ECLI:CZ:US:2021:2.US.1238.21.2
sp. zn. II. ÚS 1238/21
Nález
Ústavní soud rozhodl v senátě složeném z předsedy Ludvíka Davida, soudkyně zpravodajky Kateřiny Šimáčkové a soudce Davida Uhlíře o ústavní stížnosti stěžovatelky 1) D. S., zastoupené Mgr. Zuzanou Candigliota, advokátkou se sídlem Burešova 615/6, Brno, proti usnesení Krajského soudu v Praze ze dne 24. června 2020 č. j. 51 A 48/2019-47 a proti rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 26. března 2021 č. j. 5 As 224/2020-25 a ústavní stížnosti stěžovatelky 2) Š. K. a stěžovatelky 3) P. L., zastoupených Mgr. Zuzanou Candigliota, advokátkou se sídlem Burešova 615/6, Brno, proti usnesení Krajského soudu v Praze ze dne 22. července 2020 č. j. 51 A 48/2019-53 a proti rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 9. března 2021 č. j. 8 As 137/2020-33, za účasti Nejvyššího správního soudu a Krajského soudu v Praze jako účastníků řízení a Ministerstva zdravotnictví a Bc. Hany Johanky Kubaňové, jako vedlejších účastníků řízení, takto:
I. Rozsudkem Nejvyššího správního soudu ze dne 26. března 2021 č. j. 5 As 224/2020-25 a usnesením Krajského soudu v Praze ze dne 24. června 2020 č. j. 51 A 48/2019-47 bylo ve vztahu k stěžovatelce 1) a rozsudkem Nejvyššího správního soudu ze dne 9. března 2021 č. j. 8 As 137/2020-33 a usnesením Krajského soudu v Praze ze dne 22. července 2020 č. j. 51 A 48/2019-53 bylo ve vztahu ke stěžovatelkám 2) a 3) porušeno právo na spravedlivý proces podle čl. 38 odst. 2 Listiny základních práv a svobod ve spojení s čl. 7 odst. 1 a čl. 31 Listiny základních práv a svobod a čl. 8 Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod.
II. Tato rozhodnutí se proto ruší.
Odůvodnění:
I. Vymezení věci a předchozí průběh řízení
1. Porodní asistentka Bc. Hana Johanka Kubaňová (dále též "žalobkyně") požádala v červnu 2015 o rozšíření oprávnění k poskytování zdravotních služeb porodní asistentky též na vedení fyziologického porodu ve vlastním sociálním prostředí pacientek. Krajský úřad Středočeského kraje (dále jen "krajský úřad") rozhodnutím ze dne 26. 6. 2019 č. j. 087660/2019/KUSK zastavil řízení s tím, že jde o zjevně právně nepřípustnou žádost. Ministerstvo zdravotnictví toto usnesení potvrdilo. V rozhodnutí o odvolání konstatovalo, že "podle české právní úpravy jsou možné jen tři způsoby poskytování péče porodní asistentkou (podmínky poskytování péče), a to 1) péče ve vlastním sociálním prostředí pacienta (rozuměna pouze ošetřovatelská činnost bez vedení fyziologického porodu), 2) péče ve zdravotnickém zařízení, v němž nejsou vedeny porody a 3) péče ve zdravotnickém zařízení, kde jsou vedeny fyziologické porody. Pouze ve třetím z uvedených případů je možné, aby porodní asistentka na základě oprávnění k poskytování zdravotních služeb ve svém zdravotnickém zařízení poskytovala komplexní péči, tj. včetně vedení fyziologických porodů" (rozhodnutí ze dne 29. 8. 2019 č. j. MZDR 34678/2019-2/PRO). V současné době tak má porodní asistentka Bc. Hana Johanka Kubaňová oprávnění poskytovat služby porodní asistentky v omezeném rozsahu, neboť není oprávněna vést fyziologické porody ve vlastním sociálním prostředí svých klientek.
2. Žalobkyně podala žalobu proti tomuto rozhodnutí ve správním soudnictví a stěžovatelky, které jsou klientkami a budoucími klientkami uvedené porodní asistentky, se domáhaly toho, aby mohly v řízení před krajským soudem vystupovat v postavení osob zúčastněných na řízení podle §34 odst. 1 zákona č. 150/2002 Sb., soudní řád správní (dále jen "s. ř. s."). Stěžovatelky uvedly různé důvody, jak budou poškozeny na svých právech rozhodnutím o tom, že uvedená porodní asistentka nemá oprávnění vést fyziologický porod ve vlastním sociálním prostředí klientek.
3. Stěžovatelka 1) v žádosti o přiznání postavení osoby zúčastněné uvedla: "Jsem klientkou [porodní asistentky] Johanky Kubaňové, bydlím v N., což je 15 minut autem od místa jejího působiště. Velmi ráda bych využívala jejích služeb porodní asistence, včetně doprovodu k fyziologickému porodu, ať už v porodnici, nebo doma. Považuji péči a odbornou podporu v těhotenství a především u porodu za elementárně důležitou pro každou těhotnou ženu a omezení činnosti Johanky Kubaňové (...) vnímám jako poškození mých práv na kvalifikovanou asistenci u porodu."
4. Stěžovatelka 2) v žádosti adresované krajskému soudu uvedla: "To, že Johanka Kubaňová nemůže legálně vykonávat práci porodní asistentky v plném rozsahu, se mě dotklo, když jsem se rozhodla své druhé dítě porodit doma a vyhledala jsem Johančiny služby. I přesto se díky Johance náš druhorozený potomek mohl narodit doma. Byl to pro nás dar, který člověk dostane jen jednou v životě. Po prvním porodu dcery, který probíhal v porodnici, byl zdlouhavý, bylo do něj zasahováno a vyústil ve vleklé poporodní trauma na mé straně, byl porod syna očistným zážitkem, troufám si říct, nejen pro mě, ale pro celou naši čtyřčlennou rodinu. Ačkoli Johanka u samotného porodu nebyla (nestihla přijet, porod byl velice rychlý), poskytla mi takovou předporodní a poporodní péči, která nemůže být zhodnocena penězi. Během těhotenství jsem k ní co měsíc jezdila na konzultace. Vždy mi věnovala tolik času, kolik jsem potřebovala. Po porodu za námi tři dny jezdila, kontrolovala syna i mě, byla nám velkou oporou. Díky ní byl syn prvních pět dní skoro stále v mém náručí. Nesahal na něj nikdo cizí, byli jsme spolu jako rodina, byl to krásný čas, který se silně vepsal do našich životů. Jsem velice ráda, že jsme si mohli prožít synovo zrození v klidu domova. Johanka mi svým individuálním, citlivým a zároveň profesionálním přístupem pomohla najít důvěru v sebe, ve svá rozhodnutí."
5. Stěžovatelka 3) v žádosti o přiznání postavení osoby zúčastněné na řízení uvedla, že plánuje třetí těhotenství a pokud by byla nízkoriziková "multipara" [žena, která rodila víckrát, pozn. ÚS], první volbou by byla přítomnost této porodní asistentky u jejího porodu, neboť zná její práci, zná ji osobně a cítí se s ní bezpečně co do vykonávání její práce, vzhledem k velkým zkušenostem z praxe a žádnému medicínskému pochybení. Dodala: "Necítím se bezpečně v žádné porodnici v České republice z důvodu běžně vytvářeného nátlaku na výkony mnou nevyžádané, což prakticky znemožňuje zvolit volbu místa porodu porodnici. Pakliže ovšem stát, potažmo Ministerstvo zdravotnictví sděluje, že záleží na každém jednom dítěti, proč je tedy znemožňováno Bc. Haně Johance Kubaňové vykonávat primární zdravotní službu pod likvidační pokutou a tím je v podstatě omezena a dotčena moje svobodná volba místa porodu a zajištění bezpečnosti pro mne a mé dítě. Jako nízkoriziková rodička budu vždy volit porod doma s porodní asistentkou a zasloužím si tedy v této volbě podpořit a zasloužím si také erudovanou péči mnou vybrané zdravotnice v oboru porodní asistentky. Pokud toto bude znemožněno, budu nucena rodit neasistovaně, neboť porodnici považuji ze své zkušenosti vlastní i jako v roli četného doprovodu jiných žen za nepřípustné místo pro svůj porod. Stát/úřad tedy touto represí vůči Bc. Haně Johance Kubaňové potenciálně ohrozí výkon poskytování primární zdravotní služby při mém právu na volbu míst a porodu a tím potencionálně může ohrozit mne i mé rodící se dítě znemožněním včasné diagnostiky." Stěžovatelku 3) stěžovatelky 1) a 2) zmocnily, aby je zastupovala jako společný zmocněnec za osoby zúčastněné na řízení ve smyslu §34 odst. 5 s. ř. s.
6. Krajský soud rozhodl ve dvou usneseních o tom, že ani jedna ze stěžovatelek není osobou zúčastněnou na řízení, neboť žádná z nich nesplňuje materiální podmínku přímého, nezprostředkovaného dotčení na právech a povinnostech. Kasační stížnosti proti těmto usnesením Nejvyšší správní soud zamítl.
7. Ústavní soud obdržel dvě ústavní stížnosti, jež se týkají celkem tří výše uvedených stěžovatelek a směřují proti dvěma rozsudkům Nejvyššího správního soudu. Tyto ústavní stížnosti vedené pod sp. zn. II. ÚS 1238/2021 a sp. zn. III. ÚS 1452/2021, jež napadaly oba rozsudky Nejvyššího správního soudu, Ústavní soud rozhodnutím ze dne 29. 6. 2021 spojil ke společnému řízení a nadále o nich rozhoduje pod sp. zn. II. ÚS 1238/2021.
II. Napadená rozhodnutí soudů
8. Krajský soud v Praze žádosti stěžovatelek zamítl dvěma usneseními. O žádosti stěžovatelky 1) rozhodl v usnesení ze dne 24. června 2020 č. j. 51 A 48/2019-47. Uvedl, že z §34 s. ř. s. plyne, že musí být splněny dvě podmínky. První podmínka je materiální a splňuje ji ten, kdo je přímo dotčen ve svých právech a povinnostech vydáním napadeného správního rozhodnutí, resp. nečinností správního orgánu, a dále ten, kdo může být přímo dotčen zrušením správního rozhodnutí či vydáním soudního rozhodnutí podle návrhu, ale není účastníkem řízení, protože nepodal žalobu. Druhá podmínka je formální a splní ji ten, kdo výslovně oznámí, že bude v řízení práva osoby zúčastněné na řízení uplatňovat.
9. Podle krajského soudu nebyla stěžovatelka přímo dotčena vydáním napadeného rozhodnutí. Přímé a nezprostředkované dotčení ve své právní sféře není bez dalšího odvozeno od skutečnosti, že vydání či zrušení určitého rozhodnutí by založilo či zachovalo oprávnění k poskytování služeb osobě, vůči níž jsou či hodlají být v postavení zákazníka (odběratele). Napadené rozhodnutí v takové situaci zasahuje do jejich právní sféry pouze zprostředkovaně tím, že subjektu v postavení dodavatele znemožňuje legálně požadované služby dodat. Samy podporovatelky nemají veřejné subjektivní právo na to, aby jiné osobě bylo vydáno povolení k činnosti či aby byla zaregistrována, přičemž dotčení na navazujících právech soukromých (svobodná volba dodavatele služeb) ani veřejných (právo na ochranu zdraví) jako dotčení zprostředkované na tom nemohou nic změnit. Právo na ochranu zdraví se nejeví být právem na poskytování libovolné zdravotní služby konkrétní osobou, nýbrž spíše právem na to, aby stát zajistil péči nezbytnou pro ochranu zdraví každého jednotlivce způsobem a formami, při jejichž výběru a nastavení podmínek poskytování stát disponuje širokým uvážením.
10. O žádosti stěžovatelek 2) a 3) rozhodl krajský soud v usnesení ze dne 22. července 2020 č. j. 51 A 48-2019-53. Nad rámec odůvodnění, které uvedl v prvním usnesení, uvedl též: "napadené rozhodnutí totiž v takové situaci do jejich právní sféry zasahuje pouze zprostředkovaně tím, že subjektu v postavení dodavatele pro nedostatek veřejnoprávního přivolení či registrace znemožňuje legálně požadované služby dodat. (...) Přitom následky nevyužití státem zajištěných zdravotních služeb jsou důsledkem tohoto dobrovolného rozhodnutí. Rozhodnutí státu o podobě poskytovaných zdravotních služeb může mít k takovým následkům vztah jen nepřímý a zprostředkovaný, jenž není dostačující pro založení účastenství v řízení."
11. Proti oběma usnesením byly podány kasační stížnosti. Nejvyšší správní soud v rozsudcích, kterými tyto kasační stížnosti zamítl, interpretoval §34 odst. 1 s. ř. s. a uvedl, že za naplnění podmínky přímého dotčení práv nelze považovat pouhý zájem určité osoby na výsledku řízení anebo dotčení na soukromých právech v důsledku výsledku řízení.
12. V rozsudku ze dne 8. března 2021 č. j. 8 As 137/2020-33, jenž se týkal druhého rozhodnutí krajského soudu, tedy stěžovatelek 2) a 3), Nejvyšší správní soud uvedl, že podle stávající judikatury důvodem účasti osoby zúčastněné na řízení "má být hájení vlastních práv dotčených správním rozhodnutím či jeho nevydáním, nikoliv poskytnutí pomoci jedné z procesních stran. Tento institut má totiž sloužit k hájení vlastních práv odlišných od práv účastníků řízení, přičemž nehraje roli, zdali se zájmy osoby zúčastněné na řízení shodují se zájmy některého z účastníků (tedy zda se tato osoba přiklání na jednu či druhou stranu sporu, anebo nikoliv)". Podle Nejvyššího správního soudu stěžovatelka 2) "krajskému soudu fakticky nepoukázala na konkrétní dotčení na svých právech v návaznosti na rozhodnutí žalovaného. Sama totiž připouští, že žalobkyně u porodu v jejím případě nebyla, neboť pro rychlost porodu k němu nestihla přijet. Dále poukázala na význam předporodní a poporodní péče, kterou jí žalobkyně poskytovala". Stěžovatelka 3) "uvedla, že by služeb žalobkyně chtěla využít při dalším plánovaném těhotenství (porodu) a obává se, že nebude-li to možné, bude společně se svým dítětem ohrožena. Vedle toho mimo jiné zdůraznila, že porodnici považuje za nepřípustné místo pro svůj další porod".
13. V odůvodnění Nejvyšší správní soud souhlasil s krajským soudem, že "neexistuje veřejné subjektivní právo na to, aby jiné osobě bylo uděleno oprávnění k určité činnosti. Stejně tak stěžovatelky nemají právo na obdržení zdravotních služeb od konkrétní osoby, pokud tato osoba dle správních orgánů nesplnila podmínky pro získání oprávnění k jejich poskytování. Právě tento závěr správních orgánů je předmětem řízení u krajského soudu, který teprve bude (v případě splnění dalších podmínek) jeho zákonnost dále přezkoumávat. Stěžovatelkám však nenáleží vlastní práva, která by v řízení o žalobě mohly uplatňovat, proto nejsou osobami zúčastněnými na řízení. Samozřejmě stěžovatelkám nic nebrání žalobkyni v její snaze zvrátit rozhodnutí žalovaného dále podporovat. Podpora žalobkyně a zájem na výsledku řízení však nenaplňuje materiální podmínku podle §34 odst. 1 s. ř. s., nemohou tak tedy činit v postavení osob zúčastněných na daném řízení".
14. V rozsudku ze dne 26. března 2021 č. j. 5 As 224/2020-25, jenž se týkal usnesení krajského soudu ve vztahu ke stěžovatelce 1), Nejvyšší správní soud uvedl, že tato je "klientkou žalobkyně, přičemž by ráda využila jejích služeb porodní asistence, včetně doprovodu k fyziologickému porodu, ať již v nemocnici, nebo doma". Podle Nejvyššího správního soudu ani skutečnost, že tato stěžovatelka "byla v době, kdy u krajského soudu uplatnila práva osoby zúčastněné na řízení, klientkou žalobkyně, nic nemění na tom, že se předmětné správní řízení týkalo výhradně žalobkyně a stěžovatelky nedisponují žádným subjektivním právem, které by mohlo být ve smyslu §34 odst. 1 s. ř. s. přímo dotčeno vydáním žalobou napadeného rozhodnutí či jeho zrušením". Dále převzal Nejvyšší správní soud argumentaci osmého senátu ve shora citovaném rozsudku č. j. 8 As 137/2020-33.
III. Ústavní stížnost
15. Stěžovatelka 1) podala ústavní stížnost proti rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 26. března 2021 č. j. 5 As 224/2020-25 a usnesení Krajského soudu v Praze ze dne 24. června 2020 č. j. 51 A 48/2019-47. Stěžovatelky 2) a 3) podaly společně ústavní stížnost proti rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 9. března 2021 č. j. 8 As 137/2020-33 a usnesení Krajského soudu v Praze ze dne 22. července 2020 č j. 51 A 48/2019-53.
16. Všechny stěžovatelky argumentují tím, že materiální podmínka přímého dotčení na subjektivních veřejných právech a povinnostech je naplněná, neboť rozhodnutí zasahuje do jejich práv zaručených Listinou základních práv a svobod (dále jen "Listina"). Porodní asistentka je podle nich z podstaty svého povolání a vzdělání plně způsobilá vést samostatně fyziologický porod, včetně porodu v domácím prostředí. Kontinuální péče komunitní porodní asistentky je bezpečná pro dítě (v porovnání s obvyklou nemocniční péčí nedochází k více traumatickým a fatálním událostem), významně zdravotně lepší pro matky (méně císařských řezů, rychlejší rekonvalescence, lepší nástup a podpora kojení) a zároveň nevykazuje žádné nevýhody. Stěžovatelkám je kontinuální péče odepírána omezením oprávnění porodní asistentky, respektive jeho části, a to vedení fyziologického porodu, čímž je zasaženo do jejich práva na soukromý a rodinný život (v podobě znemožnění volby místa porodu).
17. Podle stěžovatelek není namístě argumentovat tím, že právo na ochranu zdraví není právem na poskytování libovolné zdravotní služby konkrétní osobou, protože daná služba vychází u nízkorizikové rodičky nejlépe jak zdravotně, tak finančně a výrazně nejlépe, co se týká zachování důstojnosti a intimity rodičky a ochrany před porodnickým násilím. Příjemkyně služeb mají právo na volbu péče (je to součástí práva na svobodný a informovaný souhlas) a nebránění v přístupu k službě, která je pro ně optimální z hlediska zdraví a zachování základních lidských práv (soukromí, důstojnost, ochrana před nelidským a ponižujícím zacházením). Stěžovatelky jsou přesvědčeny o zásahu do svého práva na ochranu soukromého a rodinného života ve smyslu čl. 8 Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod (dále jen "Úmluva"), přičemž odkázaly na rozsudek Evropského soudu pro lidská práva ve věci Ternovszky proti Maďarsku a ve věci Dubská a Krejzová proti České republice, z nějž stěžovatelky poukázaly na výzvu Soudu adresovanou České republice k dalšímu pokroku cestou neustálého přezkumu příslušné právní úpravy. Stěžovatelky poukázaly na to, že i čtyři roky po vyslovení tohoto závazku Česká republika ideologicky prosazuje pouze možnost porodu v nemocnici. Stěžovatelky se dovolávaly práva na ochranu zdraví zakotveného v Listině i v Mezinárodním paktu o hospodářských, sociálních a kulturních právech a poukázaly na závěry Výboru OSN pro odstranění diskriminace žen. Porodním asistentkám je bráněno v poskytování zdravotní péče při porodu doma omezením jejich registrace pod hrozbou pokuty, konkrétně porodní asistentce, která podala v tomto případě žalobu, byla jako vůbec první v republice uložena pokuta ve výši 120 000 Kč. Tato pokuta je natolik odrazující, že porodní asistentky raději nechodí asistovat k porodům vůbec, nebo jen neoficiálně.
18. Stěžovatelky rozebírají, proč se snaží vyhnout porodu v nemocničním prostředí (např. kvůli rutinnímu využívání škodlivých postupů při porodu, jako jsou poloha na zádech, tlak na břicho rodičky apod., které nejsou zaznamenány ve zdravotnické dokumentaci, nerespektování přání žen, jejich zastrašování, nerespektování soukromí rodičky, úkonům na novorozenci bez informovaného souhlasu rodičů, provázení u porodu cizími lidmi bez možnosti kontinuální péče apod.). Shrnují, že vnímají jako zásah do svého veřejného subjektivního práva na zdraví to, že jim stát prostřednictvím omezování oprávnění porodní asistentky znemožňuje, aby jim byla poskytnuta zdravotní péče, kterou považují za přijatelnou ve smyslu práva na dosažení nejvýše dosažitelné úrovně zdraví. Postupem státu je podle nich porušen i nejlepší zájem dítěte, v jehož zájmu je, aby byla u narození vždy dostupná zdravotní péče kvalifikovaného zdravotníka bez ohledu na zvolené místo porodu. Bránění této péči přitom chybí racionalita, neboť tento krok nechrání zdraví žen a dětí, ale naopak je vystavuje zbytečným rizikům, kterým lze předejít.
IV. Vyjádření účastníků
19. Nejvyšší správní soud uvedl, že svým rozsudkem nebagatelizuje ani nerozporuje skutečnosti popisované stěžovatelkami, k nimž může v českých porodnicích v některých případech docházet. Stejně tak žádným způsobem nehodnotí důvody, pro něž se stěžovatelky rozhodly pro porod v domácím prostředí, a to i přes určité komplikace, které s takovým osobním rozhodnutím v prostředí České republiky souvisí. Nejvyššímu správnímu soudu však nepřísluší zabývat se tím, zdali stav českého porodnictví odpovídá mezinárodním standardům a jaká je kvalita zdravotní péče poskytované v průběhu porodu a bezprostředně po něm. Jakkoliv se jedná o významné společenské otázky, jejich souvislost s předmětem věci projednávané před Nejvyšším správním soudem je pouze nepřímá a doplňující. Přestože z kasační stížnosti i ústavní stížnosti jasně vyplývá, z jakých důvodů je pro stěžovatelky podstatné, aby žalobkyně s žalobou proti rozhodnutí žalovaného uspěla, nelze odhlédnout od předmětu projednávané věci. Smyslem stížnosti je ochrana před zásahem do ústavně zaručených základních práv a svobod stěžovatelů. Napadený rozsudek Nejvyššího správního soudu takový zásah nepředstavuje, neboť jeho důsledkem není to, co stěžovatelky jako popisovaný zásah popisují, a sice omezení domácích porodů v České republice. Pokud tedy nyní namítají zásah do práva na ochranu zdraví a práva na soukromý a rodinný život, nelze přehlédnout, že se projednávaná procesní otázka v řízení před krajským soudem a Nejvyšším správním soudem těchto práv přímo netýkala. Případná nemožnost absolvovat porod v podmínkách, které si pro sebe stěžovatelky přejí a které považují za nejvhodnější pro sebe i své dítě, je bezesporu skutečností, která zasahuje do velmi intimní sféry každé ženy a jejího soukromého a rodinného života.
20. Nejvyšší správní soud poukázal na to, že si je vědom významu osoby, která konkrétní zdravotní službu - porod - poskytuje a že nelze bez dalšího říci, že stěžovatelky měly vyhledat službu někoho jiného než žalobkyně (tím spíše, pokud namítají, že stát poskytování této zdravotní služby omezuje plošněji, tedy nejen v případě žalobkyně). Ačkoliv tedy lze porozumět motivaci stěžovatelek "podílet" se na řízení, na jehož výsledku jim velmi záleží, podmínky plynoucí z judikatury Nejvyššího správního soudu pro přiznání postavení osob zúčastněných na řízení stěžovatelkám nepřísluší. Jedním z důvodů je to, že v řízení před žalovaným probíhalo správní řízení, jehož povaha je ryze osobní - v přímém důsledku se týká výhradně žalobkyně. Neexistuje přitom veřejné subjektivní právo na to, aby jiné osobě bylo uděleno oprávnění k určité činnosti, ani právo na obdržení zdravotních služeb od konkrétní osoby, pokud tato nesplnila podmínky pro získání oprávnění k jejich poskytování. Zprostředkovanost zásahu Nejvyšší správní soud spatřuje i v tom, že pokud by žalobkyni bylo oprávnění uděleno, opravňovalo by ji poskytovat tuto službu blíže neurčenému okruhu osob (včetně stěžovatelek, které by jí však nemusely vůbec využít).
21. Nejvyšší správní soud dodává, že stěžovatelka 2) tyto služby nevyužila z objektivních příčin, neboť porod proběhl rychle a žalobkyně k ní včas nedorazila, zatímco stěžovatelka 3) by tyto služby ráda využila při hypotetickém budoucím těhotenství. Institut osob zúčastněných na řízení slouží jinému účelu, než kterého se dovolávají stěžovatelky, a sice k hájení vlastních práv odlišných od práv účastníků řízení, přičemž nehraje roli, zdali se zájmy osoby zúčastněné na řízení shodují se zájmy některého z účastníků (tedy zda se tato osoba přiklání na jednu či druhou stranu sporu, anebo nikoliv). Zájmy stěžovatelek jsou zcela navázané na zájmy žalobkyně, neboť pokud by tato žalobu nepodala, jejich zájmy ve vztahu k předmětu věci by samostatně vůbec neexistovaly. Navíc vyžaduje získání tohoto postavení mnohem vyšší intenzitu dotčení na právech, než je dána v případě stěžovatelek, neboť rozhodnutí žalovaného znemožňuje legální využití služeb žalobkyně pouze zprostředkovaně, nikoliv přímo. Konečně, z rozhodnutí o zastavení (tedy nikoli z rozhodnutí o udělení oprávnění či z rozhodnutí, jímž by se oprávnění rušilo) nelze dovozovat jako důsledek přímý a bezprostřední zásah do práv stěžovatelek. Kdyby správní soudy připustily, aby byly jakožto osoby zúčastněné na řízení do řízení připuštěny kterékoliv osoby, které prohlásí, že by těchto služeb rády využily, byla by pomíjena povaha institutu osob zúčastněných na řízení a soudní řízení správní by mohlo být zcela paralyzováno. Ve vztahu k stěžovatelce 1) Nejvyšší správní soud rovněž odkázal na své vyjádření k dalším dvěma stěžovatelkám.
22. Krajský soud v Praze se k ústavní stížnosti nevyjádřil.
23. Ministerstvo zdravotnictví (vedlejší účastník) uvedlo, že se ztotožňuje s hodnocením Krajského soudu v Praze i Nejvyššího správního soudu, že stěžovatelky nejsou osobami zúčastněnými na řízení pouze na základě skutečnosti, že by hypoteticky mohly být příjemkyněmi zdravotní péče poskytované účastnicí správního řízení, které je předmětem soudního přezkumu. Ministerstvo uvádí, že zde nedošlo k přímému dotčení právní sféry stěžovatelek, ostatně ani žadatelka je neoznačila jako účastníky řízení a ani stěžovatelky se do řízení jako účastnice nepřihlásily. Vedlejší účastník uvádí, že v takovém případě by účastníkem řízení ve věcech oprávnění k poskytování zdravotních služeb měli být také potenciální pacienti, kteří mají v zásadě svobodnou volbu poskytovatele zdravotních služeb, což by bylo absurdní. Argumentace stěžovatelek je nadto založena na nepodložených hypotézách, že by teoreticky mohly využít péče poskytovatelky, že je k daným službám poskytovatelka oprávněna a že jsou dotčena práva budoucích dětí. Argumentace stěžovatelek je pojata zcela mimoběžně jako soud nad stavem porodnictví v České republice a nad postavením porodních asistentek, dostupností zdravotních služeb a dodržováním práv žen a dětí. Actio popularis však není součástí českého právního řádu.
24. Vyjádření účastníků a vedlejšího účastníka řízení bylo zasláno i právní zástupkyni stěžovatelek, která nevyužila možnost se k nim vyjádřit.
25. Ústavní soud nezaslal výzvu k vyjádření žalobkyni. Ve smyslu §60 odst. 2 zákona č. 182/1992 Sb., o Ústavním soudu (dále jen "zákon o Ústavním soudu") se písemnosti podle §60 odst. 1 téhož zákona nedoručují vedlejším účastníkům, pokud se týkají pouze účastníků řízení. Ani v řízeních před krajským a Nejvyšším správním soudem se žalobkyně nevyjadřovala k návrhům stěžovatelek na to, aby se staly osobami zúčastněnými na řízení, ač je zastoupena stejnou advokátkou, a navíc rozhodnutí o tom, zda stěžovatelky splňují požadavky podle §34 s. ř. s., není vázáno na stanovisko žalobkyně. Ze skutečnosti, že jak žalobkyni, tak stěžovatelku zastupuje stejná advokátka, plyne též závěr, že jejich zájmy nejsou nikterak v rozporu. Ústavní soud má tedy za to, že jsou naplněny požadavky podle §60 odst. 2 zákona o Ústavním soudu.
V. Hodnocení Ústavního soudu
26. K projednání ústavních stížností je Ústavní soud příslušný a jde zároveň o návrhy přípustné, neboť směřují proti rozsudkům Nejvyššího správního soudu, proti nimž není přípustný další opravný prostředek (§75 odst. 1 zákona o Ústavním soudu). Ústavní stížnosti byly včas podané (§72 odst. 3 zákona o Ústavním soudu), procesně bezvadné a byly podány oprávněnými osobami, které jsou řádně zastoupeny (§30 odst. 1 zákona o Ústavním soudu).
27. Podstata případu spočívá v tom, zda ženy, které v péči konkrétní porodní asistentky již porodily, jsou těhotné či plánují péči této asistentky využít při budoucím porodu, mají mít možnost intervenovat při rozhodování soudu o tom, zda tato porodní asistentka může podle českých předpisů získat oprávnění vést fyziologický porod v jejich domácnosti, pokud se ony pro to rozhodnou. Jde o jejich možnost být slyšeny u soudu, do jaké míry je ohroženo jejich zdraví a zdraví jejich dětí či jejich právo na soukromí, když mají možnost rodit s porodní asistentkou pouze v nemocničním prostředí.
28. Neudělení oprávnění vést domácí porody je postaveno na jednoznačném právním názoru příslušných správních orgánů a netýká se jen dotčené porodní asistentky, ale obecně nemožnosti získat oprávnění, aby porodní asistentky mohly vůbec vést fyziologický porod v domácnosti mimo nemocnici. Že jde právě o takto omezenou možnost rodit s uvedenou porodní asistentkou právě a jen v nemocnici vyplývá již z rozhodnutí o odvolání, kde Ministerstvo zdravotnictví uvádí: "péče spočívající ve vedení porodu je podmíněna existencí zdravotnického zařízení s personálním a věcným vybavením, kterážto právní úprava neumožňuje poskytovat tuto péči a tyto výkony pro jejich rizikovost pro pacienty (ženy i děti) ve vlastním sociálním prostředí pacienta". Domácnost rodičky není totiž zdravotnickým zařízením, které by splňovalo požadavky podle vyhlášky č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. Ministerstvo připomnělo, že v tomto závěru jsou "ministerstvo i krajský úřad konzistentní a svůj názor vyjadřují opakovaně (....)".
Právní vakuum na poli domácích porodů
29. Porodní asistentky jsou nelékařským zdravotním povoláním podle zákona č. 96/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání způsobilosti k výkonu nelékařských zdravotnických povolání a k výkonu činností souvisejících s poskytováním zdravotní péče a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o nelékařských zdravotnických povoláních). Vykonávají různé činnosti a poskytují a zajišťují "bez odborného dohledu a bez indikace základní a specializovanou ošetřovatelskou péči těhotné ženě, rodící ženě a ženě do šestého týdne po porodu prostřednictvím ošetřovatelského procesu" [§5 vyhlášky č. 55/2011 Sb., o činnostech zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků; obvyklé činnosti jsou vyjmenovány demonstrativně v §5 písm. a) až k)].
30. Poskytovat zdravotní služby je oprávněn pouze poskytovatel zdravotních služeb, který disponuje oprávněním k poskytování zdravotních služeb [§2 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách)] vydaným příslušným orgánem veřejné moci, v tomto případě krajským úřadem. Tímto oprávněním je právě oprávnění, v němž byla v projednávané věci vyloučena možnost žalobkyně vést fyziologický porod v sociálním prostředí klientek. Zákon o zdravotních službách upravuje možnost poskytovat péči ve vlastním sociálním prostředí v případě a) návštěvní služby, b) domácí péče, kterou je ošetřovatelská péče, léčebně rehabilitační péče nebo paliativní péče, a c) umělé plicní ventilace a dialýzy (§10 odst. 1 a 2 zákona o zdravotních službách). I v těchto případech je zdravotní péče v sociálním prostředí omezena na "pouze takové zdravotní výkony, jejichž poskytnutí není podmíněno technickým a věcným vybavením nutným k jejich provedení ve zdravotnickém zařízení" (§10 odst. 3 zákona o zdravotních službách).
31. Rozhodnutí Ministerstva zdravotnictví dodává, že jsou sice vyhláškou upraveny "i podmínky vybavení porodní asistentky, která poskytuje péči pouze ve vlastním sociálním prostředí rodičky (...), ale pokud současně tatáž vyhláška předpokládá pro vedení porodů nezbytné vybavení spojené s existencí zdravotnického zařízení, potom je naplněno omezení pro domácí péči v §10 odst. 3 zákona o zdravotních službách". Porodní asistentka tedy "nemůže vést bez vlastního vybaveného zdravotnického zařízení fyziologické porody ve vlastním sociálním prostředí rodičky". Poskytování zdravotní péče bez patřičného oprávnění je spojeno s citelnými sankcemi (§114 a 115 zákona o zdravotních službách; výjimky, mezi které patří například poskytování odborné první pomoci, jsou uvedeny v §11 odst. 2 téhož zákona).
32. Odborná gynekologická literatura shrnuje: "Porody doma jako takové tudíž nejsou právem vyloučeny, nicméně není ani stanoven žádný právní režim pro jejich provádění (...). Legislativní nastavení podmínek pro poskytování zdravotních služeb účast zdravotnických pracovníků (lékařů a porodních asistentek) na domácích porodech implicitně vylučuje, neboť jim fakticky neumožňuje získat patřičné oprávnění k poskytování zdravotních služeb." (Roztočil, A. a kolektiv. Moderní porodnictví, Grada, 2. přepracované a doplněné vydání, 2017, Prudil, L. kapitola Právní aspekty porodnictví a gynekologie, s. 582).
33. Ač tedy právo ženy rodit ve vlastním sociálním prostředí není zákonem nijak omezeno, chtěla-li by pro svůj porod využít odborné péče porodní asistentky, narazí na to, že každé porodní asistentce hrozí za vedení fyziologického porodu v sociálním prostředí těhotné ženy vysoká sankce. Taková pokuta byla podle ústavní stížnosti uložena i žalobkyni ve výši 120 000 Kč (viz též Wirnizer, J., Plíhalová, M. První pokuta za domácí porody, asistentka má platit 120 tisíc. Při komplikacích ani tým lékařů v obýváku nic nezmůže, tvrdí odborník. Hospodářské noviny, 12. 7. 2018).
34. V tomto případě se tedy stěžovatelky (zatím) nedomáhají svého práva mít zajištěnu odbornou péči porodní asistentky při domácím porodu, ale domáhají se svého práva předložit soudům argumenty, proč by toto právo měly mít. Žádají přitom o svou účast na řízení, jež se týká právě toho, zda bude připuštěno, aby mohly při domácím porodu, pokud se pro něj rozhodnou, využít odborné péče porodní asistentky, a tím zaručit sobě i dítěti větší míru bezpečí a péče.
Judikatura týkající se osob zúčastněných na řízení
35. Podle §34 odst. 1 s. ř. s. "[o]sobami zúčastněnými na řízení jsou osoby, které byly přímo dotčeny ve svých právech a povinnostech vydáním napadeného rozhodnutí nebo tím, že rozhodnutí nebylo vydáno, a ty, které mohou být přímo dotčeny jeho zrušením nebo vydáním podle návrhu výroku rozhodnutí soudu, nejsou-li účastníky a výslovně oznámily, že budou v řízení práva osob zúčastněných na řízení uplatňovat". Podmínkami pro získání postavení osoby zúčastněné na řízení je skutečnost, a) že jde o osobu přímo dotčenou ve svých právech a povinnostech, b) že tato osoba není účastníkem řízení a c) její výslovný projev vůle uplatňovat práva v daném řízení. Všechny podmínky musejí být splněny kumulativně.
36. V případě stěžovatelek bylo sporné pouze naplnění první podmínky, tedy v tomto případě zdali "byly přímo dotčeny ve svých právech a povinnostech vydáním napadeného rozhodnutí" (tzv. materiální podmínka), tedy tím, že porodní asistentka nezískala (a ani nemůže podle aktuální právní úpravy získat) oprávnění vést fyziologický porod ve vlastním sociálním prostředí pacientek.
37. Judikatura Nejvyššího správního soudu při interpretaci §34 odst. 1 s. ř. s. vychází z §2 s. ř. s., který stanoví: "Ve správním soudnictví poskytují soudy ochranu veřejným subjektivním právům fyzických i právnických osob způsobem stanoveným tímto zákonem a za podmínek stanovených tímto nebo zvláštním zákonem a rozhodují v dalších věcech, v nichž tak stanoví tento zákon." (zdůraznění doplněno) Podle Nejvyššího správního soudu "zmiňuje-li tedy nějaké ustanovení soudního řádu správního ‚právo' (ve smyslu oprávnění), míní tím veřejné subjektivní právo. Veřejným subjektivním právem se obecně rozumí právní možnost chovat se určitým způsobem, která je vyjádřena a zaručena normami veřejného práva. Účelem §34 s. ř. s. je tedy umožnit osobě odlišné od účastníka řízení bránit svá vlastní veřejná subjektivní práva a povinnosti, která jsou či mohou být v projednávané věci dotčena, přičemž základní podmínkou je přímé dotčení této osoby na jejích veřejných subjektivních právech či povinnostech vydaným rozhodnutím žalovaného, případně tím, že by takové rozhodnutí bylo zrušeno. Dotčení v právech této osoby tedy musí být přímé, nikoliv pouze nepřímé či dokonce eventuální." (viz například rozsudek ze dne 16. 12. 2015 č. j. 2 As 262/2015-18, bod 7, či rozsudek ze dne 14. 7. 2009 č. j. 2 As 44/2009-44, který odkazuje i na komentářovou literaturu, podle níž "'[v]e vymezení osoby zúčastněné se spojují prvky objektivní i subjektivní. Kritérium 'přímého dotčení' práv [subjektivních veřejných práv - srov. §2 (zvýraznil NSS)] značí, že okruh těchto osob může být širší, než byl okruh účastníků předcházejícího právního řízení. Může být ale také užší.' V podrobnostech viz Vopálka, Mikule, Šimůnková, Šolín: Soudní řád správní. Komentář. 1. vyd. Praha: C. H. Beck, 2004, s. 57").
38. Krajský soud uvedl, že "následky nevyužití státem zajištěných zdravotních služeb jsou důsledkem (...) dobrovolného rozhodnutí [stěžovatelky]. Rozhodnutí státu o podobě poskytovaných zdravotních služeb může mít k takovým následkům vztah jen nepřímý a zprostředkovaný, jenž není dostačující pro založení účastenství v řízení". Toto stanovisko krajského soudu potvrzují i rozsudky Nejvyššího správního soudu, ač v rozsudcích nezaznívá explicitně. Konkrétně jej Nejvyšší správní soud potvrdil, když uvedl, že stěžovatelky nemají žádné subjektivní veřejné právo, neboť "neexistuje veřejné subjektivní právo na to, aby jiné osobě bylo uděleno oprávnění k určité činnosti. Stejně tak stěžovatelky nemají právo na obdržení zdravotních služeb od konkrétní osoby, pokud tato osoba dle správních orgánů nesplnila podmínky pro získání oprávnění k jejich poskytování".
39. Nejvyšší správní soud však nijak nereagoval na argument, že žádné porodní asistentce podle ustálené praxe Ministerstva zdravotnictví a krajských úřadů nelze podle platné právní úpravy udělit oprávnění vést fyziologický porod v sociálním prostředí klientky a že za případné vedení takového porodu v domácích podmínkách jim hrozí vysoké sankce, což pak vede k tomu, že ženy, které se rozhodly rodit ve svém domácím prostředí, nemají fakticky možnost využít služeb porodních asistentek. Stěžovatelky poukazují na to, že jsou na výsledku řízení zainteresovány právě proto, že by chtěly rodit v domácím prostředí za současného zajištění zdravotní péče porodní asistentkou, což jim však uvedený výklad znemožňuje.
Judikatura Evropského soudu pro lidská práva ve vztahu k České republice
40. Evropský soud pro lidská práva (dále jen "ESLP") ve věci Dubská a Krejzová (rozsudek velkého senátu ze dne 15. 11. 2016 č. 28859/11 a 28473/12) konstatoval, že lze na právo těhotných žen vybrat si okolnosti porodu nahlížet jak z pohledu zásahu do jejich práva na ochranu soukromého života, anebo z pohledu toho, že stát nevytvořil dostatečný právní rámec pro ochranu práv těhotných žen, tedy z pohledu pozitivních povinností státu zajistit respektování soukromého života. Věc posuzoval z pohledu "zásahu do práv stěžovatelek zajistit si asistenci porodních asistentek při domácím porodu z důvodu sankcí hrozících porodním asistentkám, kterým právní předpisy prakticky brání vykonávat uvedenou činnost" (bod 165 rozsudku). ESLP konstatoval, že se jeví, že tento zásah státu má a) základ ve vnitrostátním právním řádu (bod 171), který je b) odůvodněn legitimním cílem ochrany zdraví a bezpečí matky a dítěte během porodu a po něm (bod 173), c) a že tento zásah je nezbytný v demokratické společnosti. Při posouzení nezbytnosti tohoto zásahu je podle ESLP potřeba mít na paměti široké uvážení státu, i s ohledem na neexistující konsenzus států Rady Evropy v této oblasti (body 180-183). ESLP konstatoval, že prostor státu pro uvážení není ani v tomto případě neomezený (bod 184). Ve shodě s Výborem OSN pro odstranění diskriminace žen poukázal na to, že těhotné ženy volí domácí porod často z důvodu toho, že v porodnici jim není poskytována taková péče, která by plně respektovala přání rodiček. Při posouzení, zda byla nastolena spravedlivá rovnováha mezi dotčenými zájmy, tedy nakonec ESLP přihlédl k vývoji na tomto poli v české legislativě, konkrétně k tomu, že od roku 2014 vláda iniciovala některé kroky ke zlepšení situace, například existenci Pracovní skupiny k porodnictví při Radě vlády pro rovnost žen a mužů a prohlášení České gynekologické a porodnické společnosti ze srpna 2015 identifikující hlavní zásady porodní péče v České republice, včetně respektování práv rodiček (bod 189). Evropský soud pro lidská práva shledal, že zásah do práva stěžovatelek na respektování jejich soukromého života nebyl nepřiměřený, a tedy nedošlo k porušení čl. 8 Úmluvy.
Judikatura Ústavního soudu týkající se domácích porodů
41. Otázkou domácích porodů se Ústavní soud zabýval ve vztahu k stížnosti stěžovatelky, která v roce 2011 žádala o informaci o porodních asistentkách s oprávněním vést fyziologický porod v domácím prostředí Krajský úřad v Libereckém kraji a zdravotní pojišťovnu (usnesení sp. zn. Pl. ÚS 26/11 ze dne 28. 2. 2012). Poté, co jí pojišťovna i krajský úřad potvrdily, že v evidenci nestátních zdravotnických zařízení není žádná porodní asistentka, která by byla oprávněna vést samostatně fyziologický porod doma, porodila sama doma bez odborné asistence. Stěžovatelka to považovala za zásah do soukromého a rodinného života. Ústavní soud ústavní stížnost odmítl, neboť stěžovatelka nevyužila dostupné prostředky ochrany na ochranu svého práva na soukromí. Ústavní soud zde uvedl, že nepochybně je ve hře základní právo stěžovatelky na ochranu soukromého života zaručeného v čl. 8 Úmluvy a vzhledem k jeho komplexnosti a mnohovrstevnatosti "nelze v právním řádu taxativně vymezit všechny jeho součásti a tím spíše ani nabídnout konkrétní dílčí procesní nástroje k jeho ochraně" (odkázal na rozsudek Evropského soudu pro lidská práva ve věci Ternovszky proti Maďarsku ze dne 14. 12. 2010 č. 67545/09). Ústavní soud rovněž vyzval zúčastněné strany "k zahájení seriózní a odborné debaty, jejímž výsledkem by měla být legislativní úprava, která by respektovala právo na soukromý život dle čl. 8 Úmluvy, jak jej vyložil ve svém rozhodnutí ESLP (...), při zohlednění všech kolidujících zájmů a základních práv jiných subjektů, zejména práva dítěte na život a ochranu zdraví. Právě při řešení společensky a právně kontroverzních otázek, resp. při vytyčování mezí základních práv a respektu k nim ze strany orgánů veřejné moci se totiž více než kde jinde ukazují skutečné kvality právního státu". Proti uvedenému rozhodnutí podala stěžovatelka stížnost k ESLP (viz výše, bod 40).
42. V nálezu sp. zn. I. ÚS 4457/12 ze dne 24. 7. 2013 (N 132/70 SbNU 221) Ústavní soud posuzoval ústavní stížnost porodní asistentky, jež byla shledána vinnou z trestného činu ublížení na zdraví poté, co vedla domácí porod rodičky, který se zprvu jevil jako porod běžný, leč v závěru porodu po narození dítěte bylo dítě ohroženo hypoxií, která jej zdravotně poškodila, a dítě poté ve věku dvaceti měsíců zemřelo. Trestní řízení se týkalo porušení zvláštní právní povinnosti plynoucí z jejího povolání, spočívající v tom, že nezajistila řádnou hospitalizaci a že vedla domácí porod, aniž by byla její péče dostatečně organizačně, personálně a materiálně-technicky zajištěna; dalším prvkem skutku pak byla údajně nedostatečná resuscitace. Ústavní soud v rámci odůvodnění, kde se zabýval použitými znaleckými posudky, mimo jiné konstatoval, že "moderní demokratický a právní stát je založen na ochraně individuální a nedotknutelné svobody, jejíž vymezení úzce souvisí s důstojností člověka. Tato svoboda, jejíž součástí je i svoboda v osobních věcech, které člověk činí, je doprovázena určitou mírou přijatelného rizika. Právo na svobodnou volbu místa a způsobu porodu z hlediska rodičů je limitováno jen zájmem na bezpečném porodu a zdraví dítěte, tento zájem však nelze vykládat jako jednoznačnou preferenci porodů ve zdravotnických zařízeních".
43. V dalších rozhodnutích se Ústavní soud zabýval souvisejícími otázkami. Jediný vyhovující nález [sp. zn. II. ÚS 2766/14 ze dne 1. 12. 2015 (N 202/79 SbNU 281)] se týkal práva na zákonného soudce v řízení o náhradu újmy, tedy nikoli podstaty vedení domácích porodů. V usnesení sp. zn. II. ÚS 391/14 ze dne 10. 3. 2015 Ústavní soud odmítl ústavní stížnost těhotné ženy, která se domáhala uložení předběžného opatření Fakultní nemocnici Brno a konkrétní porodní asistentce, aby jí poskytly odbornou zdravotní péči při vedení fyziologického porodu doma. Ústavní soud uvedl, že nedostatečný počet porodních asistentek s patřičným oprávněním nebyl způsoben činností ani nečinností orgánů veřejné moci. V usnesení sp. zn. II. ÚS 2600/17 ze dne 13. 3. 2018 Ústavní soud odmítl ústavní stížnost týkající se toho, zda bylo udělení oprávnění k poskytování zdravotnických služeb v omezeném rozsahu bez možnosti vést fyziologický porod doma ze strany krajského úřadu nesprávným úředním postupem a zda mohlo do práv porodní asistentky zasáhnout doprovodné vysvětlení rozsahu oprávnění. V usnesení sp. zn. IV. ÚS 2167/17 ze dne 26. 9. 2017 odmítl Ústavní soud stížnost těhotné ženy, které z informací krajského úřadu vyplynulo, že v daném kraji nejsou zaregistrované žádné porodní asistentky s oprávněním vést fyziologický porod v domácím prostředí, a její následná žaloba na ochranu proti nezákonnému zásahu byla odmítnuta s tím, že šlo o pouhé informativní sdělení (viz níže rozsudek Nejvyššího správního soudu sp. zn. 4 As 237/2015). Usnesením sp. zn. I. ÚS 2036/18 ze dne 14. 5. 2019 odmítl Ústavní soud ústavní stížnost týkající se žádosti o omluvu za to, že ženám není dostupná možnost domácích porodů. V usnesení sp. zn. II. ÚS 956/20 ze dne 1. 3. 2021 Ústavní soud odmítl stížnost stěžovatelky na poli práva na zdraví, která žádala pojišťovnu o úhradu částky 9 000 Kč za porodní péči poskytnutou porodní asistentkou, přičemž tato porodní asistentka neměla smluvní vztah s danou pojišťovnou a ani oprávnění vést fyziologický porod v domácím prostředí.
44. V judikatuře Ústavního soudu se zatím neřešila otázka účastenství klientek porodní asistentky v soudním řízení týkajícím se rozhodnutí o jejím oprávnění poskytovat zdravotní služby.
Judikatura obecných soudů
45. Nejvyšší soud se v rozsudcích ze dne 15. 6. 2016 sp. zn. 30 Cdo 3598/2014 a 30 Cdo 5027/2014 vyjádřil k tomu, že se těhotná žena domáhala zadostiučinění za nemajetkovou újmu způsobenou nesprávným úředním postupem státu, který spatřovala v tom, že stát brání porodním asistentkám v poskytování péče u porodu doma, nezajišťuje péči u porodu doma a nepřijal legislativu, která by takový porod umožňovala. Podle Nejvyššího soudu nebylo možné za nesprávný úřední postup považovat zákonodárnou činnost. Nejvyšší soud se zabýval též tím, zda v této oblasti vzniká odpovědnost za škodu způsobenou porušením unijního práva spočívajícím v neprovedení směrnice Rady 80/155/EHS o koordinaci právních a správních předpisů týkajících se přístupu k činnosti porodních asistentek a jejich výkonu do českého práva. Shledal, že žádný článek uvedené směrnice se "netýká podmínek poskytování zdravotní péče porodními asistentkami (ani problematiky domácích porodů obecně)", cílem směrnice je zajistit, aby "porodní asistentka z jednoho státu mohla vykonávat své povolání i v ostatních členských státech, aniž by přitom byla diskriminována z důvodu své státní příslušnosti". Jelikož tedy nevyplývá z uvedeného ustanovení povinnost státu zajistit těhotným ženám péči porodní asistentky u domácího porodu, neporušily státní orgány unijní právo, a tudíž není namístě ani zkoumat odpovědnost za jeho porušení.
46. Nejvyšší správní soud se zabýval řadou aspektů domácích porodů. Například v rozsudku ze dne 16. 8. 2012 č. j. 4 Ads 13/2012-31 posuzoval kasační stížnost porodní asistentky, které bylo uděleno oprávnění v omezeném rozsahu, neboť vyjma své osoby nedoložila žádné personální ani věcné vybavení požadované pro provoz zdravotnického zařízení. Stěžovatelka uvedla, že chtěla vykonávat svoji praxi v domácím prostředí žen a její kancelář měla sloužit pouze pro konzultace. Nejvyšší správní soud shledal uvedené rozhodnutí přezkoumatelným, neboť správní orgány podle něj na základě důkladného zvážení rozhodly, pro které konkrétní činnosti lze žalobkyni registraci vydat a ohledně kterých je naopak nutno její žádost o registraci zamítnout, a to vycházeje z personálního a věcného vybavení, které mělo nestátní zdravotnické zařízení, o jehož registraci žalobkyně usilovala, k dispozici.
47. V rozsudku ze dne 20. 2. 2015 č. j. 5 As 169/2014-24 Nejvyšší správní soud zamítl kasační stížnost týkající se zásahové žaloby, kterou podala stěžovatelka poté, co obdržela sdělení, že na seznamu registrovaných porodních asistentek není vedena ani jedna, která by byla oprávněná vést fyziologické porody mimo zdravotnické zařízení. Nejvyšší správní soud dovodil, že tímto sdělením poskytl krajský úřad pouze informaci a o žádný přímý zásah do jejích práv se nejedná. Právní postavení stěžovatelky v souvislosti s tímto sdělením se nezměnilo.
48. Proti omezení rozsahu oprávnění se bránila další porodní asistentka v žalobě proti nezákonnému zásahu ve věci sp. zn. 4 Aps 5/2013. V téže žalobě její klientka napadala jménem svým i svého nenarozeného dítěte jako nezákonný zásah skutečnost potvrzenou informací od Krajského úřadu Olomouckého kraje, že žádná z asistentek registrovaných v Olomouckém kraji nemá oprávnění k vedení fyziologických porodů. Porodní asistentka, které krajský úřad na dotaz sdělil, že by jí mohl v případě vedení fyziologického porodu doma uložit pokutu za spáchání správního deliktu, se rozhodla na základě této informace klientce neposkytnout pomoc při porodu doma, a tak tato klientka porodila doma bez její asistence. Nejvyšší správní soud shledal, že žaloba porodní asistentky i klientky byly opožděné, neboť obě se o zásahu dozvěděly již z komunikace s krajským úřadem, která proběhla několik měsíců předtím, než podaly žalobu na nezákonný zásah. Žalobu podala klientka i jménem svého dítěte a ve vztahu k němu Nejvyšší správní soud rozsudek krajského soudu zrušil. Krajský soud poté žalobu dítěte na nezákonný zásah zamítl. Nejvyšší správní soud druhý rozsudek krajského soudu potvrdil v rozsudku ze dne 27. 4. 2017 č. j. 4 As 237/2015-46. Uvedl, že informace od krajského úřadu o tom, že nejsou žádné porodní asistentky v Olomouckém kraji, je pouze informativním sdělením názoru správního orgánu ohledně výkladu právních předpisů (viz výše argumentace v rozsudku sp. zn. 5 As 169/2014). Zároveň Nejvyšší správní soud konstatoval, že pokud "by ovšem byla pravdivá tvrzení stěžovatelky o konkrétních hrozbách ze strany žalovaného, které mohly odradit porodní asistentku od poskytování zdravotní péče při porodu (...), pak by skutečně bylo namístě věc posoudit odlišně (...) a vyhodnotit, zda postup správního orgánu (...) byl v souladu se zákonem".
Možnosti klientek porodních asistentek domáhat se ochrany svých práv u soudů
49. Z výše uvedené judikatury plyne, že když se klientka porodní asistentky domáhala možnosti rodit doma pomocí zásahové žaloby s vědomím, že není k dispozici žádná porodní asistentka s patřičným oprávněním a žalobu podala po porodu doma bez asistence porodní asistentky, její žaloba byla odmítnuta jako opožděná. Pokud však klientka porodní asistentky podala žalobu ihned v návaznosti na informaci od krajského úřadu, byla tato žaloba odmítnuta, neboť šlo o sdělení bez právní relevance a přímého zásahu do jejích práv. Dotčené ženy nemají možnost se domáhat úhrady za poskytnutou asistenci u pojišťoven a následně tuto napadnout u soudu, neboť porodní asistentky vesměs nemají oprávnění tuto službu poskytovat, a tudíž ani nemají smlouvu s pojišťovnami na poskytnutí této služby.
50. Jistě není rolí Ústavního soudu ani obecných soudů domýšlet další strategie, jak by se mohly ženy, které chtějí porodit doma s asistencí porodní asistentky, domáhat toho, aby se soudy k jejich právu věcně vyjádřily. Ústavní soud si je navíc vědom, že mnohé citlivé otázky se nemají prosazovat prostřednictvím soudů, ale apelem na zákonodárce, neboť vyžadují pečlivé zvážení, jak vhodně nastavit celý systém poskytování určitých služeb, v některých případech i vyřešit obtížné otázky jejich financování (typicky právě i v oblasti zdravotní péče).
51. Nicméně je třeba mít na paměti, že podle čl. 4 Ústavy "základní práva a svobody jsou pod ochranou soudní moci".
52. Podle čl. 7 odst. 1 Listiny: "Nedotknutelnost osoby a jejího soukromí je zaručena. Omezena může být jen v případech stanovených zákonem." Jedním z aspektů ustanovení čl. 7 odst. 1 Listiny, zaručujícího nedotknutelnost osoby a jejího soukromí, je též ochrana tělesné a duševní integrity člověka, jehož základní součástí je i jeho zdraví [nálezy sp. zn. II. ÚS 2379/08 ze dne 9. 7. 2009 (N 157/54 SbNU 33), body 10-11; sp. zn. III. ÚS 2253/13 ze dne 9. 1. 2014 (N 3/72 SbNU 41), body 15-16; sp. zn. I. ÚS 2930/13 ze dne 11. 11. 2014 (N 205/75 SbNU 297), bod 26; sp. zn. II. ÚS 2843/18 ze dne 30. 4. 2019 (N 74/93 SbNU 371), bod 32]. Při aplikaci ustanovení předpisů, jež mají zajistit zdraví, je potřeba mít na paměti, že je vždy nutné šetřit podstatu svobod a postupovat s maximální zdrženlivostí [nález sp. zn. IV. ÚS 639/2000 ze dne 18. 5. 2011 (N 77/22 SbNU 157); nález sp. zn. II. ÚS 2843/18 ze dne 30. 4. 2019 (N 74/93 SbNU 371), bod 32].
53. Při těhotenství ženy a porodu je nezbytné brát v úvahu odborné závěry, že se jedná o přirozený stav, který není nemocí a pomoc při porodu není péčí o nemocného. Jak bývá často uváděno, jde o proces, který ovlivňuje zdraví a blaho rodící ženy, matky, ale též narozeného dítěte. V souladu s tímto tak Všeobecný komentář č. 15 o právu dítěte na požívání nejvyššího dosažitelného standardu zdraví ze 17. 4. 2013 (CRC/C/GC/15) uvádí, že těhotenství a porod dítěte jsou přirozenými procesy se známými zdravotními riziky, kterým lze předejít nebo na ně lze terapeuticky reagovat, když jsou včas odhaleny. Rizikové situace, jež se vyskytují během těhotenství, porodu, v období před i po porodu, mají jak krátkodobý, tak i dlouhodobý dopad na zdraví a blaho matky i dítěte (bod 51, neoficiální překlad). Z toho důvodu Výbor pro práva dítěte vyzval státy, aby přijaly takový přístup, který bude citlivý ve vztahu ke zdraví dítěte, například takovou nemocniční péči, která chrání, prosazuje a podporuje "rooming in" a kojení a takové politiky, které vzdělávají zdravotní pracovníky, aby poskytly kvalitní služby způsobem, který minimalizuje strach, úzkost a utrpení dětí i rodin (bod 52).
54. Zároveň jde i o zdraví a blaho rodiček a v tomto ohledu je nutno poukázat na závěrečné doporučení Výboru pro odstranění diskriminace žen (CEDAW) vůči České republice z 22. 10. 2010 (CEDAW/C/CZE/CO/5): "Výbor uznává nutnost zajistit maximální bezpečnost pro matky a novorozence při porodu, jakož i nízkou perinatální mortalitu v zemi smluvní strany, nicméně zjišťuje zprávy o zasahování do práv žen na volbu v oblasti reprodukčního zdraví v nemocnicích včetně rutinního používání lékařských zákroků, údajně často bez svobodného předchozího a informovaného souhlasu ženy či jakékoli lékařské indikace, rychlém nárůstu četnosti porodů císařským řezem, oddělování novorozenců od matek až na dobu několika hodin bez zdravotních důvodů, odmítání propustit matku a dítě z nemocnice před uplynutím 72 hodin od porodu a povýšeném přístupu lékařů, který matkám znesnadňuje výkon jejich svobodné volby. Zjišťuje také zprávy o omezených možnostech žen porodit dítě mimo nemocnici." (bod 36). Obdobné zásahy na poli reprodukčních práv žen, i nedostatečnou podporu žen lze kritizovat i jako snahu "získat kontrolu nad tělem žen během jejich těhotenství" (Herring, J. Medical law and ethics. Oxford University Press, 2018, s. 356). Výbor pro odstranění diskriminace žen v návaznosti na tato zjištění doporučil již v roce 2010, aby Česká republika "zvážila opatření, aby byl porod dítěte mimo nemocnici za pomoci porodní asistentky pro ženy bezpečnou a cenově dostupnou možností" (bod 37). Tyto závěry připomněl Výbor i ve svých závěrečných doporučeních z 14. 3. 2016, CEDAW/C/CZE/CO/6, kde opětovně zaznamenal "nepřiměřené omezování domácích porodů" (bod 30) a uvedl, že stát by měl "přijmout opatření, včetně zákonné úpravy, aby porod mimo nemocnice za asistence porodních asistentek byl pro ženy bezpečnou a cenově dostupnou možností" [bod 31(d)].
55. Ústavní soud uvádí, že ve hře jsou tedy jak práva dítěte, tak práva matky a nelze je považovat za protichůdné, neboť v převážné většině případů ostatně matky postupují v souladu s nejlepšími zájmy dítěte. Přístup, kdy by byla pozornost zaměřena pouze na "zájmy nenarozeného dítěte by mohl snadno vést k modelu, který je prezentován jako konflikt mezi zájmy matky a dítěte" (Medical law and ethics. Herring, J. Oxford University Press, 2018, p. 356). Je potřeba nalézt vhodnou cestu, jak zajistit nejlepší zájmy dítěte, zdraví matky i zdraví a blaho dítěte, jehož zpravidla nelze dosáhnout bez zajištění zdraví a blaha matky.
56. V souladu s právem matky na soukromí, tělesnou integritu a péči o zdraví ani s právem dítěte na tělesnou integritu a péči o zdraví se nemusí jevit přístup státu, který ženě, která se rozhodne pro porod v domácím prostředí, jehož náklady je připravena nést, znemožní využít asistence odborníka, který je kvalifikovaný k rozpoznání případných potíží. Naopak ten, kdo by jí mohl takto pomoct, je od jakékoli pomoci odrazován tím, že mu není poskytnuto příslušné povolení a že následují citelné sankce za případnou asistenci při domácím porodu s cílem chránit zdraví dítěte i matky, a taková matka tak je odkázána volit z toho, že porodí v nemocnici, které se obává, anebo doma ale bez jakékoli asistence. Z toho lze dovodit, že neudělení oprávnění vést fyziologický porod v sociálním prostředí klientky pro porodní asistentku se dotýká práva ženy na ochranu vlastního zdraví, zdraví jejího dítěte a též jejího práva na soukromí.
57. Citovaná zpráva Výboru pro odstranění diskriminace žen naznačuje, že se nejedná o zcela ojedinělé špatné zážitky dvou stěžovatelek z nemocnice, které jen tyto stěžovatelky vedly k rozhodnutí další nízkorizikový porod prožít v domácím prostředí, ale že situaci vnímá jako nevyhovující mnohem větší počet žen a i mezinárodní monitorující orgán na poli práv žen. Uvádějí-li tedy obecné soudy, že šlo o dobrovolné rozhodnutí stěžovatelek porodit doma, samotná vyjádření stěžovatelek 2) a 3) ve světle těchto informací naznačují, že toto rozhodnutí následovalo po osobních zkušenostech a narušené důvěře v to, že bude s respektem veden porod stěžovatelek v nemocničním prostředí. Skutečnost, že stěžovatelka 2) shodou okolností při vedení samotného fyziologického porodu péči porodní asistentky nevyužila, může hrát roli při hodnocení, zda bylo do práv této stěžovatelky zasaženo, již v samotném řízení, nicméně nemělo by jí bránit se tohoto řízení účastnit. Stěžovatelka 1) se označila za klientku, lze tedy předpokládat, že byla v předmětné době těhotná. Ač se u stěžovatelky 3) jeví být důvod nejvíce vzdálen přímému dotčení (neboť ještě není těhotná), ve skutečnosti mohou být její důvody pro účast na řízení obdobně závažné, či dokonce ještě závažnější podle toho, jak probíhaly předchozí porody v nemocnicích a jaké důsledky na její další rodinný život měly. Z toho důvodu Ústavní soud shledává, že tyto stěžovatelky uvedly již v samotné žádosti před krajským soudem konkrétní okolnosti, jak se jich správní rozhodnutí dotklo.
58. Když pak obecné soudy podotýkají, že stěžovatelky nemají právo na výběr konkrétní porodní asistentky, která by je měla doprovázet, Ústavní soud připomíná výše popsanou realitu, že současná právní úprava neumožňuje žádné porodní asistentce na celém území České republiky ženy během fyziologického porodu doma provázet. Nejde zde tedy o to, že by se nerozumně stěžovatelky domáhaly péče právě této konkrétní porodní asistentky, která náhodou nesplnila zákonné požadavky, zatímco zde existují jiné porodní asistentky, na které by se mohly obrátit. Skutečnost je taková, že se stěžovatelky nemají možnost obrátit na vůbec žádnou porodní asistentku (i kdyby však takový výběr byl, Nejvyšší správní soud po právu odlišuje výběr porodní asistentky od výběru jiného odborníka, neboť je zde klíčová důvěra rodící ženy v osobu, která ji při tomto zcela intimním okamžiku bude provázet. Tyto úvahy však lze nyní ponechat stranou).
59. Skutečnost, že stěžovatelky neměly v důsledku rozhodnutí krajského úřadu a ministerstva možnost vyjádřit se v soudním řízení k jejich tvrzenému právu na soukromí, integritu a péči o zdraví a dostat na tyto své námitky věcnou odpověď, zasahuje do jejich práva na spravedlivý proces podle čl. 38 odst. 2 Listiny vzhledem k tomu, že neudělení oprávnění žalobkyni mělo potenciál zasáhnout do jejich práva na tělesnou integritu ve smyslu čl. 7 odst. 1 Listiny, práva na ochranu soukromí podle čl. 8 Úmluvy a práva na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny. Ač zatím nelze konstatovat a ani to nebylo předmětem sporu u Ústavního soudu, zda je zásahem do práv těchto žen, když riskují ohrožení svého zdraví či zdraví svého dítěte tím, že v domácnosti porodí bez jakékoli odborné zdravotní asistence, neboť stát způsobil takový stav, jenž jim porodit doma na jedné straně umožňuje (nezakazuje) a na druhé straně znemožňuje, aby u takového porodu měly, třeba i na vlastní náklady, odbornou zdravotní pomoc. To, co stěžovatelky v této fázi svého postupu požadují, je, aby měly možnost se k tomuto nastavení celého systému vyjádřit v soudním řízení - a to poté, co se snažily k témuž vyjádřit v řízeních, které vyvolaly svými vlastními žalobními návrhy, a nebylo jim to umožněno.
60. Již bylo výše zmíněno, že §34 s. ř. s. je vykládán tak, že umožňuje se zúčastnit na soudním řízení "osobě odlišné od účastníka řízení bránit svá vlastní veřejná subjektivní práva a povinnosti, která jsou či mohou být v projednávané věci dotčena, přičemž základní podmínkou je přímé dotčení této osoby na jejích veřejných subjektivních právech či povinnostech vydaným rozhodnutím žalovaného, případně tím, že by takové rozhodnutí bylo zrušeno. Dotčení v právech této osoby tedy musí být přímé, nikoliv pouze nepřímé či dokonce eventuální". Je-li důsledkem výkladu §34 odst. 1 s. ř. s. (osob zúčastněných na řízení) to, že klientky porodní asistentky připravené argumentovat, že neudělení oprávnění porodní asistentce vést fyziologický porod v sociálním prostředí klientky může v důsledku zasáhnout do jejich tělesné integrity, nejlepšího zájmu jejich dítěte a jeho tělesné integrity, rozhodnou-li se realizovat své právo na soukromí podle čl. 8 Úmluvy a porodit v domácím prostředí, jsou vyloučeny ze soudního řízení týkajícího se oprávnění pro danou porodní asistentku, je tím porušeno jejich právo být slyšen v soudním řízení podle čl. 38 odst. 2 Listiny ve věci jejich práva na ochranu tělesné integrity dle čl. 7 Listiny, práva na ochranu soukromí podle čl. 8 Úmluvy a práva na ochranu zdraví podle čl. 31 Listiny. Ústavní soud neshledává v obecné rovině jako problematický výklad §34 odst. 1 s. ř. s. obecných soudů k otázce osob zúčastněných na řízení, ale vychází z toho, že situace v tomto případě je velmi specifická. Obecné soudy s ohledem na specifika popsaného případu (ženy mohou rodit doma, ale nemohou u toho mít porodní asistentku, protože stát stanovil takové legislativní podmínky, že jim v tom brání) mají povinnost dotčené ženy připustit jako osoby zúčastněné na řízení, neboť neudělování povolení porodním asistentkám, aby mohly vést fyziologické domácí porody, ve svém důsledku zasahuje zásadní základní práva jak těchto žen, tak i jejich dětí.
61. Cílem není ochromit rozhodování správních soudů, ale toliko umožnit stěžovatelkám se k udělení oprávnění v omezeném rozsahu vyjádřit. Žádná porodní asistentka nemá neomezený počet klientek a v řízení budou muset stěžovatelky prokázat, jak konkrétně se jich neudělení oprávnění osobně dotýká.
62. Jelikož napadenými rozhodnutími byla porušena základní práva stěžovatelek, Ústavní soud podle ustanovení §82 odst. 2 písm. a) zákona o Ústavním soudu ústavní stížnosti vyhověl a napadená rozhodnutí podle ustanovení §82 odst. 3 písm. a) téhož zákona zrušil.
Poučení: Proti rozhodnutí Ústavního soudu se nelze odvolat.
V Brně dne 24. listopadu 2021
Ludvík David, v. r.
předseda senátu