ECLI:CZ:NS:2005:32.ODO.808.2003.1
sp. zn. 32 Odo 808/2003
ROZSUDEK
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Zdeňka Dese a soudců JUDr. Kateřiny Hornochové a JUDr. Jiřího Macka ve věci žalobců a/ D. d. P. 4 – Ch., b/ D. d. P. 10 – Z. M., obou zastoupených, advokátem, proti žalované … pojišťovně České republiky, o zaplacení částky 787.834,50 Kč s přísl. žalobci a/ a 655.063,- Kč s přísl. žalobci b/, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 2 pod sp. zn. 13 C 104/98, o dovolání žalované proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 28. listopadu 2002 č. j. 22 Co 459/2002-185, takto:
Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 28. listopadu 2002, č.j. 22 Co 459/2002-185, a rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 2 ze dne 22. března 2002, č.j. 13 C 104/98-157, se zrušují a věc se vrací Obvodnímu soudu pro Prahu 2 k dalšímu řízení.
Odůvodnění:
Městský soud v Praze shora označeným rozsudkem potvrdil rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 2 ze dne 22. března 2002 č.j. 13 C 104/98-157 v napadeném vyhovujícím výroku ve věci samé, jímž bylo uloženo žalované zaplatit žalobci a/ částku 787.834,50 Kč s 26% úrokem z prodlení od 1.1.1998 do zaplacení a žalobci b/ částku 655.063,- Kč s 26% úrokem z prodlení od 1.1.1998 do zaplacení, ve výroku o nákladech řízení ve vztahu mezi účastníky navzájem rozsudek změnil jen co do výše přiznané náhrady těchto nákladů, jinak i tento výrok potvrdil a rozhodl o náhradě nákladů odvolacího řízení. Vyšel ze skutkových zjištění soudu prvního stupně, ztotožnil se zcela s jeho právními závěry a připomenul, že v této věci již jednou rozhodl, když vyhovující rozsudek zrušil – přestože měl právní závěry soudu prvního stupně za správné – k ověření výše uplatněných nároků. Poukázal na znění rozhodných ustanovení zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (§40 odst. 2, §17 odst. 1), z nichž dovozuje, že tam, kde není mezi zdravotní pojišťovnou a subjektem poskytujícím zdravotní péči sjednána smlouva, je zdravotní pojišťovna povinna uhradit poskytnutou zdravotní péči za stejných podmínek jako zdravotnickým zařízením, s nimiž smlouvu uzavřela, tj. je povinna uhradit ty druhy péče, které je takový subjekt oprávněn poskytovat. Nutnou a neodkladnou zdravotní péči poskytnutou pojištěnci je pak povinna uhradit vždy, bez ohledu na to, zda je či není smlouva uzavřena. Stanovisko zastávané žalovanou, že zdravotnickým zařízením a jiným subjektům, s nimiž nemá smlouvu uzavřenu, je povinna uhradit jen nutnou a neodkladnou péči, jde – podle názoru odvolacího soudu – nad rámec cit. ustanovení a je zcela v rozporu s ust. §40 odst. 2 zákona, které výslovně stanoví, že rozsah úhrady za zdravotní péči poskytnutou pojištěncům subjekty, které nemají sjednánu smlouvu, je totožný jako v případě zdravotnických zařízení, jež mají s ní uzavřenu smlouvu, nikoliv omezený pouze na nutnou a neodkladnou péči. Nelze přitom pominout ani ten závěr, jenž učinil soud prvního stupně, že zdravotnickou péči poskytnutou obyvatelům domova důchodců lze vzhledem k jejich věku a zdravotnímu stavu hodnotit převážně jako nutnou a neodkladnou, kterou by zdravotní pojišťovna měla i podle jí zastávaného stanoviska hradit bez ohledu na neexistenci smlouvy. Odvolací soud se dále ztotožnil s právním názorem soudu prvního stupně, že pokud žalovaná pojišťovna odmítla uhradit žalobcům zdravotní péči, poskytnutou jejím pojištěncům, porušila svou povinnost, uloženou cit. ustanoveními zákona a odpovídá tak za škodu, která žalobcům vznikla tím, že veškeré náklady vynaložené na takto poskytovanou péči museli nést sami. Pokud pak soud prvního stupně doplnil skutková zjištění – na základě předchozího zrušujícího rozhodnutí odvolacího soudu – o znalecké dokazování, zaměřené ve smyslu ust. §42 zák. č. 48/1997 Sb. na posouzení odůvodněnosti léčebného procesu, kdy byla přešetřena zdravotní dokumentace všech pacientů a soupis poskytnutých zdravotních výkonů, neobstojí ani námitka žalované, že mělo dojít k vyúčtování výkonů na každého konkrétního pojištěnce, neboť tento požadavek byl v daném případě znaleckým posudkem nahrazen, právě tak jako činnost revizních lékařů dle §42 odst. 2 zák. č. 48/1997 Sb. Odvolací soud neshledal žádný důvod pro revizi podaného znaleckého posudku a uzavřel, že požadavek žalobců z titulu náhrady škody v přiznané výši (na níž žalobci své požadavky dle závěrů znaleckého posudku omezili) je po právu, neboť žalovaná způsobila žalobcům škodu porušením ust. §40 odst. 2 a §17 odst. 1 a 7 zák. č. 48/1997 Sb., když jim nevyplatila za zdravotní péči poskytnutou jejím pojištěncům úhradu v přiznaném rozsahu a je tedy povinna jim ji ve smyslu ust. §420 odst. 1, §442 odst. 1,2 občanského zákoníku (dále jen „ObčZ“) nahradit. Z těchto důvodů proto rozsudek ve věci samé potvrdil a rozhodl o nákladech řízení.
Proti rozsudku odvolacího soudu podala žalovaná dovolání, jeho přípustnost opírala o ust. §237 odst. 1 písm. c/ občanského soudního řádu (dále jen „o.s.ř.“) ve spojení s ust. §237 odst. 3 o.s.ř., má za to, že odvolací soud zřejmě řešil právní otázku, která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena a zároveň řešil právní otázku v rozporu s hmotným právem. Nesouhlasí se závěrem odvolacího soudu, že podle §40 odst. 2 zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je zdravotní pojišťovna i v případech, kde nemá se zdravotnickým zařízením sjednánu smlouvu, povinna uhradit poskytnutou zdravotní péči za stejných podmínek jako zdravotnickým zařízením, s nimiž smlouvu uzavřela, tj. je povinna uhradit ty druhy péče, které je takový subjekt oprávněn poskytovat. V rozporu s hmotným právem je řešení právní otázky odvolacím soudem, že zdravotnickým zařízením a jiným subjektům poskytujícím zdravotní péči, které nemají se zdravotní pojišťovnou sjednanou smlouvu, je podle §40 odst. 2 zák. č. 48/1997 Sb. tato pojišťovna povinna uhradit nejen nutnou a neodkladnou péči, ale rozsah takové úhrady je totožný jako v případě zdravotnických zařízení, s nimiž uzavřela smlouvu podle ust. §17 odst. 1 zák. č. 48/1997 Sb. Zároveň je zřejmé, že dovolací soud dosud neřešil právní otázku obsahu pojmu nutné a neodkladné péče a jeho výkladu s tím, že medicínský výkladu tohoto pojmu (jak o něm hovoří dohoda mezi .ZP ČR a Českou lékařskou komorou) i právní definice v mezinárodní smlouvě (viz Smlouva mezi Českou republikou a Slovenskou republikou o poskytování a úhradě zdravotní péče) jsou v evidentním rozporu s právním názorem odvolacího soudu, dle něhož zdravotnickou péči poskytovanou obyvatelům domova důchodců lze vzhledem k jejich věku a zdravotnímu stavu hodnotit převážně jako nutnou a neodkladnou. Ohledně výkladu pojmu nutné a neodkladné péče je žalovaná přesvědčena, že odvolacím soudem prezentovaný právní názor je v rozporu s hmotným právem, tj. s účelem, systémem, logickým a jazykovým výkladem zák. č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. Toto základní vymezení dovolacích důvodů žalovaná dále podrobně rozvádí, poukazuje na osobní charakter veřejného zdravotního pojištění, neprokázání podmínek její odpovědnosti za tvrzenou škodu žalobců včetně tvrzené výše požadovaného plnění, zásadních dopadů akceptace právního názoru odvolacího soudu, založeného na nesprávném výkladu zákona. V závěru dovolání pak uvádí, že tu jsou důvody dovolání podle §241a odst. 2 písm.b/ o.s.ř., neboť dovoláním napadené rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení věci, a navrhla, aby dovolací soud tento rozsudek i rozsudek soudu prvního stupně zrušil a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení.
Žalobci ve vyjádření k podanému dovolání navrhli jeho odmítnutí s tím, že dovolatelka neoznačila předepsaným způsobem ani otázky, které by měly mít po právní stránce zásadní význam. Vzhledem k tomu, že pouze opakuje předchozí svou argumentaci, odkázali i oni na svůj rozbor a vyjádření k odvolání žalované. Je irelevantní úvaha žalované, že rozhodnutí je v rozporu s veřejnoprávním charakterem plnění z fondu zdravotního pojištění. Žalobci se domáhají náhrady škody, kterou jim žalovaná způsobila tím, že žalobci jako nestátní zdravotnická zařízení byli nuceni poskytnout zdravotní péči pojištěncům žalované, když tuto péči ona sama nezajistila, ač jí to zákon nařizuje. Neodpovídá tvrzení žalované, že vzniklá škoda nebyla prokázána, ani to, že nebyl doložen případ, kdy by lékař či zařízení odmítli pojištěnce převzít, důkazy jsou obsahem spisu. Ostatně skutečnost, že obyvatele domovů důchodců nebylo ochotno převzít žádné z blízkých zařízení, potvrzuje i to, že nakonec žalovaná uzavřela s žalobci smlouvy o hrazení zdravotní péče.
Dovolání splňuje náležitosti stanovené podle §241 a §241a o.s.ř. a bylo podáno včas, dovolací soud se proto zabýval jeho přípustností. Napadeným rozsudkem byl potvrzen sice již druhý rozsudek soudu prvního stupně, avšak i v prvním případě šlo o rozsudek vyhovující, přípustnost dovolání bylo možno proto dovozovat – jak ostatně žalovaná i učinila – jen podle §237 odst. 1 písm. c) o.s.ř.
Podle §237 odst. 1 písm. c) o.s.ř. je dovolání přípustné proti rozsudku odvolacího soudu a proti usnesení odvolacího soudu, jimiž bylo potvrzeno rozhodnutí soudu prvního stupně, jestliže dovolání není přípustné podle písmena b) a dovolací soud dospěje k závěru, že napadené rozhodnutí má ve věci samé po právní stránce zásadní význam. Tak je tomu zejména v případě, že řeší právní otázku, která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla řešena, nebo která je soudy rozhodována rozdílně, nebo řeší právní otázku v rozporu s hmotným právem (§237 odst. 3 o.s.ř.).
Dovolací soud dospěl k závěru, že rozhodnutí odvolacího soudu má ve věci samé po právní stránce zásadní význam, neboť napadený právní závěr odvolacího soudu neodpovídá správnému výkladu ustanovení §40 odst. 2 zák. č. 48/1997 Sb., o veřejné zdravotní péči, ve znění platném v rozhodném období, tj. od 1.4.1997 do 31.12.1997, jak bude dále dovolacím soudem vyloženo. Rozhodnutí odvolacího soudu je tedy – co do řešení dovolatelkou nastíněné právní otázky - v rozporu s hmotným právem ve smyslu §237 odst. 3 o.s.ř. a dovolání je tak přípustné. Dovolací soud přezkoumal rozsudek odvolacího soudu podle §242 odst. 1 a 3 o.s.ř. v rozsahu dovolatelkou uplatněných dovolacích námitek a dospěl k závěru, že dovolání je i důvodné.
Otázkou, jak se podává z dovolání žalované, k řešení zde především je, zda zdravotní pojišťovna je ohledně svých pojištěnců povinna „nesmluvnímu“ zdravotnickému zařízení hradit podle §40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. veškerou jím poskytnutou zdravotní péči, odpovídající zákonu a kterou je zdravotnické zařízení také oprávněno poskytnout, či pouze hradit péči nutnou a neodkladnou.
K širšímu pohledu na tento zákon je třeba připomenout, že jím je naplněn čl. 31 Listiny základních práv a svobod, který zní: \"Každý má právo na ochranu zdraví. Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky za podmínek, které stanoví zákon.\". Listině základních práv a svobod odpovídá zákonný rámec poskytování zdravotní péče, jak se odvíjí z úpravy dle zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů (viz např. §11 a 12 tohoto zákona), zmiňovaného zák. č. 48/1997 Sb., i dále např. zák. č. 123/2000 Sb., o zdravotnických prostředcích a změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů. Zřizování a provoz nestátních zdravotnických zařízení, upravený zák. č. 160/1992 Sb., je dále v širším kontextu spjat s realizací článku 26 odst. 1 Listiny základních práv a svobod.
Pokud pak k 1.4.1997 nabyl účinnosti předmětný zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, pak je třeba podotknout, že potřeba jeho vydání - jak vyplývá z důvodové zprávy k tomuto zákonu - vyvstala v souvislosti s nálezem Ústavního soudu Pl.ÚS 35/95, ze dne 10. července 1996, jímž byla zrušena některá ustanovení zákona o péči o zdraví lidu (č. 20/1966 Sb., ve znění pozdějších předpisů), zákona o všeobecném zdravotním pojištění (č. 550/1991 Sb., ve znění pozdějších předpisů), zrušen Zdravotní řád (vydaný vl.nař. č. 216/1992 Sb., ve znění pozdějších předpisů) a vyhlášky MZd ČR č. 426/1992 Sb. a č. 476/1992 Sb., s vykonatelností odloženou právě k 1.4.1997. Zákon, jak z důvodové zprávy také plyne, přebírá materii upravenou podzákonnými předpisy, zejména Zdravotním řádem a byť jde o nový zákon, nepřináší žádné podstatné obsahové změny oproti předchozí úpravě – zák. č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů. O tom ostatně svědčí i to, že jeho původní účinnost byla stanovena do 30.6.1998.
V daném případě žalobci jsou svou povahou, danou základním účelem jejich zřízení, zařízeními ústavní sociální péče o staré občany. Péče zde poskytovaná se tedy především řídí zákonem č. 100/1988 Sb., o sociálním zabezpečení, ve znění pozdějších předpisů (viz §89 tohoto zákona). Podle zákona č. 160/1992 Sb., o zdravotní péči v nestátním zdravotnickém zařízení, byly posléze u žalobců – jako provozovatelů - registrovány v r. 1993 nestátní zdravotnická zařízení. Podle §7 tohoto zákona platí, že v nestátním zdravotnickém zařízení se zdravotní péče poskytuje bez přímé úhrady od osoby, které byla zdravotní péče poskytnuta mj. na základě všeobecného zdravotního pojištění, jež bylo - až do vydání zák. č. 48/ 1997 Sb. – upravováno zák. č. 550/1991 Sb., o všeobecném zdravotním pojištění, ve znění pozdějších předpisů, jak ostatně zmíněno shora. Tento zákon řešil nyní nastolenou právní otázku tak, že podle §10 odst. 1 písm. e/ měl pojištěnec právo na úhradu nákladů spojených s poskytnutím léčebné péče v naléhavých případech ve zdravotnických zařízeních, která nejsou ve smluvním vztahu s příslušnou pojišťovnou, podle §10 odst. 1 zákona příslušná zdravotní pojišťovna hradila náklady péče plně nebo částečně hrazené zdravotním pojištěním poskytnuté pojištěncům zdravotnickými zařízeními na základě smluv, uzavřených se zdravotnickými zařízeními vždy na dobu dvou let, nebylo-li dohodnuto jinak, s možností vypovězení smluv v případě porušení smluvních podmínek.
Podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále jen „zákon“), ve znění platném v rozhodném období, je podle §11 odst. 1 právem pojištěnce zvolit si zdravotní pojišťovnu a dále zvolit si lékaře a zdravotnické zařízení, kteří jsou ve smluvním vztahu k jeho zdravotní pojišťovně. Zvolený lékař může odmítnout přijetí pojištěnce do své péče (vyjma důvodu přílišné vzdálenosti místa pobytu pojištěnce pro výkon návštěvní služby) pouze tehdy, jestliže by jeho přijetím bylo překročeno únosné pracovní zatížení lékaře tak, že by nebyl schopen zajistit jemu či ostatním pojištěncům, jež má ve své péči, zdravotní péči. Míru únosného pracovního zatížení a závažnost příčiny pro nepřijetí pojištěnce do své péče posuzuje zvolený lékař, nemůže však odmítnout pojištěnce ze stanoveného spádového území a v případě neodkladné péče. Každé odmítnutí převzetí pojištěnce musí být lékařem pojištěnci písemně potvrzeno. Pojištěnec má právo dále mj. na zdravotní péči bez přímé úhrady, pokud mu byla poskytnuta v rozsahu a za podmínek stanovených tímto zákonem a na výdej léčivých přípravků bez přímé úhrady, jde-li o léčivé přípravky hrazené ze zdravotního pojištění a předepsané v souladu s tímto zákonem (to platí i v případě, že zařízení lékárenské péče nemá se zdravotní pojišťovnou pojištěnce dosud uzavřenu smlouvu). V odstavci 2 uvedeného ustanovení jsou upraveny prostředky obrany pojištěnce, pokud má za to, že mu není poskytována náležitá zdravotní péče.
Zákon dále upravuje podrobně v části páté („Podmínky poskytování zdravotní péče a její úhrady“), které druhy zdravotní péče, výkonů a přípravků se hradí ze zdravotního pojištění. Podle §17 odst. 1 zákona, za účelem zajištění věcného plnění při poskytování zdravotní péče pojištěncům, uzavírají … pojišťovna a ostatní zdravotní pojišťovny, zřízené podle zvláštního zákona, smlouvy se zdravotnickými zařízeními o poskytování zdravotní péče. Smlouvu o poskytování zdravotní péče lze uzavřít jen na ty druhy péče, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat. Smlouvy se nevyžadují při poskytnutí nutné a neodkladné péče pojištěnci. V odstavci 2 až 6 jsou upravovány podrobněji smluvní podmínky, v odstavci 7 jsou vypočteny případy, kdy zdravotní pojišťovna uhradí vždy určité přípravky, technické prostředky a pomůcky, pokud lékařský předpis mj. vystaví smluvní zdravotnické zařízení, lékař poskytující neodkladnou péči pojištěnci, smluvní lékař poskytující zdravotní péči v zařízeních sociální péče, dále pokud účet ohledně vymezených náhrad a aparátů předloží smluvní zdravotnické zařízení a pokud účet za servisní zásah předloží takové smluvní zdravotnické zařízení či jiný smluvní subjekt. Konečně odstavec 8 tohoto ustanovení zakládá oprávnění zdravotní pojišťovny na základě schváleného zdravotně pojistného plánu nebo na smluvním základě omezit úhradu zdravotní péče vykázané zdravotnickým zařízením v případě, kdy po kontrole zjistí u zdravotnického zařízení překračování dohodnutého objemu zdravotní péče či dohodnutých průměrných nákladů na ni. Podle zákona, jenž dále upravuje podrobněji jednotlivé způsoby péče, se zdravotní péče poskytuje formou ambulantní či ústavní péče. Jedním z druhů ambulantní péče je i tzv. zvláštní ambulantní péče podle §22 zákona, jež je poskytována mj. i pojištěncům jako zdravotní péče v ústavech sociální péče.
V části šesté zákona, v jeho ust. §40, je obsažena obecná úprava zdravotních pojišťoven, po té, co je obecně vyjmenovává, v odstavci 2 zákon stanoví: „Zdravotní pojišťovny jsou povinny uhradit zdravotnickým zařízením, popřípadě jiným subjektům (§17 odst. 7), které v souladu s tímto zákonem poskytly zdravotní péči pojištěncům, tuto poskytnutou péči ve lhůtách sjednaných ve smlouvě (§17). Pokud není mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, popřípadě jiným subjektem poskytujícím zdravotní péči, smlouva sjednána, jsou zdravotní pojišťovny povinny poskytnutou zdravotní péči uhradit za stejných podmínek jako zdravotnickým zařízením, se kterými zdravotní pojišťovna uzavřela smlouvu podle §17 odst. 1.“ V této části zákona je upraveno dále Informační centrum (§41), rozsah a podmínky kontrolní činnosti zdravotních pojišťoven vůči smluvním zdravotnickým zařízením a pojištěncům, realizované revizními lékaři a kontrola zdravotních pojišťoven. V části osmé zákona je úprava sítě zdravotnických zařízení, platí, že zdravotní pojišťovna je povinna zajistit poskytování zdravotní péče svým pojištěncům. Tuto svou povinnost plní prostřednictvím zdravotnických zařízení, se kterými uzavřela smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče. Před uzavřením smlouvy se koná výběrové řízení, jež dále zákon upravuje, a to k návrhu zdravotní pojišťovny nebo zdravotnického zařízení.
Nejvyšší soud dospěl k závěru, že z vlastního znění ust. §40 odst. 2 zákona i jeho zařazení v systematice zákona nelze dovozovat nic jiného, než že není rozdílu v podmínkách (plnění) zdravotní pojišťovny vůči smluvním zdravotnickým zařízením, jímž má pojišťovna povinnost plnit dle smlouvy, k podmínkám plnění vůči dalším subjektům, s nimiž smlouvu sice nemá (dále jen „nesmluvní zařízení“), avšak taková povinnost plnit vůči nim jí vznikla. Kdy, tj. ve kterých případech, tato povinnost pojišťovny zdravotnickému zařízení plnit (tj. uhradit poskytnutou péči spočívající ve výkonech, léčebných a dalších přípravcích, technických prostředcích, atd.) vzniká, upravuje zákon v části páté, v §17, jenž upravuje zároveň blíže podmínky tohoto plnění pojišťovny a určuje taxativně, za jakých předpokladů pojišťovna poskytne plnění i nesmluvním zařízením a jiným subjektům. Není to tedy samo ustanovení §40 odst. 2 zákona, jež by zakládalo právo nesmluvních zařízení na plnění pojišťovny – jak se domnívají žalobci - ve shodném rozsahu, v jakém takové právo vzniká smluvním zařízením, toto ustanovení jim pouze, jako nesmluvním zařízením, zaručuje rovné postavení v podmínkách, za nichž – pokud jim právo na plnění vzniklo – jim také bude pojišťovnou plněno. Předpoklady, za nichž vzniká nesmluvnímu zařízení nárok na proplacení poskytnuté péče určitému pojištěnci jeho zdravotní pojišťovnou, stanoví zákon v §17. Nesmluvní zařízení má - za stejných podmínek, jakoby s ním smlouva uzavřena byla – právo na uhrazení pojištěnci zdravotní pojišťovny tímto zařízením poskytnuté nutné a neodkladné péče dle §17 odst. 1 a dále právo na úhradu v případech stanovených v §17 odst. 7 zákona.
Právo na zaplacení poskytnuté léčebné péče je pak dáno – pro nesmluvní zdravotnická zařízení - přímo ustanovením §17 zákona, toto právo bez dalšího tedy není na místě považovat (pokud není dobrovolně uspokojeno) za nárok na náhradu škody, jak jej hodnotily soudy obou stupňů. Pokud je tvrzena a požadována úhrada péče, jež za daných podmínek a v daném rozsahu dle tvrzení žaloby je povinna zdravotní pojišťovna uhradit nesmluvnímu zdravotnickému zařízení podle zákona, pak je nesprávné zkoumat podmínky odpovědnosti pojišťovny za tvrzenou škodu, ale je třeba pouze postavit na jisto, zda jde o úhradu toho druhu léčebné péče, kterou je pojišťovna povinna nesmluvním zdravotnickým zařízením hradit či nikoli, v kladném případě pak to, zda odpovídá zákonu rozsah požadované úhrady poskytnuté péče. To ovšem nevylučuje, aby i takový nárok na náhradu škody byl uplatňován, např. v souvislosti s tím, že zdravotní pojišťovna poruší povinnost zákonem ji uloženou zajistit pro své pojištěnce poskytování zdravotní péče (§46 odst. 1 zákona). Takto je ostatně – na rozdíl však od odůvodnění rozsudků soudů obou stupňů - argumentováno žalobci v jejich vyjádření k dovolání.
Výklad pojmu „nutné a neodkladné péče“, jehož se dovolatelka rovněž dožaduje, však není na místě již proto, že na něm své rozhodnutí soudy obou stupňů nezaložily. Věcně pak i vzhledem k variabilitě všech možných konkrétních okolností při posuzování, zda jde o takovou péči či nikoli. Souvisí již např. s právem pojištěnce na poskytnutí neodkladné péče (§11 odst. 1, písm. b/), s jeho právem na poskytnutí zdravotní péče, jinak pojišťovnou nehrazené, je-li její poskytnutí z hlediska zdravotního stavu pojištěnce jedinou možností zdravotní péče, povinností pojišťovny plnit na základě lékařského předpisu, vystaveného lékařem (i nesmluvním) poskytujícím neodkladnou péči pojištěnci dle §17 odst. 7, rozsahem hrazené péče u pohotovostní a záchranné služby dle §28 zákona. Rozhodné totiž zde je, že to nemůže být soud a jeho názor, jenž by zavázal (a mohl vůbec zavázat) jakkoli lékaře při posuzování zdravotního stavu konkrétního pojištěnce a v konečném jeho úsudku, zda lze (je mu třeba) poskytnout v úvahu připadající zdravotní péči jako „péči nutnou a neodkladnou“ či nikoli. Rozhodnutí tedy vždy je v konkrétním případě na lékaři a zdravotnickém zařízení. To však nevylučuje ve sporných případech možnost dodatečného přezkoumání správnosti takového úsudku. Jde však o otázku odbornou, kterou si sám soud – v případě soudního sporu – řešit nemůže. Bez opory v provedených důkazech si soud nemůže jako správný učinit ani závěr, že pro určitou kategorii pojištěnců je každá péče, jim poskytnutá, právě péčí nutnou a neodkladnou.
Na základě uvedeného lze uzavřít, že pokud své rozhodnutí odvolací soud založil na závěru, že povinnost zdravotní pojišťovny uhradit žalobcům jimi poskytnutou péči vyplývá z ust. §40 odst. 2 zákona a nárok na její zaplacení sám pak je nárokem na náhradu škody, pak jeho rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení věci. Dovolací soud proto napadený rozsudek zrušil a protože důvody tohoto zrušení platí i na rozsudek soudu prvního stupně, zrušil i toto rozhodnutí a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení (§243b odst. 2 a 3 o.s.ř.), v němž vázán shora uvedenými závěry, znovu ve věci rozhodne, a to i o nákladech tohoto dovolacího řízení.
Proti tomuto rozsudku není opravný prostředek přípustný.
V Brně dne 12. ledna 2005
JUDr. Zdeněk Des,v.r.
předseda senátu