ECLI:CZ:NS:2007:30.CDO.2108.2006.1
sp. zn. 30 Cdo 2108/2006
ROZSUDEK
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedkyně JUDr. Olgy Puškinové a soudců JUDr. Karla Podolky a JUDr. Pavla Pavlíka v právní věci žalobkyně A. J., zastoupené advokátem, proti žalované P. Č.s., a.s., o zaplacení 54.000,- Kč s příslušenstvím., vedené u Okresního soudu v Pardubicích pod sp. zn. 18 C 74/2005, o dovolání žalobkyně proti rozsudku Krajského soudu v Hradci Králové - pobočka v Pardubicích ze dne 23. března 2006, č. j. 23 Co 452/2005 - 108, takto:
I. Dovolání se zamítá.
II. Žádný z účastníků nemá právo na náhradu nákladů dovolacího řízení.
Odůvodnění:
Okresní soud v Pardubicích rozsudkem ze dne 30. srpna 2005, č. j. 18 C 74/2005 - 76, uložil žalované povinnost zaplatit žalobkyni částku 52.000,- Kč s 2 % úrokem z prodlení od 1. 11. 2004 do zaplacení, žalobu co do částky 2.000,- Kč s 2 % úrokem z prodlení od 1. 11. 2004 do zaplacení zamítl a rozhodl o náhradě nákladů řízení. Vyšel ze zjištění, že účastníci s účinností od 1. 10. 2000 uzavřeli pojistnou smlouvu o flexibilním životním pojištění s tím, že pojištění potrvá do 30. 9. 2048, a jako doplňková složka bylo sjednáno mimo jiné pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti ve výši 400,- Kč denně s koncem pojištění 30. 9. 2001, přičemž pokud nebude vypovězeno jednou ze smluvních stran nejpozději 6 týdnů před uplynutím této doby, prodlužuje se sjednaná doba trvání tohoto pojištění automaticky vždy o jeden rok, nejdéle do 30. 11. 2043. Z Všeobecných pojistných podmínek pojištění osob účinných od 15. 7. 1999 (nesprávně uvedeno 11. 6. 1999) soud zjistil, že pojistník může pojištění písemně vypovědět ke konci každého pojistného období; výpověď musí být podána vždy alespoň šest týdnů před uplynutím pojistného období, jinak je neplatná (článek 10). V článku 14 bodu 2 těchto podmínek je pak stanoveno, že v případě vrácení zásilky poštou pojistiteli po uplynutí odběrní lhůty pro převzetí, je dnem doručení sdělení poslední den odběrní lhůty. Každou změnu adresy je pojistník povinen pojistiteli neprodleně oznámit. Dále bylo zjištěno, že žalovaná písemně vypověděla žalobkyni doplňkovou složku pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti, přičemž výpověď jí doručovala na adresu Ú., doporučeně, a to dne 6. 8. 2003 a následně dne 11. 8. 2003, avšak zásilky byly vráceny poštou, první dne 8. 8. 2003 a druhá dne 13. 8. 2003, zpět nedoručené s tím, že na uvedené adrese je adresát neznámý, důvod nebylo možno ověřit. Z lékařských zpráv týkajících se žalobkyně vzal soud za prokázané, že doba nezbytného léčení, po kterou nebylo možné vykonávat pracovní činnost podnikání, byla u žalobkyně od 15. 3. 2004 do 23. 7. 2004, a že nejpozději v říjnu 2004 uplatnila u žalované nárok na pojistné plnění ve výši 54.000,- Kč za 135 dní pracovní neschopnosti; tento jí však byl žalovanou odmítnut s poukazem na zrušení nemocenského tarifu výpovědí od 1. 10. 2003, přičemž žalovaná vycházela z fikce náhradního doručení podle článku 14 bodu 2 Všeobecných pojistných podmínek. Soud dospěl k závěru, že nebylo naplněno ustanovení článku 14 Všeobecných pojistných podmínek, neboť byť bylo doručováno žalobkyni na adresu Ú. dvakrát, vždy se zásilky hned druhý den, aniž by došlo k uložení na poště, vracely zpět žalované. Žalobkyně tedy neměla možnost u orgánu zajišťujícího přepravu poštovních zásilek využít odběrní lhůtu k převzetí doručované písemnosti, a to bez ohledu na to, zda se na adrese zdržovala či nikoliv. Účastníci tudíž platně uzavřeli pojistnou smlouvu, jejímž předmětem bylo i pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti, nedošlo však k platnému ukončení tohoto pojištění, neboť aniž by byla zásilka obsahující výpověď pojistné smlouvy uložena na poště po dobu odběrní lhůty, byla tato bez dalšího vrácena zpět žalované. Neuložení zásilky nemůže zhojit ani opětovné doručení výpovědi, když i v tomto případě nedošlo k uložení zásilky na poště, ale opět k okamžitému vrácení nedoručené zásilky, aniž by se žalobkyně mohla o uložení zásilky na poště dozvědět. Pojistná smlouva ohledně pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti tedy trvá a trvala i v době, kdy žalobkyně uplatnila
u žalované pojistnou událost, tedy nárok na vyplacení denních dávek za dobu
od 15. 3. 2004 do 23. 7. 2004. Při denní dávce 400,- Kč a délce pracovní neschopnosti 130 dní, jak bylo prokázáno lékařskými zprávami, náleží žalobkyni pojistné plnění ve výši 52.000,- Kč; ve zbytku byla proto žaloba zamítnuta.
K odvolání žalované Krajský soud v Hradci Králové - pobočka v Pardubicích rozsudkem ze dne 23. 3. 2006, č. j. 23 Co 452/2005 - 108, rozsudek soudu prvního stupně v odvoláním napadeném výroku I. změnil tak, že „požadavek žalobkyně
na zaplacení 52.000,- Kč s 2 % úrokem z prodlení od 1. 11. 2004 do zaplacení,“ zamítl a rozhodl o náhradě nákladů řízení před soudy obou stupňů. Odvolací soud vycházel ze skutkových zjištění soudu prvního stupně a zčásti zopakoval a zčásti doplnil dokazování, a to mj. opětovným přečtením speciálních pojistných podmínek
pro pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti, včetně pojištění pobytu v nemocnici, z nichž především zjistil, že pojistnou událostí je nemoc nebo úraz, jejímž důsledkem je z lékařského hlediska nutné léčení pojištěného, jehož průběh je lékařsky potvrzen vystavenou pracovní neschopností, když pracovní neschopností se ve smyslu těchto podmínek rozumí situace, kdy pojištěný nemůže podle lékařského rozhodnutí žádným způsobem, a to ani přechodně, vykonávat a ani nevykonává své zaměstnání nebo jakoukoliv jinou samostatnou výdělečnou, popř. řídící nebo kontrolní činnost.
To pod podmínkou, že na základě tohoto lékařského rozhodnutí mu byl v souladu s platnými předpisy vystaven doklad o pracovní neschopnosti. Odvolací soud se zabýval tvrzením žalobkyně, že již v květnu či červnu 2003 oznámila žalované p. změnu adresy z Ú., na adresu Z., žalobkyně však toto své tvrzení neprokázala. Odvolací soud dále zkoumal, zda k doručení výpovědi z pojistného vztahu nedošlo fikcí v souladu s čl. 14 odst. 2 Všeobecných pojistných podmínek. Konstatoval, že způsob doručování doporučené zásilky je upraven ve vyhlášce Ministerstva dopravy a spojů č. 28/2001 Sb. (v rozsudku nesprávně uvedeno č. 28/2000 Sb.), přičemž samotný postup při dodávání zásilek u vnitrostátních služeb je upraven v ust. §53 a násl. Podle ust. §54 odst. 1 cit. vyhlášky, nebyl-li pokus o dodání poštovní zásilky s adresou podle §5 odst. 2 některým ze způsobů uvedených v §53 úspěšný, nebo nebyl-li takový postup z rozhodnutí držitele poštovní licence učiněn, držitel poštovní licence poštovní zásilku uloží. Adresátovi některým ze způsobů uvedených v §53 odst. 1, 2 a 5 předá písemnou výzvu, aby si poštovní zásilku vyzvedl v určené lhůtě ve stanovené poštovní provozovně. Podle odvolacího soudu ovšem takový postup při ukládání zásilky předpokládá nejen neúspěch při pokusu o doručování podle §53, tedy řádné označení adresy adresáta podle §5 odst. 2, existenci případné schránky či jiné fyzické osoby ochotné převzít pro adresáta zásilku, ale i samu skutečnost, že držitel poštovní licence, resp. jeho pracovník zjistí, že adresát zásilky se v místě doručování také zdržuje, tedy lze předpokládat, že si zásilku také vyzvedne. Pokud se tedy žalobkyně na adrese, na niž jí byla výpověď smlouvy doručována, již nezdržovala, nebylo ani namístě takovou zásilku ukládat a vyčkávat případného vyzvednutí této zásilky adresátem. S ohledem na to pak odvolací soud zaujal názor, že setrvání na podmínce, že zásilka se má v souladu s článkem 14 odst. 2 Všeobecných pojistných podmínek za doručenou posledním dnem odběrní lhůty pro vyzvednutí, není opodstatněné. Těžko lze totiž vázat sjednanou fikci doručení na poslední den odběrní lhůty v situaci, když uložení zásilky není na místě. V důsledku tohoto názoru pak krajský soud dospěl oproti soudu prvního stupně k odlišnému závěru co do účinků výpovědi žalované pojišťovny z pojistného vztahu z titulu pojištění denní dávky pracovní neschopnosti. Pokud totiž žalovaná pojišťovna vypověděla toto pojištění a výpověď podle článku 10 Všeobecných pojistných podmínek byla účinná, nemůže se posléze žalobkyně z takto zaniklého pojistného vztahu domáhat pojistného plnění. Nárok na pojistné plnění však není dán i proto, že vůbec nedošlo ke vzniku pojistné události. Ze speciálních pojistných podmínek, které jsou součástí pojistné smlouvy podle ujednání účastníků, plyne, že pojistnou událostí je pracovní neschopnost, která musí být osvědčena lékařským rozhodnutím a doložena vystavením dokladu o pracovní neschopnosti. Na to je třeba aplikovat ustanovení vyhl. č. 31/1993 Sb., o posuzování dočasné pracovní neschopnosti pro účely sociálního zabezpečení, podle jejíhož ust. §2 odst. 1 lékař uzná práce neschopným občana v tam konkrétně uvedených případech a pokud se tak stane, tuto pracovní neschopnost potvrzuje podle §4 odst. 1 na předepsaném tiskopisu, který je dokladem o pracovní neschopnosti, přičemž tento doklad musí obsahovat obligatorní náležitosti podle §4 odst. 2 uvedené vyhlášky. To se však v souzené věci nestalo, když žalobkyně prokazovala svou pracovní neschopnost pouze dodatečným potvrzením lékaře o pracovním omezení žalobkyně v rozhodném období, což nevyhovuje sjednaným pojistným podmínkám. Absenci rozhodnutí o pracovní neschopnosti podle vyhl. č. 31/1993 Sb. nelze nahradit dodatečným potvrzením lékaře.
Proti tomuto rozsudku odvolacího soudu podala žalobkyně dovolání, jehož přípustnost dovozuje z ust. §237 odst. 1 písm. a) o. s. ř. [v dovolání nesprávně uveden
§237 odst. 1 písm. b) o. s. ř.], a podává je z důvodu podle ust. §241a odst. 2 písm. b) o. s. ř. Nesouhlasí s právními názory odvolacího soudu ve dvou zásadních otázkách, a to v otázce „existence či zániku smluvního vztahu v souvislosti s pojistnou událostí v souvislosti s doručením zásilky jako hmotně-právního úkonu“ a dále v otázce splnění podmínek pro vznik nároku podle pojistných podmínek, tj. neexistencí pracovní neschopnosti vydané podle vyhl. 31/1993 Sb. Odvolacímu soudu vytýká, že hodnotil doručování podle vyhlášky č. 28/2000 Sb. (správně 28/2001 Sb.) ve vztahu k možným následkům náhradního doručení. Toto hodnocení však podle jejího názoru mohl provádět například ve vztahu k příslušným ustanovením o. s. ř., dále např. podle správního řádu, zákoníku práce apod., kde je forma náhradního doručení výslovně upravena. Pro případ soukromoprávního vztahu, kde tato úprava chybí, však hodnocení soudu postrádá jakékoliv opodstatnění. Namítá, že v daném případě byla mezi účastníky sjednána forma náhradního doručení pro případ, kdy zásilka se vrátí po uplynutí odběrní doby, jiné možnosti náhradního doručení sjednány nebyly; k těmto smluvním případům však nedošlo. Právě proto, že výpověď smlouvy je hmotně-právní úkon, nemohlo dojít k doručení, a to ani náhradnímu a tedy k zániku smlouvy. Pokud pak odvolací soud dále zaujal názor, že v daném případě nebyly splněny podmínky pro výplatu pojistného plnění, neboť nebyla vystavena podle vyhl. 31/1993 Sb. pracovní neschopnost, je situace jiná a byla popsána i ve zprávě ošetřujícího lékaře, podle níž byly splněny veškeré podmínky pracovní neschopnosti, pouze v konečném důsledku nebylo vystaveno potvrzení o pracovní neschopnosti, neboť je žalobkyně nepožadovala. S ohledem na názor krajského soudu se žalobkyně obrátila na posudkového lékaře, který odsouhlasil zpětné vystavení potvrzení pracovní neschopnosti na dobu od 15. 3. 2004 do 27. 7. 2004 (správně do 24. 7. 2004), tedy na celou dobu, která je předmětem této žaloby. Obvodní lékař pak vystavil na celou dobu Potvrzení pracovní neschopnosti schválené OSSZ v Č. L.. Navrhla, aby rozsudek odvolacího soudu byl zrušen.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§10a o. s. ř.) po zjištění, že dovolání proti pravomocnému rozsudku odvolacího soudu bylo podáno včas, osobou k tomu oprávněnou, účastnicí řízení, řádně zastoupenou advokátem, a že je přípustné podle
§237 odst. 1 písm. a) o. s. ř., přezkoumal rozsudek odvolacího soudu podle §242
o. s. ř. a dospěl k závěru, že dovolání není důvodné.
Nesprávné právní posouzení věci ve smyslu ust. §241a odst. 2 písm. b) o. s. ř., které dovolatelka uplatnila, může spočívat v tom, že odvolací soud na správně zjištěný skutkový stav věci aplikoval nesprávný právní předpis, nebo že správně použitý právní předpis nesprávně vyložil.
Podle ust. §788 odst. 1 obč. zák. ve znění platném k 1. 10. 2000, tj. ke dni účinnosti předmětné pojistné smlouvy, pojistnou smlouvou se pojistitel zavazuje poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění, nastane-li nahodilá událost ve smlouvě blíže označená, a fyzická nebo právnická osoba, která s pojistitelem pojistnou smlouvu uzavřela, je povinna platit pojistné. Podle odst. 2 tohoto ustanovení součástí pojistné smlouvy jsou všeobecné pojistné podmínky pojistitele (pojistné podmínky), na něž se pojistná smlouva odvolává, a které jsou k ní připojeny nebo byly před uzavřením smlouvy tomu, kdo s pojistitelem smlouvu uzavřel, sděleny. Podle odst. 3 téhož ustanovení v pojistné smlouvě se lze od pojistných podmínek odchýlit jen v případech v nich určených; v jiných případech se lze odchýlit jen, pokud je to ku prospěchu pojištěného. Podle odst. 4 tohoto ustanovení všeobecné pojistné podmínky mj. obsahují zejména vymezení události, ze které vzniká právo na plnění pojistitele a rozsah a splatnost pojistného plnění.
Podle §816 obč. zák., v témže znění, z pojištění osob má pojištěný právo, aby mu byla vyplacena dohodnutá částka nebo aby mu byl placen dohodnutý důchod, anebo aby mu bylo poskytnuto plnění ve výši určené podle pojistných podmínek, nastane-li
u něho pojistná událost.
Podle bodu E, odst. 2 speciálních pojistných podmínek, které jsou součástí předmětné pojistné smlouvy, je pojistnou událostí nemoc nebo úraz, jejichž důsledkem je z lékařského hlediska nutné léčení pojištěného, jehož průběh je lékařsky potvrzen vystavenou pracovní neschopností. Podle písmene a) bodu E odst. 2 se pracovní neschopností ve smyslu těchto podmínek rozumí situace, kdy pojištěný nemůže dle lékařského rozhodnutí žádným způsobem, a to ani přechodně, vykonávat a ani nevykonává své zaměstnání nebo jakoukoliv jinou samostatnou výdělečnou, popř. řídící nebo kontrolní činnost, a na základě tohoto lékařského rozhodnutí mu byl v souladu s platnými předpisy vystaven doklad o pracovní neschopnosti. Podle písm. b) bodu E odst. 2 pak nárok na pojistné plnění vzniká dnem vystavení pracovní neschopnosti, resp. počátkem z lékařského hlediska nezbytné hospitalizace pojištěného na lůžkové části nemocnice důsledkem nemoci nebo úrazu, a končí dnem, kdy podle lékařského rozhodnutí pracovní neschopnost končí, resp. již není hospitalizace nezbytná.
Vydávání dokladů o pracovní neschopnosti je upraveno vyhláškou Ministerstva práce a sociálních věcí č. 31/1993 Sb., o posuzování dočasné pracovní neschopnosti
pro účely sociálního zabezpečení, podle jejíhož ust. §2 odst. 1 lékař uzná práce neschopným občana v tam uvedených konkrétních případech, a pokud se tak stane, tuto pracovní neschopnost potvrzuje podle §4 vyhl. na předepsaném tiskopisu, který je dokladem o pracovní neschopnosti, přičemž tento doklad musí obsahovat obligatorní náležitosti podle §4 odst. 2 uvedené vyhlášky. Pojišťovna v žádném případě není
a nemůže být subjektem oprávněným ani odborně fundovaným posuzovat, zda byly splněny veškeré podmínky pro uznání toho kterého pojištěnce práce neschopným, není tedy možno po ní požadovat, aby si sama činila závěry o pracovní neschopnosti svých pojištěnců. Práce neschopným může jedince uznat, jak shora uvedeno, pouze lékař, s tím, že tuto skutečnost potvrdí na předepsaném tiskopise, který je dokladem
o pracovní neschopnosti. Pracovní neschopnost tedy není možno vůči třetím osobám, tj. i pojišťovně, prokázat jiným způsobem než předložením potvrzení o pracovní neschopnosti vystaveného na příslušném tiskopisu. Dovolatelka však v průběhu celého řízení prokazovala svou pracovní neschopnost pouze dodatečným potvrzením lékaře
o pracovním omezení v rozhodném období, tímto však nevyhověla základní a zcela jednoznačně formulované podmínce sjednané mezi účastníky pojistné smlouvy
ve speciálních pojistných podmínkách. Je tedy nepochybné, že dovolatelka svou pracovní neschopnost neprokázala dohodnutým způsobem a nárok na pojistné plnění jí tedy nevznikl.
K tvrzení dovolatelky, že se s ohledem na rozhodnutí odvolacího soudu obrátila na posudkového lékaře, který odsouhlasil zpětné vystavení potvrzení pracovní neschopnosti na dobu od 15. 3. 2004 do 27. 7. 2004 (správně 24. 7. 2004), tedy na celou dobu, která je předmětem žaloby, a že obvodní lékař pak vystavil na celou dobu potvrzení pracovní neschopnosti schválené OSSZ v Č. L., jehož v kopii přiložila k dovolání, dovolací soud při svém rozhodování nemohl přihlédnout, neboť jde o nový důkaz ve věci samé, který nebyl uplatněn před soudem prvního stupně ani v odvolacím řízení a který v dovolacím řízení již uplatnit nelze (§241a odst. 4 o. s. ř.).
Z uvedeného vyplývá, že zamítavému rozhodnutí odvolacího soudu nelze v uvedeném směru vytýkat věcnou nesprávnost. Vzhledem k tomu, že rozhodnutí odvolacího soudu je založeno na dvou samostatných důvodech pro zamítnutí žaloby,
a protože jeden z těchto důvodů obstojí, není třeba, aby se dovolací soud zabýval
i námitkami dovolatelky, jimiž zpochybňuje názor odvolacího soudu, že výpověď pojistné smlouvy byla účinná, neboť na výsledek sporu to nemůže mít žádný vliv. Dovolání žalobkyně bylo proto zamítnuto (§243b odst. 2 věta před středníkem
o. s. ř.).
O náhradě nákladů dovolacího řízení bylo rozhodnuto podle §243b odst. 5 věty první, §224 odst. 1 a §151 odst. 1 o. s. ř., neboť žalobkyně s ohledem na výsledek dovolacího řízení nemá právo na náhradu nákladů tohoto řízení a žalované v dovolacím řízení žádné náklady nevznikly.
Proti tomuto rozsudku není přípustný opravný prostředek.
V Brně dne 15. května 2007
JUDr. Olga Puškinová, v. r.
předsedkyně senátu