ECLI:CZ:NS:2017:7.TDO.340.2017.1
sp. zn. 7 Tdo 340/2017-53
USNESENÍ
Nejvyšší soud projednal v neveřejném zasedání konaném dne 6. září 2017 dovolání, které podal nejvyšší státní zástupce v neprospěch obviněného MUDr. T. P. , proti rozsudku Krajského soudu v Hradci Králové – pobočka v Pardubicích ze dne 8. 12. 2016, sp. zn. 14 To 341/2016, v trestní věci vedené u Okresního soudu v Chrudimi pod sp. zn. 7 T 104/2015, a rozhodl takto:
Podle §265i odst. 1 písm. e) tr. ř. se dovolání nejvyššího státního zástupce odmítá .
Odůvodnění:
I
Obviněný MUDr. T. P. byl rozsudkem Okresního soudu v Chrudimi ze dne 23. 6. 2016, sp. zn. 7 T 104/2015, podle §226 písm. b) tr. ř. zproštěn obžaloby pro skutek popsaný ve výrokové části rozsudku, který oproti obžalobě okresní soud upravil podle jeho skutkových zjištění a v němž byl obžalobou spatřován přečin usmrcení z nedbalosti podle §143 odst. 1, 2 tr. zákoníku. Podle §229 odst. 3 tr. ř. byli poškození se svými nároky na náhradu nemajetkové újmy odkázáni na řízení ve věcech občanskoprávních.
Proti citovanému rozsudku podala odvolání státní zástupkyně Okresního státního zastupitelství v Chrudimi v neprospěch obviněného proti zprošťujícímu výroku a rodinní příslušníci obviněného proti výroku, jímž byli se svými nároky na náhradu nemajetkové újmy odkázání na řízení ve věcech občanskoprávních. Krajský soud v Hradci Králové – pobočka v Pardubicích rozsudkem ze dne 8. 12. 2016, sp. zn. 14 To 341/2016, z podnětu odvolání státní zástupkyně zrušil podle §258 odst. 1 písm. b) tr. ř. rozsudek okresního soudu v celém rozsahu. Důvodem zrušení rozsudku soudu prvního stupně bylo pouze formální uvedení skutku ve zprošťujícím výroku v souladu s jeho zněním v obžalobě, když se v meritu věci krajský soud s právním posouzením věci okresním soudem ztotožnil. Podle §259 odst. 3 tr. ř. pak krajský soud sám ve věci znovu rozhodl tak, že obviněného opět podle §226 písm. b) tr. ř. zprostil obžaloby, když uvedl popis skutku v souladu s obžalobou. Odvolání všech poškozených krajský soud podle §256 tr. ř. jako nedůvodná zamítl.
Jednání, jímž měl obviněný podle obžaloby spáchat přečin usmrcení z nedbalosti podle §143 odst. 1, 2 tr. zákoníku, spočívalo v tom, že „dne 10. 9. 2014 v Ch., okres Ch., v postavení primáře Gynekologicko-porodnického oddělení Chrudimské nemocnice, a. s., a lékaře rozhodujícího o formě poskytnutí odborné lékařské péče pacientce paní I. N., hospitalizované na Gynekologicko-porodnickém oddělení Chrudimské nemocnice, a. s., v rozporu s §49 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotnických službách, ve znění předpisů pozdějších, nezajistil jako vedoucí lékař posuzující zdravotní stav pacientky poskytnutí lékařské péče na odborné úrovni odpovídající poznatkům současné lékařské vědy ani tuto odbornou lékařskou péči, ke které získal odbornou a specializovanou způsobilost podle jiných právních předpisů, v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti a zdravotnímu stavu pacientky sám neposkytl, v rozporu s §9 odst. 2 písm. a) zákona č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, nevykonával své zdravotnické povolání odborně, svědomitě, poctivě, s hlubokým lidským vztahem k občanům a s vědomím odpovědnosti ke společnosti, a v rozporu s §2 odst. 2 a §3 odst. 1 Etického kodexu České lékařské komory neposkytl jmenované pacientce v jejím ohrožení života a zdraví neodkladnou lékařskou pomoc, když nezajistil včas a důsledně náležitá léčebná opatření, která zdravotní stav jmenované pacientky nezbytně vyžadoval, přestože byl jako lékař s déletrvající lékařskou praxí a s dosaženou odbornou úrovní způsobem dostatečným srozuměn s tím, že v pooperačním období nelze u jmenované pacientky zcela vyloučit možnost vzniku hemoragického šoku, jakožto důsledku možného krvácení z ošetřené trhliny při pravé straně děložní, k němuž také u pacientky po jím provedeném nedostatečném ošetření trhliny při pravé hraně děložní vzniklé při vybavování dítěte po císařském řezu v době po 15.15 hod. skutečně došlo, a s tím, že opakovaně provedená vyšetření a výsledky klinických, laboratorních a ultrazvukových nálezů, které vzal v době kolem 22.00 hodin na vědomí, závěru o tomto neztišitelném vnitřním krvácení do dutiny břišní a existenci hemoragického šoku, a to bez možnosti jiných diagnostických závěrů, plně svědčí, při poskytování lékařské péče nedodržel správný diagnostický a terapeutický postup, ač mu v tom nebránily žádné závažné okolnosti, nepřistoupil včas, a to nejpozději ve 22.15 hodin po jím provedeném vyhodnocení stavu pacientky, k revizi dutiny břišní jmenované, aby tak zabránil konečné fázi postupně se rozvíjejícího hemoragického šoku, jehož odvrácení podle standardních lékařských postupů a současných poznatků lékařské vědy v prvé řadě vyžadovalo okamžité zastavení krvácení, jakožto prvotní příčiny šokového stavu těla pacientky, spokojil se s částečným zlepšením stavu pacientky, které bylo zapříčiněno doplňováním krevního řečiště plazmou a krví a bylo pouze, s ohledem na trvající únik krve z krevního řečiště a rozvíjející se hemoragický šok, dočasného charakteru, ordinoval provádění dalších laboratorních vyšetření až na 6.00 hodinu ranní dne 11. 9. 2014, přičemž v důsledku jeho nesprávného terapeutického a diagnostického postupu došlo u jmenované k plnému rozvinutí hemoragického šoku při protrahovaném vnitřním krvácení do dutiny břišní a do malé pánve z trhliny děložní stěny vpravo a k metabolickému rozvratu orgánů těla, což bylo příčinou toho, že paní I. N. dne 11. 9. 2014 v 8.24 hod. v Chrudimské nemocnici, a. s., zemřela, ačkoli jejímu úmrtí bylo možné při správném diagnostickém a terapeutickém postupu zabránit“.
II
Rozsudek odvolacího soudu napadl nejvyšší státní zástupce (dále též jen „dovolatel“) dovoláním podaným v neprospěch obviněného, které opřel o dovolací důvod vymezený v ustanovení §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. s tím, že rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení skutku. Předně podrobně uvedl argumentaci soudu prvního stupně, argumentaci okresní státní zástupkyně v odvolání a také argumentaci soudu odvolacího. Nesouhlasí ale se závěry odvolacího soudu ohledně nedostatku subjektivní stránky přečinu usmrcení z nedbalosti podle §143 odst. 1, 2 tr. zákoníku, které podle jeho názoru nemohou obstát v kontextu provedeného dokazování, neboť jsou v extrémním rozporu s jeho výsledky. Uvedený rozpor, že spočívá v nevyrovnání se zejména odvolacího soudu se závěry znaleckého posudku znalce prof. MUDr. J. Živného, DrSc., z oboru zdravotnictví, odvětví porodnictví se specializací gynekologie, podle kterého bylo třeba reagovat na existenci krevního výronu, porovnat zjištěné výsledky a záznamy v operačním protokolu s ostatními hodnotami získanými z vyšetření a pacientku operovat. Odložení provádění dalších vyšetření až na šestou hodinu ranní následujícího dne, že byl z medicínského hlediska nesprávný postup. Tento znalec, že také ve své výpovědi poukázal na existenci více ukazatelů svědčících o krvácení pacientky, což odvolací soud nevzal v úvahu a soustředil se na subjektivní názor lékařů o nezvětšujícím se hematomu, ačkoli vedle uvedeného znalce i MUDr. H. V. (radiolog) upozornila na diagnostickou obtížnost nalezení a specifikace hematomu, o jehož velikosti svědčil i výrazně se vychylující močový měchýř. Při hodnocení zvyšující se hladiny krevních destiček a draslíku, svědčících o rozpadu buněk, že se odvolací soud soustředil zase pouze na zvýšenou hladinu draslíku (hyperkalémii), kterou označil za nedisproporční, ale toto hodnocení soudu zcela pomíjí dramatický nárůst krevních destiček, svědčící narůstajícím zdravotním komplikacím těla pacientky.
Dovolatel pak poukázal na některá tvrzení odvolacího soudu v souvislosti s jeho závěrem o nevině obviněného a tato tvrzení považuje za odporující dokazování, když vůbec z důkazů nevyplývají. Nesouhlasí s tvrzením soudu o tom, že se obviněný sám šel podívat na průběh operace, protože znal komplikovaný zdravotní stav pacientky a po dostavení se na sál byl operatéry požádán o provedení ošetření trhliny do hrany děložní. To je podle dovolatele v rozporu s vyjádřením operatérů, svědků MUDr. B. P. a MUDr. L. R., protože tito shodně uvedli, že se obviněný dostavil na operační sál až po vzniku komplikací a jejich přivolání. Za neodpovídající provedeným důkazům považuje dovolatel také tvrzení odvolacího soudu, že obviněný sám nechal provést všechna relevantní vyšetření, když podle dovolatele tyto lékařské úkony nařídili provést ošetřující lékaři a nikoli obviněný, který jejich výsledky s nimi pouze konzultoval a posoudil. Nesouhlasí ani s hodnocením aktivity obviněného soudem v jeho prospěch, když se dne 10. 9. 2014 do nemocnice dostavil z důvodu atypicky se vyvíjejícího zdravotního stavu jím ošetřované pacientky, u které byl zjištěn hematom v místech, kde on ošetřoval trhlinu hrany dělohy a dne 11. 9. 2014 se pak dostavil z důvodu urgentní nezbytnosti provedení jím odložené reoperace pacientky. Za těchto okolností aktivitu obviněného nelze podle dovolatele hodnotit jako příkladný přístup k plnění povinností lékaře a jako nadlimitní zájem o zdraví pacientky.
Podle dovolatele se obviněný dopustil diagnostického omylu, když odpovídajícím způsobem nevyhodnotil nabízející se možnost vnitřního krvácení, které vzniklo v důsledku nedostatečného ošetření trhliny v děloze, ze které poškozená nadále po císařském řezu krvácela. Nešlo tak o nezaviněný neúspěch při poskytování zdravotní péče, ale o porušení povinností, a to sice neúmyslně ale v nevědomé nedbalosti.
Dovolatel poukázal na vědomostní složku u nevědomé nedbalosti, která je definována tak, že pachatel nevěděl, že svým jednáním může způsobit porušení či ohrožení zájmu chráněného trestním zákonem, ač o tom vzhledem k okolnostem a svým osobním poměrům vědět měl a mohl. Mezi okolnosti daného případu, že nepochybně patří stav a projevy nemocného, situace v nemocnici a na oddělení, počet lékařů ve službě, diagnostické vybavení nemocnice a podobně. K osobním poměrům pak patří především kvalifikace, délka praxe, věk, zkušenost a specializace. V daném případě, že došlo k diagnostickému omylu a v jeho důsledku k úmrtí poškozené, ale tento nezdar v lékařské péči o poškozenou není možné označit za nutné riziko lékařské práce, ale za nedbalost ze strany lékaře, obviněného MUDr. T. P., primáře gynekologicko-porodnického oddělení nemocnice, který podcenil informace o aktuálním zdravotním stavu poškozené a nepostupoval „lege artis“, neboť v momentě, kdy hodnoty vypovídající o zdravotním stavu poškozené nevypovídaly o jednoznačné příčině jejích potíží, nesáhl bezodkladně k reoperaci, která po odhalení příčiny potíží mohla vést k vyléčení poškozené. Považoval-li přitom obviněný reoperaci poškozené za obtížnou s ohledem na její vysoký BMI index (pozn. Body Mass Index – indikátor normální tělesné hmotnosti, nadváhy a obezity), mohl zvolit dostupnou metodu pro lepší zjištění potíží pomocí CT angiografie než ultrazvukem. Podle dovolatele šlo v daném případě o celkově správný lékařský postup, kdy u obviněného došlo k diagnostickému omylu a k porušení povinností v nevědomé nedbalosti.
Nejvyšší státní zástupce proto z uvedených důvodů navrhl, aby Nejvyšší soud zrušil napadený rozsudek krajského soudu, zároveň i rozsudek okresního soudu a tomuto přikázal, aby věc v potřebném rozsahu znovu projednal a rozhodl.
Obviněný ve vyjádření k dovolání podrobně popsal průběh péče o poškozenou a uvedl skutečnosti, které měl k dispozici, když se kolem 22.00 hod., poté co byl telefonicky požádán o konzultaci, o své vlastní vůli mimo službu dostavil z domova do nemocnice, aby svými zkušenostmi poradil kolegům, kteří pacientku ošetřovali v rámci své služby. V té době již pacientku vidělo celkem pět zkušených lékařů, a to včetně lékařů s více atestacemi a téměř stejnými zkušenostmi jako on. Někteří z nich ji viděli i v rozmezí několika hodin, takže mohli její zdravotní stav objektivně porovnat. Žádnému z těchto lékařů se ale stav pacientky nejevil jako život ohrožující a žádný z nich také nedoporučil okamžitě přistoupit k reoperaci. Pokud je mu kladeno za vinu, že kolem 22.00 hod. vzal na vědomí existenci neztišitelného vnitřního krvácení a existenci hemoragického šoku, považuje to za zcela vyvrácené dokazováním. Výsledky tří provedených ultrazvukových vyšetření během pěti hodin byl zjištěn neměnný útvar a byl tak oprávněn důvodně se domnívat, že krvácení nepokračuje, hematomem bylo utamponováno a ztráta krve byla řádně kompenzována náhradami. Uvedl, že je souzen za to, že zvolil jeden z možných lékařských postupů, který i podle znalců byl v souladu s poznatky lékařské vědy.
Obviněný v závěru svého vyjádření k dovolání navrhl, aby jej Nejvyšší soud zamítl jako nedůvodné. Zároveň vyslovil souhlas s tím, aby učinil takové rozhodnutí v neveřejném zasedání.
III
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§265c tr. ř.) především zkoumal, zda je dovolání přípustné, zda bylo podáno včas a oprávněnou osobou, zda má všechny obsahové a formální náležitosti a poskytuje podklad pro věcné přezkoumání napadeného rozhodnutí, či zda tu nejsou důvody pro odmítnutí dovolání. Přitom dospěl k následujícím závěrům.
Dovolání je přípustné z hlediska ustanovení §265a odst. 1, 2 písm. b) tr. ř. Nejvyšší státní zástupce je podle §265d odst. 1 písm. a) tr. ř. osobou oprávněnou k podání dovolání. Dovolání, které splňuje náležitosti obsahu dovolání podle §265f odst. 1 tr. ř., podal ve lhůtě uvedené v ustanovení §265e odst. 1 tr. ř. a na místě určeném týmž zákonným ustanovením.
Uplatněný dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. je dán v případech, kdy rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení skutku nebo jiném nesprávném hmotně právním posouzení. Protože námitka dovolatele ohledně absence zavinění uplatněnému důvodu dovolání podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. odpovídá, Nejvyšší soud se zabýval otázkou opodstatněnosti této námitky, kterou byl vymezen rozsah dovolacího přezkumu.
Přečinu usmrcení z nedbalosti podle §143 odst. 1, 2 tr. zákoníku se dopustí ten, kdo jinému z nedbalosti způsobí smrt, a spáchá takový čin proto, že porušil důležitou povinnost vyplývající z jeho zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce nebo uloženou mu podle zákona. Pro naplnění této skutkové podstaty je vyžadováno zavinění ve formě nedbalosti, a to buď nedbalosti vědomé, kdy pachatel podle §16 odst. 1 písm. a) tr. zákoníku věděl, že může způsobem uvedeným v trestním zákoně porušit nebo ohrozit zájem chráněný takovým zákonem, ale bez přiměřených důvodů spoléhal, že takové porušení nebo ohrožení nezpůsobí, anebo nedbalosti nevědomé podle písm. b) téhož ustanovení, kdy pachatel nevěděl, že svým jednáním může takové porušení nebo ohrožení způsobit, ač o tom vzhledem k okolnostem a k svým osobním poměrům vědět měl a mohl. V daném případě je předmětem dovolacího přezkumu, vedle namítaného extrémního rozporu, pouze otázka existence zavinění ve formě nevědomé nedbalosti.
Ohledně namítaného extrémního rozporu mezi provedenými důkazy a skutkovými zjištěními soudů se Nejvyšší soud neztotožnil již s úvodní námitkou dovolatele, od níž se pak odvíjí i jeho další dovolací argumentace, že obviněný podcenil informace o aktuálním zdravotním stavu poškozené a nepostupoval „lege artis“, neboť v momentě, kdy hodnoty vypovídající o zdravotním stavu poškozené nevypovídaly o jednoznačné příčině jejích potíží, nesáhl bezodkladně k reoperaci. Pokud totiž hodnoty vypovídající o zdravotním stavu poškozené nesvědčily o jednoznačné příčině jejích potíží, nelze při této nejednoznačnosti klást obviněnému za vinu, že v dané situaci nepřistoupil bezodkladně (nejpozději ve 22.15 hod.) k tak razantnímu a i podle znalce rizikovému zákroku s nejistým výsledkem, jako je reoperace poškozené, jejíž organizmus byl již tak značně oslaben předtím provedeným porodem, který byl ukončen císařským řezem (dne 10. 9. 2015 kolem 15.15 hod.). Uvedená dovolací argumentace o nejednoznačné příčině zdravotních komplikací poškozené již reflektuje výsledky dokazování oproti skutku v obžalobě, podle které obviněný měl v době kolem 22.00 hod. vzít na vědomí závěr „o neztišitelném vnitřním krvácení do dutiny břišní a existenci hemoragického šoku, a to bez možnosti jiných diagnostických závěrů“. Podle obžaloby tak byla příčina jejích potíží jednoznačná a nikoliv nejednoznačná. Nejvyšší soud považuje za významnou také skutečnost, že v rozhodné době téhož dne mezi 22.00 až 22.15 hod., kdy se obviněný opětovně dostavil do nemocnice a seznámil se s výsledky provedených vyšetření poškozené, zjištěné hodnoty naopak nasvědčovaly tomu, jak je také uvedeno v popisu skutku v obžalobě, že se její zdravotní stav zlepšuje. Z hlediska doby rozhodování obviněného o dalším postupu je přitom nepodstatné, že se toto zlepšení později ukázalo jako stav pouze dočasný. Podle výpovědi svědkyně J. J., která měla dne 10. 9. 2014 od 18.00 hod. službu na porodnickém pokoji, sledovala podle pokynu tělesné funkce poškozené každých 15 minut. Poškozená byla průběžně opakovaně kontrolována a vyšetřována také několika lékaři a až okolo 24.00 hod. se její stav zkomplikoval. Pokud za této situace a při nejednoznačné příčině potíží, kdy v důsledku terapeutického postupu potíže ustupovaly a stav poškozené se původně zlepšil, by přesto obviněný přistoupil k reoperaci a poškozená by zemřela, mohl by být vzhledem k výše uvedenému právě tento postup ex post hodnocen jako nesprávný. Nelze také pominout vyjádření znalce prof. MUDr. J. Živného, DrSc., z oboru zdravotnictví, odvětví porodnictví se specializací gynekologie, o jehož závěry se ostatně opírá i dovolací argumentace. Tento znalec konstatoval, že pacientka se velmi těžce operovala vzhledem k její velikosti a váze. Sice ex post na podkladě dokumentace konstatoval, že na základě tachykardie, anurie, ultrazvukového vyšetření a krevního obrazu „ji měli ve 22.00 hod. operovat“, když podstatným důvodem mělo být krvácení, které pokud trvá, musí být zastaveno, záleží to na intenzitě krvácení, ale není zřejmé, jakou intenzitou to krvácelo. Ve většině případů, že se krvácení samo nezastaví, ale připustil i možnost, že se tekutina změní v hematom a „zašpuntuje“ se to. Uvedený znalec také uvedl, že rozhodování lékaře ve 22.00 hod. bylo velmi složité, pacientka se zhoršovala, přičemž ještě nebyla stanovena diagnóza, okamžitě bylo nutné posoudit řadu rozporuplných výsledků. Postup lékařů ohledně vyšetřovacích metod, podávání transfuze a plazmy označil za souladný s posledními poznatky lékařské vědy, tedy za postup „lege artis“ (viz sv. I/č. l. 684 a násl. tr. spisu – hlavní líčení dne 20. 4. 2016). Je-li v dovolání namítáno, že pokud obviněný považoval reoperaci za obtížnou vzhledem k vysokému BMI indexu poškozené, tak mohl zvolit ke zjištění jejích potíží dostupné vyšetření CT angiografií, tak uvedený znalec v podstatě označil standardní vyšetření ultrazvukem za postačující, když uvedl, že „ultrazvuk v rukou dobrého lékaře je téměř na úrovni vyšetření CT“. Za důležitější než vyšetřovací metody pak, z hlediska rozhodování o reoperaci, označil klinický stav pacientky, který mohli posoudit pouze přítomní lékaři. Stav pacientky ve 22.00 hod. nemusel být tak dobrý, „medicína není černobílá“. Právě tento znalec přitom uvedl, že reoperace představuje riziko pro pacienta, mohla také dopadnout špatně, smrtí poškozené.
Nejvyšší soud nepřisvědčil ani námitce odvolatele, že se odvolací soud soustředil na subjektivní názor lékařů o nezvětšujícím se hematomu, ačkoli MUDr. H. V. upozornila na diagnostickou obtížnost nalezení a specifikace hematomu. Tato svědkyně sice uvedla v hlavním líčení, že ultrazvuk má své limity a k upřesnění navrhovala kvalitnější CT vyšetření. Ultrazvuk ale prováděla dvakrát s odstupem času a bez pochybností prokázala v malé pánvi hematom, sraženinu krve nepravidelného tvaru max. 8-9 cm, u nějž došlo k progresi, nebylo to ale alarmující a kdyby tam krvácení bylo, tak by objem hematomu byl několikanásobně větší (sv. I/č. l. 650 a násl. tr. spisu).
Není důvodná a z hlediska posouzení existence zavinění ani podstatná námitka dovolatele, že tvrzení soudu o tom, že se obviněný sám šel podívat na průběh operace, protože znal komplikovaný zdravotní stav pacientky a po dostavení se na sál byl operatéry požádán o provedení ošetření trhliny do hrany děložní, je v rozporu s vyjádřením operatérů, svědků MUDr. B. P. a MUDr. L. R., protože tito shodně uvedli, že se obviněný dostavil na operační sál až po vzniku komplikací a jejich přivolání. Dovolatel má zjevně na mysli část odůvodnění na str. 9 rozsudku odvolacího soudu (první odstavec), že obviněnému „…byl znám předchozí komplikovaný zdravotní stav poškozené, která vykazovala vysoce rizikové faktory pro operaci, neboť v minulosti již císařský řez prodělala…se proto sám šel podívat na porodní sál, aby…dohlédl na císařský řez“. To je ale v souladu s výpovědí svědka MUDr. B. P. v hlavním líčení, že po zjištění praskliny dal pokyn sestrám, aby informovaly primáře (obviněného) o této komplikaci. „Pan primář zrovna přicházel k operačním sálům. Přišel se podívat, zda nenastaly komplikace“ (viz sv. I/č. l. 636 tr. spisu). Na sál se tedy dostavil sám o své vůli. Namítaná část odůvodnění je tedy naopak v souladu s vyjádřením uvedeného svědka a v souladu také s výpovědí samotného obviněného, že se telefonicky dozvěděl od MUDr. B. P. o tísni plodu, a o nutnosti ukončení porodu císařským řezem. Právě v důsledku informace o nutnosti ukončení porodu císařským řezem, když si byl u poškozené vědom rizika vyplývajícího u ní z dalšího císařského řezu, protože již jeden takovýto porod předtím prodělala, přerušil svoji práci v ambulanci a šel se podívat na sál, kde se dozvěděl, že došlo k trhlině do hrany děložní a pomohl kolegům trhlinu ošetřit.
Nedůvodná a hlavně věcně nepodstatná je námitka dovolatele, který nepovažuje za odpovídající provedeným důkazům tvrzení odvolacího soudu, že obviněný sám nechal provést všechna relevantní vyšetření, když podle dovolatele tyto lékařské úkony nařídili provést ošetřující lékaři a nikoli obviněný, který jejich výsledky s nimi pouze konzultoval a posoudil. Pokud svědek MUDr. B. P. uvedl, že s ohledem na komplikace po porodu císařským řezem se s obviněným dohodli, kdy provedou laboratorní vyšetření u poškozené, je zřejmá participace obviněného na tomto rozhodnutí. Pokud pak sám a také ve spolupráci s dalšími odbornými lékaři provedl MUDr. B. P. i další vyšetření, tak především tento svědek byl lékařem ve službě, plnil své povinnosti a vzhledem k dohodě s obviněným o intenzivním sledování poškozené a podávání informací, zjevně jednal i podle jeho pokynů. Z výpovědi MUDr. B. P. v hlavním líčení je zřejmé, že na svém postupu a informování o stavu poškozené byl s obviněným domluven, i když různá vyšetření zajišťoval sám jako lékař ve službě podle vývoje stavu poškozené (viz sv. I/č. l. 635 a násl. tr. spisu).
Nejvyšší soud nepřisvědčil ani námitkám dovolatele, kdy poukazuje na rozpory s výsledky dokazování, které shledává v závěrech znalců MUDr. PhDr. P. Čepického, CSc., (odvětví gynekologie a porodnictví) a MUDr. P. Svobody (odvětví interna) a také na překročení jejich znaleckých oprávnění, na základě čehož pak namítá, že závěry těchto znaleckých posudků neměly být při rekonstrukci skutkového děje žádným způsobem zohledněny. Z hlediska důvodnosti těchto námitek je podstatný postup okresního soudu, který sice uvedl, že provedl důkaz těmito znaleckými posudky, ale z hlediska posouzení skutkového a právního stavu považuje za stěžejní posudek znalce prof. MUDr. J. Živného, DrSc. (odvětví porodnictví se specializací gynekologie) a znalecký posudek z odvětví soudního lékařství (MUDr. P. Ťoupalík a PhD., MUDr. J. Rejthárek). To jsou právě ty znalecké posudky, o které se opírají také námitky dovolatele.
Nejvyšší soud tak ve věci neshledal namítaný extrémní rozpor mezi provedenými důkazy a skutkovými zjištěními soudů.
Pro shledání zavinění ve formě nevědomé nedbalosti obviněného je třeba vyhodnotit, zda při předvídání způsobení poruchy nebo ohrožení zájmu chráněného trestním zákoníkem, zachoval potřebnou míru opatrnosti sestávající z objektivního a subjektivního hlediska, neboť jedině spojení obou těchto hledisek při posuzování trestní odpovědnosti za trestný čin z nedbalosti (i vědomé) odpovídá zásadě odpovědnosti za zavinění v trestním právu. V tomto případě odvolací krajský soud, ve shodě se soudem okresním, dospěl k závěru, že se u obviněného nejedná o nedbalostní zavinění, protože „dodržel potřebnou míru opatrnosti, ke které byl v objektivním smyslu povinen a které byl po subjektivní stránce schopen“ (viz str. 17 napadeného rozsudku).
U zavinění podle §16 odst. 1 písm. b) tr. zákoníku (nevědomé nedbalosti) pachatel neví, že svým jednáním může následek spočívající v porušení nebo ohrožení zájmu chráněného trestním zákoníkem způsobit, ačkoliv o tom vzhledem k okolnostem a ke svým osobním poměrům vědět měl a mohl. Ve srovnání s vědomou nedbalostí u nevědomé nedbalosti absentuje u pachatele vědomí toho, že svým činem může způsobit trestněprávně relevantní následek a jeho trestní odpovědnost je z hlediska zavinění založena pouze na povinnosti a současně možnosti předvídat takový následek. Tato možnost předvídat možný následek je u pachatele posuzována na základě jeho subjektivních poměrů a objektivně existujících okolností činu. O nedbalost na straně pachatele přitom jde, pokud měl možnost následek předvídat a současně byl také povinen ho předvídat. Při splnění těchto podmínek následek zaviní z nevědomé nedbalosti kvůli nezachování povinné opatrnosti přesto, že si ho ve skutečnosti nebyl vědom ani ho nezamýšlel. O nedbalostní zavinění, jako nutné podmínky trestní odpovědnosti pachatele, pak může jít pouze v případě existence příčinné souvislosti mezi nedodržením potřebné míry opatrnosti a trestněprávně relevantním následkem. Tak je tomu, pokud si pachatel alespoň má a může představit, že se příčinný vztah může daným způsobem rozvinout. Pro pachatele nepředvídatelný příčinný průběh není proto pokryt zaviněním a za vzniklý následek neodpovídá.
V případě žalovaného jednání obviněného MUDr. T. P., s ohledem na konkrétní okolnosti případu a průběh péče o poškozenou od komplikací při porodu až po neúspěšnou reoperaci, jak jsou podrobně popsány v odůvodnění rozsudků soudů obou stupňů, se Nejvyšší soud ztotožnil se závěrem soudů, že na straně obviněného není dáno zavinění. Pokud v případě nevědomé nedbalosti je trestní odpovědnost z hlediska zavinění založena na povinnosti a současně možnosti předvídat daný následek a možnost předvídat možný následek je u pachatele posuzována na základě jeho subjektivních poměrů a objektivně existujících okolností činu, tak rozhodnutí obviněného o neprovedení rizikové revize dutiny břišní a o pokračování v konzervativní léčbě kolem 22.00 hod. dne 10. 9. 2014, odpovídalo výsledkům řady provedených vyšetření poškozené, zjištění o nezvětšujícím se hematomu na základě opakovaných vyšetření i zlepšeného stavu poškozené v dané době. Tento postup obviněného byl následně také znaleckým posudkem hodnocen jako „lege artis“, tedy odpovídající posledním výsledkům lékařské vědy. Pro rodinu poškozené se jistě jedná o tragickou událost, která ji hluboce zasáhla. Ne každý následek, a to ani smrtelný, ale musí být nutně někým zaviněn. To platí zvlášť u lékařského povolání, kde se i přes veškerou a náležitou péči nepodaří život pacienta zachránit, protože lékař není všemocný. Podstatné je, že pro záchranu života pacienta učinil vše, co byl schopen a povinen.
V souvislosti s námitkou dovolatele o diagnostickém omylu, v jehož důsledku došlo k úmrtí poškozené, Nejvyšší soud připomíná své usnesení ze dne 22. 3. 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005, ve věci která souvisela s úmrtím novorozence po porodu, ve kterém uvedl, že „chyba v diagnóze bez dalšího neznamená postup non lege artis, který představuje porušení povinnosti lékaře poskytovat zdravotní péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, §11 odst. 1 a §55 odst. 1, 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů). Naproti tomu, pokud nesprávná diagnóza spočívá v závažném porušení lékařských postupů při jejím určování (např. tím, že lékař bezdůvodně nevyužije dostupné diagnostické metody), jde zpravidla o postup non lege artis, který za splnění dalších podmínek odůvodňuje závěr o trestní odpovědnosti lékaře. Postup lékaře je přitom třeba hodnotit ex ante, tedy na základě informací, které měl v době rozhodování“.
Obdobné úvahy, s odkazem na novější shodnou judikaturu Nejvyššího soudu, uvedl již soud prvního stupně na str. 8 rozsudku. V souvislosti s použitím dostupné diagnostické metody a námitkou dovolatele, že pokud obviněný považoval reoperaci poškozené za obtížnou s ohledem na její vysoký BMI index, mohl zvolit dostupnou metodu pro lepší zjištění potíží pomocí CT angiografie než ultrazvukem, Nejvyšší soud již výše uvedl, že tento index nebyl jedinou skutečností svědčící pro neprovedení reoperace. Jak již bylo rovněž výše uvedeno, také znalec prof. MUDr. J. Živný, DrSc., z oboru zdravotnictví, odvětví porodnictví se specializací gynekologie, označil standardní vyšetření ultrazvukem za postačující a také uvedl, že reoperace představuje riziko pro pacienta a mohla také dopadnout špatně, smrtí poškozené.
V jiné trestní věci, kde se sice nejednalo o výkon lékařského povolání ale řešila se otázka existence nedbalostního zavinění, Nejvyšší soud v usnesení ze dne 14. 1. 2015, sp. zn. 8 Tdo 1028/2014, v souvislosti s nedbalostní formou zavinění uvedl, že „hranice okolností, které pachatel může či nemůže předvídat, nelze vymezovat jen v hypotetické rovině (neboť pak by musel každý předvídat v podstatě cokoliv), ale je zapotřebí vždy vycházet z existujících objektivních okolností vyplývajících z určité životní situace, která může být charakterizována celou řadou faktorů, jež pachatel vnímá svými smysly a může je pak hodnotit podle svých znalostí i dalších subjektivních dispozic. Jestliže pachatel v konkrétním případě nepostupoval hazardérsky, laxně či nadměrně neopatrně a učinil vše, co s ohledem na své životní znalosti a zkušenosti považoval za důležité a co po něm bylo možno rozumně požadovat, nelze ani uvažovat o nedbalostním porušení i jen prevenční povinnosti obsažené v občanském zákoníku. Trestními prostředky má být postihována transparentní nedbalost, nečinnost, laxnost, hazardérství či bezohlednost k chráněným zájmům, nikoli snad údajné opomenutí přesně neznámých a ničím nestanovených opatření. Zpětně domýšlet a konstruovat, co všechno mohl a měl pachatel v konkrétní věci učinit, se jeví jako nepatřičné. To platí zvláště za situace, kdy pachateli nestanovuje povinnost žádný obecně závazný právní předpis“.
Protože se Nejvyšší soud ztotožnil s výsledným právním hodnocením jednání obviněného učiněným soudem druhého stupně, pokud v něm v souladu s okresním soudem neshledal naplnění skutkové podstaty přečinu usmrcení z nedbalosti podle §143 odst. 1, 2 tr. zákoníku pro neexistenci zavinění obviněného, odmítl dovolání nejvyššího státního zástupce jako zjevně neopodstatněné podle ustanovení §265i odst. 1 písm. e) tr. ř., a to v neveřejném zasedání [§265r odst. 1 písm. a) tr. ř.].
Poučení: Proti rozhodnutí o dovolání není s výjimkou obnovy řízení opravný prostředek přípustný (§265n tr. ř.).
V Brně dne 6. září 2017
JUDr. Michal Mikláš
předseda senátu