ECLI:CZ:NS:2019:25.CDO.1565.2019.1
sp. zn. 25 Cdo 1565/2019-621
USNESENÍ
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Petra Vojtka a soudců JUDr. Hany Tiché a JUDr. Roberta Waltra v právní věci žalobkyně: S. K. , narozená XY, bytem XY, zastoupená Mgr. Robertem Sedláčkem, advokátem se sídlem Jaselská 206/27, Brno, proti žalované: Úrazová nemocnice v Brně , se sídlem Ponávka 139/6, Brno, IČO 00209813, zastoupená JUDr. Antonínem Mimochodkem, advokátem se sídlem Zdislavina 488/10, Brno, o náhradu škody, vedené u Městského soudu v Brně pod sp. zn. 30 C 105/2004, o dovolání žalované proti rozsudku Krajského soudu v Brně ze dne 9. 1. 2019, č. j. 44 Co 673/2017-600, takto:
Dovolání se odmítá .
Odůvodnění:
Městský soud v Brně rozsudkem ze dne 25. 1. 2010, č. j. 30 C 105/2004-353, ve spojení s opravným usnesením ze dne 27. 4. 2011, č. j. 30 C 105/2004-370, a doplňujícím usnesením ze dne 27. 4. 2011, č. j. 30 C 105/2004-371, zamítl žalobu, jíž se žalobkyně domáhala náhrady škody na zdraví sestávající z náhrady za bolest a za ztížení společenského uplatnění ve výši 5.400.000 Kč, náhrady nákladů spojených s léčením ve výši 361.036,70 Kč, náhrady za ztrátu na výdělku ve výši 58.151 Kč a dále měsíční renty 7.722 Kč, a rozhodl o náhradě nákladů řízení. Vyšel ze zjištění, že žalobkyně dne 18. 7. 2002 utrpěla úraz při jízdě na horském kole a poranila si páteř. Při první operaci u žalované jí byla provedena zadní stabilizace páteře, při druhé operaci dne 24. 7. 2002 za účelem přední stabilizace páteře pak došlo k trvalému přerušení míchy a úplné ztrátě hybnosti dolních končetin a dolní poloviny trupu. Podle znaleckého posudku Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a výpovědi jednoho ze zpracovatelů MUDr. Lubomíra Pekaře nelze příčinu poškození míchy jednoznačně určit. Mezi možné příčiny vzniku trvalé míšní poruchy patří mechanické okolnosti (přímý tlak implantátu, nástroje či kostního úlomku, tlak při polohování pacienta), dále poruchy cévního zásobení, poruchy parenchymu míchy kompresí či distrakcí při operaci či manipulaci s nemocným. Soud nechal vypracovat revizní znalecký posudek Nemocnicí na Homolce v Praze, který označil závěry přezkoumávaného posudku za bezchybné, proto soud po výslechu pověřeného zpracovatele MUDr. Romana Kučery dospěl k závěru, že nelze jednoznačně určit příčinu poškození zdraví žalobkyně. Ve vztahu k původnímu druhému žalovanému (státu) soud prvního stupně zamítl žalobu pro nedostatek pasivní věcné legitimace, ve vztahu k žalované nemocnici pak dospěl k závěru, že neodpovídá za škodu na zdraví žalobkyně podle §420 zákona č. 40/1964 Sb., občanského zákoníku, účinného do 31. 12. 2013 (dále jen „obč. zák.“), neboť postup jejích lékařů byl lege artis, při léčbě byl zvolen indikovaný operační postup, při němž nedošlo k porušení právní povinnosti. Vyloučil rovněž odpovědnost žalované podle §421a obč. zák., neboť nebylo prokázáno, že újma na zdraví žalobkyně byla způsobena účinky majícími původ v povaze při operaci použitého alogenního štěpu, dlátka či kladívka.
K odvolání žalobkyně Krajský soud v Brně rozsudkem ze dne 21. 10. 2011, č. j. 44 Co 172/2010-395, rozsudek soudu prvního stupně ve spojení s opravným a doplňujícím usnesením ohledně nároku na základní odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění ve vztahu mezi žalobkyní a žalovanou změnil tak, že základ nároku je dán, zrušil jej „ve vztahu k výši odškodnění, k navýšení odškodnění a k ostatním nárokům na náhradu škody na zdraví“ a ve výrocích o náhradě nákladů řízení ve vztahu mezi žalobkyní a žalovanou a věc v tomto rozsahu vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení. Zopakoval důkaz výslechem znalce MUDr. Romana Kučery, z nějž zjistil, že k poškození míchy žalobkyně došlo při druhé operaci buď v důsledku útlaku kostním úlomkem či alogenním štěpem. Ostatní možné příčiny znalec označil za velmi nepravděpodobné, neboť by musely být zjevné buď hned po úraze (spasmus cév) nebo již po první operaci (ischémie nebo otok míchy) nebo by musely vyplývat z operačního protokolu (pokles krevního tlaku), popř. by byly zachyceny na CT snímku (krevní výron). Podle odvolacího soudu, i když je možných příčin poškození míchy více, nelze rezignovat na objasnění té nejpravděpodobnější způsobem postupné eliminace příčin pouze hypotetických, proto je podle něj jako nejpravděpodobnější důvod útlaku míchy alogenní štěp, který při vkládání do vytvořeného lůžka pod nesprávným úhlem pronikl až do míst, kudy probíhá míšní kanál, tím došlo k útlaku se sekundárním následkem porušení cévního zásobení míchy vedoucí k nevratné paraplegii dolních končetin žalobkyně. I když zvolený způsob léčby žalobkyně byl určen zcela správně s ohledem na její věk a aktivní životní styl a pouhá zadní stabilizace páteře by nebyla schopna sama o sobě do budoucna garantovat, že by nedocházelo ke změně osy páteře až s rizikem útlaku míchy, a i když byl průběh druhé operace lege artis, došlo podle odvolacího soudu k neúmyslné chybě lékaře (tzv. vitium artis) vedoucí k tomu, že úkon – jindy rutinně prováděný – se tzv. „nepovede“ a dojde k poškození zdraví pacienta. Takové jednání je nutno považovat za zaviněné protiprávní jednání ve smyslu §420 obč. zák.
K dovolání žalované Nejvyšší soud rozsudkem ze dne 27. 5. 2015, č. j. 25 Cdo 259/2012-422, rozhodnutí odvolacího soudu zrušil a věc mu vrátil k dalšímu řízení. Vzhledem k tehdy použitelnému dovolacímu důvodu podle §241a odst. 3 o. s. ř. ve znění účinném do 31. 12. 2012 (rozhodnutí odvolacího soudu nemá v podstatné části oporu v provedeném dokazování) označil závěry odvolacího soudu za vnitřně rozporné, jestliže jím na jedné straně byla vyloučena protiprávnost poukazem na závěry znaleckých posudků o postupu lege artis, na straně druhé pak bylo hovořeno o pochybení lékaře, byť neúmyslném. Pro posouzení odvolacího soudu nebyla navíc dána ani skutková opora, neboť bylo nesprávně pracováno se znaleckými posudky. Ve věci nebyly důvody pro zpracování tzv. revizního znaleckého posudku, neboť písemné vyhotovení původního posudku nevykazovalo žádné formální či věcné vady a pověřený znalec reagoval rovněž při výslechu před soudem na vznesené dotazy způsobem nevzbuzujícím pochybnosti, jež by odůvodňovaly potřebu přezkumu posudku jiným znalcem. Zadání druhého znaleckého úkolu soudem pak rovněž neodpovídalo tomu, že má jít skutečně o revizi ve smyslu §127 odst. 2 o. s. ř., neboť žádná z otázek se netýkala správnosti závěrů prvního posudku a všechny měly charakter spíše doplňující. Ostatně ani písemné vyhotovení revizního posudku se vůči prvnímu posudku nijak nevymezovalo a správnost jeho závěrů nehodnotilo. Vyjádření v tomto směru učinil až K. ve výpovědi před soudem prvního stupně, kde bez další argumentace označil závěry prvního posudku za správné. Ve zjevném rozporu s tím pak při výpovědi před odvolacím soudem určil pravděpodobnostní příčinu útlaku míchy odlišně od posudku revizního i přezkoumávaného, přičemž jeho vyjádření v tomto směru je nutno hodnotit jako nepřesvědčivé, neboť akcentoval jednak nesprávné zasazení štěpu, ačkoliv žádný z dosud provedených důkazů je neprokazoval, a poukazoval rovněž na tzv. buldozer efekt, při němž by musel účinek vyvolat kostní úlomek, jehož přítomnost ovšem znalec nedoložil. Jiné možné příčiny vzniklé komplikace pak znalec prakticky vyloučil, byť v předchozí výpovědi vyjádřil pochyby o své odborné způsobilosti hodnotit záležitosti netýkající se samotného vložení alogenního štěpu. Takové úvahy znalce, jež favorizují jednu z možných příčin vzniku újmy na zdraví, aniž by dostatečně jasně a přesvědčivě vyloučily alespoň s vysokou pravděpodobností mechanismy jiné, nemohou být dostatečnou oporou pro skutkový závěr, který odvolací soud učinil a na němž založil právní posouzení o porušení právní povinnosti žalované. Nejvyšší soud uložil odvolacímu soudu odstranit v novém řízení popsané rozpory ve skutkových zjištěních a předestřel rovněž další postup v rámci důkazního řízení, jež by měl po kasaci napadeného rozhodnutí následovat (zejména výslech zpracovatelů prvního posudku k závěrům K.).
Poté, co Krajský soud v Brně usnesením ze dne 30. 3. 2016, č. j. 44 Co 172/2010-478, zrušil rozsudek soudu prvního stupně ve vztahu mezi žalobkyní a žalovanou Úrazovou nemocnicí v Brně a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení, Městský soud v Brně mezitímním rozsudkem ze dne 17. 7. 2017, č. j. 30 C 105/2004-553, rozhodl, že nároky žalobkyně vůči žalované z titulu náhrady škody na zdraví – bolestného, ztížení společenského uplatnění, ztráty na výdělku za období od 1. 12. 2002 do budoucna a náhrady nákladů léčení, jsou co do základu dány, přičemž o výši těchto nároků a o náhradě nákladů řízení bude rozhodnuto v konečném rozhodnutí ve věci. K pokynu odvolacího soudu doplnil dokazování revizním znaleckým posudkem z oboru zdravotnictví zpracovaným 3. lékařskou fakultou Univerzity Karlovy, a především na jeho podkladě, potažmo na podkladě s ním korespondujícího posudku Nemocnice Na Homolce, uzavřel, že s vysokou mírou pravděpodobnosti byl příčinou míšní léze žalobkyně útlak míchy alogenním štěpem, přičemž k tomuto útlaku došlo v důsledku jeho usazení operatérem tak, že pronikl až do páteřního kanálu, popř. v důsledku toho, že při usazování štěpu došlo k jeho sklouznutí směrem do páteřního kanálu. Byť byl tedy žalovanou zvolen správný a současným znalostem a možnostem medicíny odpovídající způsob léčby žalobkyně, došlo následně při samotném zákroku k jeho nesprávnému technickému provedení, což vedlo k porušení cévního zásobení míchy a nevratné paraplegii dolních končetin žalobkyně. Vznik újmy na zdraví žalobkyně byl tak vyvolán nekvalitou zákroku žalované, jež za ni proto podle §420 obč. zák. odpovídá. Žalovaná dále porušila svou právní povinnost rovněž tím, že provedla předmětný zákrok bez informovaného souhlasu žalobkyně, mezi tímto porušením a vznikem škody však neshledal soud prvního stupně příčinnou souvislost, neboť nebylo prokázáno, že by se žalobkyně při znalosti skutečností, o nichž měla být poučena, s reálnou mírou pravděpodobnosti zákrok rozhodla nepodstoupit.
K odvolání žalované Krajský soud v Brně rozsudkem ze dne 9. 1. 2019, č. j. 44 Co 673/2017-600, rozsudek soudu prvního stupně v části o základním odškodnění bolesti a ztížení společenského uplatnění potvrdil, v části o zvýšení náhrady za bolest a ztížení společenského uplatnění podle §6 odst. 1 a §7 odst. 3 vyhlášky č. 440/2001 Sb., a ve výrocích, jimiž bylo rozhodnuto o základu nároku žalobkyně z titulu náhrady ztráty na výdělku a náhrady nákladů léčení, potažmo o náhradě nákladů řízení, jej zrušil a věc vrátil soudu prvního stupně v tomto rozsahu k dalšímu řízení. Ve shodě se soudem prvního stupně uzavřel, že příčinou poškození zdraví žalobkyně byla s vysokou mírou pravděpodobnosti míšní léze způsobená mechanickým útlakem míchy kostním fragmentem, nejspíše aloštěpem, jenž byl operatérem usazen tam, kam neměl být, tj. buď přímo do páteřního kanálu, anebo sice do správného místa, avšak s následným sklouznutím do páteřního kanálu při usazování. Vyšel především ze znaleckého posudku 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, ze znaleckého posudku Nemocnice Na Homolce, jakož i z dalších listinných důkazů (popisu CT vyšetření s nálezem elementu kostní denzity a přibližné velikosti použitého štěpu prominujícího do páteřního kanálu, popř. operační vložky z revizního výkonu, v níž je popsáno odstranění aloštěpu zasahujícího do páteřního kanálu). Jelikož součástí řádného operačního postupu je, aby nedošlo ke vniknutí štěpu do páteřního kanálu (ať už jeho přímým vsazením či následným sklouznutím při usazování), dopustil se operatér technického pochybení, jež představuje zaviněné porušení právní povinnosti, a které za současného prokázání vzniku škody a příčinné souvislosti zakládá odpovědnost žalované za vzniklou škodu. Ostatní potenciální příčiny vzniku poškození zdraví žalobkyně označil odvolací soud za nepravděpodobné. Proti závěru o útlaku míchy kostním fragmentem ze zadní stěny obratlového těla svědčí jednak nález na pooperačním CT, v němž je popisován element v úrovni meziobratlového prostoru T5-T6, kdy případný fragment by byl pravděpodobně pod úrovní disku, dále pak ta skutečnost, že operatér provedl revizní výkon s odstraněním štěpu, aniž by provedl celkovou revizi páteřního kanálu. Pro variantu náhlého poklesu tlaku chybí jakýkoliv podklad, není o něm zmínka v anesteziologické dokumentaci, během operace nedošlo k větším krevním ztrátám a nikde ve zdravotní dokumentaci není zmínka o pooperační komplikaci celkového stavu. Proti náhlému cévnímu uzávěru (tzv. spasmu), potažmo proti útlaku krevním výronem svědčí zejména nález na pooperačním CT s elementem kostní denzity v páteřním kanále. Nepravděpodobným je pak konečně rovněž spontánní uvolnění štěpu a jeho migrace do páteřního kanálu, neboť žalobkyně již byla po zadním stabilizačním výkonu, mikropohyb v segmentu T5-T6 byl tedy minimální a navíc není nikde zmínka o tom, že by došlo k nežádoucí události, při níž by mohlo dojít k uvolnění štěpu (pád z lůžka apod.).
Proti rozsudku odvolacího soudu podala žalovaná dovolání. Z provedeného dokazování podle jejího názoru plyne, že postup při léčbě žalobkyně byl žalovanou zvolen v souladu s tehdejšími spondylochirurgickými standardy a odbornou literaturou, operaci prováděl zkušený operatér obvyklým způsobem, byl dodržen správný operační postup, během léčby nebyla zaznamenána žádná komplikace a konkrétní příčinu poškození míchy nelze bezpečně určit, neboť je mohla způsobit rovněž řada jiných okolností. Nesouhlasí s postupem odvolacího soudu, jenž na straně jedné konstatuje nesprávné technické provedení zákroku, na straně druhé pak prezentuje závěr znaleckých posudků, že postup žalované byl lege artis. Je přesvědčena, že závěr o nesprávném postupu operatéra a porušení právní povinnosti žalovanou nemá oporu v provedeném dokazování, v souvislosti s čímž předestírá svůj závěr, že natolik zkušený a erudovaný lékař jako K. si musel být vědom rizik prováděného zákroku a štěp tedy zaváděl nepochybně velmi opatrně, přičemž došlo-li k následné odchylce štěpu, šlo spíše o souhru náhod než o nevědomou nedbalost lékaře. Dále namítá, že ve věci nebyly dány důvody pro zpracování revizního znaleckého posudku, a že se soudy vůbec nezabývaly otázkou, zda výsledný zdravotní stav není v příčinné souvislosti s pádem žalobkyně na horském kole.
Vzhledem k tomu, že dovoláním napadené rozhodnutí bylo vydáno dne 9. 1. 2019, Nejvyšší soud jako soud dovolací (§10a o. s. ř.) postupoval podle zákona č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu, ve znění účinném od 30. 9. 2017 (srov. čl. II bod 2 zákona č. 296/2017 Sb. – dále též jen „o. s. ř.“). Shledal, že dovolání bylo podáno včas, osobou k tomu oprávněnou – účastnicí řízení (§240 odst. 1 o. s. ř.), zastoupenou advokátem ve smyslu §241 odst. 1 o. s. ř., avšak není přípustné podle §237 o. s. ř.
Žalovaná spatřuje přípustnost dovolání jednak v tom, že soudy obou stupňů nesprávně vyhodnotily obsah provedených důkazů a dospěly k nesprávným skutkovým zjištěním, především pak k chybnému závěru o technicky nesprávném provedení operace žalobkyně dne 24. 7. 2002. Takové námitky podle procesní úpravy dovolacího řízení účinné od 1. 1. 2013 ovšem postrádají charakter právní otázky, kterou by měl dovolací soud řešit (§241a odst. 1 o. s. ř.), nesměřují proti právnímu posouzení věci odvolacím soudem, nýbrž jen proti zjištěnému skutkovému stavu, čímž však nelze přípustnost dovolání podle §237 o. s. ř. ve stávajícím znění založit. Namítá-li dovolatelka, že závěry obou soudů nemají oporu v provedeném dokazování, a činí-li vlastní skutkové závěry, které podle jejího názoru vyplývají z provedených důkazů, neuplatňuje tím (jediný možný) dovolací důvod uvedený v ustanovení §241a odst. 1 o. s. ř. (nesprávné právní posouzení věci). Uplatněním způsobilého dovolacího důvodu není zpochybnění právního posouzení věci, vychází-li z jiného skutkového stavu, než z jakého vyšel při posouzení věci odvolací soud, a samotné hodnocení důkazů odvolacím soudem (opírající se o zásadu volného hodnocení důkazů zakotvenou v ustanovení §132 o. s. ř.) nelze úspěšně napadnout dovolacím důvodem podle §241a odst. 1 o. s. ř. (srov. např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 25. 9. 2013, sp. zn. 29 Cdo 2394/2013, uveřejněné pod číslem 4/2014 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, či usnesení téhož soudu ze dne 25. 9. 2014, sp. zn. 28 Cdo 1803/2014).
Přípustnost dovolání nezakládá ani námitka nesprávnosti závěru odvolacího soudu o existenci vztahu příčinné souvislosti mezi porušením povinnosti žalované a vznikem škody. Otázka příčinné souvislosti je otázkou skutkovou, nikoli otázkou právní (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 21. 2. 2002, sp. zn. 21 Cdo 300/2001, publikovaný pod C 1025 v Souboru civilních rozhodnutí a stanovisek NS, C. H. Beck, dále též jen „Soubor“), neboť v řízení se zjišťuje, zda škodná událost a vznik škody jsou ve vzájemném poměru příčiny a následku. Právní posouzení příčinné souvislosti pak spočívá ve stanovení, mezi jakými skutkovými okolnostmi má být její existence zjišťována, případně zda a jaké okolnosti jsou způsobilé tento vztah vyloučit (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 6. 7. 2007, sp. zn. 25 Cdo 3334/2006, Soubor C 5514). V tomto směru odvolací soud nepochybil, neboť řádně posoudil veškeré v úvahu přicházející okolnosti, jež mohly potenciálně vést ke vzniku škodného následku, avšak na základě provedeného dokazování vyhodnotil jejich existenci jako vysoce nepravděpodobnou, přičemž své úvahy v tomto směru přesvědčivě a logicky zdůvodnil a postupoval podle závazných pokynů dovolacího soudu ve zrušovacím rozsudku. Zcela správně nepovažoval za právně relevantní příčinu vzniku škody žalovanou zvláště zdůrazňovaný pád žalobkyně z kola, bylo-li zjištěno, že k následku v podobě paraplegie dolních končetin došlo až v přímé návaznosti na druhou operaci a její technicky nesprávné provedení.
Namítá-li dovolatelka vnitřní rozpornost napadeného rozhodnutí, jež mělo na straně jedné poukazovat na závěr znalců o postupu žalované lege artis, na straně druhé pak akcentovalo technicky nesprávné provedení operace, neshledal dovolací soud ani v tomto směru v postupu odvolacího soudu pochybení, jež by bylo způsobilé založit přípustnost dovolání jakožto mimořádného opravného prostředku. Závěr, zda poskytovatel zdravotní péče postupoval „lege artis“ ve smyslu, jak tento pojem užívá odborná literatura a judikatura, tedy v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, přísluší soudu a nikoli znalci. Byl-li léčebný zákrok z pohledu odborného (medicínského) objektivně nesprávný a současně šlo o chybu odvratitelnou, nelze postup lékaře považovat za lege artis. Soud nemůže mechanicky přebírat závěr znalců, zda určitý postup byl nebo nebyl lege artis, zejména je-li tento závěr ve zjevném rozporu s konkrétními zjištěními o souladu či rozporu postupu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. O postup non lege artis jde přitom i v případě, že sice postup při ošetření byl zvolen správně, ale chybné bylo jeho provedení (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 1. 6. 2017, sp. zn. 25 Cdo 4168/2016, Soubor C 16754). Z odůvodnění napadeného rozhodnutí je zřejmé, že odvolací soud vzal sice v potaz závěry revizního znaleckého posudku, podle nichž terapeutický přístup byl v případě žalobkyně zvolen a po celou dobu veden lege artis, operaci prováděl zkušený lékař a během výkonu nebyla zaznamenána komplikace, zohlednil však rovněž následné vyjádření předsedy znalecké komise J. S. R. učiněné v rámci jeho výslechu, že znalci nebyl hodnocen konkrétní operační postup, přičemž právě ten je v podmínkách projednávané věci nutno hodnotit jako technicky chybný. Dospěl-li za tohoto stavu věci odvolací soud k závěru o pochybení žalované a jejím postupu non lege artis, rozhodl v souladu s ustálenou rozhodovací praxí dovolacího soudu a jeho úvahám nelze vytknout nesprávnost či nepřiměřenost.
Uvádí-li konečně dovolatelka, že ve věci nebyly dány podmínky pro zpracování revizního znaleckého posudku, uplatňuje tím námitku, že řízení je postiženo vadou, která mohla mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci, k níž však lze v dovolacím řízení přihlédnout jen tehdy, je-li dovolání obecně přípustné (§242 odst. 3 o. s. ř.). Ostatně i v případě, že byl zpracován revizní znalecký posudek, ač se tak stalo předčasně či nadbytečně, nelze jeho závěry ignorovat a je třeba k nim při hodnocení důkazů a zjišťování skutkového stavu přihlédnout.
Nejvyšší soud proto dovolání žalované podle §243c odst. 1 o. s. ř. odmítl.
O náhradě nákladů dovolacího řízení nebylo rozhodováno, neboť o všech nákladech řízení rozhodne soud v rozhodnutí, kterým se řízení končí (§151 odst. 1 o. s. ř.).
Poučení: Proti tomuto usnesení není přípustný opravný prostředek.
V Brně dne 28. 5. 2019
JUDr. Petr Vojtek
předseda senátu