ECLI:CZ:NS:2009:33.ODO.1716.2006.1
sp. zn. 33 Odo 1716/2006
ROZSUDEK
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Václava Dudy a soudkyň JUDr. Blanky Moudré a JUDr. Ivany Zlatohlávkové ve věci žalobkyně D. Č. – středisko B., zastoupené advokátem, proti žalované V. Z. P., o zaplacení částky 150.000,- Kč s příslušenstvím, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 3 pod sp. zn. 17 C 316/2004, o dovolání žalobkyně proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 29. srpna 2006, č. j. 15 Co 263/2006-70, takto:
I. Dovolání se zamítá.
II. Žádná z účastnic nemá právo na náhradu nákladů dovolacího řízení.
Odůvodnění:
Žalobkyně se vůči žalované domáhala zaplacení částky 150.000,- Kč s 2,5 % úrokem z prodlení od 17. 7. 2004 do zaplacení. Žalobu odůvodnila tím, že na základě revizní zprávy č. 31858 v rozporu se smlouvou č. L736D801 ze dne 24. 7. 2001 o poskytování a úhradě zdravotní péče a s §17 odst. 1 a §40 odst. 2 zákona č. 47/1998 Sb. odmítla žalovaná v celém rozsahu úhradu zdravotní péče poskytované jejím pojištěncům ubytovaným ve stacionáři D. v období ledna až března 2003, neboť tuto péči nelze považovat za poskytování domácí péče podle §22 písm. a) zákona č. 47/1998 Sb. Přitom stacionář D. je zařízením, v němž žalobkyně poskytuje ubytování starým a nemocným lidem, jež nebylo možno umístit do ústavů sociální péče, tito nejsou schopni se sami o sebe postarat a nemůže se o ně postarat ani jejich rodina. Mnozí z nich potřebují zdravotní ošetřovatelskou péči (odbornost 925). Po námitkách žalobkyně proti závěrům revizní zprávy proběhlo dne 26. 4. 2004 tzv. smírčí řízení. Na základě oznámení o uplatnění důsledků provedené revize č. 31858 žalovaná rozhodla o povinnosti žalobkyně zaplatit částku 489.140,- Kč. Na žádost žalobkyně o rozložení dlužné částky do splátek, žalovaná započetla vůči platbám za následně provedené výkony zdravotní péče částku 150.000,- Kč.
Žalovaná navrhla zamítnutí žaloby. Na základě zmíněné revizní zprávy odmítla hradit žalobkyni tu část vykazované zdravotní péče, která je jejím pojištěncům poskytována v tzv. stacionáři, tj. objektu, který stavebně souvisí s domem s pečovatelskou službou, v němž bydlí trvale na základě nájemních smluv jiní její pacienti. Prostory stacionáře nemohou být pro zde umístěné pacienty jejich vlastním domácím prostředím, které je základní podmínkou zdravotní domácí péče podle §22 písm. a) zákona č. 47/1998 Sb.
Obvodní soud pro Prahu 3 (dále jen „soud prvního stupně“) rozsudkem ze dne
16. prosince 2005, č. j. 17 C 316/2004-46, ve znění opravného usnesení ze dne 2. května 2006, č. j. 17 C 316/2004-61, uložil žalované povinnost zaplatit žalobkyni částku 150.000,- Kč s 2,5 % úrokem z prodlení od 17. 7. 2004 do zaplacení a rozhodl o náhradě nákladů řízení. Vzal za prokázané, že účastnice dne 24. 7. 2001 uzavřely smlouvu o poskytování a úhradě zdravotní péče č. L736D801, na jejímž základě žalovaná proplácela výkony zdravotní péče žalobkyně v odbornosti 925 (domácí péče). Na základě revize ze dne 24. 9. 2003 žalovaná neuznala žalobkyni vykazovanou zdravotní péči za ošetření pojištěnců v zařízení D., jelikož se nejednalo o výkony v rámci tzv. domácí péče. Po smírčím jednání žalobkyně požádala žalovanou, aby revizí zjištěnou částku 489.140,40 Kč postupně srážela z plateb za péči poskytnutou v roce 2004. Takto žalovaná započetla částku ve výši 150.000,- Kč. Výkladem §22 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. o veřejném zdravotním pojištění, soud prvního stupně dovodil, že pojištěncům žalované byla poskytnuta domácí péče v jejich vlastním sociálním prostředí, za které je potřeba považovat uvedené zařízení žalobkyně. Vyšel z toho, že mezi účastnicemi řízení nebylo sporu, že zdravotní péče indikovaná lékařem byla poskytnuta osobám závislým na cizí pomoci, které byly pojištěnci žalované, a že byly splněny i další dvě podmínky citovaného ustanovení. V otázce charakteru prostředí, v němž byla péče pojištěncům poskytována, zaujal soud prvního stupně názor, že mimo prostředí v rodině nebo mimo místo, kde pacient (pojištěnec) žije a kde s péčí o něj pomáhají rodinní příslušníci či příbuzní společně se specializovanými pracovníky, je též jeho vlastním sociálním prostředím i stacionář, zdravotnické zařízení ústavní péče a ústav sociální péče, tj. prostředí, v němž se po určitou dobu dobrovolně zdržuje a kde má své věci. Jestliže jsou pojištěnci žalované do stacionáře D. umisťováni na základě žádosti na dobu neurčitou (většinou na dožití) a berou si s sebou své osobní věci, k nimž mají citový vztah, lze mít zato, že se nacházejí ve svém vlastním sociálním prostředí. Nic na tom nemění okolnost, že tato domácí péče není poskytována ve spolupráci s rodinnými příslušníky a že po dobu pobytu nejsou pojištěnci přihlášeni k trvalému pobytu na adrese zařízení žalobkyně. Jelikož názor žalované v otázce výkladu §22 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. není správný, chybně v rozsahu částky 150.000,- Kč provedla jednostranný započet.
Městský soud v Praze rozsudkem ze dne 29. srpna 2006, č. j. 15 Co 263/2006-70, změnil rozsudek soudu prvního stupně tak, že žalobu zcela zamítl; zároveň rozhodl
o nákladech řízení před soudy obou stupňů. Vycházeje ze stejných skutkových zjištění, dospěl k odlišnému právnímu posouzení věci. Konstatoval, že soud prvního stupně při výkladu §22 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. a v něm užitého pojmu vlastního sociálního prostředí pominul, že uvedené ustanovení upravuje několik různých forem poskytování zdravotní péče, jež jsou odlišné a vzájemně nezaměnitelné. Pojmovým znakem zdravotní péče podle citovaného ustanovení je nejen její poskytování ve vlastním sociálním prostředí podle doporučení lékaře, nýbrž i její výkon v domácnosti, tj. jinde než v lůžkovém zdravotním zařízení, stacionáři či ústavu. Na péči poskytovanou v takových zařízeních zákon totiž pamatuje jinými formami péče [viz §22 písm. b) až d) zákona č. 48/1997 Sb.]. Péče poskytovaná v zařízení D. se vymyká domácí péči podle §22 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb., neboť není realizována v místě, kde pojištěnec bydlí a kde o něj jinak pečují popř. mu pomáhají příslušníci jeho domácnosti, příbuzní apod. Je poskytována v lůžkovém zařízení, ve kterém je umístěn celodenně a trvale s 24 hodinovým dohledem a péčí. Takové zařízení nelze označit za domov pacienta, protože v něm nebydlí, ale je zde umístěn vzhledem k nutnosti celodenní péče. Výkony, které žalobkyně poskytovala pojištěncům žalované proto nejsou kryty smlouvou o poskytování a úhradě zdravotní péče, neboť ta se vztahuje pouze na odbornost 925 – domácí péče, pro niž má žalobkyně potřebnou registraci. Nesprávně vykázanou péči nemůže žalovaná proplácet z prostředků veřejného zdravotního pojištění, a pokud se tak stalo, oprávněně trvala na vrácení takto vzniklého přeplatku a provedla k jeho úhradě jednostranný zápočet.
V dovolání, jehož přípustnost žalobkyně (dále též „dovolatelka“) dovozuje z §237 odst. 1 písm. a) o. s. ř. odvolacímu soudu vytýká, že jeho rozhodnutí spočívá na nesprávném právní posouzení věci a vychází ze skutkového zjištění, které nemá podle obsahu spisu v podstatné části oporu v provedeném dokazování. Nesouhlasí se závěrem, že jí poskytovaná péče v zařízení D. není domácí péčí poskytovanou ve vlastním sociálním prostředí pacienta podle §22 písm. a) zák. č. 48/1997 Sb. Připouští, že zdravotní péče nebyla poskytnuta pojištěncům žalované v jejich domácnosti, tj. v místě kde bydlí a kde o ně jinak pečují příslušníci jeho domácnosti nebo příbuzní, avšak žádný právní předpis neurčuje, že domácí zdravotní péči (odbornost 925) je možno poskytovat jen v domácnosti pojištěnce. Domácí zdravotní péče se poskytuje všude, kde má pacient vlastní sociální prostředí (lze ji poskytovat např. v domově důchodců, v penzionu, v ubytovně, kde je dlouhodobě ubytován, u přátel či příbuzných, kde může dlouhodobě bydlet). Zdůrazňuje, že je církevní organizací zapsanou v rejstříku církevních právnických osob vedeném Ministerstvem kultury ČR, a jejím předmětem činnosti je křesťanská a ošetřovatelská péče, přičemž poskytuje sociální služby a pro případ, že nastane potřeba, může poskytnout i potřebnou zdravotní péči. Pro tento účel má v nájmu část nemovitosti, kde poskytuje sociální služby. V tomto zařízení na základě smlouvy a za úplatu mají zajištěno ubytování, stravování a sociální péči senioři, z nichž někteří jsou pojištěnci žalované. Nejsou tedy v zařízení „umístěni“, nýbrž v něm pobývají na základě smlouvy. Jde-li o seniora, jemuž praktický lékař předepíše některý z výkonů „domácí zdravotní péče“, je mu zdravotnickým personálem žalobkyně poskytnut v jeho obytné jednotce. Žalobkyně tuto péči poskytuje na základě indikace praktického lékaře i pacientům v domovech s pečovatelskou službou, jejich domácnostech a rovněž ve své ubytovně D. Napadené rozhodnutí není založeno na výkladu pojmu vlastního sociálního prostředí, neboť odvolací soud se zaměřil jen na vymezení pojmu domácí zdravotní péče. Vycházeje z metodického opatření č. 13 publikovaného ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví ČR č. 12/2004 o koncepci domácí péče, §22 písm. a) zákona č. 48/1997 Sb. a vyhlášky č. 134/1998 Sb. dovozuje, že vlastním sociálním prostředím je „takové prostředí, kde osoba žije, kde má své věci a jedná se o prostředí, ke kterému má pacient (osoba) určité vazby. Lze je též definovat jako prostředí, kde se pacient (osoba) po určitou dobu dobrovolně zdržuje a kde má své věci“. S tímto odůvodněním žalobkyně navrhla, aby byl rozsudek odvolacího soudu zrušen a věc mu byla vrácena k dalšímu řízení.
Žalovaná obsahově (§41 odst. 2 o. s. ř.) navrhla dovolání zamítnout. V rozsáhlém vyjádření se ztotožnila s právním posouzením věci odvolacím soudem. Na rozdíl
od žalobkyně má zato, že odvolací soud přiléhavě vyložil pojem vlastního sociálního prostředí v návaznosti na pojem domácí zdravotní péče, pokud dovodil, že vlastním sociálním prostředím pro domácí péči je domácí prostředí pacienta.
Dovolání je přípustné podle §237 odst. 1 písm. a) o. s. ř., není však důvodné.
Žalobkyně nenamítá, že by řízení bylo postiženo některou z vad uvedených v §229
odst. 1, §229 odst. 2 písm. a) a b) a §229 odst. 3 o. s. ř. a ani jinou vadou řízení, která mohla mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci, k nimž dovolací soud přihlédne, i kdyby nebyly v dovolání uplatněny. Jelikož nic takového neplyne ani z obsahu spisu, zabýval se dovolací soud pouze výslovně uplatněným dovolacím důvodem, jak jej žalobkyně obsahově vymezila.
Ačkoliv žalobkyně mimo dovolacího důvodu podle §241a odst. 2 písm. b) o. s. ř. avizuje rovněž uplatnění dovolacího důvodu podle §241a odst. 3 o. s. ř., jímž lze odvolacímu soudu vytýkat, že rozhodnutí vychází ze skutkového zjištění, které nemá podle obsahu spisu v podstatné části oporu v provedeném dokazování, ve skutečnosti vznesla výhrady pouze vůči právnímu posouzení věci.
Podle §241a odst. 2 písm. b) o. s. ř. lze dovolání podat z důvodu, že rozhodnutí odvolacího soudu spočívá na nesprávném právním posouzení věci. Nesprávným právním posouzením je omyl soudu při aplikaci práva na zjištěný skutkový stav (skutkové zjištění).
O mylnou aplikaci se jedná, jestliže soud použil jiný právní předpis, než který měl správně použít, nebo aplikoval sice správný právní předpis, ale nesprávně jej vyložil, popř. jestliže ze skutkových zjištění vyvodil nesprávné právní závěry.
Podle §18 odst. 1 a 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, je zdravotní péče pojištěnci poskytována formou ambulantní nebo formou ústavní péče. Ambulantní péčí se přitom rozumí primární zdravotní péče, specializovaná ambulantní zdravotní péče a zvláštní ambulantní péče (§19 zák. č. 48/1997 Sb., ve znění platném do 31. 12. 2003).
Zdravotní péčí hrazenou ze zdravotního pojištění (§13 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., ve znění účinném do 11. 12. 2003) je i zvláštní ambulantní péče (§22 zákona č. 48/1997 Sb. v citovaném znění) poskytovaná pojištěncům s akutním nebo chronickým onemocněním, pojištěncům tělesně, smyslově nebo mentálně postiženým a závislým na cizí pomoci, v jejich vlastním sociálním prostředí; tato péče se poskytuje jako:
a) domácí zdravotní péče, pokud je poskytována na základě doporučení registrujícího praktického lékaře, registrujícího praktického lékaře pro děti a dorost nebo ošetřujícího lékaře při hospitalizaci,
b) zdravotní péče ve stacionářích, pokud je poskytována na základě doporučení ošetřujícího lékaře,
c) zdravotní péče poskytovaná ve zdravotnických zařízeních ústavní péče osobám, které jsou v nich umístěny z jiných než zdravotních důvodů,
d) zdravotní péče v ústavech sociální péče.
Odvolací soud založil své rozhodnutí na právním závěru, že pojmovým znakem péče podle §22 písm. a) zák. č. 48/1997 Sb., je nejen její poskytování ve vlastním sociálním prostředí pojištěnce v souladu s doporučením lékaře, ale především její poskytování v domácnosti pojištěnce, tedy jinde než v lůžkovém zařízení, stacionáři či ústavu.
Pojem vlastního sociálního (společenského) prostředí je úzce spojen se začleněním člověka do společnosti. Jde totiž o prostředí, které on sám považuje za sobě vlastní a v němž se cítí bezpečně. Tak je tomu zejména v prostředí rodiny (rodinného zázemí), jež je považována za základní společenskou skupinu, ale rovněž v prostředí, v němž člověk trvale realizuje sociální vazby k osobám blízkým, k osobám s nimiž žije ve společné domácnosti, a taktéž tam, kde pracuje, vzdělává se a vykonává běžné společenské aktivity. Za takové prostředí nelze považovat zařízení, které mu dočasně jeho společenské zázemí nahrazuje.
Na rozdíl např. od domova důchodců (jako sociálnímu a nikoliv zdravotnickému zařízení), který trvale nahrazuje takové prostředí, pobyt ve stacionáři, penziónu nebo lázních apod. nelze stavět na roveň vlastního sociálního prostředí.
Domácí péče je formou odborné zdravotní péče zaměřenou zejména na udržení a podporu zdraví, navrácení zdraví a rozvoj soběstačnosti, zmírňování utrpení nevyléčitelně nemocného člověka a zajištění klidného umírání a smrti. Jejím cílem je zajistit maximální rozsah, dostupnost, kvalitu a efektivitu zdravotní péče pacientům v jejich vlastním společenském zázemí. Realizuje se především výkony ošetřovací návštěvy (viz příloha vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění platném do 31. 12. 2003).
Z pohledu shora přijatých závěrů prostředí zařízení „D.“ (domovu pro seniory), nabízejícímu sociální služby s nepřetržitou péči o občany, kteří nemohou žít pro svůj věk nebo zdravotní postižení zcela samostatně, není jejich vlastním společenským zázemím ani jej nenahrazuje, a proto podle §22 písm. a) zákona č. 47/1998 Sb. nemůže být jejich vlastním sociálním prostředím.
Lze uzavřít, že žalobkyni se prostřednictvím jí uplatněného dovolacího důvodu a jeho obsahovaného vymezení nepodařilo zpochybnit správnost napadeného rozsudku a Nejvyšší soud proto její dovolání podle §243b odst. 2 části věty před středníkem o. s. ř. zamítl.
O nákladech dovolacího řízení bylo rozhodnuto podle §243b odst. 5 věty první, §224 odst. 1, §151 odst. 1 a §142 odst. 1 o. s. ř. za stavu, kdy žalované podle obsahu spisu v této fázi řízení nevznikly žádné náklady, na jejichž náhradu by jinak měla vůči žalobkyni právo.
Proti tomuto rozsudku není opravný prostředek přípustný.
V Brně dne 28. května 2009
JUDr. Václav Duda, v. r.
předseda senátu