patří léčebná zdravotní péče [písm. a)] i poskytování léčivých přípravků [písm. b)]. Jaké
konkrétní zdravotní služby spadající pod §13 jsou či nejsou hrazeny, upravuje zejména §15
zákona o veřejném zdravotním pojištění a navazující podzákonná úprava.
[22] Nikde ale není uvedeno, že by úhrada zdravotní léčebné péče, kterou stěžovatelka
požaduje, byla odvislá od úhrady léčivého přípravku poskytovaného v této souvislosti.
[23] Žalovaná i městský soud vychází z toho, že se tento závěr v podstatě rozumí sám sebou.
Tomu Nejvyšší správní soud nemůže přisvědčit. Podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod
mají občané na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky
za podmínek, které stanoví zákon. Stěžovatelkou požadovaná péče spadá pod typově vymezené
zdravotní služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění podle §13 odst. 2 písm. a) zákona
o veřejném zdravotním pojištění a její úhrada by tedy mohla být odepřena pouze v situaci,
pro kterou by byla ze zákona vymezena výjimka, nebo pokud by nebyly splněny obecné
podmínky pro úhradu zdravotní služby stanovené v §13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním
pojištění. Žalovaná však odepřela úhradu zdravotní služby z důvodu, který v zákoně není
obsažen, a její rozhodnutí proto nemůže obstát.
[24] Nejvyšší správní soud nesouhlasí s názorem městského soudu, dle kterého poskytnutí
úhrady zdravotních výkonů se z hlediska logiky a systematičnosti zákona o veřejném zdravotním
pojištění odvíjí od toho, zda jde o zdravotní výkony spojené s aplikací léčivých přípravků
hrazených ze systému veřejného zdravotního pojištění. Ze systematiky zákona o veřejném
zdravotním pojištění vyplývá, že zdravotní služby vymezené v §13 tohoto zákona jsou obecně
hrazeny, není-li dále stanoveno jinak. Zdravotní léčebná péče a poskytnutí léčivého přípravku
jsou dvě samostatné zdravotní služby, jejichž úhradu zákon vzájemně nepodmiňuje, a není
zřejmé, z čeho by měl vyplývat opak.
[25] Souvislost mezi léčivým přípravkem a péčí, která je poskytována za účelem léčby tímto
přípravkem, lze spatřovat výlučně ve věcné rovině. Žalovaná pochopitelně může posuzovat,
zda stěžovatelkou požadované zdravotní služby splňují obecná kritéria obsažená v §13
odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění (účelnost, adekvátnost, bezpečnost,
podloženost), což se bude v tomto konkrétním případě odvíjet od totožných kritérií zvažovaných
u léčivého přípravku. To však není totéž jako otázka, zda je léčivý přípravek hrazen z veřejného
zdravotního pojištění. Navíc je nutné podotknout, že posouzení kritérií §13 odst. 1 zákona
o veřejném zdravotním postižení by muselo být založeno na komplexním odborném posouzení
založeném na adekvátních podkladech, jehož výsledky by byly dostatečně popsány v odůvodnění
napadeného rozhodnutí. Takovou cestou se žalovaná nevydala.
[26] Lze tedy uzavřít, že důvody, pro které žalovaná nevyhověla stěžovatelčině žádosti,
neobstojí a napadené správní rozhodnutí i rozsudek městského soudu jsou proto nezákonné.
[27] Nejvyšší správní soud dodává, že se nezabýval námitkami stěžovatelky, že by jí léčivý
přípravek Spinraza byl při hospitalizaci hrazen z veřejného zdravotního pojištění na základě §15
odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění a že v její věci nebylo třeba souhlasu revizního
lékaře podle §16 téhož zákona. Tyto námitky byly totiž nepřípustně uplatněny až v kasační
stížnosti, přestože se tak nepochybně mohlo stát již v řízení o žalobě (§104 odst. 4 s. ř. s.).
V. Závěr a náklady řízení
[28] Nejvyšší správní soud dospěl k závěru, že kasační stížnost je důvodná, a napadený
rozsudek proto zrušil podle §110 odst. 1, věty první, s. ř. s.
[29] Dále zhodnotil, že již v řízení před městským soudem byly dány důvody ke zrušení
napadeného správního rozhodnutí. S ohledem na povahu vad správního rozhodnutí postupoval
podle §78 odst. 4 s. ř. s. ve spojení s §120 s. ř. s. a §110 odst. 2 písm. a) s. ř. s., společně
s rozsudkem městského soudu zrušil napadené správní rozhodnutí a věc vrátil žalované k dalšímu
řízení. Žalovaná v něm bude vázána právním názorem Nejvyššího správního soudu vysloveným
v tomto rozsudku (§78 odst. 5 s. ř. s.).
[30] V případě, že Nejvyšší správní soud ruší rozsudek krajského (zde městského) soudu
a současně ruší i rozhodnutí správního orgánu, je povinen rozhodnout kromě nákladů řízení
o kasační stížnosti i o nákladech řízení, které předcházelo zrušenému rozhodnutí krajského,
respektive městského soudu (§110 odst. 3, věta druhá, s. ř. s.). Náklady řízení o žalobě a náklady
řízení o kasační stížnosti tvoří v tomto případě jeden celek a Nejvyšší správní soud rozhodne
o jejich náhradě jediným výrokem vycházejícím z §60 s. ř. s. (srovnej rozsudek Nejvyššího
správního soudu ze dne 19. 11. 2008, č. j. 1 As 61/2008 - 98).
[31] Stěžovatelka měla ve věci úspěch a náleží jí tak dle §60 odst. 1 ve spojení s §120 s. ř. s.
náhrada nákladů řízení vůči žalované, která úspěch neměla.
[32] Důvodně vynaložené náklady řízení před městským soudem jsou tvořeny zaplaceným
soudním poplatkem za žalobu ve výši 3 000 Kč a odměnou dřívějšího zástupce stěžovatelky dle
vyhlášky č. 177/1996 Sb., o odměnách advokátů a náhradách advokátů za poskytování právních
služeb (advokátní tarif), ve znění v době rozhodné. Zástupce učinil v řízení před městským
soudem tři úkony právní služby, a to (i.) převzetí a přípravu zastoupení na základě smlouvy
o poskytnutí právních služeb, (ii.) podání žaloby, (iii.) podání repliky [§11 odst. 1 písm. a) a d)
advokátního tarifu]. Výše odměny za každý z těchto úkonů právní služby činí 1 000 Kč [§7 bod
3. a §9 odst. 2 advokátního tarifu], tj. celkem 3 000 Kč. Zástupci dále náleží náhrada hotových
výdajů za tři úkony právní služby po 300 Kč, tj. celkem 900 Kč (§13 odst. 3 advokátního tarifu).
Odměna a hotové výdaje advokáta se dále zvyšují o částku odpovídající dani z přidané hodnoty
ve výši 819 Kč.
[33] Důvodně vynaložené náklady řízení před Nejvyšším správním jsou tvořeny zaplaceným
soudním poplatkem za kasační stížnost ve výši 5 000 Kč a odměnou dřívějšího zástupce
stěžovatelky dle advokátního tarifu. Zástupce učinil v řízení před Nejvyšším správním soudem
jeden úkon právní služby spočívající v podání kasační stížnosti [§11 odst. 1 písm. d) advokátního
tarifu], za který mu náleží odměna ve výši 1 000 Kč [§7 bod 3. a §9 odst. 2 advokátního tarifu]
a náhrada hotových výdajů ve výši 300 Kč (§13 odst. 3 advokátního tarifu). Odměna a hotové
výdaje advokáta se dále zvyšují o částku odpovídající dani z přidané hodnoty ve výši 273 Kč.
[34] Žalovaná je povinna stěžovatelce zaplatit náhradu nákladů řízení o žalobě a kasační
stížnosti v celkové výši 14 292 Kč (3 000 Kč + 3 000 Kč + 900 Kč + 819 Kč + 5 000 Kč
+ 1 000 Kč + 300 Kč + 273 Kč), a to k rukám jejího nynějšího zástupce JUDr. Jiřího Vlasáka,
advokáta se sídlem Jankovcova 1518/2, Praha 7, ve lhůtě 30 dnů od právní moci tohoto
rozsudku.
[35] Žalovaná úspěch ve věci neměla, právo na náhradu nákladů řízení proto nemá
(§60 odst. 1 s. ř. s. a contrario ve spojení s §120 s. ř. s.).
Poučení: Proti tomuto rozsudku ne j s o u opravné prostředky přípustné.
V Brně dne 8. srpna 2019
JUDr. Radan Malík
předseda senátu