ECLI:CZ:NS:2015:25.CDO.1222.2012.1
sp. zn. 25 Cdo 1222/2012
ROZSUDEK
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Roberta Waltra a soudců JUDr. Marty Škárové a JUDr. Aleše Zezuly ve věci žalobkyň a) E. N. , a b) E.V. , obou zastoupených JUDr. Viktorem Pakem, advokátem, se sídlem Praha 1, Politických vězňů 21, proti žalované Nemocnici Na Homolce , IČO 000 23 884, se sídlem Praha 5, Roentgenova 37/2, zastoupené JUDr. MUDr. Romanem Žďárkem, Ph.D., MBA, advokátem, se sídlem Praha 5, Kotlářka 1259/1, za účasti UNIQA pojišťovny, a. s., IČO 492 40 480, se sídlem Praha 6, Evropská 810/136, jako vedlejšího účastníka na straně žalované, o zaplacení 480.000,- Kč s příslušenstvím, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 5 pod sp. zn. 18 C 345/2008, o dovolání žalované proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 8. dubna 2011, č.j. 51 Co 232/2010-273, takto:
Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 8. dubna 2011, č.j. 51 Co 232/2010-273, a rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 5 ze dne 22. 2. 2010, č.j. 18 C 345/2008-196, se zrušují a věc se vrací soudu prvního stupně k dalšímu řízení.
Odůvodnění:
Žalobkyně se podle §444 odst. 3 obč. zák. domáhaly zaplacení jednorázového odškodnění smrti své matky, která se dne 8. 10. 2007 v zařízení žalované podrobila endoskopickému zákroku, po němž u ní došlo k vnitřnímu krvácení a následnému rozvoji dalších závažných komplikací, zejména poruchy krevního srážení, jež nakonec vedly k jejímu úmrtí.
Obvodní soud pro Prahu 5 rozsudkem ze dne 22. 2. 2010, č.j. 18 C 345/2008-196, uložil žalované zaplatit každé ze žalobkyň 240.000,- Kč s příslušenstvím, zčásti zamítl žalobu, pokud se žalobkyně a) domáhala zaplacení úroků z prodlení z částky 240.000,- Kč za 1. 2. 2008, a rozhodl o náhradě nákladů řízení. Vyšel ze zjištění, že žalobkyně a) a b) jsou dcerami Z. N., která se dne 8. 10. 2007 v zařízení žalované podrobila endoskopické retrográdní cholangiopankreatikografii (ERCP), při tomto zákroku jí byla provedena papilotomie, tj. naříznutí Vaterovy papily papilotomem (drátek, jímž prochází řezný a koagulační elektrický proud schopný rozrušit tkáň i eliminovat krvácení; zavádí se pracovním kanálem endoskopického přístroje) za účelem uvolnění vstupu do žlučových cest a odstranění nežádoucích substancí (písku). Při papilotomii došlo k přerušení cévy, což je dle znalce doc. MUDr. Pavla Kohouta, Ph.D., komplikace nastávající u 2,5 – 4 % papilotomií. Z. N. byla po zákroku téhož dne ze zařízení žalované převezena do Městské nemocnice Duchcov, kde v nočních hodinách začala zvracet krev, následujícího dne dopoledne se její stav zhoršil natolik, že musela být převezena do Nemocnice Teplice, kde při endoskopickém vyšetření nalezli papilu s koagulem (krevní sraženinou). Po aplikaci injekce adrenalinu krvácení ustalo, proto byla převezena zpět do Městské nemocnice Duchcov, odkud byla pro opětovné zvracení krve přeložena na jednotku intenzivní péče Nemocnice Teplice, kde se podrobila dalšímu endoskopickému vyšetření a následně operaci, při níž byla z oblasti papily odstraněna velká krevní sraženina a stehem ošetřeny krvácející okraje po papilotomii. Po operaci byla matka žalobkyň umístěna na anesteziologicko-resuscitační oddělení Nemocnice Teplice, kde 19. 10. 2007 zemřela. Ze znaleckých posudků vyplývá, že hlavní příčinou komplikací, které vyústily až do multiorgánového selhání a smrti Z. N., bylo krvácení do trávicího traktu a akutní pankreatitida. Znaleckými posudky bylo prokázáno, že péče poskytnutá žalovanou byla lege artis, v průběhu ERCP nedošlo k žádnému pochybení zdravotníků. Porušení právní povinnosti nebylo shledáno ani na straně zdravotnických zařízení poskytujících pooperační péči, znalci pouze konstatovali, že mohl být zvolen vhodnější postup. Příčinou krvácení do trávicího traktu matky žalobkyň, které vedlo až k její smrti, bylo poranění cévy papilotomem, tj. lékařským nástrojem, jehož charakteristickou vlastností je ostrost a schopnost řezat tkáně. Soud tedy uzavřel, že žalovaná za vzniklou škodu odpovídá podle §421a obč. zák., neboť škoda byla způsobena okolnostmi, které mají původ v povaze nástroje (zde papilotomu) užitého při lékařském zákroku. Jelikož se jedná o odpovědnost objektivní, je nerozhodné, že postup zdravotnického personálu při ERCP byl lege artis.
K odvolání žalované Městský soud v Praze rozsudkem ze dne 8. 4. 2011, č.j. 51 Co 232/2010-273, rozsudek soudu prvního stupně potvrdil a rozhodl o náhradě nákladů odvolacího řízení. Odvolací soud zopakoval důkaz znaleckým posudkem a dospěl k závěru, že újma (úmrtí matky žalobkyň) byla způsobena vlivem okolností přímo vyplývajících z povahy věci – papilotomu – lékařského nástroje použitého při zákroku (ERCP), jemuž se matka žalobkyň podrobila v zařízení žalované. Nebyla-li by provedena papilotomie, nedošlo by ani ke krvácení, které je komplikací, byť nepříliš četnou, tohoto zákroku, a které nakonec vedlo až k úmrtí. K výkladu ustanovení §421a obč. zák. odvolací soud citoval závěry rozsudku Nejvyššího soudu publikovaného pod č. 35/2010 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek a konstatoval, že objektivní odpovědnost podle tohoto ustanovení nastupuje i tam, kde, stejně jako v daném případě, řádně a podle pravidel prováděná léčba vyvolala škodlivý účinek na zdraví v důsledku okolností majících původ v použité věci. Námitky týkající se kvality poskytnuté pooperační péče po převozu pacientky ze zařízení žalované shledal odvolací soud nedůvodnými, neboť ze znaleckého posudku vyplývá, že zdravotnická zařízení, která pooperační péči poskytovala, postupovala sice ne zcela ideálním, avšak možným, nikoliv tedy vyloučeným, způsobem. Uplatnitelnost nároku podle §444 odst. 3 obč. zák. v případě objektivní odpovědnosti za škodu na zdraví podle §421a obč. zák. nepovažoval za vyloučenou.
Rozsudek odvolacího soudu napadla žalovaná dovoláním, jehož přípustnost dovozuje z ustanovení §237 odst. 1 písm. c) občanského soudního řádu (dále jen „o. s. ř.“) a důvodnost spatřuje v nesprávném právním posouzení věci [§241a odst. 2 písm. b) o. s. ř.], které spočívá v subsumpci zjištěného skutkového stavu pod právní kvalifikaci §421a obč. zák. Nesouhlasí s výkladem odvolacího soudu a odkaz na judikaturu Nejvyššího soudu označuje za nepřiléhavý. Dle dovolatelky měl odvolací soud na zjištěný skutkový stav aplikovat závěry vyjádřené v rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 30. 1. 2008, sp. zn. 25 Cdo 118/2006, neboť bezprostřední příčinou vzniku škody nebylo použití nástroje při lékařském zákroku, ale (ne)řešení vzniklých komplikací. Poukazuje na to, že vyšší procento výskytu komplikací by při přijetí výkladu odvolacího soudu zcela znemožnilo provádění některých lékařských zákroků. Odvolacímu soudu dále vytýká, že shledal příčinnou souvislost mezi papilotomií a úmrtím pacientky, aniž by existence příčinné souvislosti byla postavena najisto, a že se podrobněji nezabýval otázkou aplikace ustanovení §421a obč. zák. v souvislosti s nároky podle §444 odst. 3 obč. zák. Dovolatelka závěrem uvádí, že zcela bezchybně provedla medicínský zákrok, který byl pro matku žalobkyň nezbytný, a po zákroku správně odeslala pacientku zpět do zdravotnického zařízení, kde byla hospitalizována. Navrhuje, aby dovolací soud napadený rozsudek odvolacího soudu zrušil a věc mu vrátil k dalšímu řízení.
Žalobkyně ve svém vyjádření označují dovolání za nepřípustné, neboť žalovaná nedokázala přesvědčivě vysvětlit, v čem spatřuje rozpor mezi právními závěry odvolacího soudu a judikaturou Nejvyššího soudu. O konkurenci objektivní (§421a obč. zák.) a subjektivní (§420 obč. zák.) odpovědnosti za škodu se v posuzovaném případě nejedná; k tomu odkazuje na rozhodnutí Nejvyššího soudu a Městského soudu v Praze v obdobných věcech. Dále odkazuje na znalecké posudky, z nichž jednoznačně vyplývá, že ke krvácení došlo v oblasti papilotomie, a právě krvácení do trávicího traktu vedlo v konečném důsledku k multiorgánovému selhání a smrti jejich matky. Žalobkyně navrhují, aby dovolací soud dovolání žalované odmítl.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§10a o. s. ř.) posoudil dovolání – v souladu s čl. II. bodem 7 zákona č. 404/2012 Sb. – podle ustanovení občanského soudního řádu ve znění účinném do 31. 12. 2012 (dále opět jen „o. s. ř.“) a shledal, že bylo podáno včas, účastnicí řízení (§240 odst. 1 o. s. ř.), za splnění zákonné podmínky advokátního zastoupení dovolatelky (§241 odst. 1 a 4 o. s. ř.), že je přípustné podle §237 odst. 1 písm. c), odst. 3 o. s. ř. a je též důvodné.
Přípustnost dovolání proti rozsudku, kterým odvolací soud potvrdil rozsudek soudu prvního stupně, upravuje ustanovení §237 odst. 1 písm. b) a c) o. s. ř. O případ uvedený v §237 odst. 1 písm. b) o. s. ř. nejde, neboť se jednalo o první rozhodnutí v dané věci. Přichází tedy v úvahu jen přípustnost dovolání podle §237 odst. 1 písm. c) o. s. ř., které ji podmiňuje zásadním právním významem rozhodnutí ve věci samé. Toto ustanovení bylo nálezem Ústavního soudu ze dne 21. 2. 2012, sp. zn. Pl. ÚS 29/11, zrušeno, uplynutím dne 31. 12. 2012, do té doby však bylo součástí právního řádu, a je tedy pro posouzení přípustnosti dovolání podaných do 31. 12. 2012 nadále použitelné (srov. nález Ústavního soudu ze dne 6. 3. 2012, sp. zn. IV. ÚS 1572/11).
Podle §237 odst. 3 o. s. ř. rozhodnutí odvolacího soudu má po právní stránce zásadní význam [odstavec 1 písm. c)] zejména tehdy, řeší-li právní otázku, která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo která je soudy rozhodována rozdílně, nebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak; k okolnostem uplatněným dovolacími důvody podle §241a odst. 2 písm. a) a §241a odst. 3 se nepřihlíží.
Přípustnost dovolání je založena tím, že otázka splnění předpokladů odpovědnosti podle §421a a §444 odst. 3 obč. zák. za újmu způsobenou blízkým příbuzným smrtí pacienta v souvislosti s poskytováním zdravotní péče zčásti dosud nebyla na obdobném skutkovém základě dovolacím soudem řešena, zčásti jsou závěry odvolacího soudu v rozporu s ustálenou rozhodovací praxí dovolacího soudu, a proto jde o rozhodnutí zásadního právního významu.
Dovolací soud sdílí názor soudu odvolacího, že není žádného důvodu vylučovat nárok na jednorázové odškodnění pozůstalých v případě odpovědnosti zdravotnického zařízení za škodu podle §421a obč. zák. Sama dovolatelka si je vědoma úpravy nároků z odpovědnosti za škodu na zdraví obsažené v občanském zákoníku, k nimž se řadí i nárok pozůstalých podle §444 odst. 3 obč. zák., na jejichž náhradu vzniká právo, jsou-li na straně škůdce splněny předpoklady odpovědnosti za škodu, nezávisle na tom, podle kterého zákonného ustanovení škůdce za vzniklou škodu odpovídá. Soudu nepřísluší nahrazovat činnost zákonodárce a na základě vlastní úvahy o smyslu konkrétního ustanovení vyloučit jeho aplikaci, shledá-li splnění předpokladů hypotézy právní normy. Ostatně ani v soudní praxi není pochyb o nároku na jednorázové odškodnění pozůstalých po osobách, které zemřely v souvislosti s poskytováním zdravotní péče (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 31. 7. 2014, sp. zn. 25 Cdo 1628/2013).
K úvaze dovolatelky, že provádění náročných lékařských zákroků, u nichž je vyšší pravděpodobnost vzniku komplikací, by při odvolacím soudem přijatém (a jak vyplývá ze shora uvedeného, judikatuře Nejvyššího soudu odpovídajícím) výkladu ustanovení §421a obč. zák. bylo prakticky znemožněno, odkazuje Nejvyšší soud na odůvodnění rozsudku ze dne 25. 5. 2011, sp. zn. 25 Cdo 2543/2010, v němž se v obdobné věci úvahou založenou na stejných premisách zabýval. Uvedl, že takový názor (dovolatelky) neodůvodněně zdůrazňuje preventivní funkci náhrady škody na úkor její funkce reparační a přehlíží, že odpovědnost za škodu způsobenou okolnostmi, které mají původ v povaze věci, jíž bylo použito při plnění závazku (včetně poskytování zdravotnických služeb – viz §421a odst. 2 obč. zák.), je zvláštním druhem objektivní odpovědnosti, která je uplatňována u škod způsobených určitými věcmi, jednáním nebo procesy představujícími pro svou nebezpečnost zdroj zvýšeného rizika škod, které nelze ani při vynaložení veškeré odborné péče plně zvládnout. Nejvyšší soud poukázal rovněž na celospolečenský zájem na zajištění právní ochrany poškozeným postiženým škodlivými události z rizikové činnosti jakožto „slabší straně“.
Dovolatelce lze přisvědčit, pokud uvádí, že dle ustálené judikatury příčinná souvislost mezi protiprávním jednáním (kvalifikovanou škodnou událostí) a vznikem škody musí být bezpečně prokázána (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ČR ze dne 27. 9. 1990, 1 Cz 59/90, uveřejněný pod č. 21/1992 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek), což platí i pro odpovědnost dle §421a obč. zák. (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 25. 4. 2007, sp. zn. 25 Cdo 1200/2007). Odvolací soud však považoval tento předpoklad odpovědnosti za splněný. Jeho rozhodnutí tak není s citovanou judikaturou v rozporu. Okolnost, že znalec v posudku formuloval své závěry jako pravděpodobnostní (což je při složitosti biologických procesů pochopitelné a v praxi znaleckého dokazování z oboru zdravotnictví nikoli výjimečné) a že soudy ve svých závěrech o skutkových zjištěních tuto formulaci převzaly, na splnění uvedeného předpokladu odpovědnosti nemá žádný vliv. Zásada volného hodnocení důkazů totiž nevylučuje, že i na základě znaleckého posudku, jehož závěry jsou formulovány s užitím výrazů pravděpodobnosti, může soud dospět (na základě zhodnocení dokazování) ke skutkovým závěrům na úrovni praktické jistoty (srov. např. odůvodnění rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 30. 9. 2003, sp. zn. 25 Cdo 1062/2002).
Potud tedy námitky dovolatelky důvodné nejsou. Jinak je tomu však, pokud jde o námitky týkající se vlastního naplnění předpokladů odpovědnosti dle §421a obč. zák.
Výkladem ustanovení §421a obč. zák. se dovolací soud opakovaně zabýval. Podle ustálené judikatury se okolnostmi, jež mají původ v povaze věci, rozumí její vlastnosti a účinky, jimiž se věc (přístroj) projevuje. Okolností, jež má původ v povaze věci, je však nejen vada či chybějící vlastnost, kterou by jinak věc měla mít, ale především její specifické vlastnosti, tedy sama povaha věci. Odpovědnost podle §421a obč. zák. je dána, jestliže konkrétní újma byla způsobena okolnostmi, jež přímo vyplývají z povahy věci, jíž bylo použito jako prostředku při poskytnutí zdravotnické služby, tedy i v případě, že použitá věc nebyla vadná, ale právě svou povahou zapříčinila vznik škody (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 29. 7. 2009, sp. zn. 25 Cdo 2046/2007, uveřejněný pod č. 30/2010 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, nebo rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 25. 5. 2011, sp. zn. 25 Cdo 2543/2010). Okolnostmi majícími původ v povaze věci ve smyslu ustanovení §421a obč. zák. mohou být nejen její vedlejší účinky, nýbrž i vlastnosti, jež jsou při použití věci ke svému účelu způsobilé vyvolat určitý škodlivý následek. Kvalifikovaná škodní událost a jí vyvolané poškození zdraví nemusí být jedinou příčinou vzniku škody; postačí, jde-li o jednu z příčin, avšak o příčinu podstatnou (srov. zhodnocení uveřejněné pod č. 11/1976 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek). U odpovědnosti podle §421a obč. zák. se předpokládá, že vyvolávajícím činitelem poškození zdraví je při zákroku vlastnost konkrétní věci, která při použití ke svému účelu je způsobilá vyvolat určitý škodlivý následek a také jej způsobila. Soudní praxe shledala takové charakteristické vlastnosti, jež způsobily poškození zdraví pacienta, např. v konstrukci operačního přístroje (srov. již citovaný rozsudek sp. zn. 25 Cdo 2046/2007 ) či vlastnosti materiálu (srov. rozsudek Nejvyššího soudu z 25. 10. 2006, sp. zn. 25 Cdo 1129/2005 ). Naopak tam, kde byla újma vyvolána způsobem použití věci či jinými okolnostmi, aniž by šlo o účinek plynoucí ze samotné povahy či vlastností věci, jež byla při zdravotnické službě použita, se režim §421a obč. zák. neuplatní (z rozhodnutí Nejvyššího soudu srov. zejména rozsudek z 26. 4. 2012, sp. zn. 25 Cdo 3981/2009 , usnesení z 23. 8. 2012, sp. zn. 25 Cdo 797/2011 , rozsudek z 30. 1. 2008, sp. zn. 25 Cdo 118/2006 , viz Soubor C 5794 , či dovolatelkou citovaný rozsudek ze dne 30. 1. 2008, sp. zn. 25 Cdo 118/2006). Ostrost a schopnost řezat tkáně nejsou samy o sobě specifickými vlastnostmi papilotomu, jež by bezprostředně vedly ke škodnímu následku – smrti poškozené. Takový zjednodušující závěr by vedl k absurdnímu důsledku, že jakékoli zhoršení zdravotního stavu či smrt, které bylo na konci řetězce příčin a následků, jenž započal užitím jakéhokoli ostrého nástroje schopného řezat (tj. např. skalpelu) by měla za následek objektivní odpovědnost zdravotnického zařízení. Přestože odvolací soud dále rovněž citoval v odůvodnění svého rozhodnutí řadu dílčích závěrů judikatury, uvedený základní předpoklad odpovědnosti dle §421a obč. zák. neposoudil správně.
Otázka existence příčinné souvislosti mezi škodnou událostí a vznikem škody je otázkou skutkovou, neboť v řízení se zjišťuje, zda určité skutkové okolnosti a vzniklá škoda na straně poškozeného jsou ve vzájemném poměru příčiny a následku. Právní posouzení příčinné souvislosti spočívá ve stanovení, mezi jakými skutkovými okolnostmi má být její existence zjišťována, případně zda a jaké okolnosti jsou způsobilé tento vztah vyloučit (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 6. 11. 2007, sp. zn. 25 Cdo 3334/2006, uveřejněný v Souboru rozhodnutí Nejvyššího soudu pod C 5514).
Odpovědnost nelze neomezeně činit závislou na kauzalitě, neboť by to mohlo vést k zákonu neodpovídajícímu neúnosnému ukládání povinnosti nahradit škodu. Příčinou škody může být jen ta okolnost, bez jejíž existence by škodný následek nevznikl. Přitom nemusí jít o příčinu jedinou, nýbrž stačí, jde-li o jednu z příčin, která se podílí na nepříznivém následku, o jehož odškodnění jde, a to o příčinu podstatnou. Je-li příčin, které z časového hlediska působí následně (jde o tzv. řetězec postupně nastupujících příčin a následků), více, musí být jejich vztah ke vzniku škody natolik propojen, že již z působení prvotní příčiny lze důvodně dovozovat věcnou souvislost se vznikem škodlivého následku (rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 26. 5. 2010, sp. zn. 25 Cdo 3585/2007, srov. Soubor C 8673). Právně relevantními příčinami tedy nemohou být kterékoli faktické příčiny, sebevíce vzdálené od škodního následku, nýbrž je třeba vyčlenit (izolovat) jen ty příčiny, s nimiž právo spojuje vznik odpovědnosti (tzv. umělá izolace jevů), které jsou pro způsobení následku významné (tzv. gradace příčinné souvislosti) a které podle obvyklého chodu věcí i podle obecné zkušenosti mají zpravidla (typicky) za následek způsobení určité škody (tzv. adekvátní příčinná souvislost). Příčinná souvislost jako jeden z nezbytných předpokladů odpovědnosti za škodu je tedy dána tehdy, je-li škoda podle obvyklého (přirozeného) chodu věcí i obecné zkušenosti, resp. poznatků adekvátním důsledkem protiprávního úkonu či škodní události (srov. Knappová, M., Švestka, J. a kol.: Občanské právo hmotné, svazek II, 3. vydání, Praha, ASPI, 2002, s. 459).
Učiněná skutková zjištění nedávají podklad pro závěr, že specifické vlastnosti přístroje použitého při lékařském zákroku (papilotomu) byly adekvátní příčinou smrti matky žalobkyň. Pro závěr o příčinné souvislosti nebylo postačující zjištění, že nebýt vykonaného zákroku (papilotomie), nedošlo by k následnému krvácení, a tedy ani ke smrti pacientky. Jestliže ze zjištěného skutkového stavu, jímž je soud v dovolacím řízení vázán, vyplývá, že proříznutí cévy papilotomem a krvácení do trávicího traktu bylo komplikací (k níž dochází ve 2 – 4 % případů, tj. nikoli běžně, obvykle či pravidelně) provedeného zákroku, a vlastní příčinou smrti poškozené po 11 dnech od operace a v jiném zdravotnickém zařízení bylo multiorgánové selhání, jemuž předcházelo nezvládnuté krvácení, ztráta krve při reoperaci, hemoragický šok a akutní pankreatitida, není závěr odvolacího soudu, který shledal příčinnou souvislost mezi okolnostmi majícími původ v povaze papilotomu a smrtí matky žalobců, správný.
Z těchto důvodů Nejvyšší soud rozsudek odvolacího soudu podle §243b odst. 2 věty za středníkem o. s. ř. zrušil, a protože důvody, pro které bylo zrušeno rozhodnutí odvolacího soudu, se vztahují i na rozsudek prvostupňový, zrušil i toto rozhodnutí a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení (§243b odst. 3 věta druhá o. s. ř.).
Vyslovený právní názor dovolacího soudu je pro odvolací soud i soud prvního stupně v dalším řízení závazný. V novém rozhodnutí soud znovu rozhodne o nákladech řízení, včetně nákladů řízení dovolacího (§243d odst. 1 o. s. ř.).
Proti tomuto rozsudku není opravný prostředek přípustný.
V Brně dne 3. února 2015
JUDr. Robert Waltr
předseda senátu