ECLI:CZ:NS:2013:32.CDO.528.2011.1
sp. zn. 32 Cdo 528/2011
ROZSUDEK
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Pavla Příhody a soudců JUDr. Hany Gajdziokové a JUDr. Miroslava Galluse ve věci žalobce J. N., zastoupeného JUDr. Alanem Korbelem, advokátem se sídlem v Praze, Vodičkova 736/17, PSČ 110 00, proti žalované České pojišťovně ZDRAVÍ a. s. , se sídlem v Praze 4, Na Pankráci 1720/123, Nusle, PSČ 140 00, identifikační číslo osoby 49240749, zastoupené JUDr. Zdeňkem Veselým, advokátem se sídlem v Praze 1 – Novém Městě, Panská 6, PSČ 110 00, o zaplacení částky 96.500,- Kč s příslušenstvím a o vzájemném návrhu ve výši 75.475,- Kč s příslušenstvím, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 10 pod sp. zn. 34 C 54/2006, o dovolání žalobce proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 30. září 2010, č. j. 25 Co 208/2007-106, takto:
Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 30. září 2010, č. j. 25 Co 208/2007-106, se v části výroku pod bodem II, jíž byl změněn rozsudek Obvodního soudu pro Prahu 10 ze dne 11. prosince 2006, č. j. 34 C 54/2006-37, v zamítavém výroku pod bodem III tak, že žalobce je povinen zaplatit žalované částku 75.475,- Kč s 3 % úrokem z prodlení ročně od 4. listopadu 2004 do zaplacení, a ve výroku o nákladech řízení před soudy obou stupňů pod bodem III zrušuje a věc se v tomto rozsahu vrací Městskému soudu v Praze k dalšímu řízení.
Odůvodnění:
Žalobce se v souzené věci domáhal, aby bylo určeno, že právní vztah mezi ním a žalovanou založený pojistnou smlouvou č. 16014399 nezanikl a nadále trvá, a aby bylo žalované uloženo zaplatit mu částku 96.500,- Kč s úrokem z prodlení jako pojistné plnění z titulu pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti, z toho částku 31.000,- Kč jako doplatek pojistného plnění za období od 3. září 2004 do 3. října 2004 a částku 65.500,- Kč jako pojistné plnění za období od 1. února 2005 do 9. května 2005. Žalovaná vzájemným návrhem uplatnila vůči žalobci nárok na vrácení pojistného plnění v částce 75.475,- Kč (po započtení dílčích plateb žalobce), které mu poskytla z titulu pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti za období od 1. června 2004 do 2. září 2004, ačkoliv (podle jejího názoru) pojistný vztah mezi ní a žalobcem ke dni 1. června 2004 zanikl.
Obvodní soud pro Prahu 10 rozsudkem ze dne 11. prosince 2006, č. j.
34 C 54/2006-37, zamítl žalobu na určení existence právního vztahu mezi účastníky založeného pojistnou smlouvou č. 16014399 (výrok pod bodem I), uložil žalované zaplatit žalobci částku 31.000,- Kč s 3 % úrokem z prodlení od 17. března 2006 do zaplacení (výrok pod bodem II, odstavec 1), ve zbývajícím rozsahu co do částky 65.500,- Kč s 9 % úrokem z prodlení od 26. ledna 2006 do zaplacení a co do 3 % úroku z prodlení z částky 31.000,- Kč od 5. října 2004 do 16. března 2006 žalobu zamítl (výrok pod bodem II, odstavec 2), zamítl vzájemnou žalobu na zaplacení částky 75.475,- Kč s 3 % úrokem od 18. září 2004 do zaplacení (výrok pod bodem III) a rozhodl o nákladech řízení (výrok pod bodem IV).
Soud prvního stupně zjistil, že žalobce jako pojištěný a žalovaná jako pojistitel uzavřeli dne 6. prosince 2000 pojistnou smlouvu, jíž bylo sjednáno pojištění denní dávky od 29. dne pracovní neschopnosti na denní dávku 500,- Kč, pojištění denní dávky od 36. dne pracovní neschopnosti na denní dávku 500,- Kč, pojištění denní podpory při pobytu v nemocnici a pojištění invalidní renty. Podle Všeobecných pojistných podmínek, které žalobce převzal při podpisu pojistné smlouvy (dále též jen „VPP“), je pojistnou událostí lékařsky zjištěná pracovní neschopnost pro nemoc nebo úraz osoby, na jejíž zdraví se pojištění vztahuje, která nastala za trvání pojištění (čl. 2 odst. 1), pracovní neschopnost nastává, pokud pojištěný nemůže pro lékařské rozhodnutí žádným způsobem vykonávat a nevykonává své zaměstnání nebo svou samostatnou výdělečnou činnost, a to ani po omezenou část dne ani nevykonává řídící nebo kontrolní činnost (čl. 2 odst. 2), pojistná událost začíná dnem, kdy je zjištěna pracovní neschopnost, a končí dnem, kdy je pracovní neschopnost podle lékařského potvrzení ukončena (čl. 2 odst. 3), pojištění zaniká koncem měsíce, ve kterém pojištěný přestane vykonávat zaměstnání nebo samostatnou výdělečnou činnost uvedenou v návrhu na uzavření pojištění (čl. 18 odst. 11), a denní dávka při pracovní neschopnosti je zaručena po dobu trvání pojištění, její výplata je však časově omezena na 52 týdnů pro každou pojistnou událost a končí nejpozději se zánikem pojištění (čl. 10 odst. 5). Žalobce byl dne 8. března 2004 lékařem uznán práce neschopným z důvodu vyhřeznutí meziobratlové ploténky, přičemž jeho pracovní neschopnost trvala do 3. října 2004. Žalovaná mu za období od 25. května 2004 do 2. září 2004 vyplatila pojistné plnění v celkové výši 94.000,- Kč. Žalobce oznámil živnostenskému úřadu přerušení provozování živnosti na dobu od 1. června 2004 do 31. května 2006, dne 21. října 2004 pak oznámil pokračování v provozování živnosti od 22. října 2004. Žalovaná žalobci dopisem ze dne 13. října 2004 oznámila, že z důvodu přerušení provozování živnosti zaniklo podle článku 18 odst. 11 VPP k 1. červnu 2004 pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti, a vyzvala jej k úhradě částky 91.000,- Kč jako neoprávněně vyplaceného pojistného plnění za období od 1. června 2004 do 2. září 2004. Žalobce byl lékařem uznán práce neschopným též po dobu od 1. února 2005 do 9. května 2005, přičemž žalovaná mu odmítla poskytnout pojistné plnění s poukazem na to, že pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti zaniklo.
Soud prvního stupně zdůraznil, že ke dni vzniku pojistné události žalobce provozování své živnosti přerušeno neměl a ztráta na výdělku mu tedy vznikla jako důsledek jeho nemoci a jí zapříčiněné pracovní neschopnosti, nikoliv jako důsledek přerušení podnikání. Skutečnost, že žalobce přerušil provozování své živnosti, proto posoudil jako nevýznamné. Požadavek žalobce na doplatek pojistného plnění za období od 3. září 2004 do 3. října 2004 shledal tedy opodstatněným a vzájemnou žalobu posoudil jako nedůvodnou. Ze skutečnosti, že žalobce neoznámil pokračování v provozování živnosti bezprostředně po skončení jeho pracovní neschopnosti, dovodil, že pojištění denní dávky v souladu s článkem 18 odst. 11 VPP koncem října 2004 zaniklo, požadované pojistné plnění z titulu následné pracovní neschopnosti proto nelze žalobci přiznat. Stran požadovaného určení soud prvního stupně usoudil, že žalobce na něm nemá naléhavý právní zájem.
Městský soud v Praze rozsudkem ze dne 21. června 2007, č. j. 25 Co 208/2007-70, k odvolání obou stran rozsudek soudu prvního stupně v zamítavém výroku pod bodem I zrušil (v důsledku zpětvzetí žaloby na určení) a řízení v tomto rozsahu zastavil (výrok v 1. odstavci). Ve výroku pod bodem II v přisuzující části a v zamítavé části co do 3 % s úroku z prodlení z částky 31.000,- Kč od 5. října 2004 a co do 9 % úroku z prodlení z částky 65.500,- Kč od 26. ledna 2006 do 16. března 2006 tento rozsudek potvrdil (výrok ve 2. odstavci), ve zbývající zamítavé části výroku pod bodem II jej změnil tak, že žalovaná je povinna zaplatit žalobci částku 65.500,- Kč s 9 % úrokem z prodlení od 17. března 2006 do 30. června 2006 a dále se zákonným úrokem tam specifikovaným (výrok ve 3. odstavci), v zamítavém výroku pod bodem III rozsudek soudu prvního stupně potvrdil (výrok v 4. odstavci) a rozhodl o nákladech řízení před soudy obou stupňů (výrok v 5. odstavci).
Odvolací soud dospěl k závěru, že přerušení podnikatelské činnosti žalobcem v době trvání jeho první pracovní neschopnosti ani opožděné oznámení o pokračování v živnosti nemělo za následek zánik pojištění. Zdůraznil, že pojištění se vztahovalo na situaci, kdy na podkladě lékařského rozhodnutí pojištěný nemůže vykonávat a nevykonává pracovní činnost, přičemž žalobce byl dne 8. března 2004 uznán práce neschopným a jeho nárok na vyplacení denních dávek jako náhrady za ztrátu příjmu v době pracovní neschopnosti tak byl v souladu s článkem 2 odst. 2 VPP po právu, neboť svou živnost nevykonával a vykonávat ani nemohl. Ustanovení článku 18 odst. 11 VPP, podle něhož by mělo pojištění v tento okamžik zaniknout, odvolací soud vyhodnotil jako neurčité a rozporné se smyslem a účelem daného pojištění. Dovodil, že pokud žalobce splnil povinnost uloženou pod hrozbou sankce v ustanovení §31 odst. 12 zákona č. 455/1991 Sb., o živnostenském podnikání (živnostenský zákon), ve znění účinném do 30. června 2005 (dále jen „zákon č. 455/1991 Sb.), a oznámil přerušení provozování živnosti, nejde o skutečnost, jež by byla pro posouzení věci významná.
Nejvyšší soud rozsudkem ze dne 25. května 2010, sp. zn. 25 Cdo 5006/2007, zamítl dovolání žalované proti rozsudku odvolacího soudu ve 3. odstavci výroku, jímž byl změněn rozsudek soudu prvního stupně ohledně částky 65.000,- Kč s příslušenstvím, v potvrzujících výrocích ohledně částky 31.000,- Kč s 3 % úrokem z prodlení od 17. března 2006 do zaplacení ve 2. odstavci výroku a ohledně vzájemné žaloby ve 4. odstavci výroku a dále ve výroku o nákladech řízení jej zrušil a věc v tomto rozsahu vrátil odvolacímu soudu k dalšímu řízení.
Dovolací soud především dovodil, že přerušení provozování živnosti podle ustanovení §31 odst. 12 zákona č. 455/1991 Sb. lze vyložit jako situaci, kdy je živnostenské oprávnění v platnosti, tj. nadále existuje možnost vykonávat na jeho základě samostatnou výdělečnou činnost, ale na přechodnou dobu není v účinnosti. Článek 18 odst. 11 VPP přitom váže zánik pojištění na skutkovou okolnost, že pojištěný přestane vykonávat zaměstnání nebo samostatnou výdělečnou činnost uvedenou v návrhu na uzavření pojištění. S opožděným oznámením pokračování v provozování živnosti pak žádné následky nespojuje. Pokud pojištění zaniká koncem měsíce, ve kterém pojištěný přestane vykonávat výdělečnou činnost, jde o situaci, kdy pojištěný ukončí samostatnou výdělečnou činnost; této situaci odpovídá např. ztráta zaměstnání nebo odnětí živnostenského oprávnění. Avšak přerušení provozování živnosti, jež je ze své podstaty přechodným stavem, není trvalým skončením jejího provozování a nemá tedy za následek zánik pojistného vztahu. Na základě toho dovolací soud uzavřel, že trvalo-li přerušení provozování živnosti žalobce od 1. června 2004 do 21. října 2004, pak pojištění trvalo i po dobu jeho druhé pracovní neschopnosti.
Dále pak dovolací soud vyložil, že účelem pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti je náhrada ztráty příjmu, jež byla pojištěnému způsobena pracovní neschopností. V době, kdy je přerušeno provozování živnosti, přestane živnostník dosahovat výdělku, jehož ztrátu v době pracovní neschopnosti by bylo možno hradit ze sjednaného pojištění denní dávky. V případě, že v době přerušení živnosti dojde ke vzniku pojistné události, nemá pojištěný nárok na výplatu pojistného, neboť není splněna podmínka, že v důsledku vzniku pojistné události u něj došlo ke ztrátě na výdělku (čl. 1, čl. 10 odst. 2 VPP). Vycházeje z těchto úvah dovolací soud usoudil, že pojistný vztah sice nezanikl v důsledku přerušení provozování živnosti, ale po dobu tohoto přerušení žalobci pojistné plnění nenáleží, neboť v době, kdy pojištěný svou živnost neprovozuje, nemá z ní výdělek a tedy ani ke ztrátě na jeho výdělku nemůže dojít.
Městský soud v Praze nato rozsudkem ze dne 30. září 2010, č. j. 25 Co 208/2007-106, rozsudek soudu prvního stupně v přisuzující části výroku pod bodem II změnil tak, že žalobu na zaplacení částky 31.000,- Kč s 3 % úrokem z prodlení od 17. března 2006 do zaplacení zamítl (výrok pod bodem I), v zamítavém výroku pod bodem III o vzájemném návrhu žalované tento rozsudek co do 3 % úroku z prodlení z částky 75.475,- Kč od 18. září 2004 do 3. listopadu 2004 potvrdil a ve zbývajícím rozsahu jej změnil tak, že žalobci uložil zaplatit žalované částku 75.475,- Kč s 3 % úrokem z prodlení od 4. listopadu 2004 do zaplacení (výrok pod bodem II), a rozhodl o nákladech řízení před soudy obou stupňů (výrok pod bodem III).
Odvolací soud dovodil, tak jako ve svém předchozím rozhodnutí a ve shodě se závěry dovolacího soudu, že pojistný vztah mezi účastníky nezanikl následkem přerušení podnikatelské činnosti žalobce, ani následkem opožděného oznámení o pokračování v živnosti, trval tedy i v době druhé žalobcovy pracovní neschopnosti a žalobci vznikl (za toto období) nárok na výplatu sjednaného pojistného plnění. Dále pak odvolací soud uzavřel, vycházeje ze shora popsaného právního názoru dovolacího soudu, jímž byl vázán, že po dobu přerušení provozování živnosti žalobci pojistné plnění nenáleží, neboť nemohlo u něho dojít ke ztrátě na výdělku. Požadavek žalobce na zaplacení částky 31.000,- Kč z titulu pojistného plnění za dobu od 3. září 2004 do 3. října 2004 tudíž posoudil jako nedůvodný a z téhož důvodu shledal důvodným vzájemný návrh, jímž se žalovaná domáhala vrácení pojistného plnění poskytnutého za období od 1. června 2004 do 2. září 2004.
Rozsudek odvolacího soudu, výslovně toliko v měnící části výroku pod bodem II přisuzující žalované částku 75.475,- Kč s 3 % úrokem z prodlení od 4. listopadu 2004 do zaplacení, napadl žalobce dovoláním, jež co do přípustnosti opřel o ustanovení §237 odst. 1 písm. a) občanského soudního řádu a do co důvodů o ustanovení §241a odst. 2 písm. b) občanského soudního řádu, jehož prostřednictvím lze namítat, že rozhodnutí odvolacího soudu spočívá na nesprávném právním posouzení věci.
Dovolatel argumentoval, že podnikatelskou činnost přerušil až dne 1. června 2004, tedy v době, kdy již byl (od 8. března 2004) v pracovní neschopnosti, a učinil tak v souladu s ustanovením §31 odst. 12 zákona č. 455/1991 Sb. z toho důvodu, že nebyl schopen ze zdravotních důvodů podnikatelskou činnost dlouhodobě vykonávat. Zdůraznil, že v jeho případě tedy nedošlo ke vzniku pojistné události v době přerušení provozování živnosti, ale právě naopak, k přerušení podnikatelské činnosti došlo v důsledku pojistné události. V době přerušení živnosti již v důsledku pracovní neschopnosti výdělku nedosahoval, ztráta na výdělku tedy vznikla jako důsledek pojistné události a nikoliv pro přerušení podnikání. Dovolatel je přesvědčen, že přerušení provozování živnosti nemělo za následek zánik pojištění ani zánik jeho nároku na pojistné plnění, neboť v opačném případě by pojištění ztrácelo svůj účel a funkci; výplata pojistného plnění by byla časově omezená, pouze do šesti měsíců, bez ohledu na délku trvání pracovní neschopnosti. Má tedy za to, že mu pojistné plnění náleží též za období od 1. června 2004 do 21. října 2004 a žalované nárok na vrácení vyplaceného pojistného plnění za dobu od 1. června 2004 do 2. září 2004 nesvědčí.
Dovolatel navrhl, aby Nejvyšší soud rozsudek odvolacího soudu zrušil a věc vrátil odvolacímu soudu k dalšímu řízení.
Žalovaná se ve svém vyjádření k dovolání ztotožnila se závěrem odvolacího soudu a dovolacího soudu a navrhla, aby dovolání bylo zamítnuto.
Se zřetelem k době vydání rozsudku odvolacího soudu se uplatní pro dovolací řízení - v souladu s bodem 7. článku I., části první, přechodných ustanovení zákona č. 404/2012 Sb., kterým se mění zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony - občanský soudní řád ve znění účinném do 31. prosince 2012.
Po zjištění, že dovolání bylo podáno ve lhůtě stanovené v §240 odst. 1 o. s. ř. oprávněnou osobou (účastníkem řízení), při splnění podmínek povinného zastoupení předepsaných ustanovením §241 o. s. ř., Nejvyšší soud dovodil, že dovolání je přípustné podle ustanovení §237 odst. 1 písm. a) o. s. ř., neboť směřuje proti výroku rozsudku odvolacího soudu, jímž bylo změněno rozhodnutí soudu prvního stupně ve věci samé.
Nejvyšší soud tedy přezkoumal rozhodnutí odvolacího soudu v tomto výroku z hlediska uplatněných dovolacích důvodů, jsa jimi v zásadě vázán, včetně toho, jak je dovolatel obsahově vymezil (srov. §242 odst. 3 větu první o. s. ř.), a dospěl k závěru, že dovolání je důvodné.
Závěr, podle něhož pojištěný živnostník nemá po dobu, kdy má přerušeno provozování živnosti, nárok na výplatu pojistného z titulu pojištění denní dávky při pracovní neschopnosti, neboť po tuto dobu nedosahuje výdělku, jehož ztrátu v době pracovní neschopnosti by bylo možno hradit ze sjednaného pojištění denní dávky, se v souzené věci neuplatní. Dovolatel totiž důvodně namítá, že podle skutkových zjištění soudů nižších stupňů nenastala pojistná událost v době, kdy měl přerušeno provozování živnosti (z čehož vycházel Nejvyšší soud v rozsudku ze dne 25. května 2010, sp. zn. 25 Cdo 5006/2007), nýbrž k přerušení provozování živnosti došlo až poté, co byl lékařem shledán práce neschopným, nemohl tedy (slovy článku 2 odst. 2 VPP) žádným způsobem vykonávat a nevykonával svou samostatnou výdělečnou činnost, tj. až v průběhu pojistné události definované v článku 2 VPP. V době, kdy oznámil přerušení provozování živnosti, tedy již výdělku z důvodu své pracovní neschopnosti nedosahoval a nedosahoval jej z tohoto důvodu po celé období až do 4. října 2004, kdy byla jeho pracovní neschopnost lékařem ukončena, tedy též po dobu do 2. září 2004, za které mu bylo vyplaceno pojistné plnění, jehož vrácení se žalovaná vzájemným návrhem domáhala. V situaci, kdy dovolatel nedosahoval výdělku již z důvodu své pracovní neschopnosti, tedy bez zřetele na to, zda měl přerušeno provozování živnosti či nikoliv, nelze ve vztahu k jeho nároku na pojistné plnění z titulu pojištění denních dávek dovozovat z přerušení provozování jeho živnosti jakékoliv důsledky.
Za těchto okolností nezbývá než uzavřít, že právní posouzení, na němž spočívá rozhodnutí odvolacího soudu v dovoláním napadené části, je nesprávné a dovolací důvod stanovený v §241a odst. 1 písm. b) o. s. ř. byl uplatněn opodstatněně.
Nejvyšší soud proto rozsudek odvolacího soudu, aniž nařizoval jednání (§243a odst. 1 věta první o. s. ř.), v této části podle ustanovení §243b odst. 2, části věty za středníkem, o. s. ř. zrušil, spolu se závislým výrokem o nákladech řízení [§242 odst. 2 písm. b) o. s. ř.], a věc v tomto rozsahu podle ustanovení §243b odst. 3 věty první o. s. ř. vrátil odvolacímu soudu k dalšímu řízení.
Právní názor dovolacího soudu je pro soudy nižších stupňů závazný (§243d odst. 1, část věty za středníkem, ve spojení s §226 odst. 1 o. s. ř.).
O nákladech řízení včetně nákladů dovolacího řízení soud rozhodne v novém rozhodnutí o věci (§243d odst. 1 věta druhá o. s. ř.).
Proti tomuto rozhodnutí není přípustný opravný prostředek.
V Brně 13. února 2013
JUDr. Pavel P ř í h o d a
předseda senátu