ECLI:CZ:NS:2018:32.CDO.5718.2017.1
ROZSUDEK
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Pavla Příhody a soudců Mgr. Jiřího Němce a JUDr. Miroslava Galluse ve věci žalobkyně A. P. , se sídlem v Praze 3, zastoupené JUDr. Klárou Kořínkovou, Ph.D., advokátkou, se sídlem v Praze 2, Fügnerovo náměstí 1808/3, proti žalované Všeobecné zdravotní pojišťovně České republiky , se sídlem v Praze – Vinohradech, Orlická 2020/4, PSČ 130 00, identifikační číslo osoby 41197518, o zaplacení částky 451 744 Kč s příslušenstvím, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 3 pod sp. zn. 12 C 232/2008, o dovolání žalobkyně proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 30. 6. 2015, č. j. 30 Co 116/2015-287, takto:
I. Dovolání se zamítá.
II. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů dovolacího řízení.
Odůvodnění:
V souzené věci se žalobkyně jako provozovatelka zdravotnického zařízení (poskytovatelka zdravotní péče) v oboru gynekologie – porodnictví domáhala po žalované zdravotní pojišťovně doplatku úhrady za zdravotní péči, kterou poskytla pojištěncům žalované v období od 1. 1. 2006 do 31. 12. 2007. Poté, co vzala žalobu částečně zpět v důsledku úhrad, provedených žalovanou v průběhu řízení, požadovala doplatek za rok 2006 ve výši 234 725 Kč a za rok 2007 ve výši 217 019 Kč.
Obvodní soud pro Prahu 3 poté, co jeho předchozí rozsudek ze dne 29. 4. 2009, č. j. 12 C 232/2008-54, jakož i rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 12. 1. 2010, č. j. 30 Co 479/2009-89, byly zrušeny rozsudkem Nejvyššího soudu ze dne 31. 7. 2012, sp. zn. 32 Cdo 3067/2010 (který je, stejně jako ostatní rozhodnutí Nejvyššího soudu zde citovaná, dostupný na webových stránkách Nejvyššího soudu), rozhodl znovu rozsudkem ze dne 25. 8. 2014, č. j. 12 C 232/2008-259, jímž uložil žalované zaplatit žalobkyni částku 101 048,38 Kč s tam specifikovaným zákonným úrokem z prodlení (výrok pod bodem I), co do částky 350 695,62 Kč s úrokem z prodlení žalobu zamítl (výrok pod bodem II) a uložil žalobkyni zaplatit žalované na náhradu nákladů řízení částku 13 643 Kč (výrok pod bodem III).
Městský soud v Praze rozsudkem ze dne 30. 6. 2015, č. j. 30 Co 116/2015-287, k odvolání žalobkyně rozsudek soudu prvního stupně v zamítavém výroku pod bodem II potvrdil (první výrok), změnil jej ve výroku o nákladech řízení pod bodem III tak, že žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů řízení (druhý výrok), a žádnému z účastníků nepřiznal náhradu nákladů odvolacího řízení (třetí výrok).
Odvolací soud vyšel ze skutkového stavu zjištěného soudem prvního stupně, podle něhož účastnice uzavřely dne 9. 1. 2002 smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče (dále též jen „smlouva“) na dobu určitou do 30. 6. 2006, následně prodlužovanou formou dodatků, jimiž byly sjednávány též způsoby úhrady poskytnuté zdravotní péče a výpočty maximálních úhrad a možných regulačních mechanismů. Takto byl uzavřen dodatek č. 14 ze dne 4. 7. 2006 a dodatek č. 15 ze dne 9. 8. 2006 pro 1. pololetí 2006, dodatek č. 16 ze dne 10. 10. 2006 pro 2. pololetí 2006 a dodatek č. 17 ze dne 4. 7. 2007 pro rok 2007. Žalobkyně v souladu se smlouvou předkládala žalované měsíční faktury za poskytnutou zdravotní péči; za 1. pololetí 2006 vyúčtovala celkem 595 713,16 Kč, za 2. pololetí 2006 celkem 536 382,88 Kč, za 1. pololetí 2007 celkem 649 626,60 Kč a za 2. pololetí 2007 celkem 644 104,65 Kč. Faktury byly na podatelně žalované vždy upravovány tak, aby zněly na částku odpovídající 1/6 předběžné úhrady stanovené v dodatcích pro příslušné pololetí. Žalovaná prováděla vyúčtování poskytnuté zdravotní péče, přičemž podklady, které jí předala žalobkyně, přijímala bez výhrad. Za 1. pololetí 2006 uhradila žalobkyni na zálohách částku 462 714 Kč a doplatila částku 35 119 Kč, celkem tedy zaplatila 497 833 Kč. Za 2. pololetí 2006 uhradila na zálohách částku 391 830 Kč a doplatila částku 18 927 Kč, celkem tedy zaplatila 410 757 Kč. V 1. pololetí roku 2007 došlo u žalobkyně k rozšíření zdravotní péče o provádění sonografických vyšetření a tedy k sjednání nových výkonů, za což jí byla navýšena úhrada v 1. pololetí roku 2007 o částku 53 341,64 Kč a ve 2. pololetí o částku 97 904,80 Kč; za 1. pololetí 2007 žalovaná žalobkyni zaplatila částku 548 544 Kč, včetně přiznané mimořádné jednorázové bonifikace ve výši 47 945 Kč, a za 2. pololetí 2007 jí zaplatila částku 546 101 Kč, včetně bonifikace ve výši 4 013 Kč.
Odvolací soud s odkazem na závěry rozsudku Nejvyššího soudu sp. zn. 32 Cdo 3067/2010 setrval na výkladu ustanovení §17 a §40 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění účinném do 31. 12. 2007 (dále též jen „zákon č. 48/1997 Sb.“ či „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), který přijal již ve svém předchozím rozsudku v této věci a podle něhož zdravotní pojišťovny jsou povinny platit úhrady za poskytnutou zdravotní péči, avšak v rozsahu daném regulačními omezeními. Dovodil dále, že vzhledem k §17 zákona č. 48/1997 Sb. je při stanovení výše úhrad třeba vycházet z příslušné vyhlášky, přičemž není podstatné, zda a jak byl způsob výpočtu úhrady řešen konkrétní smlouvou či jejím dodatkem. Zdůraznil též, že v daném případě existuje platná právní úprava, respektive pro období 2. pololetí roku 2006 byla sporná problematika řešena dodatkem smlouvy č. 16, a není tu tedy prostor, aby soud sám tvořil právo.
Odvolací soud dospěl oproti soudu prvního stupně k názoru, že pro celé 1. pololetí roku 2006 je třeba při výpočtu maximální výše úhrady postupovat podle vyhlášky č. 550/2005 Sb., kterou se stanoví výše úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění, včetně regulačních omezení, pro 1. pololetí 2006, ve znění novely provedené vyhláškou č. 101/2006 Sb. Konstatoval, že žalovaná v souladu s §6 odst. 6 písm. b) této vyhlášky v původním i novelizovaném znění poskytovala žalobkyni měsíční úhrady ve výši nejméně jedné šestiny objemu úhrady v odpovídajícím kalendářním pololetí minulého roku, a tyto platby s ohledem na jejich charakter, způsob stanovení jejich výše a následně prováděné zúčtování vyhodnotil jako zálohy na konečnou úhradu. Poukázal na to, že podle §6 odst. 5 vyhlášky č. 550/2005 Sb. je celková výše maximální úhrady určena v příloze č. 5, podle jejíhož bodu A se maximální úhrada určuje až po ukončení hodnoceného pololetí, z čehož dovodil, že teprve po jejím určení může vzniknout nárok na úhradu. V době, kdy bylo ukončeno 1. pololetí roku 2006, pak již platila vyhláška č. 550/2005 Sb. ve znění vyhlášky č. 101/2006 Sb. Neztotožnil se s názorem soudu prvního stupně, že dodatkem č. 14 účastníci užití regulačních mechanismů vyloučili, neboť usoudil, že takový postup účastnic z obsahu dodatku nevyplývá. Uzavřel, že žalobkyni za toto období náleží maximální výše úhrady zjištěná podle vzorce upraveného v této vyhlášce, činící podle jeho výpočtu 452 569 Kč.
Stran 2. pololetí roku 2006 odvolací soud přisvědčil žalobkyni, že pro ně nebyl přijat podzákonný předpis stanovící maximální výši úhrady, z čehož dovodil, že je třeba vycházet z dodatku č. 16. Provedením výpočtu maximálních úhrad za toto období podle tam sjednaného vzorce (totožného se vzorcem stanoveným vyhláškou č. 550/2005 Sb. ve znění vyhlášky č. 101/2006 Sb.) dospěl k částce 410 756,37 Kč.
Při výpočtu maximální výše úhrady za rok 2007 odvolací soud vyšel shodně se soudem prvního stupně z vyhlášky č. 619/2006 Sb. a dospěl k částce 498 561,64 Kč pro 1. pololetí a k částce 528 514,36 Kč pro 2. pololetí. Po připočtení obou přiznaných bonifikací (47 945 Kč a 4 013 Kč) uzavřel, že žalobkyni za zdravotní péči poskytnutou v letech 2006 a 2007 náleží maximální úhrada ve výši 1 942 359,20 Kč, jestliže jí proto žalovaná uhradila částku 2 003 232 Kč, zaplatila více, než měla hradit, a soud prvního stupně jí nad rámec zaplacené částky pravomocně přiznal další částku 101 048,38 Kč.
Závěrem odvolací soud vyjádřil názor, že nárok na zaplacení další požadované částky ve výši 350 659,62 Kč by žalobkyně podle závěrů přijatých v rozsudcích Nejvyššího soudu ze dne 31. 7. 2012, sp. zn. 32 Cdo 3067/2010, a ze dne 27. 4. 2011, sp. zn. 25 Cdo 3507/2008, či v nálezu Ústavního soudu ze dne 13. 9. 2011, sp. zn. I. ÚS 2785/08 (uveřejněném pod číslem 157/2011 Sbírky nálezů a usnesení Ústavního soudu), mohla mít výlučně za situace, kdy by se jednalo o úhradu za nutnou a neodkladnou péči, případně o překročení dohodnutého objemu zdravotní péče např. v důsledku nárůstu počtu pacientů dané pojišťovny, preskripci léků u chronických pacientů a podobně. Samu skutečnost, že žalobkyně veškerou zdravotní péči poskytla v souladu s tehdy platným zákonem č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, lege artis, vyhodnotil z pohledu vzniku nároku na přiznání sporné částky jako nevýznamnou, nejednalo-li se současně o péči nutnou a neodkladnou, případě o překročení dohodnutého objemu zdravotní péče uvedeným způsobem. S odkazem na citovanou judikaturu odvolací soud neshledal významným ani to, zda žalobkyně v rozhodném období měla či neměla sjednaný finanční limit, po jehož vyčerpání mohla pojištěnkám žalované poskytovat jen nutnou či neodkladnou péči. Konstatoval, že žalobkyně poučena dle §118a odst. 1 a 3 občanského soudního řádu uvedla, že jako specializované ambulantní zařízení nutnou a neodkladnou zdravotní péči svým pacientkám neposkytuje, nýbrž poskytuje výhradně léčebně preventivní péči, a žalobou se domáhá doplatku za poskytnutou zdravotní péči, na který jí měl vzniknout nárok v důsledku zvýšení bodového ohodnocení výkonů zdravotní péče v roce 2006 oproti roku 2005. Zdůraznila, že v roce 2006 poskytla shodný objem zdravotní péče jako v roce 2005, avšak z důvodu navýšení bodového hodnocení této péče jí byl uhrazen objem zdravotní péče v menším rozsahu. Na základě toho odvolací soud uzavřel, že žalobou uplatněná částka nepředstavuje úhradu za zdravotní péči nutnou a neodkladnou, případně za zdravotní péči překračující limit judikatorně stanoveným způsobem.
Žalobkyně napadla rozsudek odvolacího soudu obsáhlým dovoláním, ve vztahu k jehož přípustnosti argumentuje, že „dovoláním napadená rozhodnutí se odchýlila od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu a rovněž žalobkyně byla vyzývána, aby doložila poskytování nezbytné a neodkladné péče, kterou nemůže poskytovat z důvodu, že je ambulantním specialistou a nikoliv lůžkovým zařízením“.
Odvolací soud podle mínění dovolatelky pochybil, dospěl-li k názoru odchylnému od závěru soudu prvního stupně, že pro celé 1. pololetí 2006 je třeba při výpočtu maximální výše úhrady postupovat podle vyhlášky č. 550/2005; tím se měl odvolací soud odchýlit od rozsudku Nejvyššího soudu ze dne 26. 6. 2012, sp. zn. 32 Cdo 2108/2010 (jde rozhodnutí uveřejněné pod číslem 133/2012 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek). Za správný považuje výklad přechodných ustanovení v čl. II bod 3 vyhlášky č. 101/2006 Sb. provedený soudem prvního stupně. Bez jakéhokoliv bližšího zdůvodnění, zejména bez vazby na přípustnost dovolání, zpochybňuje též závěr odvolacího soudu, že v dodatku č. 14 bylo vyloučeno užití regulačních mechanismů.
V dalším dovolatelka namítá, že k ní soudy nepřistupovaly jako k ambulantnímu specialistovi, jak by mělo být (což dovozuje z nálezu Ústavního soudu sp. zn. I. ÚS 2785/2008), nýbrž jako k lůžkovému zařízení, které má zcela odlišně nastavený systém úhrad zdravotní péče. Vytýká odvolacímu soudu, že jí v důsledku toho poskytl nesprávné poučení a nezabýval se v plné šíři její námitkou, že je pojmově vyloučeno, aby jako specializované ambulantní zařízení poskytovala svým pacientkám nutnou a neodkladnou péči. Prosazuje názor, že závěry rozsudku Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 3507/2008 nelze v jejím případě aplikovat.
Odvolací soud se podle mínění dovolatelky odchýlil od ustálené rozhodovací praxe Ústavního soudu a Nejvyššího soudu, jestliže neposuzoval otázku, zda její zdravotnické zařízení překročilo „sporné náklady“ z nezbytných důvodů. Dovolatelka vytýká odvolacímu soudu, že v rozporu s nálezy Ústavního soudu ze dne 13. 9. 2011, sp. zn. I. ÚS 2785/2008, a ze dne 20. 6. 2013, sp. zn. Pl. ÚS 36/11, zůstalo jeho právní posouzení jen v rovině podzákonného práva a pomíjí, že podmínky hrazení zdravotních služeb ze zdravotního pojištění vycházejí z čl. 31 Listiny základních práv a svobod (dále jen “Listina“). Argumentuje právy pojištěnce a odpovídajícími povinnostmi zvoleného lékaře vyplývajícími ze zákona č. 48/1997 Sb. a tvrdí, že nemohla poskytnout menší rozsah zdravotní péče bez toho, že by porušila vymezený právní rámec pro poskytování zdravotní péče. Namítá, že zákon č. 48/1997 Sb. nepřipouští takovou možnost, kterou podle jejího mínění vyslovil odvolací soud, aniž by přesně určil, která vyúčtovaná péče nemá být uhrazena, totiž že zdravotnické zařízení má povinnost poskytnout hrazenou péči bez přímé úhrady, ale ta mu nebude uhrazena. Považuje za ústavně nepřijatelný závěr, který přičítá odvolacímu soudu, podle něhož by lékař poskytoval jen takový rozsah zdravotní péče, který je zdravotní pojišťovna ochotna uhradit. Tvrdí, že poskytuje hrazenou zdravotní péči lege artis jen v nutném rozsahu, bez nadbytečných nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav registrovaných pojištěnek, a zdůrazňuje, že jí žalovaná nesdělila, které zdravotní výkony považuje za nesprávně nebo neoprávněně vyúčtované, není tudíž jasné, které jsou ty sporné úhrady, o jejichž neproplacení bylo rozhodnuto. Argumentuje, že přistoupení k regulacím ze strany pojišťovny by mohla odůvodňovat jen nehospodárnost, plýtvání či nadužívání, a že úprava umožňující zdravotní pojišťovně bez jakýchkoliv kritérií, jednostranně a se zpětnou platností měnit výši úhrad za poskytnutou zdravotní péči je v rozporu se zásadou předvídatelnosti a zákazem svévole podle čl. 1 odst. 1 Ústavy České republiky (dále jen „Ústava“) a zásadou rovnosti a zásahem do práva podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny.
Dovolatelka setrvává na tvrzení, prezentovaném již v řízení před soudy nižších stupňů, že v letech 2006 a 2007 poskytla stejný rozsah zdravotní péče v porovnání s rokem 2005 a že k navýšení účtovaných částek došlo jen proto, že od 1. 1. 2006 došlo ke zvýšení bodového ohodnocení zdravotních výkonů, a že stejně tomu bylo i při porovnání roku 2007 s rokem 2006. Namítá, že nemůže být finančně postihována za to, že při vyúčtování použila stanovenou výši bodového ohodnocení zdravotních výkonů, a prosazuje názor, že hodnoty průměrné úhrady na jednu unikátní pojištěnku v referenčním období 2005 měly být přepočítány na úroveň bodového ohodnocení zdravotních výkonů platného k 1. 1. 2006 a hodnoty referenčního období 2006 měly být přepočítány na úroveň bodového ohodnocení zdravotních výkonů k 1. 1. 2007, neboť porovnávat průměrné hodnoty za různá období lze jen po zohlednění cenových vlivů. S odkazem na nález Ústavního soudu ze dne 22. 10. 2013, sp. zn. Pl. ÚS 19/13, argumentuje tím, že při vyúčtování úhrad postupovala v souladu s „platnou legislativou“.
Dovolatelka navrhuje, aby dovolací soud zrušil jak napadený rozsudek odvolacího soudu, tak i rozsudek soudu prvního stupně, a aby věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení.
Žalovaná ve svém vyjádření k dovolání navrhuje, aby Nejvyšší soud dovolání odmítl, popřípadě zamítl. Podle jejího mínění dovolání nesplňuje požadavky na obligatorní náležitosti, neboť v něm není formulována příslušná právní otázka a nejsou označeny judikatorní závěry Nejvyššího soudu, od nichž se měl odvolací soud odchýlit. Argumentuje ve prospěch správnosti právního posouzení věci odvolacím soudem a dodává, že námitky dovolatelky nejsou na místě ani v případě, že nebyl sjednán finanční limit nebo limit objemu poskytované zdravotní péče, neboť limitace úhrady vyplývá ze samotného způsobu výpočtu úhrady zdravotní péče pro specializovanou ambulantní zdravotní péči v odbornosti 603 – gynekologie a porodnictví; limity maximální úhrady jsou dány samotným objemem vykázané zdravotní péče v hodnoceném období (počet pojištěnců) a referenčním období (poskytnutá péče – počet bodů). Jestliže tedy dovolatelka podle svého tvrzení neposkytuje nutnou a neodkladnou péči, nemá nad rámec stanovené maximální úhrady pro dané období nárok na další úhradu. Žalovaná zdůrazňuje, že podstatou sporu není, u kterých jejích pojištěnců byla úhrada zdravotní péče odmítnuta nebo zda byla dovolatelkou zdravotní péče řádně poskytnuta, ale výše úhrady za zdravotní péči, neboť v rámci úhrady specializované ambulantní péče se hradí zdravotní péče formou maximální úhrady a nikoliv formou výkonové úhrady.
Vzhledem k datu vydání napadeného rozhodnutí se uplatní pro dovolací řízení – v souladu s bodem 7. článku II, části první, přechodných ustanovení zákona č. 404/2012 Sb., kterým se mění zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony, a s bodem 2. článku II, části první, přechodných ustanovení zákona č. 293/2013 Sb., kterým se mění zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony - občanský soudní řád ve znění účinném od 1. 1. 2013 do 31. 12. 2013 (dále též jen „o. s. ř.“).
Podle §237 o. s. ř. není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti každému rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo je dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak.
Podle §241a odst. 2 o. s. ř. v dovolání musí být vedle obecných náležitostí (§42 odst. 4) uvedeno, proti kterému rozhodnutí směřuje, v jakém rozsahu se rozhodnutí napadá, vymezení důvodu dovolání, v čem dovolatel spatřuje splnění předpokladů přípustnosti dovolání (§237 až 238a) a čeho se dovolatel domáhá (dovolací návrh).
Nejvyšší soud ve své rozhodovací praxi zdůrazňuje, že v dovolání, které může být přípustné jen podle §237 o. s. ř. (jako v této věci), je dovolatel povinen vymezit, které z tam uvedených hledisek považuje za splněné. Má-li pak být dovolání přípustné proto, že napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu, musí být z obsahu dovolání patrno, o kterou otázku hmotného nebo procesního práva jde a od které "ustálené rozhodovací praxe" se řešení této právní otázky odvolacím soudem odchyluje (srov. již usnesení ze dne 25. 9. 2013, sp. zn. 29 Cdo 2394/2013, uveřejněné pod číslem 4/2014 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek).
Přípustnost dovolání není způsobilý založit argument, že se odvolací soud odchýlil od závěrů přijatých v rozsudku Nejvyššího soudu sp. zn. 32 Cdo 2108/2010 názorem, že pro celé 1. pololetí 2006 je třeba při výpočtu maximální úhrady postupovat podle vyhlášky č. 550/2005 Sb. ve znění vyhlášky č. 101/2006 Sb.
V prvé řadě je nepřípadný odkaz na rozsudek sp. zn. 32 Cdo 2108/2010, neboť závěry, které dovolatelka v tomto rozhodnutí nalézá, v něm dovolací soud nevyslovil. Za druhé, na otázce, jejímž otevřením se tu dovolatelka snaží prosadit přípustnost dovolání, napadené rozhodnutí nezávisí, neboť sama dovolatelka správně uvádí, že tyto závěry o aplikaci příslušných podzákonných předpisů, odlišné od závěrů soudu prvního stupně, mohly mít vliv pouze na správnost výroku rozsudku soudu prvního stupně, kterým bylo uloženo žalované zaplatit dovolatelce částku 101 048,38 Kč s příslušenstvím. Tento výrok však nebyl předmětem přezkumu odvolacího soudu. Není tak splněn jeden ze základních předpokladů, za nichž lze podle §237 o. s. ř. shledat dovolání přípustným. Nad rámec uvedeného nelze přehlédnout, že právní posouzení, které odvolací soud při řešení otázky výkladu článku II bodu 3 přechodných ustanovení vyhlášky č. 101/2006 Sb. přijal, bylo tou ze tří v úvahu přicházejících výkladových variant, kterou v řízení před soudem prvního stupně prosazovala jako správné a pro ni výhodné právě dovolatelka (stejně jako jiný poskytovatel zdravotní péče ve věci vedené před Nejvyšším soudem pod sp. zn. 32 Cdo 2108/2010) a výklad přijatý soudem prvního stupně byl tou z variant, kterou měla za správnou žalovaná.
Nicméně Ústavní soud ve stanovisku svého pléna ze dne 28. 11. 2017, sp. zn. Pl. ÚS-st. 45/16, uveřejněném pod č. 460/2017 Sbírky zákonů, dospěl mimo jiné k závěru, že ustanovení §237 občanského soudního řádu ve spojení s čl. 4 a čl. 89 odst. 2 Ústavy vyžaduje, aby jako přípustné bylo posouzeno dovolání, závisí-li napadené rozhodnutí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva vztahující se k ochraně základních práv a svobod, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené judikatury Ústavního soudu.
Nejvyšší soud, jsa tímto názorem vázán, se tedy při zkoumání přípustnosti dovolání zabýval též argumentací dovolatelky obsahující námitku rozporu řešení určité otázky odvolacím soudem s konkrétně označenou judikaturou Ústavního soudu.
Rozhodovací praxe Ústavního soudu v otázce regulace úhrady za poskytnutou zdravotní péči upravené v tzv. úhradových vyhláškách, jak dovolatelkou označená, tak i další, byla shrnuta a její závěry uspořádány v dovolatelkou odkazovaném nálezu pléna Ústavního soudu ze dne 22. 10. 2013, sp. zn. Pl. ÚS 19/13, uveřejněném pod číslem 178/2013 Sbírky nálezů a usnesení Ústavního soudu a pod č. 396/2013 Sbírky zákonů. Oproti odvolacímu soudu je Nejvyšší soud přesvědčen, že závěry tohoto nálezu jsou v poměrech souzené věci v plné míře uplatnitelné, byť ne s těmi důsledky, jaké prosazuje dovolatelka. To platí též o dalších, na uvedený nález navazujících a níže citovaných rozhodnutích Ústavního soudu.
Nejvyšší soud nedospěl k závěru, že odvolací soud se při řešení právních otázek odklonil od závěrů ustálené judikatury Ústavního soudu. Protože však otázka, zda a jakým způsobem (s jakými důsledky) se tyto závěry uplatní právě pro posouzení limitace úhrad za zdravotní péči poskytovanou ambulantními specialisty v režimu úhradových vyhlášek vydaných pro 1. pololetí 2006 a pro rok 2007, je otázkou hmotného práva, která dosud nebyla v jeho rozhodovací praxi zodpovězena, pro tuto otázku shledává dovolání přípustným. V řešení této otázky, a jen v tomto rozsahu, je proto právní posouzení věci odvolacím soudem otevřeno dovolacímu přezkumu.
Důvodným Nejvyšší soud dovolání neshledal.
V nálezu sp. zn. Pl. ÚS 19/13 Ústavní soud rozhodl, že vyhláška č. 475/2012 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2013, je v rozporu s čl. 1 odst. 1 Ústavy a čl. 1 a čl. 26 odst. 1 Listiny, a že tato vyhláška se ruší uplynutím dne 31. 12. 2014.
Ústavní soud především konstatoval, že vyhláška byla vydána na základě §17 odst. 5 zákona o veřejném zdravotním pojištění a stalo se tak v mezích zákonného zmocnění. Dovodil, že pojem výše úhrad je širší a že pravomoc k jejich stanovení bez dalšího zahrnuje i stanovení hodnoty bodu a regulačních omezení, jež jsou v podstatě toliko prostředky k jejímu určení; tím, že je zákonodárce přesto považoval za potřebné výslovně zmínit, dal najevo především svou představu o způsobu výpočtu těchto úhrad, který sice má být založen na tzv. bodovém systému, a tedy výše úhrad se v něm má odvíjet od počtu bodů za jednotlivé zdravotní výkony, avšak s možností jejich celkového omezení, které by současně zohledňovalo i jiné skutečnosti relevantní zejména z hlediska stability systému zdravotnictví. Ústavní soud vysvětlil, že podstata regulace výše úhrad spočívá v tom, že ve stanovených případech jsou poskytovatelé povinni poskytovat zdravotní služby právě za úhradu (cenu) v určité výši. Konkrétní výše úhrad, k jejímuž stanovení dochází vyhláškou, se pak musí odvíjet od celkové (předpokládané) výše příjmů systému veřejného zdravotního pojištění a současně reflektovat rozsah hrazené zdravotní péče a kritérium veřejného zájmu na zajištění kvality a dostupnosti hrazených služeb, fungování systému zdravotnictví a jeho stability v rámci finančních možností systému veřejného zdravotního pojištění. Vyložil, že napadená vyhláška má povahu cenové regulace, která tím, že stanoví výši úhrad hrazených služeb, zásadním způsobem ovlivňuje celkové podmínky pro podnikání v oblasti poskytování zdravotních služeb a zasahuje tak do práva poskytovatelů podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny. V jejím důsledku jsou totiž jednotliví poskytovatelé ve stanovených případech povinni poskytovat zdravotní služby právě za úhradu stanovenou na základě této vyhlášky. Stran omezení výše úhrad některých zdravotních služeb formou limitace spočívající v tom, že pro výpočet výše úhrad za výkony poskytnuté nad stanovený objem se použije snížená hodnota bodu, se Ústavní soud zabýval především otázkou, zda poskytovatelé těchto služeb mohou přizpůsobit své chování takové regulaci, když stanovený objem, který by měli dodržet v průběhu roku, bude možné přesně určit až po jeho skončení, a dospěl ke kladné odpovědi, neboť usoudil, že poskytovatelé mohou a měli by mít přehled o rozsahu jimi poskytované zdravotní péče a počtu unikátních pojištěnců a z tohoto důvodu mohou v průběhu roku také sledovat, jakým způsobem se vyvíjí hodnota předmětného limitu.
V dalším se Ústavní soud věnoval mimo jiné speciálně limitaci výše úhrad za výkony specializované ambulantní péče, upravené v příloze č. 3 vyhlášky. Konstatoval, že dosažení vypočteného objemu poskytnuté zdravotní péče v dané odbornosti se významným způsobem dotýká výše úhrady, na kterou vznikne poskytovatelům specializované ambulantní péče nárok vůči zdravotní pojišťovně, nemá však vliv na rozsah, v jakém jsou povinni poskytovat zdravotní péči. Ti totiž ani po jeho dosažení nemohou odmítnout poskytnutí neodkladné péče, a nestanoví-li zákon jinak, tak v případě pojištěnců, s jejichž zdravotní pojišťovnou mají uzavřenou smlouvu, ani poskytnutí péče. Shledal evidentním, že snížená hodnota bodu ve výši 0,30 Kč nemůže být postačující k pokrytí nákladů poskytované péče nebo jejich podstatné části a že účelem jejího zavedení je působení na jednotlivé poskytovatele, aby při poskytování zdravotních služeb postupovali efektivně a zamezovali tak plýtvání s prostředky veřejného zdravotního pojištění. Pokud by tak totiž nepostupovali, dostali by se do situace, kdy se s ohledem na objem jimi poskytnuté zdravotní péče stane její další poskytování (po zbytek kalendářního roku) ekonomicky nevýhodným. Ústavní soud zdůraznil, že ačkoliv z práva podnikat neplyne právo na zisk, stát je povinen vytvářet takové podmínky, které umožní jednotlivcům usilovat o jeho dosažení. Tento závěr se v plné míře uplatní i ve specifických poměrech podnikání v oblasti poskytování zdravotní péče, kde jsou v některých odbornostech hrazeny zdravotní výkony převážně nebo dokonce výlučně z veřejného zdravotního pojištění. Důsledkem jsou tak požadavky ve vztahu k regulaci úhrad za poskytnuté výkony, které by při normálním běhu věcí měly umožňovat víc než jen pokrytí nákladů poskytovaných služeb. Z hlediska práva na podnikání by naopak byla nepřijatelná taková úprava, která by tyto náklady, byť jen částečně, systémově přenášela na poskytovatele. Právní závěr, podle něhož cenová regulace, nemá-li přesáhnout meze ústavnosti, nesmí evidentně snížit cenu tak, aby tato vzhledem ke všem prokázaným a nutně vynaloženým nákladům eliminovala možnost alespoň jejich návratnosti, formulovaný v nálezu sp. zn. Pl. ÚS 3/2000, se zde uplatní přiměřeně.
V dalším Ústavní soud usoudil, že povinnost poskytovat zdravotní péči za úhradu vypočtenou ze snížené hodnoty bodu (dále též jen „uvedená povinnost“) se podstaty a smyslu práva na podnikání dotýká, neboť snížení hodnoty bodu může vést ke vzniku situace, kdy celková roční výše úhrad, na kterou vznikne poskytovateli nárok, nebude pokrývat ani jen nezbytné náklady poskytované zdravotní péče, což by znamenalo, že po určitou část roku bude její poskytování tímto poskytovatelem fakticky dotováno. Zdůraznil, že takovýto stav nelze akceptovat, vzniká-li jako nezbytný důsledek nastavení výše úhrad; poskytovatelé nemohou předvídat celkový rozsah zdravotních služeb, které budou v průběhu roku nuceni poskytnout, a stejně tak nemohou ovlivnit, zda nedojde k jejich výraznému navýšení v důsledku mimořádných událostí, typicky např. hromadných nehod, přírodních katastrof nebo epidemií. Především však vyhláška nepřiznává takto dotčeným poskytovatelům ani jen dodatečný nárok na kompenzaci takto vzniklé ztráty. Cíl sledovaný uvedenou povinností, jímž je zajištění efektivního poskytování zdravotní péče, resp. zamezení plýtvání prostředky veřejného zdravotního pojištění, Ústavní soud vyhodnotil z hlediska možnosti omezení práva na podnikání jako legitimní a uvedenou povinnost jako vhodný prostředek k jeho dosažení, neshledal však splnění podmínky potřebnosti. Argumentoval, že i když lze v některých směrech připustit větší efektivnost limitace výše úhrad před jinými způsoby kontroly hospodárného vynakládání prostředků veřejného zdravotního pojištění, neexistuje žádný důvod, aby stanovení výše úhrad zcela abstrahovalo od možnosti, že k překročení stanoveného objemu zdravotní péče nedojde jen v důsledku plýtvání či jejího nadužívání, nýbrž také v důsledku řádného plnění zákonných povinností ze strany poskytovatele. Základní problém předmětné právní úpravy shledal v absenci nároku na dorovnání či kompenzaci. Poukázal na to, že judikatura přiznává nárok na úhradu neodkladné péče i v případech, kdy byl dohodnutý finanční limit v daném období vyčerpán, přičemž to, že tak činí nad rámec, a nikoliv na základě úhradové vyhlášky, samo o sobě vypovídá o jejím obsahovém deficitu, a uzavřel, že z tohoto důvodu je uvedená povinnost v rozporu s právem dotčených poskytovatelů na podnikání podle čl. 26 odst. 1 Listiny.
V čl. 76 odůvodnění nálezu pak Ústavní soud výslovně zdůraznil, že uvedené derogační důvody se mutatis mutandis vztahují i na limitace úhrad podle bodů 1 a 2 přílohy č. 4 vyhlášky, které platily mimo jiné právě též pro odbornost 603, a dodal, že uvedené nedostatky právní úpravy nejsou neutrální ani z hlediska čl. 31 Listiny, neboť vyhláškou nastavené limitace pro nedostatek garancí jakéhokoliv dorovnání fakticky nutí jednotlivé poskytovatele k tomu, aby ve vlastním ekonomickém zájmu omezovali poskytovanou zdravotní péči nebo se jejímu poskytování v maximální přípustné míře vyhýbali. V situaci, kdy to, zda jde v určitém případě o neodkladnou péči, nelze před poskytnutím zdravotní služby zcela jednoznačně zjistit, může tento stav vést k obecně restriktivnímu přístupu ze strany lékařů při tomto posuzování a v konkrétních případech tak i k ohrožení života jednotlivých pacientů, došlo-li pod tímto tlakem k tomu, že jim bylo poskytnutí zdravotní péče odmítnuto z důvodu nesprávného posouzení neodkladnosti.
Nejvyšší soud k tomu dodává, že limitace úhrad podle bodů 1 a 2 přílohy č. 4 vyhlášky č. 475/2012 Sb. byla založena na konstrukci, která se v podstatném neliší od té, jejímž prostřednictvím byla upravena limitace úhrad specializované ambulantní péče poskytované v ambulantních zdravotnických zařízeních podle přílohy 5 vyhlášky č. 550/2005 Sb., ve znění účinném do 31. 3. 2006, resp. podle přílohy 5 vyhlášky č. 550/2005 Sb., ve znění vyhlášky č. 101/2006 Sb., jakož i podle přílohy č. 3 vyhlášky č. 619/2006 Sb. (v úpravě pro roky 2006 a 2007 neměla odbornost 603 speciální režim). Též v těchto předpisech byla výše úhrady omezena horním limitem, jehož konkrétní výše se vypočetla po ukončení hodnoceného období podle stanoveného vzorce, založeného (zjednodušeně řečeno) především na počtu tzv. unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v hodnoceném období a průměrné úhradě za zdravotní výkony, včetně zvlášť účtovaného materiálu a zvlášť účtovaných léčivých přípravků, na jednoho unikátního pojištěnce ošetřeného v referenčním období. Citované závěry Ústavního soudu lze tedy vztáhnout i na úhradové vyhlášky upravující režim úhrad pro předmětná období; v tomto ohledu je třeba dát dovolatelce za pravdu.
Při vyvozování důsledků ze zjištěného nesouladu vyhlášky č. 475/2012 Sb. s ústavním pořádkem Ústavní soud postupoval značně zdrženlivě. Poukázal na skutečnost, že vyhláškou provedené nastavení výše úhrad je vzájemně provázáno a nelze do něho zasáhnout tím způsobem, že se zrušením některých jejích částí v podstatě změní význam ostatních parametrů, v důsledku čehož by došlo bez jakéhokoliv ústavněprávního zdůvodnění ke zvýšení nebo snížení některých nároků jednotlivých poskytovatelů vůči zdravotním pojišťovnám a tím i k ohrození stability v rámci systému veřejného zdravotního pojištění. Uvedl, že si je vědom faktických i právních limitů derogačního zásahu a že právní závěry obsažené v tomto nálezu se mají promítnout především do podoby úhradových vyhlášek, jež budou vydány pro následující roky. Pokud napadená vyhláška počítala s uplatněním regulačních srážek, a tomu přizpůsobila i výši jednotlivých dalších svých parametrů, pak přes uvedenou kritiku právní úpravy nemůže k této skutečnosti s ohledem na možné negativní důsledky nepřihlédnout. S odkazem na potřebu vytvořit dostatečný časový prostor pro zúčtování výše úhrad jednotlivých poskytovatelů ze strany zdravotních pojišťoven, jakož i k eventuálnímu uplatnění regulačních omezení, rozhodl o zrušení napadené vyhlášky až uplynutím dne 31. 12. 2014 a zdůraznil, že vyhláška tak může přes uvedené výhrady i nadále plnit svou regulační funkci ve vztahu k výdajům veřejného zdravotního pojištění vztahujícím se k roku 2013; závěr o její protiústavnosti nelze interpretovat v tom smyslu, že by neměla být vůbec aplikována. Uzavřel, že vyhláška zůstává i nadále aplikovatelným právním předpisem, přičemž možnost domáhat se v důvodných případech úhrady za poskytnutou neodkladnou péči i tehdy, došlo-li k překročení touto vyhláškou stanovených limitů, zůstává ve smyslu, jak byla uznána dosavadní judikaturou Ústavního soudu i Nejvyššího soudu, nedotčena.
Ústavní soud tedy cílil závěry citovaného nálezu do budoucna a apeloval na Ministerstvo zdravotnictví, aby se v právní úpravě úhrad zdravotní péče hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění nadále vyvarovalo těch momentů, které shledal nesouladnými s ústavními principy; úhrady za zdravotní péči poskytnutou v roce 2013 ponechal úpravě posuzované vyhlášky, včetně tam stanovené limitace a regulačních opatření.
Ještě zdrženlivější postoj Ústavní soud zaujal v dalším svém zásadním rozhodnutí, v nálezu pléna ze dne 8. 12. 2015, sp. zn. Pl. ÚS 5/15, uveřejněném pod číslem 204/2015 Sbírky nálezů a usnesení Ústavního soudu a pod č. 15/2016 Sbírky zákonů, jímž zamítl návrh na zrušení vyhlášky č. 324/2014 Sb., o stanovení hodnot bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení pro rok 2015. Zdůraznil, že povinnosti spojené s výkonem činnosti poskytovatelů zdravotních služeb za účelem zajištění dostupnosti zdravotní péče významně omezují prostor k tomu, aby tito poskytovatelé v reakci na případnou nízkou výši úhrad mohli snížit své výdaje; především tak nemohou učinit na úkor zákonem požadovaného rozsahu a kvality poskytovaných zdravotních služeb. Ve vazbě na to uzavřel, že vyhláška, kterou se stanoví hodnota bodu, výše úhrad hrazených služeb a regulačních omezení, by se dotýkala podstaty a smyslu práva podnikat podle čl. 26 odst. 1 Listiny, jestliže by na jejím základě stanovená výše úhrad byla s ohledem na rozsah poskytnutých hrazených služeb natolik nízká, že by fakticky – bez jakékoliv jiné kompenzace – přenášela náklady bezplatně poskytované zdravotní péče, které by měly být hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, na jednotlivé poskytovatele, a z tohoto důvodu by jim znemožňovala dosažení alespoň přiměřeného zisku. Na roveň takto vymezeného zásahu s odkazem na nález sp. zn. Pl. ÚS 19/13 (body 60 až 62) postavil i takové nastavení pravidel výpočtu těchto úhrad, které by činily jejich konečnou výši pro jednotlivé poskytovatele nepředvídatelnou, např. v důsledku oprávnění zdravotních pojišťoven tuto výši bez jakéhokoliv zdůvodnění (svévolně) krátit. V obecné rovině konstatoval, že limitace výše úhrad - k níž došlo stanovením celkové paušální úhrady poskytovatelům lůžkové péče i maximální celkové úhrady poskytovatelům ambulantní péče - přispívá k nalezení rovnováhy mezi finančními požadavky poskytovatelů zdravotních služeb a možnostmi systému veřejného zdravotního pojištění a tím ke spravedlivému přerozdělení jeho prostředků. Jde o jeden z prostředků působících na poskytovatele zdravotních služeb, aby svou činnost prováděli efektivně, a Ústavní soud neshledává žádný důvod, pro který by takto vyjádřený účel neměl z ústavního hlediska obstát. V rámci testu rozumnosti se pak Ústavní soud vyjádřil v tom smyslu, že nerozumnost napadené vyhlášky není dána ani z hlediska prvků výpočtu celkové paušální úhrady nebo maximální celkové úhrady. Závěrem zdůraznil, že uvedené závěry nelze vykládat v tom smyslu, že se jimi do budoucna zpochybňuje účelnost případného navýšení úhrad, avšak za situace, kdy jejich současné nastavení nevybočuje z ústavním pořádkem vymezeného rámce pro stanovení podmínek a omezení práva podnikat, nenáleží zodpovězení otázky, zda by k takovémuto kroku mělo dojít, Ústavnímu soudu. Její posouzení má totiž povahu politického rozhodování, k němuž je povolán zákonodárce a jemu odpovědná vláda.
Dlužno k tomu poznamenat, že ani úprava limitu celkové výše úhrady ambulantní péče poskytované poskytovateli ambulantní zdravotní péče v odbornosti 603, obsažená v příloze č. 4 úhradové vyhlášky pro rok 2015, se nelišila principiálně od konstrukce, na níž byly založeny úhradové limity stanovené pro 1. pololetí 2006 a pro rok 2007; do počtu unikátních pojištěnců se tu nezahrnovali unikátní pojištěnci, na které byly vykázány pouze výkony č. 09513 (tj. telefonická konzultace ošetřujícího lékaře pacientem) a 09511 (minimální kontakt s pacientem).
V nálezu ze dne 18. 7. 2017, sp. zn. IV. ÚS 2545/16, dostupném na http://www.nalus.cz , pak Ústavní soud uzavřel, že z pohledu ústavních záruk základních práv a svobod nelze konstruovat jediný možný ústavně konformní způsob určení ceny plnění. Ústavním limitem jsou však ústavní záruky plynoucí z čl. 26 odst. 1 Listiny, resp. z nálezů sp. zn. Pl. ÚS 3/2000 a Pl. ÚS 19/13. Uvedl mimo jiné, že samotný institut limitace výše úhrad neshledává bez dalšího jako ústavně vadný; vždy záleží na kontextu použití této limitace v konkrétním případě. Vysvětlil, že přezkoumává ústavnost zvoleného řešení a jeho rolí není být tvůrcem zdravotnické politiky státu či ústavně "zakonzervovat" jediné možné řešení ve své podstatě politického sporu z oblasti financování zdravotní péče; posuzování samotné správnosti či vhodnosti zdravotní politiky státu, resp. způsobu úhrady zdravotní péče mu nepřísluší, nedojde-li zároveň k porušení ústavních práv. Dodal, že technický způsob výpočtu úhrad pro určitý segment zdravotní péče, výše hodnoty bodu či případné limity úhrad nemají samy o sobě ústavní rozměr; ten může být dát až konkrétní výší částky, kterou je péče hrazena, posuzovanou v podmínkách konkrétního případu. Zdůraznil, že z nálezu sp. zn. Pl. ÚS 19/13 nelze dovodit, že v každém jednotlivém případě musí aplikace pravidel z úhradové vyhlášky způsobovat protiústavní důsledky, neboť ty jsou závislé na kontextu použití pravidel upravených v právním předpise, tedy vždy na konkrétních skutkových okolnostech posuzovaného případu. Protiústavní důsledky mohou nastat právě až ve chvíli, kdy bude tvrzeno a prokázáno, že úhrada za zdravotní péči není způsobilá pokrývat ani "nutně vynaložené náklady" na tuto péči.
V nálezu ze dne 21. 6. 2000, sp. zn. Pl. ÚS 3/2000, uveřejněném pod číslem 93/2000 Sbírky nálezů a usnesení Ústavního soudu, na který odkazuje shora citovaná nálezová judikatura, Ústavní soud dovodil, že cenová regulace, nemá-li přesáhnout meze ústavnosti, nesmí evidentně snížit cenu tak, aby tato vzhledem ke všem prokázaným a nutně vynaloženým nákladům eliminovala možnost alespoň jejich návratnosti.
Z článku 95 Ústavy vyplývá, že soudce je při rozhodování vázán jen zákonem, nikoliv jiným právním předpisem, a jde-li o jiný právní předpis (jímž jsou též posuzované úhradové vyhlášky), je oprávněn (a též povinen) posoudit soulad jiného právního předpisu se zákonem, tím spíše pak se zákonem ústavním. Jestliže však Ústavní soud v nálezu vyhlášeném v roce 2013 shledal dobré důvody, proč úhrady za zdravotní péči poskytnutou v roce 2013 ponechat úpravě ústavně ne zcela konformní vyhlášky, včetně tam stanovené limitace výše úhrad nezohledňující rozsah zdravotní péče, k jejímuž poskytnutí je poskytovatel bez ohledu na jakékoliv limity povinen, pak se tyto důvody tím spíše uplatní v souzené věci, v níž jsou obecné soudy žalobou podanou v roce 2008 postaveny před otázku, zda aplikovat úpravu úhradové limitace obsaženou v úhradových vyhláškách pro roky 2006 a 2007. Ústavní soud ostatně v navazující judikatuře vysvětlil, že aplikace ústavně problematických pravidel úhradové vyhlášky nemusí způsobovat protiústavní důsledky v každém jednotlivém případě, neboť ty jsou závislé na konkrétních skutkových okolnostech posuzovaného případu, a že protiústavní důsledky mohou nastat právě až ve chvíli, kdy bude tvrzeno a prokázáno, že úhrada za zdravotní péči není způsobilá pokrývat ani nutně vynaložené náklady na tuto péči, respektive znemožňuje dosažení alespoň přiměřeného zisku.
Též právní úprava limitace celkové výše úhrad obsažená v úhradových vyhláškách pro 1. pololetí 2006 a pro rok 2007 tedy je aplikovatelná, přes její nesoulad s ústavním pořádkem, ledaže by její aplikace v konkrétním případě měla za následek shora uvedené, s ústavně garantovaným právem na podnikání neslučitelné dopady na podnikání konkrétního poskytovatele zdravotní péče.
V souzené věci dovolatelka takovéto důsledky úhradové limitace na své podnikání ve skutečnosti netvrdí. Je třeba zdůraznit, že úhradovým obdobím je právě vzhledem k nastavení limitací v úhradových vyhláškách celé příslušné hodnocené období (jak v poměrech souzené věci vyplývá z §6 odst. 1 a odst. 5 a z přílohy č. 5 vyhlášky č. 550/2005 Sb. a z §5 a přílohy č. 3 vyhlášky č. 619/2006 Sb. a jak dovozuje ve své rozhodovací praxi též Ústavní soud, srov. např. citované nálezy sp. zn. Pl. ÚS 19/13 a sp. zn. IV. ÚS 2545/16), v případě posuzovaných úhradových vyhlášek pololetí, a že stanovené úhradové limity jsou organickou a neoddělitelnou součástí mechanismu určení ceny zdravotních služeb jako ceny regulované (srov. shodně nález sp. zn. Pl. ÚS 19/13). Není tomu tedy tak, že by poskytovatel ambulantní péče, hrazené podle seznamu zdravotních výkonů, poskytoval zdravotní péči za odměnu jen do dosažení úhradového limitu, a to za odměnu danou bez omezení jen poskytnutými výkony, jejich bodovým ohodnocením a výší bodu, a po dosažení limitu by zdravotní péči poskytoval bezúplatně. Dojde-li k překročení limitu, je (až na zmíněné judikatorně vymezené výjimky v individuálních případech) výše úhrady za zdravotní péči poskytnutou v úhradovém období dána stanovenou výší limitu, tj. tzv. maximální úhradou. Dovolatelka netvrdí, že úhrada, která jí byla v posuzovaných obdobích ve výši vypočtené maximální úhrady vyplacena, jí neumožnila dosáhnout zisku či dokonce nepokryla ani její účelně vynaložené náklady. Brojí proti tomu, že benefit spočívající ve zvýšení bodového ohodnocení zdravotních výkonů byl eliminován (neříká, zda zcela či jen zčásti) limitací celkové výše úhrad v hodnoceném období.
Argument, že úhradová vyhláška umožňuje zdravotní pojišťovně bez jakýchkoliv kritérií, jednostranně a se zpětnou platností měnit výši úhrad za poskytnutou zdravotní péči, dovolatelka zjevně převzala z odůvodnění nálezu sp. zn. Pl. ÚS 19/13 (z bodu 62), ten se však vztahuje výhradně vůči tzv. regulačním omezením a ve vztahu k tzv. limitaci celkové výše úhrady, o niž jde v souzené věci, se neuplatí. Vzorec pro výpočet úhradového limitu je dán obecně závazným právním předpisem, který nedává zdravotní pojišťovně prostor k uvážení, a hodnoty, které se do něho dosazují, nejsou takové povahy, že by je zdravotní pojišťovna mohla jakkoliv ovlivnit; svévole z její strany je vyloučena. K tomu, že limitace výše úhrad není v úhradových vyhláškách nastavena nepředvídatelně, se Ústavní soud vyjádřil v bodě 58 tohoto nálezu.
Lze tedy v tomto ohledu uzavřít, že úprava limitace výše úhrady obsažená v úhradových vyhláškách pro 1. pololetí 2006 a pro rok 2007 v individuálních poměrech souzené věci aplikovatelná je.
Vzhledem k závěrům rozhodovací praxe Ústavního soudu a Nejvyššího soudu, připouštějícím možnost přiznat v určitých odůvodněných případech úhradu za poskytnutou zdravotní péči i tehdy, došlo-li k překročení limitů stanovených úhradovou vyhláškou, zbývá ještě posoudit, zda jsou v této věci tvrzeny a prokázány takové individuální okolnosti, pro které bylo třeba požadavku na úhradu přesahující úhradový limit vyhovět.
Nejvyšší soud již ve svém předchozím kasačním rozhodnutí v této věci, v rozsudku ze dne 31. 7. 2012, sp. zn. 32 Cdo 3067/2010, odkázal nejen na svůj rozsudek ze dne 27. 4. 2011, sp. zn. 25 Cdo 3507/2008, podle něhož poskytlo-li zdravotnické zařízení nutnou a neodkladnou péči pojištěnci zdravotní pojišťovny, je příslušná zdravotní pojišťovna povinna tuto péči mu uhradit i v situaci, že dohodnutý finanční limit byl v daném období vyčerpán, nýbrž též na závěry Ústavního soudu vyjádřené v nálezu ze dne 13. 9. 2011, sp. zn. I. ÚS 2785/08, uveřejněném pod číslem 157/2011 Sbírky nálezů a usnesení Ústavního soudu, který shledal uvedené závěry Nejvyššího soudu ústavně konformními, leč k nim dodal, že samy o sobě nepokrývají všechny v úvahu přicházející případy, kdy lze smluvně dohodnutý objem zdravotní péče překročit, a jako důvod příkladmo uvedl nárůst počtu pacientů dané pojišťovny a preskripce léků u chroniků. Ve shora citovaném nálezu sp. zn. I. ÚS 2785/08 pak Ústavní soud zdůraznil, že vždy je třeba vycházet z individuálních rozměrů každého jednotlivého případu.
Oproti tomu, co mu vytýká dovolatelka, se odvolací soud v tomto ohledu neomezil na závěr, že dovolatelka nutnou a neodkladnou péči neposkytovala, nýbrž argumentoval zároveň tím, že se nejednalo o překročení dohodnutého objemu zdravotní péče např. v důsledku nárůstu počtu pacientů dané pojišťovny, preskripci léků u chronických pacientů a podobně, reflektoval tedy též v kasačním rozhodnutí dovolacího soudu citované závěry nálezu Ústavního soudu sp. zn. I. ÚS 2785/08. Dovolatelka má pravdu v tom, že poučení dle §118a odst. 1 a odst. 3 o. s. ř., které jí odvolací soud poskytl, směřovalo výlučně k nutné a neodkladné péči, bylo proto nepřesné a tudíž vadné. Vzhledem k okolnostem případu však tato vada nemohla mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci (§242 odst. 3 věta druhá o. s. ř.). Dovolatelka totiž na poučení reagovala nejen argumentem, že neodkladnou a nutnou péči povolána poskytovat není, nýbrž zároveň tvrzením, na němž setrvala též v dovolání, že v letech 2006 a 2007 poskytla stejný rozsah zdravotní péče v porovnání s rokem 2005 a že k navýšení účtovaných částek došlo jen proto, že od 1. 1. 2006 došlo ke zvýšení bodového ohodnocení zdravotních výkonů, a že stejně tomu bylo i při porovnání roku 2007 s rokem 2006. Současně tvrdila, že překročila sporné náklady z nezbytných důvodů, tedy, aby nutného léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav konkrétních pojištěnců. Na tom by zjevně ničeho nezměnilo ani úplné, zákonu a judikatuře odpovídající poučení.
Právě na základě posouzení uvedených tvrzení pak odvolací soud uzavřel, že žalobou uplatněná částka nepředstavuje úhradu za zdravotní péči nutnou a neodkladnou, případně za zdravotní péči, u níž by vzhledem k judikaturním závěrům neměl být aplikován úhradový limit.
V závěru, že zvýšení bodového ohodnocení zdravotních výkonů nelze posoudit jako skutečnost zakládající právo poskytovatele zdravotní péče na úhradu nad limit stanovený úhradovou vyhláškou, se Nejvyšší soud s odvolacím soudem ztotožňuje. Bodové ohodnocení zdravotních výkonů jako jeden z komponentů mechanismu k určení regulované ceny zdravotních služeb v určitém segmentu zdravotnictví hrazených z prostředků veřejného zdravotního pojištění nelze mít za zvláštní, individuální okolnost konkrétního případu, která by mohla právě v onom případě opodstatnit překročení limitu.
Ústavní soud ve shora citovaných nálezech zdůraznil, že vyhláškou provedené nastavení výše úhrad je vzájemně provázáno a nelze do něho zasáhnout tím způsobem, že se zrušením některých jejích částí v podstatě změní význam ostatních parametrů. To, co platí pro případ zrušení některé z části úpravy, platí logicky též pro případ, že by soud pro potřeby rozhodnutí konkrétního sporu do organicky provázané komplexní úpravy vložil nové (vlastní) pravidlo. Již z tohoto důvodu tedy nelze vyhovět požadavku dovolatelky na přepočítání hodnoty průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce v referenčních obdobích, tedy na modifikaci vzorce k zjištění maximální úhrady, stanoveného v posuzovaných úhradových vyhláškách.
Argumentace dovolatelky, že vyúčtovala jen zdravotní péči řádně poskytnutou a že ji vyúčtovala řádně, není v tomto sporu právně významná. Žalovaná řádnost poskytnutí a vyúčtování zdravotní péče nikterak nezpochybňuje a svou procesní obranu na takových tvrzeních nestaví. Oproti tomu, jak to chápe dovolatelka, sankcí za neodůvodněné (zdravotnímu stavu pojištěnce neodpovídající) poskytnutí zdravotní péče či za nesprávné vyúčtování poskytnuté zdravotní péče není uplatnění cenové regulace ve formě úhradových limitů, nýbrž to, že zdravotní pojišťovna na základě postupu upraveného v §42 zákona č. 48/1997 Sb. příslušnou péči neuhradí.
K těm argumentům dovolatelky, na něž je dána odpověď již samotnou citací judikatury Ústavního soudu, pojatou právě z toho důvodu velmi široce, je nadbytečné se výslovně vyjadřovat.
Protože napadené rozhodnutí odvolacího soudu je v řešení otázky, pro něž bylo dovolání shledáno přípustným, správné a vady řízení, k nimž dovolací soud přihlíží z úřední povinnosti (srov. §242 odst. 3 větu druhou o. s. ř.), se ze spisu nepodávají, Nejvyšší soud, aniž nařizoval jednání (§243a odst. 1 o. s. ř.), dovolání podle §243d písm. a) o. s. ř. zamítl.
Žalovaná, která byla v dovolacím řízení úspěšná, má podle §243c odst. 3 ve spojení s §224 odst. 1 a §142 odst. 1 o. s. ř. právo na náhradu nákladů v něm účelně vynaložených. Žalovaná se prostřednictvím svého advokáta vyjádřila k dovolání, její náklady spojené s advokátním zastoupením však vzhledem k nálezu Ústavního soudu ze dne 16. 12. 2014, sp. zn. IV. ÚS 474/13, uveřejněnému pod číslem 229/2014 Sbírky nálezů a usnesení Ústavního soudu, nelze mít za účelně vynaložené.
Proti tomuto rozhodnutí není opravný prostředek přípustný.
V Brně 27. 2. 2018
JUDr. Pavel Příhoda
předseda senátu