ECLI:CZ:NS:2020:32.CDO.3245.2018.1
sp. zn. 32 Cdo 3245/2018-498
ROZSUDEK
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Pavla Příhody a soudců JUDr. Miroslava Galluse a Mgr. Jiřího Němce ve věci žalobkyně Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví se sídlem v Praze 4, Roškotova 1225/1, PSČ 140 00, identifikační číslo osoby 47114321, proti žalované J. U. , se sídlem XY, identifikační číslo osoby XY, zastoupené JUDr. Janem Vavruškou, advokátem, se sídlem v Liberci, Rumjancevova 696/3, o zaplacení částky 242 042,21 Kč s příslušenstvím, vedené u Okresního soudu v Liberci pod sp. zn. 27 C 91/2012, o dovolání žalované proti rozsudku Krajského soudu v Ústí nad Labem – pobočky v Liberci ze dne 20. 3. 2018, č. j. 36 Co 348/2017-475, takto:
I. Dovolání se zamítá .
II. Žalovaná je povinna zaplatit žalobkyni na náhradu nákladů dovolacího řízení částku 300 Kč do tří dnů od právní moci tohoto rozsudku.
Odůvodnění:
Žalující zdravotní pojišťovna se po žalované v pozici zdravotnického zařízení (resp. poskytovatele zdravotní péče) domáhala vrácení plnění, jež jí bylo na základě smlouvy o poskytování zdravotní péče vyplaceno za poskytování zdravotní péče pojištěncům žalobkyně v období od 24. 8. 2007 do 24. 8. 2011, a to z důvodu porušení povinnosti předložit ke kontrole zdravotní dokumentaci a poskytnout součinnost. Žalovaná se bránila tvrzením, že dokumentaci nemohla předložit, protože byla bez jejího zavinění zničena při rekonstrukci domu.
Okresní soud v Liberci rozsudkem ze dne 21. 9. 2017, č. j. 27 C 91/2012-443, v pořadí druhým v této věci, žalobu zamítl a uložil žalobkyni nahradit žalované náklady řízení ve výši 125 355 Kč.
Soud prvního stupně vyšel ze zjištění, že mezi účastnicemi byla dne 6. 6. 2008 uzavřena smlouva o poskytování a úhradě zdravotní péče, v níž se žalovaná jako „zdravotnické zařízení“ zavázala poskytovat pojištěncům žalobkyně hrazenou zdravotní péči, konkrétně tzv. domácí zdravotní péči (ta zahrnovala odběry biologického materiálu, aplikaci injekcí, přípravu léků, rehabilitaci a převazy podle plánu domácí péče schváleného ošetřujícím lékařem). V čl. II odst. 7 smlouvy se žalovaná zavázala vést pro posouzení oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče v průkazné formě zdravotní dokumentaci o léčení pojištěnců, ve které budou zaznamenány provedené zdravotní výkony, vyžádaná zdravotní péče včetně dopravy, předepisované léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a uchovány v ní doručené výsledky vyžádaných a provedených vyšetření a ošetření. V článku III obsahujícím úpravu úhrady se žalovaná zavázala vyúčtovávat výkony do 15 dnů měsíce následujícího po provedení výkonu, nejpozději do 6 měsíců po jejich provedení, žalobkyně se zavázala vydat v návaznosti na provedenou platbu za poskytnutou zdravotní péči zúčtovací zprávu, a bylo dohodnuto, že zjistí-li žalobkyně při kontrole vyúčtování vady nebo chyby, nesprávné údaje nebo nesprávně nebo neoprávněně vyúčtovanou zdravotní péči nebo vzniknou-li pochybnosti o správnosti, pravdivosti, průkaznosti nebo úplnosti vyúčtování a přiložených dokladů, neprovede výplatu v požadované výši, ale jen v potvrzené výši, a vyzve žalovanou k opravě vyúčtování a doložení poskytnuté péče. V čl. IV bylo ujednáno, že žalobkyně provádí kontrolu využívání a poskytování hrazené zdravotní péče, při čemž žalovaná jí poskytne při výkonu kontroly nezbytnou součinnost, zejména předkládá požadované doklady, sděluje údaje a poskytuje vysvětlení, umožní revizním lékařům a odborným pracovníkům zdravotní pojišťovny vstup do svého objektu, nahlížení do zdravotnické dokumentace pojištěnců a dalších dokladů bezprostředně souvisejících s prováděnou kontrolou vyúčtovaných zdravotních výkonů, léčiv a zdravotnických prostředků. V článku V obsahujícím sankční ujednání bylo dohodnuto, že uplatněním sankce není dotčeno právo smluvních stran na vrácení úhrady za neoprávněně nebo nesprávně vyúčtovanou a hrazenou zdravotní péči.
Soud prvního stupně dále zjistil, dílem ze shodných tvrzení účastníků, dílem na základě provedeného dokazování, že žalovaná době od 24. 8. 2007 do 24. 8. 2011 poskytovala domácí péči celkem devíti pacientům tří lékařů v městě Liberci, „četnost frekvence“ těchto výkonů se však prokázat nezdařilo, zejména proto, neboť dokumentace nebyla vedena ani žalovanou ani ošetřujícími lékaři. Žalobkyně žalované na základě faktur vystavených za péči, kterou měla v uvedeném období poskytovat pojištěncům žalobkyně, zaplatila celkem částku 242 042,21 Kč. Přes opakované výzvy, aby předložila ke kontrole zdravotnickou dokumentaci, žalovaná žalobkyni součinnost k provedení kontroly neposkytla a dokumentaci jí nepředložila; tvrdila, že dokumentaci vedla v papírové podobě, ale došlo k jejímu zničení politím barvou.
Na základě toho soud prvního stupně dovodil, že jestli žalovaná péči poskytovala, zaslouží si, aby jí za tuto péči bylo poskytnuto plnění, což se také stalo. Usoudil, že povinnost vrátit poskytnuté plnění ze smlouvy nevyplývá; jako sankce za nevedení zdravotní dokumentace byla sjednána možnost pozastavení plateb, případně smluvní pokuta, nikoliv však vrácení plnění.
Krajský soud v Ústí nad Labem – pobočka v Liberci v záhlaví označeným rozsudkem k odvolání obou účastníků, z nichž odvolání žalované směřovalo proti rozhodnutí o nákladech řízení, změnil rozsudek soudu prvního stupně tak, že žalované uložil do 6 měsíců od právní moci tohoto rozsudku zaplatit žalobkyni částku 242 042,21 Kč s úrokem z prodlení ve výši 7,75 % ročně z této částky od 1. 2. 2012 do zaplacení, a žádnému z účastníků nepřiznal právo na náhradu nákladů řízení před soudy obou stupňů.
Odvolací soud vyšel ze skutkových zjištění soudu prvního stupně a shrnul, že spornou v řízení zůstala otázka, zda žalovaná lékaři indikované úkony zdravotní péče nejen prováděla, ale i zda o tom vedla řádnou dokumentaci. Konstatoval, že vedení zdravotnické dokumentace upravoval v předmětném období od 24. 8. 2007 do 24. 8. 2011 zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, a prováděcí vyhláška č. 385/2006 Sb., o zdravotnické dokumentaci. Dovodil, že z ustanovení §67b zákona č. 20/1966 Sb. a z obecných pravidel pro vykazování výkonů zdravotní péče v příloze vyhlášky č. 134/1998 Sb. vyplývá povinnost zdravotnických zařízení vést o provedených zdravotních úkonech řádnou dokumentaci. V §42 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, je pak zdravotním pojišťovnám uložena povinnost kontrolovat využívání a poskytování zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a kvalitě, včetně dodržování cen u smluvních zdravotnických zařízení a pojištěnců, přičemž podle odst. 3 písm. c) tohoto ustanovení revizní lékaři a další odborní pracovníci kontrolují mj., zda rozsah a druh zdravotní péče odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce, a pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování zdravotní péče, zdravotní pojišťovna takovou péči neuhradí. Odvolací soud zdůraznil, že v řízení před soudem prvního stupně po zrušení jeho rozsudku ze dne 7. 4. 2016 měla žalovaná možnost dotvrdit a prokázat navrženými důkazy, že o žalobkyni vykázaných úkonech zdravotní péče vedla i příslušnou dokumentaci, tedy že vykazovala k proplacení jen úplně provedené úkony, ze svědeckých výpovědí indikujících lékařů však vyplynulo, že ani oni nevedli ve zdravotních kartách pacientů řádnou dokumentaci o četnosti návštěv žalované u pacientů a že jim nebylo známo nic o vedení zdravotnické dokumentace žalovanou; obrana žalované, že dokumentaci fakticky vedla, tak nebyla těmito důkazy prokázána. Dodal, že k věrohodnosti žalované nepřispělo ani to, že měnila v průběhu řízení svá tvrzení ohledně existence zdravotnické dokumentace, když nejprve uváděla její znehodnocení politím barvou a později tvrdila, že dokumentaci vedla v elektronické podobě. Při jednání před odvolacím soudem se účastníci shodli v tom, že tato elektronická dokumentace neměla náležitosti požadované vyhláškou č. 385/2006 Sb.
Odvolací soud přisvědčil soudu prvního stupně v jeho skutkovém závěru, že nebyla-li zdravotnická dokumentace vedena žalovanou ani slyšenými lékaři, nelze zjistit četnost výkonů zdravotní péče žalovanou, neztotožnil se však s jeho závěrem, že jestli žalovaná fakticky zdravotní péči poskytovala, plnění si zaslouží. Usoudil totiž, že pokud žalovaná sice prováděla výkony zdravotní péče, ale o poskytovaných výkonech nevedla řádnou dokumentaci, šlo o neúplný výkon této péče, z níž jí nárok na proplacení nevznikl; ten by jí náležel pouze za kompletně poskytovanou péči, jejíž součástí je i vedení zdravotnické dokumentace, tu však žalovaná nebyla schopna předložit. Odvolací soud uzavřel, že striktní zákonný požadavek na řádné zadokumentování zdravotních výkonů, a to i při výkonu domácí péče, nelze právě v oblasti péče o lidské zdraví považovat za příliš formalistický, jak namítala žalovaná, neboť má zásadní význam pro následnou léčbu pacientů, jakož i pro kontrolu postupu zdravotnických pracovníků v případě zdravotních komplikací pacientů. Nárok žalobkyně na vrácení finančních prostředků uhrazených žalované za předmětné období proto shledal důvodným.
Rozsudek odvolacího soudu výslovně v obou jeho výrocích, podle obsahu však pouze ve výroku o věci samé, napadla žalovaná dovoláním. Argumentuje, že otázka vztahu mezi faktickým poskytováním zdravotní péče jako „materiální podmínky“, vedením řádné dokumentace jednotlivých zdravotních výkonů jako „formální podmínky“ a nárokem na plnění, resp. jeho vrácení, v případě absence řádné zdravotní dokumentace nebyla v judikatuře dovolacího soudu dosud vyřešena.
Právní posouzení odvolacího soudu, dle něhož nárok na zachování poskytnutého plnění je dán pouze tehdy, jsou-li zároveň splněny obě uvedené podmínky (materiální i formální), má dovolatelka za nesprávný. Vytýká odvolacímu soudu, že závěry přijaté v napadeném rozsudku jsou logicky rozporné s jeho úvahami prezentovanými v usnesení ze dne 20. 10. 2014, č. j. 36 Co 229/2016-395, jímž byl zrušen předchozí rozsudek soudu prvního stupně. Poukazuje na to, že v něm odvolací soud za situace, kdy z provedeného dokazování bylo zřejmé, že zdravotní dokumentace absentuje, vrátil věc soudu prvního stupně s pokynem, aby byla objasněna fakticita provedení zdravotnických úkonů, neboť usoudil, že nelze vyloučit ojedinělé případy ztráty či zničení zdravotní dokumentace a subjekt, jehož povinnost vedení této dokumentace stíhá, by měl mít možnost prokázat, že mu byla úhrada za jejich provedení vyplacena důvodně. Zatímco tedy v kasačním usnesení soud akcentoval podmínku materiální a dal jí možnost prokázat provedení zdravotních úkonů i jiným způsobem než skrze předložení originální, úplné a řádně vedené zdravotní dokumentace, napadený rozsudek zcela přejímá argumentaci žalobkyně a klade důraz na nutnost současného splnění obou podmínek.
Dovolatelka zpochybňuje právní názor, který striktně a za všech okolností lpí na kumulativním splnění materiální i formální podmínky, a má za to, že „v jejím případě jsou dány omluvitelné důvody (zničení zdravotnické dokumentace zásahem třetích osob, složitá životní situace), kdy žalobkyni nevzniká nárok na vrácení již jednou vyplaceného plnění za předpokladu, že žalovaná prokáže naplnění toliko materiální podmínky (faktického poskytnutí zdravotní péče).“ Zdůrazňuje, že poskytování zdravotní péče prokázala, a je přesvědčena, že za této situace není spravedlivé požadovat zpětné vyplacení veškerého poskytnutého plnění. Podle jejího mínění bylo možno uvažovat o uplatnění sankčního nároku dle čl. V smlouvy, takový nárok však žalobkyně neuplatnila.
Dovolatelka se ohrazuje proti tomu, že je jí podsouvána změna tvrzení stran vedení zdravotní dokumentace. Upřesňuje, že ve striktním slova smyslu vedla zdravotní dokumentaci toliko v listinné podobě (tato byla zničena), v případě zdravotní dokumentace v elektronické podobě se jednalo toliko o její interní záznamy vedené v systému WinCarol.
Dovolatelka navrhuje, aby dovolací soud napadené rozhodnutí zrušil a věc vrátil odvolacímu soudu k dalšímu řízení.
V podání doručeném soudu prvního stupně dne 16. 8. 2018, tj. po uplynutí lhůty pro podání dovolání, dovolatelka k výzvě soudu prvního stupně upřesňuje, že dovolání má za přípustné pro řešení otázky hmotného práva v rozhodovací praxi dovolacího soudu dosud neřešené, „zda absence zdravotní dokumentace i v případě existence omluvitelných důvodů a faktického poskytnutí zdravotní péče obligatorně vede k povinnosti poskytovatele zdravotní péče k vrácení již vyplaceného plnění za výkony zdravotní péče“, a že uplatňuje dovolací důvod nesprávného právního posouzení věci, které shledává v závěru odvolacího soudu, že nárok na proplacení poskytnuté zdravotní péče náleží pouze za kompletně poskytovanou péči, jejíž nedílnou součástí je i vedení zdravotnické dokumentace.
Žalobkyně ve svém vyjádření k dovolání zpochybňuje přípustnost dovolání prostřednictvím argumentu, že důvodem podání dovolání může být pouze nesprávné právní posouzení věci odvolacím soudem, to však dovolatelka nenapadá a namísto toho fabuluje vlastní otázku, na jejímž řešení napadené rozhodnutí nezávisí. V rozhodnutích odvolacího soudu žádné rozpory neshledává, neboť závěry kasačního rozhodnutí se vztahovaly též k vedení zdravotnické dokumentace, čemuž odůvodnění napadeného rozsudku odpovídá. Zdůrazňuje, že dovolatelka měla možnost splnění podmínek pro úhradu z veřejného zdravotního pojištění před soudem prvního stupně prokázat, avšak důkazní břemeno neunesla. Prezentaci řádného vedení zdravotnické dokumentace jako formální podmínky úhrady zdravotních výkonů má v rozporu se zákonnou úpravou a argumentuje ve prospěch názoru, že řádný zápis do zdravotnické dokumentace je conditio sine qua non pro úhradu zdravotního výkonu z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Tvrdí, že veškeré podmínky a náležitosti zdravotního výkonu stanoví právní předpisy a tyto podmínky musí být splněny kumulativně, nelze je tedy rozdělovat na podstatné a nepodstatné a případně splnění některých odpustit; pokud veškeré podmínky a náležitosti zdravotního výkonu splněny nejsou, nárok na úhradu z veřejného zdravotního pojištění nevzniká. Navrhuje proto, aby dovolání bylo odmítnuto, popř. zamítnuto.
Nejvyšší soud dovolání projednal a rozhodl o něm - v souladu s bodem 1 článku II části první zákona č. 296/2017 Sb., kterým se mění zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 292/2013 Sb., o zvláštních řízeních soudních, ve znění pozdějších předpisů, a některé další zákony – podle občanského soudního řádu ve znění účinném od 30. 9. 2017 (dále též jen „o. s. ř.“).
Po zjištění, že dovolání bylo podáno ve lhůtě stanovené v §240 odst. 1 o. s. ř. oprávněnou osobou při splnění podmínek povinného zastoupení (§241 odst. 1 a 4 o. s. ř.), se dovolací soud nejprve zabýval otázkou jeho přípustnosti.
Podle §237 o. s. ř. není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti každému rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo je dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak.
K doplnění dovolání doručenému do datové schránky soudu prvního stupně dne 16. 8. 2018 by dovolací soud stricto sensu neměl přihlédnout, neboť bylo dovolatelkou učiněno až po uplynutí lhůty k dovolání (§241b odst. 3 o. s. ř.), leč z jeho obsahu je patrno, že dovolatelka jím jen výslovně zformulovala předloženou otázku hmotného práva, která se otevírala již v obsahu samotného dovolání. Dovolatelkou užitý výraz „absence“ je pro vyřešení předmětného problému přespříliš vágní, protože „absence“ zdravotní dokumentace může být vyústěním situace, v níž poskytovatel zdravotní péče zdravotní dokumentaci vedl, leč tato dokumentace byla zničena, ztracena, odcizena apod., anebo může být důsledkem toho, že poskytovatel porušoval své povinnosti a řádnou zdravotní dokumentaci nevedl. O kterou z uvedených variant se v konkrétním případě jedná, má přitom zcela zásadní význam. Se zřetelem na to, na čem je založena dovolací argumentace, shledává Nejvyšší soud dovolání přípustné pro řešení otázky, zda řádné vedení zdravotnické dokumentace je či nikoliv nezbytným předpokladem pro vznik práva na úhradu za poskytnutou zdravotní péči.
Podle §67b zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, zrušeného k 1. 4. 2012, zdravotnická zařízení jsou povinna vést zdravotnickou dokumentaci (odstavec 1). Zdravotnická dokumentace obsahuje a) osobní údaje pacienta v rozsahu nezbytném pro identifikaci pacienta a zjištění anamnézy, b) informace o onemocnění pacienta, o průběhu a výsledku vyšetření, léčení a o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotní péče (odstavec 2). Zápis ve zdravotnické dokumentaci musí být veden průkazně, pravdivě a čitelně; je průběžně doplňován a musí být opatřen datem zápisu, identifikací a podpisem osoby, která zápis provedla (odst. 4 věta první). Do zdravotnické dokumentace mohou nahlížet, a to v rozsahu nezbytně nutném pro splnění konkrétního úkolu v rozsahu své kompetence, (mimo jiné) a) zdravotničtí pracovníci a jiní odborní pracovníci v souvislosti s poskytováním zdravotní péče, b) pověření členové příslušné komory při šetření případů podléhajících disciplinární pravomoci příslušné komory, c) revizní lékaři zdravotních pojišťoven v rozsahu stanoveném zvláštním právním předpisem, d) soudní znalci v oboru zdravotnictví v rozsahu nezbytném pro vypracování znaleckého posudku zadaného orgány činnými v trestním řízení nebo soudy, e) lékaři správních úřadů ve zdravotnictví pověření vyřizováním konkrétních stížností, návrhů na přezkoumání a podnětů ve správním řízení, a to v rozsahu vyplývajícím ze stížnosti, návrhu na přezkoumání nebo podnětu ve správním řízení, h) členové znaleckých komisí, i) pověření zdravotničtí pracovníci orgánu ochrany veřejného zdraví, j) lékaři orgánů sociálního zabezpečení při posuzování zdravotního stavu a pracovní schopnosti pro účely dávek a služeb sociálního zabezpečení, důchodového pojištění, státní sociální podpory, zaměstnanosti, a p) zaměstnanci Státního ústavu pro kontrolu léčiv a další fyzické osoby pověřené Státním ústavem pro kontrolu léčiv, kteří se podílejí na kontrolní činnosti, hodnocení a odborných činnostech v rámci své působnosti podle zvláštních právních předpisů (odstavec 10). Pacient má právo a) na poskytnutí veškerých informací shromážděných ve zdravotnické dokumentaci vedené o jeho osobě (odstavec 12 písm. a), část věty před prvním středníkem). V případě změny ošetřujícího lékaře je dosavadní lékař povinen předat nově zvolenému lékaři všechny informace potřebné pro zajištění návaznosti poskytování zdravotní péče (odstavec 13).
Podle vyhlášky č. 385/2006 sb., o zdravotnické dokumentaci, vydané podle 67b odst. 19 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, a účinné v době od 1. 4. 2007 do 1. 4. 2012, zdravotnická dokumentace vždy obsahuje (mimo jiné) f) datum provedení zápisu do zdravotnické dokumentace; v případě poskytnutí neodkladné péče nebo vykonání návštěvní služby u pacienta se do zdravotnické dokumentace též zaznamená časový údaj jejího poskytnutí, j) informace o významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, a to zejména informace z rodinné, osobní, epidemiologické, sociální a pracovní anamnézy, k) informace zjištěné o současném zdravotním stavu, pokud dále není stanoveno jinak (§1 odst. 1). Zdravotnická dokumentace v návaznosti na zjištěné informace o zdravotním stavu pacienta dále obsahuje a) diagnostickou rozvahu a návrh dalšího diagnostického postupu, jestliže to zdravotní stav pacienta vyžaduje, b) předpokládanou konečnou diagnózu, návrh dalšího léčebného postupu a informace o průběhu léčení, c) záznam o rozsahu poskytnuté nebo vyžádané zdravotní péče, d) záznam o 1. předepsání léčivých přípravků, potravin pro zvláštní lékařské účely nebo zdravotnických prostředků, 2. podání léčivých přípravků nebo potravin pro zvláštní lékařské účely pacientovi ve zdravotnickém zařízení, včetně podaného množství, v případě podání transfúzního přípravku jednoznačně identifikující kód; datum a podpis zdravotnického pracovníka, který léčivý nebo transfúzní přípravek nebo potravinu pro zvláštní lékařské účely podal, 3. vybavení pacienta léčivými přípravky, potravinami pro zvláštní lékařské účely včetně množství zdravotnickým zařízením, 4. vybavení pacienta zdravotnickými prostředky zdravotnickým zařízením, f) záznamy o ošetřovatelské péči, popis a průběh ošetřování, doporučení k dalšímu ošetřovatelskému postupu, g) záznam o provedení očkování, včetně uvedení názvu očkovací látky a čísla šarže, o) záznamy o jiných významných okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta, které byly zjištěny v souvislosti s poskytováním zdravotní péče (§1 odst. 2). Součástí zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi jsou (mimo jiné) a) výsledky vyšetření, včetně grafických, audiovizuálních, digitálních nebo jiných obdobných záznamů těchto vyšetření, b) písemné informace o zjištěných skutečnostech o zdravotním stavu pacienta, průběhu a ukončení jeho léčení nebo doporučení a návrhy na poskytnutí další zdravotní péče, které si předávají zdravotnická zařízení v rámci zajištění návaznosti zdravotní péče o pacienta (§2). Zápis do zdravotnické dokumentace provádí zdravotnický pracovník bezodkladně poté, co nastane některá ze skutečností podle §1 nebo §2 (§5 odst. 1).
Podle zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů, ve znění účinném do 30. 11. 2011 (dále jen „zákon č. 48/1997 Sb.), seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami vydává Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou (§17 odst. 5). Zdravotní pojišťovny jsou povinny uhradit zdravotnickým zařízením, popřípadě jiným subjektům, které v souladu s tímto zákonem poskytly zdravotní péči pojištěncům, tuto poskytnutou péči ve lhůtách sjednaných ve smlouvě (§40 odstavec 2 věta první).
Ustanovení §42 zákona č. 48/1997 Sb. stanoví, že zdravotní pojišťovny kontrolují využívání a poskytování zdravotní péče hrazené ze zdravotního pojištění v jejím objemu a kvalitě včetně dodržování cen u smluvních zdravotnických zařízení a pojištěnců (odstavec 1). Revizní lékaři posuzují odůvodněnost léčebného procesu se zvláštním zřetelem na jeho průběh a předepisování léčivých přípravků, prostředků zdravotnické techniky a na posuzování potřeby lázeňského pobytu jako součásti léčebné péče. Revizní lékaři a další odborní pracovníci dále kontrolují, zda a) poskytnutá péče odpovídá péči vyúčtované zdravotní pojišťovně, b) byly vyúčtovány pouze ty výkony, léčivé přípravky a prostředky zdravotnické techniky, které je zdravotní pojišťovna povinna uhradit, c) rozsah a druh zdravotní péče odpovídá zdravotnímu stavu pojištěnce. Pokud kontrola prokáže neoprávněnost nebo nesprávnost vyúčtování zdravotní péče, zdravotní pojišťovna takovou péči neuhradí (odstavec 3, věty první až třetí).
Podle Obecných pravidel pro vykazování výkonů v oddílu l (pod rubrikou Vykazování výkonů) Kapitoly 2 Textové části přílohy vyhlášky č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami, ve znění účinném do 31. 12. 2011 (dále jen „vyhláška č. 134/1998 Sb.“), výkon hradí zdravotní pojišťovna pouze tehdy, byl-li naplněn celý obsah výkonu (bod 4). Veškerá zdravotní péče, která byla vykázána prostřednictvím zdravotních výkonů včetně ošetřovacích dnů zdravotní pojišťovně, musí být řádně dokumentována ve zdravotnické dokumentaci pojištěnce. Zápis do dokumentace je nedílnou součástí všech zdravotních výkonů (bod 5). Výkon může být vykázán pouze tehdy, byl-li proveden úplně. Částečně provedený výkon nemůže být zdravotní pojišťovně vykázán (bod 6).
Jak Nejvyšší soud zdůraznil již v rozsudku ze dne 20. 6. 2017, sp. zn. 23 Cdo 3709/2016, zákon č. 48/1997 Sb. upravuje (mimo jiné) rozsah a podmínky, za nichž jsou ze zdravotního pojištění zdravotní služby hrazeny [srov. jeho §1 odst. 1 písm. b)]. Vyhláška č. 134/1998 Sb. byla vydána na základě zmocnění obsaženého v §17 odst. 4 větě druhé toho zákona a v mezích tohoto zmocnění.
Samotná dikce vyhlášky č. 134/1998 Sb. (kapitoly 2 Textové části její přílohy) dává na předmětnou otázku zcela jednoznačnou odpověď; zdravotnické zařízení (přesněji řečeno jeho provozovatel, tj. poskytovatel zdravotní péče) má právo na úhradu za poskytnuté zdravotní výkony jen za splnění předpokladu, že byl naplněn celý obsah výkonu, tj. že výkon byl proveden úplně; výkon provedený jen částečně právo na úhradu nezakládá. Veškerá zdravotní péče, která má být hrazena z prostředků veřejného zdravotního pojištění, musí být řádně dokumentována ve zdravotnické dokumentaci pojištěnce, přičemž zápis do dokumentace je nedílnou součástí všech zdravotních výkonů.
Z jazykového vyjádření vyhlášky č. 134/1998 Sb. tedy vyplývá, že nebyla-li poskytnutá zdravotní péče řádně zdokumentována ve zdravotnické dokumentaci pojištěnce, nebyl výkon zdravotní péče proveden úplně a právo na úhradu (jakoukoliv, tedy ani částečnou) za jeho poskytnutí tudíž nevzniká. S tím se však nelze bez dalšího spokojit; z článku 95 Ústavy České republiky vyplývá, že soudce je při rozhodování vázán zákonem, nikoliv jiným právním předpisem, a jde-li o jiný právní předpis, jímž je též citovaná vyhláška, je oprávněn (a též povinen) posoudit soulad jiného právního předpisu se zákonem, zejména pak se zákonem ústavním.
V rozporu se zákonem posuzovaná podzákonná úprava není a Nejvyšší soud ji neshledává ani ústavně nekonformní. Pravidla v ní zakotvená odpovídají zásadnímu významu zdravotnické dokumentace. Ta zdaleka neslouží jen jako prostředek evidence poskytnuté zdravotní péče, vedené pro účely osvědčení vyúčtovaného práva na úhradu z prostředků veřejného zdravotního pojištění, resp. obecněji pro účely následného přezkumu, zda péče byl poskytnuta lege artis. Dovolatelka se zásadně mýlí, považuje-li řádné vedení zdravotnické dokumentace za formální podmínku pro vznik práva na úhradu za poskytnutou zdravotní péči. Ze shora částečně citované úpravy obsahu a vedení zdravotnické dokumentace plyne, že zdravotnická dokumentace představuje souhrn údajů týkajících se zdravotního stavu pacienta (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 30. 8. 2011, sp. zn. 25 Cdo 3562/2009, uveřejněný pod číslem 22/2012 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek). Účelem jejího vedení je zachytit takové informace o pacientovi, které nejen v budoucnu umožní ověřit zpětně, zda byly zdravotní služby skutečně poskytnuty a zda byly poskytnuty „lege artis“, nýbrž v prvé řadě umožní poskytování zdravotních služeb v plynoucím čase „lege artis“. Údaje o zdravotním stavu pacienta a o postupu při poskytování zdravotní péče, jakož i další relevantní údaje o průběhu léčebného procesu jsou východiskem pro další postup příslušného poskytovatele zdravotní péče a jsou zdrojem nezbytných informací o pacientovi pro poskytovatele zdravotní péče jiných odborností, jakož i v situaci, kdy se má pacienta ujmout jiný poskytovatel zdravotní péče téže odbornosti. Řádně vedená zdravotní dokumentace tak má pro poskytování zdravotní péče „lege artis“ zcela zásadní význam, a pojímá-li vyhláška č. 134/1998 Sb. její vedení jako nedílnou součást zdravotního výkonu a právo na úhradu pojí jen s úplně provedeným výkonem, je taková úprava legitimní a není důvod odmítnout její aplikaci.
Od případu, kdy zdravotní dokumentace vedena nebyla, se kvalitativně odlišuje situace, v níž vedena byla, leč není k dispozici, protože došlo k jejímu zničení, ztrátě, odcizení apod. Tam totiž poskytovatel povinnost vést zdravotní dokumentaci neporušil, výkon zdravotní péče byl proveden úplně a právo na úhradu za jeho poskytnutí v rovině hmotného práva vzniklo. V případě sporu pak bude na poskytovateli zdravotní péče, aby při absenci zdravotní dokumentace prokázal jinými prostředky, v jakém rozsahu zdravotní péči poskytl. Ve zde souzené věci však o takovou situaci nejde, neboť tvrzení dovolatelky, že zdravotní dokumentaci vedla, podle závěrů soudů nižších stupňů prokázáno nebylo.
Co se týče namítaného rozporu mezi důvody napadeného rozsudku odvolacího soudu a jeho přechozího (kasačního) rozhodnutí, pak i kdyby se odvolací soud odchýlil od právního názoru vyjádřeného ve svém předchozím rozhodnutí v téže věci, nešlo by o vadu řízení, která by mohla mít za následek nesprávnost rozhodnutí ve věci samé. Občanský soudní řád neobsahuje pravidlo, podle něhož by byl odvolací soud vázán právním názorem vysloveným ve svém předchozím kasačním rozhodnutí, a takové pravidlo nelze dovodit ani z principů, jimiž je civilní proces ovládán. Bylo by naopak v rozporu s účelem občanského soudního řízení, jímž je především zajištění spravedlivé ochrany soukromých práv a oprávněných zájmů účastníků řízení (srov. §1 o. s. ř.), kdyby byl odvolací soud povinen rozhodnout v intencích právního názoru zaujatého v kasačním rozhodnutí, tedy i v takovém případě, kdy byl takový právní názor nepřesný nebo chybný. Právní názor odvolacího soudu může naznat v průběhu řízení změn a procesní pravidla tomu nepřekáží.
Protože napadené rozhodnutí odvolacího soudu je v řešení otázky, pro něž bylo dovolání shledáno přípustným, správné a vady řízení, k nimž dovolací soud přihlíží z úřední povinnosti (srov. §242 odst. 3 větu druhou o. s. ř.), se ze spisu nepodávají, Nejvyšší soud, aniž nařizoval jednání (§243a odst. 1 věta první o. s. ř.), dovolání podle §243d písm. a) o. s. ř. zamítl.
O náhradě nákladů dovolacího řízení bylo rozhodnuto podle §243b o. s. ř. ve spojení s §142 odst. 1 o. s. ř. V dovolacím řízení měla úspěch žalobkyně, která v něm nebyla zastoupena advokátem. Výše nákladů odpovídající částce 300 Kč za jeden úkon, který v dovolacím řízení učinila (vyjádřila se k podanému dovolání), byla stanovena podle §2 odst. 3 vyhlášky č. 254/2015 Sb., o stanovení výše paušální náhrady pro účely rozhodování o náhradě nákladů řízení v případech podle §151 odst. 3 o. s. ř. a podle §89a exekučního řádu.
Poučení: Proti tomuto rozhodnutí není opravný prostředek přípustný.
Nesplní-li povinná dobrovolně, co jí ukládá vykonatelné rozhodnutí, může se oprávněná domáhat výkonu rozhodnutí.
V Brně dne 27. 4. 2020
JUDr. Pavel Příhoda
předseda senátu