ECLI:CZ:NS:2007:32.ODO.284.2005.1
sp. zn. 32 Odo 284/2005
ROZSUDEK
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Zdeňka Dese a soudců JUDr. Františka Faldyny, CSc. a JUDr. Miroslava Galluse ve věci žalobce R. D. zastoupeného advokátem, proti žalované České pojišťovně Z. a.s., zastoupené advokátem, o zaplacení částky 89 000 Kč s příslušenstvím, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 10 pod sp. zn. 13 C 181/2003, o dovolání žalobce proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 9. července 2004 č. j. 51 Co 177/2004-62, ve znění opravného usnesení ze dne 24. září 2004 č. j. 51 Co 177/2004-69, takto:
Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 9. července 2004 č. j. 51 Co 177/2004-62, ve znění opravného usnesení ze dne 24. září 2004 č. j. 51 Co 177/2004-69, se zrušuje a věc se vrací tomuto soudu k dalšímu řízení.
Odůvodnění:
Obvodní soud pro Prahu 10 rozsudkem ze dne 8. prosince 2003 č. j. 13 C 181/2003-34, ve znění opravného usnesení ze dne 29. ledna 2004 č. j. 13 C 181/2003-47, uložil žalované zaplatit žalobci částku 89 000 Kč s 3,5% úrokem z prodlení p.a. od 18. 1. 2003 do zaplacení a rozhodl o náhradě nákladů řízení. Soud prvního stupně vyšel ze zjištění, že účastníci uzavřeli dne 8. 3. 2002 pojistnou smlouvu č. 16026413, v níž bylo sjednáno pojištění v tarifu 522, tj. denní dávky při pracovní neschopnosti ve výši 500 Kč (dále jen „pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti“) a pojištění denní podpory při pobytu v nemocnici ve výši 500 Kč dle tarifu 450 (dále jen „pojištění denní podpory při pobytu v nemocnici“). Součástí pojistné smlouvy byly všeobecné pojistné podmínky pro pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti schválené Ministerstvem financí dne 27. 10. 1998 (dále jen „všeobecné pojistné podmínky pro pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti“) a všeobecné pojistné podmínky pro pojištění podpory při pobytu v nemocnici schválené Ministerstvem financí dne 27. 5. 1993 (dále jen „všeobecné pojistné podmínky pro pojištění podpory při pobytu v nemocnici“). Dne 8. 7. 2002 byl žalobce hospitalizován na infekční klinice Fakultní nemocnice s poliklinikou v O. pro podezření na neuroboreliosu a následně pro zjištěnou těžkou periferní paresu. Dne 16. 7. 2002 byl umístěn do rehabilitačního centra v Č. (dále jen „rehabilitační zařízení“) k dalšímu pokračování léčby, která byla ukončena 16. 10. 2002; žalobce byl poté propuštěn do ambulantní léčby MUDr. B.. Žalovaná poskytla žalobci pojistné plnění za pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti za období od 17. 10. 2002 do 30. 11. 2002, tj. za 45 dnů ambulantní léčby po propuštění z rehabilitačního zařízení, při pojištění denní dávky 500 Kč od 15. dne pracovní neschopnosti v celkové výši 22 500 Kč, a dále pojištění denní podpory při pobytu v nemocnici za období od 8. 7. 2002 do 16. 7. 2002, tj. za pobyt v nemocnici v O., při pojištění denní dávky 500 Kč v celkové výši 4 000 Kč. Žalovaná odmítla poskytnout další plnění s poukazem na článek 11 písm. l) všeobecných pojistných podmínek pro pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti označený jako „Výluky z pojištění“, podle kterého pojistitel neplní při léčebných pobytech v sanatoriích, lázeňských léčebnách a rehabilitačních centrech kromě případů, kdy je pobyt v nich z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení nemoci nebo úrazu a pojistitel s tímto léčebným pobytem vyjádřil předem písemný souhlas. Takový souhlas skutečně udělen nebyl, to však není podle závěru soudu prvního stupně v dané věci relevantní. Žalobce byl ve stavu, kdy nebyl schopen psát, o souhlas žádal telefonicky a především jeho umístění v rehabilitačním centru bylo pro léčení paresy lícního nervu vlevo, ke které došlo akutně 7. 7. 2002, nezbytné. Odepření plnění žalovanou bylo podle závěru soudu prvního stupně porušením pojistné smlouvy a současně bylo v rozporu s §3 občanského zákoníku (dále jen „ObčZ“).
K odvolání žalované Městský soud v Praze rozsudkem ze dne 9. července 2004 č. j. 51 Co 177/2004-62, ve znění opravného usnesení ze dne 24. září 2004 č. j. 51 Co 177/2004-69, rozsudek soudu prvního stupně změnil tak, že žaloba o zaplacení částky 89 000 Kč s 3,5% úrokem z prodlení p.a. od 18. 1. 2003 do zaplacení se zamítá, a rozhodl o náhradě nákladů řízení před soudy obou stupňů. Odvolací soud vyšel ze skutkového zjištění soudu prvního stupně, dospěl však k jinému právnímu závěru. U plnění z titulu pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti dospěl k závěru, že již z vlastního textu článku 11 písm. l) příslušných pojistných podmínek, podle kterých musí být pobyt v rehabilitačních centrech z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení nemoci nebo úrazu a pojistitel s tímto léčebným pobytem vyjádřil předem písemný souhlas, ukazuje, proč neměla žaloba v této části uspět. Tento souhlas žalovaná žalobci předem písemně neudělila, takže jenom z tohoto důvodu nevznikl žalobci nárok na pojistné z uvedeného titulu, neboť obě podmínky – nezbytnost pobytu a předchozí písemný souhlas pojistitele musí být splněny současně. Žalovaná tedy postupovala v souladu se smlouvou a nemohla tak jednat v rozporu s dobrými mravy. Co se týče pojištění denní podpory při pobytu v nemocnici, dospěl odvolací soud k závěru, že podle článku 11 bodu 2 (v rozsudku uvedeno omylem bodu 1) písm. l) příslušných pojistných podmínek je pojistitel zbaven povinnosti poskytnout pojistné plnění při léčebném pobytu v lázeňských zařízeních, sanatoriích a při léčebném pobytu v rehabilitačních zařízeních. Žalobce proto nade vší pochybnost nemůže mít nárok na pojistné plnění z titulu pojištění při pobytu v nemocnici za období, kdy byl umístěn v rehabilitačním centru, a to už z toho důvodu, že toto centrum není nemocnice, nýbrž právě rehabilitační zařízení.
Proti rozsudku odvolacího soudu podal žalobce dovolání, neboť se domnívá, že rozhodnutí odvolacího soudu spočívá na nesprávném právním posouzení věci [dovolací důvod podle §241a odst. 2 písm. b) o. s. ř.]. Dovolatel uplatnil také dovolací důvod podle §241a odst. 3 o. s. ř. Pochybení odvolacího soudu spatřuje v tom, že nevyhodnotil potvrzení přednosty kliniky v O. a potvrzení ředitele rehabilitačního centra, ani tvrzení dovolatele, že žádal pojišťovnu telefonicky o souhlas s umístěním v tomto rehabilitačním centru. S ohledem na svůj zdravotní stav nemohl čekat, až takový souhlas obdrží. Tím odvolací soud dospěl k nesprávným právním závěrům. V části týkající se pojištění denní podpory při pobytu v nemocnici poukázal dovolatel na článek 2 bod 1 a 2 příslušných pojistných podmínek, podle něhož se za pojistnou událost považuje nezbytné poskytnutí nemocniční lůžkové péče, přičemž hospitalizace musí být provedena v nemocnici na lůžkové části vzhledem k charakteru ošetření. Podle potvrzení přednosty kliniky léčebné rehabilitace fakultní nemocnice O. se v dané věci jednalo o těžkou periferní paresu, u níž je indikována lůžková rehabilitace, která nejprve probíhala ve fakultní nemocnici na klinice léčebné rehabilitace v O. a poté tato lůžková rehabilitace pokračovala v rehabilitačním centru v Č., kde byly podmínky pro lepší a kvalitnější léčbu, a proto tam byl dovolatel přeložen. Dovolatel zdůraznil, že toto zařízení nemá charakter lázeňského zařízení, ale je odborným rehabilitačním ústavem a těžké paresy nervů jsou jeho indikační oblastí. Ambulantní léčba by nebyla účinná. Podle názoru dovolatele by bylo proti smyslu pojištění, aby léčebná rehabilitace v nemocnici v O. byla uznána jako splňující pojistné podmínky a stejná či dokonce kvalitnější rehabilitace v jiném zařízení uznána nebyla jen proto, že nese název „rehabilitační centrum“. Podle potvrzení ředitele tohoto zařízení byla hospitalizace a intenzivní terapie v tomto zařízení jedinou možností, jak pacienta správně léčit. Pokud jde o pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti – pak byla podle názoru dovolatele podmínka nezbytnosti pobytu v ústavu prokázána a souhlas žalované nemohl být dán předem, protože nemocnice v O. nemohla léčbu zajistit lépe, než dovolatele přeložit. Navíc dovolatel vzhledem ke svému ochrnutí nemohl o souhlas žádat písemně a žalovaná na telefonickou žádost dovolatele nereagovala. Zjevně i věcně byly tedy podmínky udělení souhlasu naplněny, a proto je postup žalované proti dobrým mravům ve smyslu §3 ObčZ. Souhlas pojišťovny nemůže záležet jen na její libovůli. Dovolatel dále poukázal na obsah dopisu ředitele rehabilitačního centra v Č., o který požádal s ohledem na stanovisko odvolacího soudu, a v němž mu bylo sděleno, že u indikované nemoci je léčebnou terapií jen rehabilitace, která byla zahájena už na klinice, a vzhledem k tomu, že klinika nemohla rychle reagovat na okamžité potřeby nemocného a nemohla zajistit intenzivní léčbu po delší dobu, byl přeložen do rehabilitačního centra. Dovolatel navrhl, aby dovolací soud zrušil rozhodnutí odvolacího soudu a věc mu vrátil k dalšímu řízení.
Žalovaná ve vyjádření k dovolání dovolateli vytkla, že nastoluje otázku již vyřešenou odvolacím soudem, a uvádí tvrzení, která neprokázal nebo tvrzení opírající se o nově předložené důkazy. Žalovaná má za to, že dovolatel nechápe rozdíl mezi povinností tvrzení a povinností důkazní. Žalovaná navrhla zamítnutí dovolání.
Nejvyšší soud České republiky (dále jen „Nejvyšší soud“) jako soud dovolací (§10a o. s. ř.) po zjištění, že dovolání bylo podáno včas oprávněnou osobou a že je podle §237 odst. 1 písm. a) o. s. ř. přípustné, přezkoumal napadený rozsudek odvolacího soudu podle §242 odst. 3 o. s. ř. a dospěl k závěru, že dovolání je zčásti důvodné.
Nejvyšší soud nejprve zkoumal, zda řízení netrpí vadami uvedenými v §229 odst. 1, §229 odst. 2 písm. a) a b) a §229 odst. 3 o. s. ř., či jinými vadami, které mohly mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci, i když nebyly v dovolání uplatněny (§242 odst. 3 o. s. ř.). Takové vady však dovolatel netvrdil a ani ze spisu se nepodávají.
Nejvyšší soud posoudil rozsudek odvolacího soudu z hlediska uplatněných dovolacích důvodů, kterými je vázán, a to i z hlediska jejich obsahového vyjádření v dovolání. Žalobce sice uvádí, že uplatňuje jednak dovolací důvod podle ustanovení §241a odst. 2 písm. b) o. s. ř., jednak podle ustanovení §241a odst. 3 o. s. ř., z obsahu dovolání se však podává, že uplatňuje dovolací důvod upravený v §241a odst. 2 písm. b) o. s. ř., podle něhož lze namítat, že rozhodnutí odvolacího soudu spočívá na nesprávném právním posouzení věci.
Právní posouzení věci je nesprávné, jestliže odvolací soud posoudil věc podle právní normy, jež na zjištěný skutkový stav nedopadá, nebo právní normu sice správně určenou nesprávně vyložil, případně ji na daný skutkový stav nesprávně aplikoval.
Podle §788 odst. 1 ObčZ ve znění účinném k 8. 3. 2002, kdy došlo k uzavření pojistné smlouvy, se pojistnou smlouvou pojistitel zavazuje poskytnout ve sjednaném rozsahu plnění, nastane-li nahodilá událost ve smlouvě blíže označená a fyzická nebo právnická osoba, která s pojistitelem pojistnou smlouvu uzavřela, je povinna platit pojistné.
Podle článku 11 odstavce 2 písmena 1) všeobecných pojistných podmínek pro pojištění denní podpory při pobytu v nemocnici je pojistitel zbaven povinnosti poskytnout pojistné plnění při léčebném pobytu pojištěného v lázeňských zařízeních a sanatoriích a při léčebném pobytu v rehabilitačních zařízeních.
Podle článku 11 písmena l) všeobecných pojistných podmínek pro pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti pojistitel neplní při léčebných pobytech v sanatoriích, lázeňských léčebnách a rehabilitačních centrech kromě těch případů, kdy je pobyt v nich z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení nemoci nebo úrazu a pojistitel s tímto léčebným pobytem vyjádřil předem písemný souhlas.
Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, rozlišuje zařízení ambulantní péče a nemocnice na jedné straně a odborné léčebné ústavy na druhé straně. Podle §35 odst. 3 tohoto zákona jsou nemocnice vymezeny jako zařízení, která poskytují ambulantní a lůžkovou základní a specializovanou diagnostickou a léčebnou péči, jejíž součástí jsou i nezbytná preventivní opatření. Odborné léčebné ústavy definuje ustanovení §36 tohoto zákona v odstavci 1 jako zařízení, která poskytují léčebně preventivní péči osobám s poruchami zdraví, které mají vleklý průběh a potřebují zvláštní odbornou péči s výrazným rehabilitačním zaměřením; odborné léčebné ústavy jsou podle tohoto ustanovení specializované zpravidla podle druhu nemoci a jejich péče navazuje na péči nemocnic s poliklinikou. Podle odstavce 2 tohoto ustanovení jsou odbornými léčebnými ústavy léčebny tuberkulózy a respiračních nemocí, psychiatrické léčebny, rehabilitační ústavy a další léčebny, ozdravovny a noční sanatoria. Podle odstavce 3 jsou lázeňskými léčebnami odborné léčebné ústavy, které využívají při poskytování léčebně preventivní péče především přírodních léčivých zdrojů nebo klimatických podmínek. K vyšetřovacím a léčebným účelům ambulantní lázeňské péče a k poskytování některých dalších odborných služeb může být v lázeňském místě zřízena lázeňská poliklinika.
Pokud byla tedy žalovaná podle článku 11 odstavce 2 písmena l) všeobecných pojistných podmínek pro pojištění denní podpory při pobytu v nemocnici zbavena povinnosti poskytnout pojistné plnění při léčebném pobytu v sanatoriích a při léčebném pobytu v rehabilitačních zařízeních, nelze právnímu závěru odvolacího soudu, že dovolatel nemá právo na pojistné plnění z titulu pojištění při pobytu v nemocnici, ničeho vytknout, neboť předmětné rehabilitační centrum, ve kterém se dovolatel léčil, není nemocnice. Konečně již z vlastního označení nahodilé události, která má nastat, aby dovolateli vznikl nárok na pojistné plnění, je právě pobyt v nemocnici.
Jiná situace je však u pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti. Odvolací soud žalobci nepřiznal nárok na pojistné plnění z titulu tohoto pojištění s odůvodněním, že podle článku 11 písmena l) všeobecných pojistných podmínek pro pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti platí výluka z pojištění v případě léčebného pobytu pojištěného v sanatoriích, lázeňských léčebnách a rehabilitačních centrech, kromě těch případů, kdy je pobyt v nich z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení nemoci nebo úrazu a pojistitel s tímto léčebným pobytem vyjádřil předem písemný souhlas. Tento souhlas v daném případě udělen nebyl. Žalovaná tedy postupovala v souladu se smlouvou a nemohla tudíž jednat v rozporu s dobrými mravy.
Tomuto právnímu závěru odvolacího soudu nesprávnost vytknout nelze.
Právní posouzení věci odvolacím soudem je však neúplné. Odvolací soud se totiž zaměřil pouze na posouzení, zda výkon práva žalovanou je či není v souladu s ustanovením §3 odst. 1 ObčZ. Odvolací soud však opomněl zhodnotit, zda samotné ujednání účastníků obsažené ve všeobecných pojistných podmínkách pro pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti, jež vylučuje pojistné plnění při léčení v rehabilitačních centrech (s výjimkou případů, kdy je pobyt v nich z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení nemoci nebo úrazu a pojistitel s tímto léčebným pobytem vyjádřil předem písemný souhlas) není v rozporu s dobrými mravy a zda tudíž není v tomto rozsahu pojistná smlouva neplatná podle §39 ObčZ.
Z pojistné smlouvy totiž vyplývá, že pojištěnému, který byl uznán příslušným lékařem práce neschopným a jehož léčba probíhá ambulantně, vzniká nárok na pojistné plnění. Pokud však bude léčen v rehabilitačním centru, tento nárok mu bez dalšího nevznikne, i když pobyt v tomto rehabilitačním centru bude z lékařského hlediska nezbytnou součástí léčení nemoci nebo úrazu. Musí totiž přistoupit další skutečnost, a to předchozí souhlas žalované. Odvolací soud měl zvážit, zda tato úprava není v rozporu s dobrými mravy, a to jednak z toho důvodu, že když bude pojištěný uznán práce neschopným a bude léčen ambulantně, nebude pojišťovnou posuzován způsob jeho léčby, na rozdíl od léčby v rehabilitačním centru, jednak z důvodu, že tímto ujednáním je porušována stěžejní zásada občanského zákoníku a občanského práva, kterou je zásada rovného postavení subjektů občanskoprávních vztahů. Podstata rovného právního postavení spočívá v prvé řadě v tom, že žádný ze subjektů občanskoprávních vztahů není vůči druhému subjektu po právní stránce ani nadřízen, ani podřízen, a proto také žádný z nich nemůže pouze sám o sobě, tj. jednostranně, resp. autoritativně, určovat právní postavení druhého subjektu (srov. Jehlička, Švestka, Škárová a kolektiv, Občanský zákoník, komentář, 7. vydání, nakladatelství C. H. Beck, Praha, 2002). Podle předmětného článku 11 písmena l) všeobecných pojistných podmínek pro pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti by totiž záleželo pouze na posouzení žalované jako pojistitele, zda udělí souhlas k léčebnému pobytu pojištěného v některém z vyjmenovaných odborných léčebných ústavů, či nikoliv.
Odvolací soud však věc z tohoto hlediska neposoudil a tudíž je jeho právní posouzení věci neúplné a v důsledku toho nesprávné.
Z uvedeného vyplývá, že odvolací soud ze shora uvedených důvodů pochybil v právním posouzení nároku dovolatele na pojistné plnění vyplývající z pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti za dobu pobytu dovolatele v rehabilitačním zařízení provozovaném společností rehabilitační centrum v době od 16. 8. 2002 do 16. 10. 2002. Vzhledem k tomu, že odvolací soud v rozsudku neodlišil a nominálně nevyjádřil výši jednotlivých nároků dovolatele na pojistné plnění ze dvou druhů pojištění, Nejvyšší soud rozsudek odvolacího soudu podle §243b odst. 2, věty za středníkem, o. s. ř. zrušil v celém rozsahu a věc mu vrátil k dalšímu řízení.
O náhradě nákladů řízení včetně nákladů dovolacího řízení rozhodne soud v novém rozhodnutí o věci.
Proti tomuto rozsudku není přípustný opravný prostředek
V Brně dne 28. března 2007
JUDr. Zdeněk Des
předseda senátu