ECLI:CZ:NS:2004:33.ODO.547.2002.1
sp. zn. 33 Odo 547/2002
ROZSUDEK
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedkyně JUDr. Ivany Zlatohlávkové a soudců JUDr. Blanky Moudré a Víta Jakšiče ve věci žalobce MUDr. P. N., zastoupeného, advokátem, proti žalované … pojišťovně České republiky, o zaplacení 131.870,60 Kč, vedené u Okresního soudu v Ústí nad Orlicí pod sp. zn. 11 C 76/99, o dovolání žalobce proti rozsudku Krajského soudu v Hradci Králové ze dne 7. května 2002, č.j. 19 Co 90/2002-144, takto:
I. Dovolání se zamítá.
II. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů dovolacího řízení.
Odůvodnění:
Žalobce se po žalované domáhal zaplacení 131.870,60 Kč s tím, že žalovaná mu tuto částku dluží za výkony označené podle seznamu zdravotních výkonů kódem 66891 (tj. operační artroskopii), které provedl v období od 1. 4. 1998 do 30. 9. 1998. Uvedený zdravotní výkon patří mezi výkony pojišťovnou plně hrazené, žalobce prováděl tyto výkony jako nutnou a neodkladnou péči, přičemž je v okrese jediný, kdo je pacientům poskytuje. Splněna byla i podmínka hospitalizace pacienta při uvedeném výkonu, protože pacienti jsou hospitalizováni na lůžku stacionáře jednodenní péče. Přestože žalobce má se žalovanou uzavřenu smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče, žalovaná odmítá žalobci vykázané výkony za své pojištěnce uhradit.
Okresní soud v Ústí nad Orlicí rozsudkem ze dne 2. 11. 1999, č.j. 11 C 76/99-34, uložil žalované povinnost zaplatit žalobci 131.870,60 Kč a na nákladech řízení 30.026,- Kč do tří dnů od právní moci rozsudku. Dovodil, že žalobce byl oprávněn na účet žalované provádět operační artroskopii bez ohledu na to, že předmětný lékařský výkon nebyl výslovně uveden v příloze č. 2 smlouvy, která byla mezi účastníky uzavřena a která stanoví rozsah dohodnuté hrazené péče; uvedený výčet posoudil soud vzhledem ke znění smlouvy jako demonstrativní. Ačkoliv žalobce prováděl předmětné výkony bez hospitalizace, která je předpokládána vyhláškou č. 45/1997 Sb., nemá tato skutečnost pro posouzení věci význam, neboť zmíněné omezení stanovené prováděcím předpisem odporuje úpravě obsažené v zákoně č. 48/1997 Sb. Soud prvního stupně uzavřel, že byť operační artroskopie náleží mezi výkony plně hrazené z veřejného zdravotního pojištění a nelze tak v dané věci aplikovat ustanovení zákona č. 48/1997 Sb. umožňující za stanovených okolností uhradit zdravotní péči jinak z. pojišťovnou nehrazenou, neměl žalobce právo odmítnout specializovanou ambulantní péči pojištěncům žalované, kteří výběrem jeho specializovaného pracoviště učení registrujícího lékaře realizovali své právo na volbu lékaře (a to smluvního lékaře žalované), a žalovaná je povinna provedené výkony žalobci uhradit. Na tomto závěru nemění nic skutečnost, že neobstojí argument žalobce, že jím poskytnutá péče je ve smyslu zákona /1997 Sb. péčí nutnou a neodkladnou, případně že péči o pacienta v denním stacionáři lze považovat za hospitalizaci.
K odvolání žalované Krajský soud v Hradci Králové rozsudkem ze dne 3. 4. 2001, č.j. 19 Co 9/2000-114, rozsudek soudu prvního stupně potvrdil a rozhodl o nákladech odvolacího řízení. Se závěry soudu prvního stupně, že podmínění úhrady operační artroskopie hospitalizací je neúčinné pro rozpor s předpisem vyšší právní síly, se neztotožnil, neboť dospěl k závěru, že vyhlášky č. 45/1997 Sb. a č. 134/1998 Sb., jimiž jsou stanoveny podmínky úhrady zdravotní péče, byly vydány na základě zákona č. 48/1997 Sb. a nejsou s ním v posuzované otázce v rozporu. Uzavřel však, že v dané věci je na místě aplikovat §16 zákona č. 48/1997 Sb., neboť podmínky tohoto ustanovení byly v dané věci splněny. Má-li totiž z. pojišťovna povinnost uhradit operační artroskopii pouze v případě provedení tohoto výkonu při hospitalizaci a výkony vykázané žalobcem podmínku hospitalizace nesplňovaly, jednalo se o zdravotní péči, jinak zdravotní pojišťovnou nehrazenou. Významným shledal, že žalobce pak byl v rozhodující době jediným zdravotnickým zařízením v regionu, které bylo oprávněno provádět operační artroskopii. Nemocnice ve V. M. sice měla v rozhodném období provádění uvedeného výkonu smluvně dohodnuté se žalovanou a fakticky tyto výkony prováděla, neměla však registraci pro obor ortopedie eměla tudíž oprávnění provádět ortopedické výkony, tedy ani operační artroskopii; žalobce tak zůstal v rozhodném období jediným zařízením s registrací v oboru ortopedie v regionu Ú. n. O., tzn. jediným poskytovatelem zdravotní péče spočívající v provedení výkonu operační artroskopie a jím vykázané výkony je - z hlediska zdravotního stavu pojištěnce - třeba posoudit v souladu s ustanovením §16 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. jako jedinou možnost zdravotní péče. Podmínka podle druhého odstavce ustanovení §16 zákona 48/1997 Sb. byla splněna tím, že k poskytování zdravotní péče spočívající v operační artroskopii byl žalobci udělován souhlas revizním lékařem žalované MUDr. V. N. na žádankách o zvýšení úhrady. Splnění povinnosti žalované podle odvolacího soudu nebránila ani skutečnost, že daný výkon není výslovně uveden v příloze č. 2 smlouvy o poskytování adě zdravotní péče, která byla mezi účastníky uzavřena; uvedený výčet je toliko demonstrativní. Protože odvolací soud považoval své rozhodnutí za rozhodnutí po právní stránce zásadního významu, ve výroku svého potvrzujícího rozsudku proti němu připustil dovolání.
K dovolání žalované Nejvyšší soud České republiky rozsudkem ze dne 30. 1. 2002, 33 Odo 389/2001-135, rozsudek odvolacího soudu zrušil a věc mu vrátil k dalšímu řízení se závazným právním názorem, že v dané věci nelze aplikovat ustanovení §16 zákona /1997 Sb. V souladu s citovaným ustanovením je – při splnění stanovených předpokladů – hrazena i zdravotní péče, jinak z. pojišťovnou nehrazená; takovou je v kontextu uvedeného zákona třeba rozumět výhradně zdravotní péči uvedenou v příloze č. 1 zákona č. 48/1997 Sb. pod písm. N. Jelikož operační artroskopie ve zmíněném seznamu uvedena není, jde zdravotní péči – byť za splnění předpokladu místa a frekvence jejího výkonu – hrazenou zákona č. 48/1997 Sb. na ni aplikovat nelze.
Krajský soud v Hradci Králové rozsudkem ze dne 7. 5. 2002, č. j. 19 Co/2002-144, změnil rozsudek soudu prvního stupně tak, že žalobu zamítl a rozhodl o nákladech řízení před soudem prvního stupně a před soudem odvolacím. Vázán právním názorem dovolacího soudu konstatoval, že operační artroskopie je zdravotní péčí hrazenou, a to za předpokladu, že je provedena při hospitalizaci. Takový závěr vyplývá z vyhlášek č. 45/1997 Sb. a č. 134/1998 Sb., které byly vydány na základě zákona č. 48/1997 Sb. a nejsou s ním tudíž v rozporu. Žalobce poskytoval předmětnou péči ambulantně v jednodenním stacionáři. Jelikož operační artroskopie nebyla prováděna při hospitalizaci, kterou odvolací soud ztotožňuje s ústavní péčí definovanou v §23 zákona č. 48/1997 Sb., nenáleží žalobci za tuto zdravotní péči úhrada ze strany žalované. Vzhledem k nemožnosti své pacienty hospitalizovat neměl žalobce předmětný úkon se žalovanou v rozhodném období ani „nasmlouván“; odvolací soud přitom odkazuje na přílohu číslo 2 ze dne 1. 4. 1998 ke smlouvě ze dne 1. 11. 1997. Úhrada podle zákona č. 48/1997 Sb. nepřichází v dané věci v úvahu. Ustanovení o bezdůvodném obohacení nelze na danou věc aplikovat, neboť vztah mezi žalobcem a žalovanou není vztahem občanskoprávním.
Proti rozsudku odvolacího soudu podal žalobce dovolání. V první řadě namítá, že spočívá na nesprávném právním posouzení věci. Má zato, že vztah mezi žalobcem a žalovanou je vztahem občanskoprávním, neboť jde o majetkový vztah mezi fyzickou a právnickou osobou. Odvolací soud měl proto v dané věci aplikovat ustanovení o bezdůvodném obohacení, a to rovněž proto, že vztah účastníků byl upraven smlouvou podle obchodního zákoníku a není-li bezdůvodné obohacení upraveno v obchodním zákoníku ani v zákoně č. 48/1997 Sb., je třeba na vztah mezi účastníky aplikovat občanský zákoník. Žalobce má dále zato, že odvolací soud měl stanovit povinnost žalované k úhradě poskytnuté zdravotní péče podle ustanovení §40 zákona č. 48/1997 Sb., neboť byl v rozhodné době jediným zdravotnickým zařízením schopným předmětné úkony provádět a ty byly prováděny bez hospitalizace, neboť žalovaná nebyla schopna jejich provedení s hospitalizací pro své pojištěnce jinak zajistit; žalobce nebyl oprávněn poskytnutí zdravotní péče odmítnout (§11 zákona č. 20/1966 Sb.). Prováděním operační artroskopie navíc odvracel hrozící škodu, která by žalované vznikla tím, že by odpovídala svým pojištěncům za škodu, jež by jim mohla vzniknout v důsledku toho, že žalovaná nebyla schopna předmětnou zdravotní péči v jiném zařízení zajistit a pojištěnci měli na její poskytnutí právo; žalobce má tudíž vůči žalované právo na náhradu účelně vynaložených nákladů (§419 ObčZ). Pochybení odvolacího soudu shledává žalobce rovněž ve ztotožňování hospitalizace s ústavní péčí. Podle přílohy k vyhlášce č. 45/1997 Sb., kapitoly 5, se rozumí hospitalizací pobyt pacienta na lůžkovém oddělení zdravotnického zařízení, a to i ve stacionáři (což zůstalo přílohou k vyhlášce č. 134/1998 nedotčeno). Hospitalizací tudíž není pouze pobyt na lůžkovém oddělení v nemocnicích či odborných léčebných ústavech, jak dovodil odvolací soud z ustanovení §23 zákona č. 48/1997 Sb. Pokud by vyhlášky 45/1997 Sb. a 134/1998 Sb. kladly pojem hospitalizace naroveň pojmu ústavní péče a takto odpíraly úhradu předmětného zdravotnického výkonu jen proto, že nebyl poskytnut za pobytu pacienta na lůžkovém oddělení nemocnice nebo odborného léčebného ústavu, nýbrž za pobytu pacienta na lůžkovém oddělení jiného zdravotnického zařízení, odporuje takové omezení „právní úpravě vyšší právní síly“. Dovolatel je rovněž přesvědčen, že rozsudek odvolacího soudu vychází ze skutkového zjištění, které nemá oporu v provedeném dokazování. Toto pochybení se odráží v závěru, že žalobce neměl v rozhodném období výkon operační artroskopie se žalovanou nasmlouván, když dodatek ke smlouvě o poskytování a úhradě zdravotní péče účinný od 1. 8. 1995 jej obsahoval, přičemž žalobce se v návazném ustanovení zavázal nesnížit rozsah ani dostupnost jím poskytované zdravotní péče. Účastníci si byli vědomi nepřesné a nedostatečné specifikace omezení „H“ a dohodli se tudíž, že žalovaná bude žalobci hradit i zdravotní péči s omezením „H“.
Nejvyšší soud České republiky jako soud dovolací (§10a o. s. ř.) projednal věc podle občanského soudního řádu ve znění účinném do 31. 12. 2000 (srov. část dvanáctou, hlavu I, bod 17. zákona č. 30/2000 Sb., kterým se mění zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony) dále opět jen „o. s. ř.“. Po zjištění, že dovolání proti pravomocnému rozsudku odvolacího soudu bylo podáno ve lhůtě uvedené v ustanovení §240 odst. 1 o. s. ř. a k tomu oprávněným subjektem (žalobcem) řádně zastoupeným advokátem (§241 odst. 1 o. s. ř.) a že jde o rozsudek, proti němuž je dovolání přípustné (§238 odst. 1 písm. a/ o. s. ř.), přezkoumal napadený rozsudek bez jednání (§243a odst. 1 věta první o. s. ř.) a dospěl k závěru, že dovolání není opodstatněné.
Brojí-li žalobce proti závěru, že neměl se žalovanou v rozhodném období „nasmlouván“ výkon operační artroskopie, k němuž odvolací soud dospěl výkladem obsahu přílohy č. 2. z 1. 4. 1998 ke smlouvě ze dne 1. 11. 1997, zpochybňuje tato jeho námitka správnost právního závěru odvolacího soudu a nikoliv správnost skutkových zjištění, jehož se dovolává. Uvedený závěr je totiž výsledkem provedeného právního posouzení smluvních vztahů účastníků, v jehož rámci musel odvolací soud nutně vyhodnotit, která ze smluvních ujednání účastníků byla v rozhodné době účinná a interpretací těchto smluvních ujednání zjistit, co bylo jejich obsahem. Směřování citované dovolací námitky do správnosti právního závěru odvolacího soudu je zřejmé i z toho, že žalobce správnost svého tvrzení, že výkon operační artroskpie byl mezi účastníky v rozhodné době nasmlouván, dovozuje z jiného smluvního ujednání (ze smlouvy, které byla uzavřena dříve než smlouva, z níž vycházel odvolací soud). K odlišnému obsahu smluvního vztahu mezi účastníky dospívá tudíž v důsledku nesprávného posouzení účinnosti jednotlivých smluvních ujednání účastníků v rozhodné době a nikoliv v důsledku odlišného výkladu těchto smluvních ujednání.
Podle ustanovení §41 odst. 2 o. s. ř. je soud povinen posoudit každý úkon účastníka (tedy i dovolání) podle jeho obsahu. Ze shora uvedeného je zřejmé, že dovolatel zpochybňuje výhradně právní závěry odvolacího soudu. S přihlédnutím k obsahové konkretizaci námitek uplatněných v rámci dovolacího důvodu uvedeného v ustanovení §241 odst. 3 písm. d/ o. s. ř., jímž lze namítat, že rozhodnutí odvolacího soudu spočívá na nesprávném právním posouzení věci, se dovolacímu přezkumu otevírá řešení otázek, zda byl mezi účastníky v rozhodné době smluvně sjednán výkon operační artroskopie, zda je žalovaná povinna žalobci za výkon operační artroskopie v rozhodném období zaplatit, byť byl prováděn bez hospitalizace, zda odvolací soud nepochybil při výkladu pojmu hospitalizace, považuje-li žalobcem provedené výkony operační artroskopie za péči poskytnutou bez hospitalizace, a zda nevznikl žalobci v důsledku provedení těchto zdravotnických výkonů vůči žalované nárok na vydání bezdůvodného obohacení nebo nárok na náhradu účelně vynaložených nákladů vzniklých žalobci při odvracení škody hrozící žalované.
Podle ustanovení §516 odst. 1 a 2 zákona č. 40/1964 Sb., občanského zákoníku, ve znění pozdějších předpisů – dále jen „ObčZ“, mohou účastníci svá vzájemná práva a povinnosti změnit dohodou. Nevyplývá-li z ní nepochybně, že sjednáním nového závazku má dosavadní závazek zaniknout, vzniká nový závazek vedle dosavadního závazku, jsou-li pro jeho vznik splněny zákonem požadované náležitosti.
Žalobce namítá, že výkon operační artroskopie byl mezi ním a žalovanou v rozhodném období nasmlouván. Vychází přitom ze smlouvy o poskytování a úhradě zdravotní péče účinné od 1. 1. 1994 ve znění dodatku ze dne 1. 8. 1995. Tato smlouva však byla v souladu se shora citovaným zákonným ustanovením v celém rozsahu nahrazena mezi účastníky nově uzavřenou smlouvou o poskytování a úhradě zdravotní péče ze dne 1. 11. 1997, která byla mezi účastníky účinná po celé rozhodné období, tj. od 1. 4. 1998 do 30. 9. 1998. Jelikož v příloze č. 2 této smlouvy obsahující seznam nasmlouvaných výkonů pro danou odbornost výkon operační artroskopie v rozhodném období uveden není, je správný závěr odvolacího soudu, že výkon operační artroskopie nebyl v rozhodném období mezi účastníky nasmlouván.
Správný je rovněž odvolacím soudem provedený výklad pojmu „hospitalizace“ a potažmo na jeho podkladě učiněný závěr, že žalobce neprováděl operační artroskopii při hospitalizaci. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, v tehdy platném znění, tzn. ve znění zákona č. 242/1997 Sb., zákona č. 2/1998 Sb. a zákona č. 127/1998 Sb. – dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“, rozlišuje zdravotní péči poskytovanou formou ambulantní nebo formou ústavní péče (§18 odst. 2). Ústavní péče je vymezena jako péče v nemocnicích a v odborných léčebných ústavech; tato zdravotnická zařízení však mohou vedle ústavní péče poskytovat zároveň péči ambulantní (§23). Seznamem zdravotních výkonů užívaný pojem „hospitalizace“ však v zákoně o veřejném zdravotním pojištění vyložen není. Vodítko pro výklad uvedeného pojmu lze nalézt v samotném seznamu zdravotních výkonů, který byl v rozhodném období nejdříve přílohou vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 45/1997 Sb. a s účinností od 1. 7. 1998 přílohou vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb. – dále jen „seznam“. Že seznam ztotožňuje jím používaný pojem „hospitalizace“ s ústavní péči jak jí rozumí zákon o veřejném zdravotním pojištění, na jehož základě byl seznam vydán, dokládá bod 8. druhé kapitoly seznamu, jenž je nadepsán slovy „ÚSTAVNÍ PÉČE (HOSPITALIZACE)“. Za hospitalizaci tudíž nemůže být považována péče ambulantní, kterou zákon o veřejném zdravotním pojištění od péče ustavní striktně odděluje, což ostatně odpovídá i tomu, jak je pojem „hospitalizace“ chápán i v běžném jazyce. Žalobcem poskytovaná ambulantní péče a péče v jednodenním stacionáři bez nočního provozu není ústavní péčí a zdravotní výkony v jejím rámci poskytnuté nejsou tudíž činěny při hospitalizaci. Jiný závěr nevyplývá ani z dovolatelem zmiňovaného ustanovení páté kapitoly seznamu. Uvádí-li dovolatel, že se podle uvedeného ustanovení „hospitalizací rozumí pobyt pacienta na lůžkové oddělení zdravotnického zařízení, a to i ve stacionáři“, neodpovídá toto tvrzení skutečnosti, stejně jako údaj, že citované ustanovení bylo ve shodném znění uvedeno jak v seznamu obsaženém v příloze vyhlášky č. 45/1997 Sb., tak i v seznamu tvořícím přílohu vyhlášky č. 134/1998 Sb. V prvém případě zní zmiňované ustanovení: „Ošetřovací dny (dále jen OD) se vykazují při hospitalizaci pacienta na lůžkovém oddělení zdravotnického zařízení“, ve druhém případě zní: „Ošetřovací dny (dále jen OD) se vykazují při hospitalizaci pacienta na lůžkovém oddělení zdravotnického zařízení nebo při pobytu pacienta ve stacionáři“. Z uvedeného vyplývá, že i v citovaném ustanovení seznam rozlišuje hospitalizaci, tzn. umístění pacienta na lůžkovém oddělení zdravotnického zařízení, a pouhý pobyt pacienta ve stacionáři, jemuž ostatně v souladu s původním zněním nepřiznával ani charakter ošetřovacího dne.
Odvolací soud se vypořádal správně i s námitkou žalobce, že je-li v seznamu obsaženém v přílohách citovaných vyhlášek ztotožňován pojem „hospitalizace“ s pojmem „ústavní péče“, odporují tyto vyhlášky právní úpravě vyšší právní síly (dovolatel měl zřejmě na mysli zákon o veřejném zdravotním pojištění), neboť omezují úhradu výkonu operační artroskopie jen při jejím provedení na lůžkovém oddělení nemocnice nebo jiného léčebného ústavu a naopak brání jeho úhradě při provedení na lůžkovém oddělení jiného zdravotnického zařízení. Citované vyhlášky jsou vydány v souladu se zmocněním obsaženým v ustanovení §17 odst. 4 zákona o veřejném zdravotním pojištění s tím, že jejich obsahem má být seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Žádné ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění nebrání tomu, aby byly některým zdravotním výkonům v seznamu přiděleny bodové hodnoty jen s určitým omezením, v posuzovaném případě s tím, že výkon operační artroskopie je hrazen jen při hospitalizaci (tzn. pouze tehdy, je-li poskytnut při současné ústavní péči v nemocnici či odborném léčebném ústavu) a hrazen není, pokud je proveden v rámci péče ambulantní, např. v rámci péče v jednodenním stacionáři žalobce.
Akceptovat nelze ani námitku, že odvolací soud měl na daný případ aplikovat ustanovení §11 zákona č. 20/1966 Sb. a §40 zákona č. 48/1997 Sb., když žalobce byl v okrese jediný schopný danou péči poskytnout, nebyl oprávněn její poskytnutí odmítnout (v této souvislosti výslovně odkazuje na ustanovení §11 zákona č. 20/1966 Sb.) a byť ji poskytoval bez hospitalizace, vznikla žalované povinnost poskytnutou péči mu uhradit podle ustanovení §40 zákona o veřejném zdravotním pojištění). Prosazuje-li dovolatel závěr, že nebyl oprávněn poskytnutí péče spočívající ve výkonu operační artroskopie pojištěncům žalované odmítnout, odkazem na ustanovení §11 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, je jeho právní argumentace nepřiléhavá. Citované ustanovení totiž danou problematiku neupravuje (řeší zejména otázku úhrad zdravotní péče ze strany pacientů). Z obsahu námitky je patrné, že dovolatel měl zřejmě na mysli ustanovení jiného právního předpisu, a to zákona o veřejném zdravotním pojištění, z jehož ustanovení §11 odst. 1 písm. b/ vyplývá, že pojištěnec má právo na výběr lékaře, který je ve smluvním vztahu k příslušné zdravotní pojišťovně. Zvolený lékař může odmítnout přijetí pojištěnce do své péče jen za podmínek vyjmenovaných v uvedeném ustanovení.
Z povinnosti lékaře neodmítnout poskytnutí lékařské péče nelze bez dalšího dovozovat povinnost pojišťovny za tuto péči zaplatit, neboť nositelem této povinnosti může být i sám pacient. Ten má totiž v souladu s ustanovením §11 odst. 1 písm. d/ zákona o veřejném zdravotním pojištění právo na poskytnutí zdravotní péče bez přímé úhrady pouze tehdy, byla-li mu poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem (a to včetně sazebníku vydaného na základě zmocnění obsaženého v tomto zákoně). Ustanovení §11 odst. 1 písm. b/ zákona o veřejném zdravotním pojištění navíc v souvislosti s žalobcem prováděnými výkony operační artroskopie aplikovat nelze, neboť žalobce není lékařem ve smluvním vztahu k žalované ve smyslu, jak je třeba tento vztah interpretovat v kontextu citovaného ustanovení. Podmiňuje-li zákon povinnost lékaře k přijetí pojištěnce do své péče smluvním vztahem s pojišťovnou, aniž zároveň upravuje jako důvod odmítnutí nedostatek odborné způsobilosti pro poskytnutí této péče, nelze uvedené ustanovení vyložit jinak, než že lékař v souladu s citovaným ustanovením nemůže odmítnout poskytnutí toliko takové péče, kterou má s příslušnou z. pojišťovnou nasmlouvánu. Opačná interpretace by vedla k absurdnímu závěru, že provedení operační artroskopie by nemohl odmítnout např. oční lékař ve smluvním vztahu k pojišťovně příslušného pacienta. Neměl-li tudíž žalobce výkon operační artroskopie v rozhodném období se žalovanou nasmlouván, nebyl ohledně této zdravotní péče ve smluvním vztahu s žalovanou ve smyslu ustanovení §11 odst. 1 písm. b/ zákona o veřejném zdravotním pojištění a odvolací soud nepochybil, pokud citované ustanovení na posuzovanou věc neaplikoval.
Odmítnout lze rovněž názor dovolatele, že jeho nárok na úhradu vyplývá z ustanovení §40 zákona o veřejném zdravotním pojištění (z kontextu dovolání je zřejmé, že dovolatel má na mysli ustanovení §40 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, neboť pouze to se týká úhrad za poskytnutou zdravotní péči). Podle tohoto ustanovení jsou z. pojišťovny povinny uhradit zdravotnickým zařízením, které v souladu s tímto zákonem poskytly zdravotní péči pojištěncům, tuto poskytnutou péči ve lhůtách sjednaných ve smlouvě. Není-li mezi z. pojišťovnou a zdravotnickým zařízením smlouva sjednána, jsou z. pojišťovny povinny poskytnutou zdravotní péči uhradit za stejných podmínek jako zdravotnickým zařízením, se kterými z. pojišťovna smlouvu uzavřela. Závěr, že by z. pojišťovny měly povinnost hradit i péči, jež není poskytnuta za podmínek, jimiž sazebník podmiňuje jejich úhradu, z citovaného ustanovení nelze dovozovat. Jak bylo výše vyloženo, žalobce nesplňoval podmínku hospitalizace, nevznikl mu tudíž nárok na úhradu provedené operační artroskopie a žalované nevznikla povinnost mu za tuto péči zaplatit v souladu s citovaným ustanovením „ve lhůtách sjednaných ve smlouvě“.
Odvolací soud rovněž nepochybil, jestliže dovodil, že žalobou uplatněný nárok žalobci nepřísluší ani z titulu bezdůvodného obohacení.
Podle ustanovení §451 odst. 1 a 2 ObčZ musí ten, kdo se na úkor jiného bezdůvodně obohatí, toto obohacení vydat. Bezdůvodným obohacením je majetkový prospěch získaný plněním bez právního důvodu, plněním z neplatného právního úkonu nebo plněním z právního důvodu, který odpadl, jakož i majetkový prospěch získaný z nepoctivých zdrojů. Podle ustanovení §452 ObčZ se bezdůvodně obohatil i ten, za nějž bylo plněno, co po právu měl plnit sám.
Vzhledem k popsaným znakům bezdůvodného obohacení považuje dovolací soud za nadbytečné zkoumat, zda na posuzovanou věc dopadají ustanovení občanského zákoníku o bezdůvodném obohacení. K případnému vydání bezdůvodného obohacení by totiž žalovaná nebyla pasivně věcně legitimovaná, neboť ze skutečnosti, že žalobce poskytl třetím osobám (pojištěncům žalované) nějaké plnění (zdravotní péči), nelze dovodit, že plnil žalované nebo za žalovanou. Příjemcem žalobcem poskytnuté zdravotní péče byli výhradně pojištěnci žalované, nikoliv sama žalovaná. Žalované mohl žalobce poskytnutím zdravotní péče jejím pojištěncům plnit pouze v případě důvodu založeného smlouvou účastníků nebo právním předpisem; při existenci takového právního důvodu plnění by se ovšem nejednalo o plnění bezdůvodné a nemohlo by dojít k naplnění skutkové podstaty bezdůvodného obohacení. Za žalovanou pak mohl žalobce takto plnit pouze tehdy, pokud by žalovaná měla povinnost stejného plnění vůči osobám, jimž bylo poskytováno (tzn. povinnost provést operační artroskopii, a sama by této povinnosti nedostála). Povinností žalované vůči jejím pojištěncům je uhradit za ně zdravotnickému zařízení péči, která je podle zákona o veřejném zdravotním pojištění a sazebníku hrazena z veřejného zdravotního pojištění; není však povinna výkony zdravotní péče sama provádět (není zdravotnickým zařízením). Lze tedy shrnout, že nebyla-li žalovaná příjemcem plnění ze strany žalobce a žalobce za ni prováděním operační artroskopie ani neplnil její povinnost, nelze v dané věci zvažovat aplikaci ustanovení občanského zákoníku o bezdůvodném obohacení a je nadbytečné zkoumat, zda vztah mezi žalobcem a žalovanou je vztahem občanskoprávním (a zda na něj tudíž normy občanského zákoníku dopadají)..
Zbývá vyjádřit se k názoru prezentovanému v dovolání, že žalobce má vůči žalované právo na náhradu účelně vynaložených nákladů, neboť prováděním operační artroskopie odvracel škodu, která by žalované vznikla v důsledku její odpovědnosti pojištěncům za újmu zapříčiněnou neschopností zajistit jim předmětnou zdravotní péči v jiném zařízení (v okrese Ústí nad Orlicí), ačkoli měli na její poskytnutí právo.
Předmětem dovolacího přezkumu právních závěrů odvolacího soudu mohou být jen ty závěry, na nichž odvolací soud své rozhodnutí skutečně založil. V posuzované věci byl žalobou uplatněn nárok na plnění ze smlouvy, eventuelně na vydání bezdůvodného obohacení. Tomu také odpovídalo vylíčení rozhodujících skutečností. Protože nárok na náhradu za účelně vynaložené náklady při odvracení škody je jiným nárokem, který uplatněn nebyl, odvolací soud v důsledku vázanosti předmětem řízení jak jej žalobce v žalobě vymezil, věc z pohledu ustanovení §419 ObčZ správně vůbec neposuzoval; nemůžou být tudíž – logicky vzato – jeho právní závěry v tomto směru ani podrobeny dovolacímu přezkumu.
Lze uzavřít, že závěr odvolacího soudu, že žalované nevznikla povinnost žalobci za výkony operační artroskopie zaplatit, je správný a dovolací důvod podle ustanovení §241 odst. 3 písm. d/ o. s. ř. nebyl v posuzované věci uplatněn důvodně. Jelikož nebylo zjištěno (a ani žalobcem tvrzeno), že by byl rozsudek odvolacího soudu postižen některou z vad uvedených u ustanovení §237 odst. 1 o. s. ř. nebo jinou vadou, která mohla mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci (§241 odst. 3 písm. b/ o. s. ř.), k nimž je dovolací soud povinen přihlédnout, i když nebyly v dovolání uplatněny, Nejvyšší soud České republiky dovolání žalobce podle ustanovení §243b odst. 2 části věty před středníkem o. s. ř. zamítl.
Výrok o nákladech dovolacího řízení se opírá o ustanovení §243b odst. 4, §224 odst. 1, §151 odst. 1 a §142 odst. 1 o. s. ř. Žalobce nemá s ohledem na výsledek dovolacího řízení na náhradu svých nákladů právo a žalované v dovolacím řízení žádné náklady nevznikly.
Proti tomuto rozsudku není přípustný opravný prostředek.
V Brně 25. listopadu 2004
JUDr. Ivana Zlatohlávková,v.r.
předsedkyně senátu