ECLI:CZ:NS:2007:32.ODO.1277.2005.1
sp. zn. 32 Odo 1277/2005
ROZSUDEK
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Miroslava Galluse a soudců JUDr. Františka Faldyny, CSc. a JUDr. Kateřiny Hornochové, v právní věci žalobce MUDr. B. K., proti žalované V. z. p. Č. r., o zaplacení 214 309,- Kč s příslušenstvím, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 3 pod sp. zn. 17 C 448/2003, o dovolání žalobce proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 22. února 2005, č.j. 15 Co 427/2004-70, takto:
Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 22. února 2005, č.j. 15 Co 427/2004-70, a rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 3 ze dne 30. července 2004, č.j. 17 C 448/2003-37, se zrušují a věc se vrací soudu prvního stupně k dalšímu řízení.
Odůvodnění:
Městský soud v Praze ve výroku označeným rozsudkem potvrdil rozsudek ze dne 30. července 2004, č.j. 17 C 448/2003-37, jímž Obvodní soud pro Prahu 3 zamítl žalobu o zaplacení částky 214 309,- Kč s příslušenstvím a rozhodl o nákladech řízení (výrok I.). Dále rozhodl o nákladech odvolacího řízení (výrok II.).
Odvolací soud vyšel ze skutkového stavu zjištěného soudem prvního stupně a ztotožnil se i s právními závěry, které z nich soud prvního stupně dovodil. Podle shodného posouzení soudů obou stupňů byla žaloba, kterou se žalobce domáhal úhrady nákladů za nutnou a neodkladnou zdravotní péči, kterou jako nesmluvní zdravotnické zařízení poskytl pojištěnkyním žalované a kterou jí odmítla žalovaná proplatit, předčasná. Žalobce totiž nesplnil povinnosti vyplývající pro něj z dohody uzavřené v roce 1996 mezi Č. l. k. (dále též jen „Č.) a V., které se týkaly úhrady neodkladné zdravotní péče poskytnuté pojištěncům V. nesmluvním zdravotnickým zařízením. Uvedeného porušení povinností se dopustil konkrétně tím, že nepředložil V. podklady podle dohody pro ni nezbytné pro posouzení neodkladnosti poskytnuté péče. Námitku odvolatele (žalobce), že uvedená dohoda není pro něj závazná, odvolací soud posoudil jako nedůvodnou. Jak poznamenal v odůvodnění rozhodnutí, ze zákona č. 220/1991 Sb., o Č. , Č. a Č. vyplývá, že Č. je samosprávná nepolitická stavovská organizace, jejímž členem musí být obligatorně a bez výjimky každý lékař vykonávající na území České republiky lékařské povolání v léčebné a preventivní péči. Č. dbá mimo jiné o to, aby její členové vykonávali své povolání v souladu s jeho etikou, způsobem stanoveným zákony a řády komor. Pokud jde o předmětnou dohodu mezi Č. a V., řeší podle zjištění soudu otázky související s poskytováním neodkladné zdravotní péče, kterou z nejrůznějších důvodů poskytlo pojištěncům V. nesmluvní zdravotnické zařízení. Mimo jiné vykládá pojem „neodkladná péče“, přičemž demonstrativním výčtem vysvětluje, co za takovou péči považovat nelze. Také stanoví, jaké podklady V. potřebuje od fakturujícího nesmluvního zdravotnického zařízení pro posouzení, zda poskytnutá péče byla péčí neodkladnou a mohla ji tak proplatit. Názor žalobce, že uvedenou dohodou není vázán, neobstojí podle odvolacího soudu již z toho důvodu, že tato dohoda nemůže být samoúčelná a pro členy Č. nezávazná. Pokud by tomu tak bylo, bylo by zcela zbytečné, aby Č. takovou dohodu s V. uzavírala. Podle názoru odvolacího soudu uvedenou dohodou bylo reagováno na situaci, kdy úprava v ustanovení §17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, není dostatečná a v podstatě bez další úpravy (například bez výkladu toho, co je nutnou a neodkladnou péčí) není aplikovatelná. Pakliže Č. a V. na popsaný nedostatek reagovaly a přistoupily k řešení sporných otázek uzavřením dohody, nelze již z tohoto důvodu přisvědčit názoru žalobce, pokud označuje dohodu za akt bez jakéhokoliv významu. Jako zcela na místě hodnotil i námitku žalované založenou na argumentaci, že nehospodaří s vlastním majetkem, ale s prostředky veřejného zdravotního pojištění, a proto nemůže finanční prostředky vynakládat jen na základě žádosti kteréhokoliv lékaře o zaplacení. Právě proto není podle odvolacího soudu možné považovat za samoúčelné ujednání o výčtu podkladů, které potřebuje V. k tomu, aby mohla fakturovanou tvrzenou eodkladnou a nutnou zdravotní péči fakturujícímu zdravotnickému zařízení proplatit.
Za situace, kdy žalobce neposkytl žalované součinnost potřebnou k posouzení, zda jím fakturované částky jsou skutečně částkami nárokovanými v souladu s §17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. a žalovaná se brání žalobě právě tím, že důvodnost žalobního nároku nemohla posoudit pro absenci této součinnosti, odvolací soud rozsudek soudu prvního stupně jako věcně správný potvrdil.
Proti rozsudku odvolacího soudu podal žalobce dovolání, jehož přípustnost opřel o zásadní právní význam rozhodnutí podle §237 odst. 1 písm. c) občanského soudního řádu (dále též jen „o. s. ř.“). Tvrdí, že napadené rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení věci a že odvolací řízení bylo postiženo vadou, která měla za následek nesprávné rozhodnutí ve věci. Otázku zásadního právního významu spatřuje v posouzení závaznosti dvoustranných právních úkonů (smluv) uzavřených mezi subjekty veřejného práva pro třetí osoby, která není judikaturou dosud výslovně řešena a kterou podle jeho názoru řešil odvolací soud (a shodně i soud prvního stupně) v rozporu s hmotným právem. Dovolatel brojí proti posouzení soudů obou stupňů, že smlouva uzavřená mezi Č. a V. je závazná i pro třetí osoby (tedy i pro něj). Podle jeho názoru by tomu tak bylo pouze při existenci zákona, který by stanovil, že (a jaká) práva a povinnosti svých členů může Č. upravovat dohodami s třetími subjekty. Tak tomu však není, jelikož působnost Č. pouze vymezuje oblasti, v nichž Č. vykonává veřejnou moc. Dovodily-li za této situace soudy, že žalobce má povinnosti stanovené uvedenou smlouvou a že tyto povinnosti porušil, právně pochybily, neboť tato smlouva mu nemůže žádné povinnosti zakládat.
Dovolatel dále soudům vytýká, že nedostatečně zjistily skutkový stav. Ačkoli rozhodnutí ve věci je závislé na posouzení předběžné otázky, zda péče poskytnutá žalobcem byla či nebyla nutnou a neodkladnou péčí, kterou je mu povinna podle zákona žalovaná proplatit a což ani žalovaná v obecné rovině nezpochybňuje, soudy tuto otázku nijak neřešily, žádné důkazy neprovedly a skutkovými tvrzeními v této oblasti se vůbec nezabývaly.
Dovolatel navrhl, aby dovolací soud zrušil rozsudky soudů obou stupňů a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení.
Ve vyjádření k dovolání se žalovaná domnívá, že soudy obou stupňů zjistily úplně skutkový stav, provedly všechny potřebné důkazy a na jejich základě i věc správně právně posoudily. Žalovaná nesouhlasí s námitkou dovolatele, že předmětná dohoda mezi Č. a V. není pro něj závazná. V této souvislosti argumentuje tím, že Č. jako samosprávná stavovská organizace je oprávněna vydávat na základě a v mezích zákona předpisy, kterými ukládá svým členům určité povinnosti. Oporu pro uvedenou dohodu spatřuje v §40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. a dále v §2 odst. 2 písm. i) zákona č. 220/1991 Sb., podle něhož je Č. oprávněna vydávat pro své členy závazná stanoviska. Tak je tomu i v případě předmětné dohody, která obsahuje závazné stanovisko týkající se podstaty nutné a neodkladné péče a předkládaných dokumentů pro jejich úhradu. Jsou-li zdravotní pojišťovny ve smyslu §40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb. povinny nesmluvním zdravotnickým zařízením uhradit poskytnutou zdravotní péči za stejných podmínek jako zdravotnickým zařízením, s nimiž smlouvu podle §17 odst. 1 cit. zákona uzavřely, pak platí i pro ně možnost kontroly vykázané péče, kterou provádějí revizní lékaři a která je jednou z podmínek, za kterých žalovaná hradí péči poskytnutou smluvními zdravotnickými zařízeními. V této souvislosti žalovaná uvádí, že žalobce odmítl žalované umožnit kontrolu vyúčtované částky prostřednictvím revizních lékařů. Žalovaná se ztotožňuje s názorem soudu prvního stupně, že žalobce se nemůže úspěšně domáhat svého žalobního nároku za situace, kdy její povinnost plnit je vázána na povinnost žalobce předložit příslušné doklady, kterou žalobce nesplnil.
Podle žalované není v posuzované věci meritorní otázkou, zda se jednalo skutečně o péči nutnou a neodkladnou, jak tvrdí dovolatel, nýbrž to, zda žalobce ve vztahu k ní splnil své povinnosti a prokázal jí, že poskytnutá péče byla nutná a neodkladná. Dovolatelem předestřenou otázku nepokládá za zásadně právně významnou, neboť otázka vztahu předpisů profesní samosprávné organizace a zákona již byla judikaturou řešena (například rozhodnutím Nejvyššího správního soudu uveřejněným ve Sbírce rozhodnutí Nejvyššího správního soudu č. 2, ročník 2004, pod číslem 90) a dovolací soud ji rozdílně neřešil. Proto navrhla, aby Nejvyšší soud dovolání žalobce odmítl, případně aby ho po přezkoumání zamítl.
Z odůvodnění rozhodnutí soudů obou stupňů se podává, že odvolací soud (a shodně i soud prvního stupně, s jehož odůvodněním se odvolací soud ztotožnil) založil své rozhodnutí na závěru, že povinnost žalobce předložit žalované doklady uvedené v bodě 4 „Dohody Č. a V. o úhradě neodkladné péče poskytnuté pojištěncům V. nesmluvním zdravotnickým zařízením“ je podmínkou nároku žalobce vůči žalované na úhradu nutné a neodkladné zdravotní péče poskytnuté pojištěnkyním žalované, neboť touto dohodou je žalobce vázán.
Toto právní posouzení věci napadl žalobce v dovolání, v němž svými námitkami zpochybňoval jak svou vázanost touto dohodou, tak samotné oprávnění Č. jako samosprávné stavovské organizace uzavírat takové dohody, prostřednictvím nichž by Č. mohla svým členům (lékařům) ukládat povinnosti.
K podání žalobce ze dne 20. června 2005, jímž doplnil své dovolání ze dne 23. května 2005, dovolací soud nepřihlížel, neboť dovolatel tak učinil až po uplynutí lhůty k podání dovolání (srov. §241b odst. 3, větu prvou, o. s. ř. ve spojení s §240 odst. 1, věta prvá, o. s. ř.).
Řešení otázky, kterou dovolatel označil za zásadně právně významnou, totiž zda dohoda uzavřená mezi Č. a V. zavazuje jednotlivé lékaře, by měla význam pro posouzení žalobou uplatněného nároku pouze v případě, pokud by tato dohoda stanovila lékařům povinnost předkládat V. doklady k posouzení jejich nároků na úhradu nutné a neodkladné zdravotní péče a pokud by současně splněním této povinnosti podmiňovala nárok lékařů na úhradu nutné a neodkladné zdravotní péče poskytnuté pojištěncům V. To však tato dohoda nečiní (jak bude vysvětleno dále), a proto je rozhodující a zásadně právně významná otázka, zda předložení příslušných dokladů je podmínkou nároku lékaře (nesmluvního zdravotnického zařízení) proti V. na úhradu nutné a neodkladné zdravotní péče poskytnuté pojištěncům V. Za situace, kdy řešení této otázky odvolacím soudem je v rozporu s hmotným právem a kdy dovolání směřuje proti rozsudku odvolacího soudu, jímž byl potvrzen v pořadí první rozsudek soudu prvního stupně ve věci samé, je dovolání přípustné podle §237 odst. 1 písm. c) o. s. ř. ve spojení s §237 odst. 3 o. s. ř. pro zásadní právní význam napadeného rozhodnutí.
Vzhledem k přípustnosti podaného dovolání Nejvyšší soud nejprve zkoumal, zda řízení netrpí vadami uvedenými v §229 odst. 1, §229 odst. 2 písm. a) a b) a §229 odst. 3 o. s. ř. (tzv. zmatečnosti), jakož i jinými vadami řízení, které mohly mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci (srov. §242 odst. 3, větu druhou, o. s. ř.), i když nebyly v dovolání uplatněny. Tyto vady však, s výjimkou dovolatelem v obecné rovině tvrzené vady řízení, dovoláním namítány nejsou a dovolací soud je z obsahu spisu neshledal.
Nejvyšší soud přezkoumal rozhodnutí odvolacího soudu v napadeném rozsahu (srov. §242 odst. 1 o. s. ř.), jsa vázán uplatněným dovolacím důvodem včetně toho, jak jej dovolatel obsahově vymezil (srov. §242 odst. 3, větu první, o. s. ř.). Nejvyšší soud se proto zabýval správností právního posouzení věci zpochybňovaného dovolatelem.
Právní posouzení věci je činnost soudu, spočívající v podřazení zjištěného skutkového stavu pod hypotézu (skutkovou podstatu) vyhledané právní normy, jež vede k učinění závěru, zda a komu soud právo či povinnost přizná či nikoliv.
Nesprávným právním posouzením věci je obecně omyl soudu při aplikaci práva na zjištěný skutkový stav (skutková zjištění), tj. jestliže věc posoudil podle právní normy, jež na zjištěný skutkový stav nedopadá, nebo právní normu, sice správně určenou, nesprávně vyložil, případně ji na daný skutkový stav nesprávně aplikoval.
Podle ustanovení §40 odst. 2 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, v rozhodném znění, jsou zdravotní pojišťovny povinny uhradit zdravotnickým zařízením, popřípadě jiným subjektům, které v souladu s tímto zákonem poskytly zdravotní péči pojištěncům, tuto poskytnutou péči ve lhůtách sjednaných ve smlouvě. Pokud není mezi zdravotní pojišťovnou a zdravotnickým zařízením, popřípadě jiným subjektem poskytujícím zdravotní péči, smlouva sjednána, jsou zdravotní pojišťovny povinny poskytnutou zdravotní péči uhradit za stejných podmínek jako zdravotnickým zařízením, se kterými zdravotní pojišťovna uzavřela smlouvu podle §17 odst. 1.
Podle ustanovení §17 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb. za účelem zajištění věcného plnění při poskytování zdravotní péče pojištěncům uzavírají V. ostatní zdravotní pojišťovny, zřízené podle zvláštního zákona, smlouvy se zdravotnickými zařízeními o poskytování zdravotní péče. Smlouvu o poskytování zdravotní péče lze uzavřít jen na ty druhy péče, které je zdravotnické zařízení oprávněno poskytovat. Smlouvy se nevyžadují při poskytnutí nutné a neodkladné zdravotní péče pojištěnci.
Jiná ustanovení tohoto zákona se nároků nesmluvních zdravotnických zařízení na úhradu nutné a neodkladné zdravotní péče poskytované pojištěncům V. netýkají. Lze proto konstatovat, že zákon č. 48/1997 Sb. v žádném svém ustanovení neupravuje povinnost nesmluvních zdravotnických zařízení předkládat V. příslušné doklady jako podmínku nároku na úhradu nutné a neodkladné zdravotní péče poskytnuté pojištěncům V. Takovou podmínku nelze dovodit ani z toho, že zdravotní pojišťovny jsou povinny poskytnutou zdravotní péči uhradit nesmluvním zdravotnickým zařízením za stejných podmínek jako smluvním zdravotnickým zařízením (srov. §40 odst. 2, větu druhou, zákona č. 48/1997 Sb.), neboť stejné podmínky se týkají pouze úhrady poskytnuté zdravotní péče (například jejího rozsahu), nikoli však předpokladů nároku na její úhradu.
Předložení příslušných dokladů jako podmínku nároku na úhradu nutné a neodkladné zdravotní péče poskytnuté pojištěncům V. nestanoví ani Dohoda Č. a V. o úhradě neodkladné péče poskytnuté pojištěncům V. nesmluvním zdravotnickým zařízením, když soudy obou stupňů nesprávně dovodily opak. Tato dohoda uvedenou podmínku ani stanovit nemůže, protože její smluvní strany ke stanovení dalších předpokladů nároku na úhradu poskytnuté nutné a neodkladné zdravotní péče zákon nezmocňuje ani jinak neopravňuje. Bod 4. dohody pouze vymezuje doklady nezbytné pro posouzení poskytnuté péče ze strany V., aniž by jejich předložením podmiňoval nárok na úhradu poskytnuté péče a aniž by stanovil nesmluvním zdravotnickým zařízením povinnost takové doklady V. předkládat.
Na základě výše uvedeného nelze než uzavřít, že předložení dokladů uvedených v bodě 4 dohody není podmínkou nároku nesmluvních zdravotnických zařízení na úhradu nutné a neodkladné zdravotní péče poskytnuté pojištěncům V. a že v případě, že tyto doklady nesmluvní zdravotnické zařízení V. nepředloží, nezbavuje se tím možnosti v případném sporu prokázat nutnost a neodkladnost poskytnuté zdravotní péče včetně jejího rozsahu i jiným způsobem. Tato situace nastala i v souzené věci; ačkoli žalobce tvrdil, že takovou péči poskytl, oba soudy tuto otázku nijak neřešily a svou pozornost v rámci dokazování tímto směrem vůbec nezaměřily.
Založil-li odvolací soud posouzení žalobního nároku na povinnosti žalobce předložit žalované doklady dle bodu 4. dohody, nelze než dospět k závěru, že jeho právní posouzení je nesprávné a že dovolací důvod nesprávného právního posouzení věci podle §241a odst. 2 písm. b) o. s. ř. byl v souzené věci naplněn. Nejvyšší soud proto, aniž nařizoval jednání (§243a odst. 1, věta první, o. s. ř.), napadený rozsudek odvolacího soudu zrušil (§243b odst. 2, část věty za středníkem, o. s. ř.). Jelikož důvody, pro které bylo zrušeno rozhodnutí odvolacího soudu, platí i na rozhodnutí soudu prvního stupně, zrušil Nejvyšší soud i je a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení (§243b odst. 3 o. s. ř.).
Právní názor dovolacího soudu je pro soud prvního stupně (odvolací soud) závazný (§243d odst. 1, část první věty za středníkem, o. s. ř.). O náhradě nákladů řízení včetně nákladů dovolacího řízení soud rozhodne v novém rozhodnutí o věci (§243d odst. 1, věta druhá, o. s. ř.).
Proti tomuto rozhodnutí není přípustný opravný prostředek.
V Brně 27. února 2007
JUDr. Miroslav Gallus, v.r.
předseda senátu