ECLI:CZ:NS:2020:25.CDO.2163.2020.1
sp. zn. 25 Cdo 2163/2020-369
USNESENÍ
Nejvyšší soud rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Petra Vojtka a soudců JUDr. Roberta Waltra a JUDr. Hany Tiché v právní věci žalobkyně: M. Ch. , narozená XY, bytem XY, zastoupená Mgr. Petrem Vymazalem, advokátem se sídlem Valdštejnská 381/6, Liberec, proti žalované: K. n. L., se sídlem XY, IČO XY, zastoupená doc. JUDr. Petrem Šustkem, Ph.D., advokátem se sídlem Veleslavínova 59/3, Praha 1, za účasti vedlejší účastnice na straně žalované: ČSOB Pojišťovna, a. s., člen holdingu ČSOB , se sídlem Masarykovo náměstí 1458, Pardubice, IČO 45534306, zastoupená Mgr. Evou Novákovou, advokátkou se sídlem Ovocný trh 573/12, Praha 1, o 666.820 Kč s příslušenstvím, vedené u Okresního soudu v Liberci pod sp. zn. 21 C 10/2012, o dovolání žalobkyně proti rozsudku Krajského soudu v Ústí nad Labem - pobočky v Liberci ze dne 5. 3. 2020, č. j. 29 Co 222/2019-341, takto:
I. Dovolání se odmítá .
II. Žalované a vedlejší účastnici se právo na náhradu nákladů dovolacího řízení nepřiznává .
Odůvodnění:
Krajský soud v Ústí nad Labem - pobočka v Liberci rozsudkem ze dne 5. 3. 2020, č. j. 29 Co 222/2019-341, potvrdil ve věci samé zamítavý výrok rozsudku Okresního soudu v Liberci ze dne 13. 6. 2019, č. j. 21 C 10/2012-284, zčásti jej změnil ve výroku o náhradě nákladů řízení a rozhodl o náhradě nákladů odvolacího řízení. Rozhodl tak o žalobě, jíž se žalobkyně domáhala náhrady nemajetkové újmy na zdraví, která jí měla být způsobena chybným postupem zdravotního personálu žalované při operativním odstranění dělohy dne 1. 10. 2010. Operace byla naplánována na základě vyšetření ze dne 23. 8. 2010 z důvodu předrakovinových změn na čípku a sestupu dělohy i poševních stěn, provedena byla metodou prosté vaginální hysterektomie (odstranění poševní cestou). Žalobkyně začala při operaci krvácet, což řešil operatér P. K. opichy na krvácející cévy. Druhý den bylo zjištěno, že žalobkyně nemočí, neboť u ní došlo k podvázání, resp. poranění močovodu. Urologem byl učiněn neúspěšný pokus o zprůchodnění močovodu z močového měchýře, následovaný úspěšně provedenou nefrostomií (vývod moči bokem). Dne 8. 10. 2010 byla žalobkyně propuštěna do ambulantní léčby s plánem reoperace močovodu během několika týdnů. K její opětovné hospitalizaci u žalované došlo dne 14. 10. 2010 v návaznosti na krvácení ze solitární levé ledviny (pravá ledvina jí byla odňata v důsledku chronického zánětu již v roce 1983). Vzhledem k prohlubování zánětu byla žalobkyni dne 17. 10. 2010 tato ledvina odňata. Následně se žalobkyně podrobovala dialýze, dne 23. 2. 2011 podstoupila kvůli připravované transplantaci operaci odstranění žlučníku a dne 27. 3. 2012 jí byla transplantována nová ledvina. Odvolací soud vyšel především z vypracovaných znaleckých posudků z oboru zdravotnictví, odvětví gynekologie a porodnictví, odvětví urologie, a uzavřel, že v postupu žalované nelze shledat porušení žádné právní povinnosti, resp. že jmenovaná postupovala vůči žalobkyni plně v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (tzv. lege artis). Ohledně indikace zákroku se všichni ustanovení znalci z odvětví gynekologie a porodnictví shodli na tom, že provedení operace bylo opodstatněno zjištěnou těžkou dysplazií čípku a sestupem dělohy. Zvolená metoda operace prostou vaginální hysterektomií byla metodou nejen nejjednodušší, nýbrž i nejméně riskantní. Břišní hysterektomie byla v kombinaci s poševními plastikami, jež bylo nutno provést, méně vhodnou alternativou, metoda kombinované laparoskopicky asistované vaginální hysterektomie by pak sice zajistila viditelnost močovodu, avšak bylo by při ní nutno vypreparovat celý průběh močovodu až do močového měchýře, což by pro nebezpečí krvácení z cév, a to i velkých, ke snížení rizik nevedlo. Spatřoval-li znalec MUDr. Šach non lege artis postup žalované v tom, že v rámci operace nebyla ve spolupráci s urologem zavedena ureterální cévka (tzv. zastentování močovodu), byl tento názor vyvrácen závěry revizního znaleckého posudku Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, resp. výslechem zástupce tohoto institutu MUDr. Feyreisla, CSc., podle nichž užití stentu nepředstavuje u většiny pracovišť běžnou klinickou praxi, a to pro jeho malý přínos, kdy jediný rozdíl je v tom, že zastentovaný močovod je hmatný. Jak jmenovaný zástupce znaleckého ústavu, tak znalec z odvětví urologie MUDr. Wagenknecht, MBA, se shodli, že ani zastentování močovodu nebylo způsobilé riziko jeho následného poranění vyloučit (jeho umístění do močovodu naopak přináší vlastní rizika), a že v daném případě nebylo nutné ani obvyklé daný postup za asistence urologa využít. Vzniklé podvázání (poranění) močovodu nebylo pochybením operatéra, nýbrž komplikací, k níž mohlo pro nepřehlednost operačního terénu dojít. Nebylo prokázáno, že by se K.dopustil chyby v umění v důsledku nešikovného či chybného postupu při provádění operace. Podle revizního znaleckého posudku, výpovědi MUDr. Feyreisla, CSc., jakož i posudku MUDr. PhDr. Čepického, CSc., by pochybením lékaře bylo pouze to, pokud by se poškození močovodu nezjistilo a nezačalo řešit včas, což však není případ projednávané věci, kdy k odhalení poranění a zahájení léčby došlo již druhý den po operaci. Byl-li pak K. podle platné právní úpravy v době operace lékařem s odbornou specializací, jenž mohl daný typ operace provádět, a nevyšlo-li najevo, že by neměl v tomto směru potřebné zkušenosti, nelze závadnost postupu žalované spatřovat ani v nevhodném výběru operatéra.
Rozsudek odvolacího soudu napadla žalobkyně dovoláním, jehož přípustnost ve smyslu §237 o. s. ř. spatřuje v tom, že se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu. Postrádá podle ní jakoukoli elementární logiku závěr, že se nejednalo o pochybení, došlo-li aktivním jednáním operatéra k podvázání močovodu pacientky. Má za to, že odvolací soud v tomto směru pouze mechanicky převzal tvrzení znalců, aniž by se vypořádal s právním posouzení dané otázky. Tím se odchýlil od judikatury týkající se hodnocení důkazů znaleckými posudky. Závěr, podle něhož jednal operatér při operaci dne 1. 10. 2010 nezaviněně, nemá podle jejího názoru oporu v provedeném dokazování (žalovaná tento závěr neprokázala, sama dovolatelka pak dovozuje zavinění v rovině vědomé nedbalosti). Ani zvolená operační metoda v daném případě nebyla nejšetrnější k jejímu zdraví. Poukazuje na znalecký posudek MUDr. Šacha, podle něhož bylo možno vzniklé komplikaci předejít zavedením ureterální cévky, a dále na výslech MUDr. Feyreisla, CSc., podle něhož existoval bezpečnější operační postup spočívající v zastentování močovodu, resp. v provedení operace metodou asistované laparoskopie. Nebyly-li dané postupy i přes anamnézu pacientky (obezita, diabetes, solitární ledvina) žalovanou aplikovány, jednalo se z její strany o porušení obecné prevenční povinnosti ve smyslu §415 zákona č. 40/1964 Sb., občanského zákoníku. Existovaly zde totiž významné okolnosti, které vyžadovaly provedení dalších úkonů či zvláštních opatření nad rámec předepsaného a obvyklého postupu, jež byly způsobilé snížit možnost vzniku újmy na zdraví. Situace měla být řešena výběrem vhodné operační skupiny s připomínáním toho, že není nic důležitějšího, než oblast močovodu; namísto toho prováděl operaci lékař, jenž k tomu sice byl formálně aprobován, avšak odbornou specializaci získal až krátkou dobu před operací, nevyžádal si asistenci urologa a ani neučinil žádná další opatření nad rámec běžného postupu. Navrhla, aby dovolací soud napadený rozsudek zrušil a věc vrátil krajskému soudu k dalšímu řízení.
Žalovaná a vedlejší účastnice vyslovily v podaných vyjádřeních nesouhlas s předestřenou dovolací argumentací a napadený rozsudek označily za správný po skutkové i právní stránce. Shodně navrhly, aby bylo dovolání odmítnuto, popř. zamítnuto.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§10a o. s. ř.) shledal, že dovolání bylo podáno včas, osobou k tomu oprávněnou – účastníkem řízení (§240 odst. 1 o. s. ř.), zastoupenou advokátem ve smyslu §241 o. s. ř., avšak není podle §237 o. s. ř. přípustné.
Podle §3079 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, dovolací soud posoudil věc podle dosavadních právních předpisů, tedy podle zákona č. 40/1964 Sb., občanského zákoníku, účinného do 31. 12. 2013 (dále též jen „obč. zák.“), a zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, účinného do 31. 3. 2012 (dále též jen „zákon č. 20/1966 Sb.“), neboť k tvrzenému porušení právní povinnosti ze strany žalované mělo dojít před 1. 1. 2014, resp. před 1. 4. 2012.
V oblasti poskytování zdravotní péče jsou zdravotnická zařízení (dnes poskytovatelé zdravotních služeb) povinna postupovat v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (§11 odst. 1 zákona č. 20/1966 Sb.), přičemž takový postup je označován jako „lege artis“. Nedodržení těchto pravidel je protiprávním jednáním. Každá konkrétní situace se přitom posuzuje individuálně, neboť lékařská věda disponuje různými a různě účinnými a bezpečnými postupy k provedení konkrétního léčebného zákroku. Zvažuje se též, zda zdravotnické zařízení (lékař) zvolilo postup adekvátní charakteru nemoci a šetrný k pacientovi a zda způsob provedení byl bez vad. Vše je třeba posuzovat tzv. ex ante, tj. na základě poznatků, které měl lékař k dispozici v době svého rozhodnutí, respektive v době provádění zákroku.
Specifikum sporů o náhradu škody v souvislosti s poskytováním zdravotní péče spočívá v tom, že otázku, zda zdravotnické zařízení postupovalo v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis), je nutno posuzovat za pomoci znalců – lékařů, a podkladem pro právní závěr o porušení uvedené povinnosti je zpravidla znalecký posudek z oboru zdravotnictví. Jak škůdce jednal, je otázkou skutkovou; jak měl jednat, je sice právní úvahou, avšak prakticky převoditelnou na otázku, jak v daných okolnostech jedná patřičně rozumná a zodpovědná osoba dané profese a kvalifikace. Tím se v podstatě rovněž blíží otázce skutkové, kterou soud zjišťuje cestou znaleckého posouzení, tedy dokazování. Z hlediska aplikační praxe je tedy otázka standardu náležité zdravotní péče přiměřeného konkrétním okolnostem případu fakticky rovněž otázkou skutkovou, přinejmenším v tom smyslu, že odpověď na ni je vyvozována z provedeného dokazování (srov. Holčapek, T. Dokazování v medicínskoprávních sporech, Praha: Wolters Kluwer ČR, 2011, s. 96).
Závěr, zda poskytovatel zdravotní péče postupoval lege artis ve smyslu, jak tento pojem užívá odborná literatura a judikatura, tedy v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, přesto přísluší soudu a nikoli znalci. Byl-li léčebný zákrok z pohledu odborného (medicínského) objektivně nesprávný a současně šlo o chybu odvratitelnou, nelze postup lékaře považovat za lege artis. Soud tudíž nemůže mechanicky přebírat závěr znalců, zda určitý postup byl nebo nebyl lege artis (pokud svůj závěr takto formulují), zejména je-li tento závěr ve zjevném rozporu s konkrétními zjištěními o souladu či rozporu postupu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. O postup non lege artis jde i v případě, že sice postup při ošetření byl zvolen správně, ale provedení bylo chybné. Je tedy třeba hodnotit celkový výkon též ve vztahu k následku, o jehož odškodnění se jedná (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 18. 4. 2019, sp. zn. 25 Cdo 3386/2018, či ze dne 30. 5. 2019, sp. zn. 25 Cdo 2793/2017).
Na druhou stranu okolnost nezamýšleného poškození tělesného orgánu při poskytování zdravotnické péče ještě sama o sobě neznamená, že její poskytovatel postupoval non lege artis. Samotný negativní výsledek zdravotnického výkonu nemusí být nutně vyvolán postupem, který není v souladu s dostupnými lékařskými poznatky, neboť při zásazích do lidského organismu působí mnoho faktorů, které v konečném výsledku mohou vést k nedosažení předpokládaného stavu či dokonce k jeho zhoršení, tj. k újmě na zdraví. Právní závěr v tomto směru musí být zpravidla podložen znaleckým posudkem z oboru zdravotnictví a příslušného odvětví či specializace a právní úvaha soudu o nedodržení současných dostupných poznatků lékařské vědy nemůže být s ním v logicky zjevném rozporu (srov. opět rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 18. 4. 2019, sp. zn. 25 Cdo 3386/2018).
Odvolací soud v souladu s nastíněnými východisky ustálené rozhodovací praxe řádně posoudil všechny podstatné aspekty věci, kdy především v návaznosti na zpracované znalecké posudky z oboru zdravotnictví, odvětví gynekologie a porodnictví, potažmo z odvětví urologie uzavřel, že v postupu žalované nelze ani přes nepříznivý konečný následek na zdraví žalobkyně shledat porušení právní povinnosti zakládající její odpovědnost za vzniklou újmu. Zabýval se jak otázkami správnosti indikace k provedení zákroku a vhodnosti zvolené metody operace, tak řádností samotného postupu operatéra a výběru jeho osoby. Vyšly-li v rámci provedeného dokazování najevo jisté alternativní metody provedení zákroku (zejm. kombinovaná laparoskopicky asistovaná vaginální hysterektomie) či konkrétní postupy v rámci operace, jichž bylo teoreticky možno využít (zejm. tzv. zastentování močovodu), byly v návaznosti na odborné závěry znalců odvolacím soudem náležitě vysvětleny důvody, pro které nebylo v jejich nevyužití shledáno pochybení zakládající rozpor postupu žalované se současnými poznatky lékařské vědy. Ani jejich prostřednictvím totiž nebylo možné efektivně snížit existující rizika vzniku újmy na zdraví žalobkyně. Bylo-li zjištěno, že k podvázání či poranění močovodu může dojít i tehdy, je-li operace prováděna zkušeným operatérem, resp. že se jedná o jedno z přípustných rizik prováděného zákroku, jemuž lze pro nepřehlednost operačního pole jen stěží předejít, a nevyšly-li současně najevo žádné odchylky postupu K. od standardního průběhu daného typu operace či nedostatky v jeho kvalifikaci, nelze výsledným závěrům odvolacího soudu, podle nichž žalovaná postupovala vůči žalobkyni lege artis, vytýkat nesprávnost či nepřiměřenost. Jakkoli je z celospolečenského hlediska nezbytné klást na zdravotnická zařízení v zájmu efektivního předcházení vzniku nežádoucích a mnohdy až tragických následků na životě a zdraví vysoké nároky stran kvality poskytované péče, je současně spravedlivé, aby v případech, v nichž lze postup zdravotního personálu hodnotit ve všech ohledech jako řádný, nesl riziko případného nezdaru provedeného zákroku sám pacient. Takové pojetí je v souladu s tradiční zásadou, že poškozený nese následky náhody, která jej postihla (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 26. 10. 2011, sp. zn. 25 Cdo 3434/2009, nebo ze dne 29. 4. 2015, sp. zn. 25 Cdo 1381/2013).
Vytýká-li dovolatelka odvolacímu soudu chybné posouzení porušení §415 obč. zák. ze strany žalované, neshledává dovolací soud ani tuto její výhradu opodstatněnou. Byl-li postup lékařů při operaci shledán lege artis, bylo by možno usuzovat na porušení prevenční povinnosti, pokud existovaly konkrétní okolnosti, které vyžadovaly provedení dalších úkonů či zvláštních opatření nad rámec předepsaného či obvyklého postupu a byly způsobilé k zamezení či snížení možnosti způsobení újmy na zdraví, za niž je náhrada požadována, avšak provedeny nebyly (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 28. 8. 2013, sp. zn. 25 Cdo 695/2012). Z provedeného dokazování se nepodává, že by žalovaná měla v posuzované věci nad rámec předepsaného či obvyklého postupu k dispozici jakákoliv zvláštní opatření, která byla způsobilá eliminovat riziko vzniku újmy na zdraví žalobkyně. Zmiňuje-li dovolatelka v tomto směru pochybení při volbě metody operace, resp. při samotném operačním postupu, přehlíží, že dané aspekty byly odvolacím soudem řádně zohledněny již v rámci posouzení, zda žalovaná postupovala lege artis či nikoli, přičemž byl učiněn závěr, že zvolená metoda prosté vaginální hysterektomie byla nejen nejjednodušší, nýbrž rovněž nejméně riziková, a že existující rizika nebylo fakticky způsobilé snížit ani použití stentu. Je-li pak v podaném dovolání poukazováno na údajné nesrovnalosti ve výběru operatéra či operační skupiny, rovněž s těmito výhradami se odvolací soud v rámci posouzení řádnosti postupu žalované vypořádal, a to poukazem na prokazatelně dostačující kvalifikaci K., a na vyjádření znalce z odvětví urologie MUDr. Wagenknechta, MBA, jenž v posuzované věci neshledal přítomnost urologa u prováděné operace jako nutnou.
Je-li s ustálenou rozhodovací praxí dovolacího soudu souladný závěr, podle něhož nelze v postupu žalované shledat porušení jakékoli právní povinnosti, bylo zbytečné zabývat se výhradami dovolatelky směřujícími proti správnosti řešení otázky zavinění.
Přípustnost podaného dovolání pak nejsou způsobilé založit ani námitky týkající se postupu krajského soudu při hodnocení znaleckých posudků. Znalecký posudek soud hodnotí jako každý jiný důkaz podle §132 o. s. ř., odborné závěry v něm obsažené však hodnocení soudem nepodléhají. Hodnocení důkazu znaleckým posudkem tedy spočívá v posouzení, zda závěry posudku jsou náležitě odůvodněny, zda jsou podloženy obsahem nálezu, zda bylo přihlédnuto ke všem skutečnostem, s nimiž se bylo třeba vypořádat, zda závěry posudku nejsou v rozporu s výsledky ostatních důkazů a zda odůvodnění znaleckého posudku odpovídá pravidlům logického myšlení (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 25. 4. 2002, sp. zn. 25 Cdo 583/2001, či ze dne 22. 1. 2014, sp. zn. 26 Cdo 3928/2013). Odvolací soud uvedeným požadavkům řádně dostál, zpracované znalecké posudky vyhodnotil jak jednotlivě, tak ve vzájemné souvislosti s ostatními provedenými důkazy a přesvědčivě vyložil, jaké skutečnosti a z jakých důvodů vzal na jejich podkladě za prokázané. Dovolací soud neshledal v daném ohledu v jeho postupu žádného pochybení.
Ze všech těchto důvodů Nejvyšší soud dovolání žalobkyně podle §243c odst. 1 o. s. ř. odmítl.
O náhradě nákladů dovolacího řízení bylo rozhodnuto podle §243c odst. 3, §224 odst. 1, §146 odst. 3 a §150 o. s. ř. Ačkoli bylo dovolání žalobkyně odmítnuto, nebyla žalované ani vedlejší účastnici náhrada nákladů dovolacího řízení přiznána, a to z totožných důvodů jako v řízení před nalézacími soudy.
Poučení: Proti tomuto rozhodnutí není přípustný opravný prostředek.
V Brně dne 23. 11. 2020
JUDr. Petr Vojtek
předseda senátu