ECLI:CZ:NS:2020:7.TDO.567.2020.1
sp. zn. 7 Tdo 567/2020-829
USNESENÍ
Nejvyšší soud rozhodl v neveřejném zasedání dne 10. 6. 2020 o dovolání obviněného V. K. , nar. XY v XY, trvale bytem XY, podaném proti usnesení Krajského soudu v Praze ze dne 3. 12. 2019, sp. zn. 13 To 241/2019, v trestní věci vedené u Okresního soudu v Berouně pod sp. zn. 8 T 81/2017 takto:
Podle §265i odst. 1 písm. e) tr. ř. se dovolání obviněného V. K. odmítá .
Odůvodnění:
1. Rozsudkem Okresního soudu v Berouně ze dne 25. 7. 2019, č. j. 8 T 81/2017-765, byl obviněný V. K. uznán vinným přečinem ublížení na zdraví z nedbalosti podle §148 odst. 1 tr. zákoníku, za který mu byl uložen trest odnětí svobody v trvání pěti měsíců s podmíněným odkladem jeho výkonu na zkušební dobu osmnácti měsíců. Zároveň mu byla podle §228 odst. 1 tr. ř. uložena povinnost nahradit poškozené D. U. škodu ve výši 569 120 Kč a nemajetkovou újmu ve výši 71 238 Kč. Podle §229 odst. 2 tr. ř. byla poškozená se zbytkem uplatněného nároku na náhradu nemajetkové újmy odkázána na řízení ve věcech občanskoprávních. Podle §229 odst. 1 tr. ř. byla na řízení ve věcech občanskoprávních odkázána i poškozená Česká průmyslová zdravotní pojišťovna s jejím nárokem na náhradu škody.
2. Přečinu ublížení na zdraví z nedbalosti se obviněný podle skutkových zjištění Okresního soudu v Berouně vyjádřených ve výroku rozsudku dopustil stručně řečeno tím, že
v době od 18. 6. 2012 do března roku 2013 ve své soukromé zubní ordinaci provedl D. U. nekvalitně celkovou rekonstrukci chrupu spočívající v sejmutí fixních můstků na obou čelistech a jejich náhradě nově zhotovenými pevnými náhradami – mosty, přičemž se jednalo o závažné nepřesnosti na protetickým náhradách horní i dolní čelisti, a také o nedůkladné endodontické ošetření některých zubů, což vedlo průběžně ke vzniku zdravotních komplikací poškozené, a to zánětlivých procesů v dutině ústní, zejména tvorbě abscesů a píštělí, zánětu dásní a akutnímu zánětu okostice s přechodnou periimplantidou a masívním krvácením. V následném období od března 2013 do konce listopadu 2013 se tyto zdravotní komplikace stupňovaly. Obviněnému s ohledem na jeho odbornost a dlouholetou praxi muselo být zřejmé, že nedojde-li k odstranění příčiny zdravotních komplikací, tj. především k revizi jeho protetické práce, budou záněty dále recidivovat a prohlubovat se, a k tomuto stavu také došlo, a to přesto, že poškozená obviněného v tomto období pravidelně (minimálně jedenkrát za 14 dní) v ordinaci navštěvovala a na stupňující se bolestivé zdravotní komplikace jej upozorňovala. Poté, co jí obviněný na konci listopadu 2013 sdělil, že jí uváděné zdravotní obtíže jsou neurologického charakteru a doporučil jí návštěvu neurologické ambulance, musela poškozená opakovaně vyhledat stomatologické ošetření v jiných zdravotních zařízeních a nakonec byla nucena podrobit se revizi protetické práce na Stomatologickém pracovišti D. C. M. kliniky, s. r. o., v Hradci Králové. Uvedeným jednáním obviněný způsobil poškozené poruchu zdraví spojenou s omezením v obvyklém způsobu života po dobu delší než sedm dnů, ze soudně lékařského hlediska se jednalo minimálně o ublížení na zdraví. Obviněný tímto jednáním porušil zejména ustanovení §49 odst. 1 písm. a) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), když nepostupoval při poskytování zdravotní služby, ke které získal odbornou či specializovanou způsobilost podle jiných právních předpisů, v rozsahu odpovídajícím této způsobilosti, zdravotnímu stavu pacienta a neřídil se přitom etickými principy.
3. Na základě odvolání, které podal obviněný proti rozsudku soudu prvního stupně a které zaměřil do všech jeho výroků, Krajský soud v Praze usnesením ze dne 3. 12. 2019, č. j. 13 To 241/2019-791, zrušil rozsudek pouze ve výroku o náhradě škody a přiznání nemajetkové újmy ve vztahu k poškozené D. U. a rozhodl tak, že podle §229 odst. 1 tr. ř. poškozenou s nárokem na náhradu škody a nemajetkové újmy odkázal na řízení ve věcech občanskoprávních.
4. Obviněný napadl usnesení odvolacího soudu dovoláním, které směřoval proti výroku o částečném zrušení rozsudku soudu prvního stupně (fakticky ale proti nevyhovění jeho odvolání ohledně výroků o vině a trestu), a opřel je o důvody podle §265b odst. 1 písm. g) a l) tr. ř. Nesprávné hmotněprávní posouzení spatřoval v nesprávné interpretaci §49 odst. 1 zákona o zdravotních službách, jehož porušení obviněným mělo představovat porušení důležité povinnosti ve smyslu §148 odst. 1 tr. zákoníku. Uvedené ustanovení zákona o zdravotních službách obsahuje několik povinností zdravotnického pracovníka, přičemž postačí, pokud nesplní jen jednu z nich. Porušení jedné z těchto povinností však neznamená, že zdravotnický pracovník porušil další uvedené povinnosti. Závěr o porušení té či oné povinnosti musí odpovídat skutkovým zjištěním. Ve výroku odsuzujícího rozsudku musí být uvedeno, kterou z těchto povinností obviněný porušil, a přinejmenším v odůvodnění musí být objasněno, kterým konkrétním jednáním se tak stalo. Tyto zásady soudy nerespektovaly, čímž došlo k zřetelnému rozporu mezi popisem skutku uvedeným ve výroku o vině a jeho právním hodnocením.
5. Dále se dovolatel podrobně zabýval jednotlivými povinnostmi uvedenými v §49 odst. 1 zákona o zdravotních službách. Připomněl, že ve skutkové větě soud prvního stupně uvedl, že obviněný při poskytování zdravotní služby nepostupoval v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti, zdravotnímu stavu pacienta a neřídil se přitom etickými principy. V případě první povinnosti (poskytovat zdravotní služby v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti) však soudy své závěry vůbec neodůvodnily.
6. Ve vztahu k druhé povinnosti (poskytovat zdravotní služby v rozsahu odpovídajícím zdravotnímu stavu pacienta) dovolatel vyslovil názor, že její porušení soudy odůvodnily poukazem na skutková zjištění, která však právnímu závěru o porušení této povinnosti neodpovídají. Taková skutková zjištění naopak odpovídají porušení povinnosti poskytovat zdravotní služby na náležité zdravotní úrovni, oba soudy však paradoxně uzavřely, že právě tuto povinnost obviněný neporušil. K porušení povinnosti poskytovat zdravotní služby v rozsahu odpovídajícím zdravotnímu stavu pacienta může dojít podle dovolatele jen ve dvou případech: Buď v případě lege artis poskytnuté služby, avšak v jiném oboru, než zdravotní stav pacienta vyžaduje, anebo v případě úplného odmítnutí poskytnout péči. Jestliže odvolací soud má za to, že obviněný neposkytl poškozené takovou péči, jakou měl, případně že jí poskytnul péče méně, než bylo třeba, je takové pojetí podle dovolatele chybné, když popis skutku nezahrnuje žádné odmítnutí péče, dokonce ani její opomenutí. Porušení povinnosti poskytovat zdravotní služby v rozsahu odpovídajícím zdravotnímu stavu pacienta soud prvního stupně nepřiřadil k žádnému konkrétnímu konání či opomenutí zahrnutému do popisu skutku. Popsané chyby je nutno zahrnout do porušení povinnosti poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, tj. lege artis .
7. Co se týče porušení povinnosti řídit se při poskytování zdravotní služby etickými principy, odvolací soud citoval porušení §3 odst. 1 Etického kodexu České stomatologické komory, takový kodex však neexistuje. Citované ustanovení je z kodexu České lékařské komory, který však obviněného jakožto zubního lékaře nezavazuje.
8. Porušení povinnosti poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni se podle soudů nepodařilo prokázat. Soud prvního stupně však zahrnul do popisu skutku taková jednání, která jsou bez výjimky porušením postupu lege artis . V odůvodnění usnesení odvolacího soudu bylo řečeno, že postup obviněného byl na náležité odborné úrovni. Zároveň mu bylo vytknuto, že neposkytl zdravotní služby (provedení protetických prací a endodontického ošetření některých zubů) v odpovídající kvalitě. Odvolací soud k tomu uvedl, že se jedná o synonymum ke slovu „špatný“. Podle dovolatele to však musí nutně znamenat, že pokud byla zdravotní služba poskytnuta špatně, potom musel porušit povinnost poskytnout zdravotní službu na náležité odborné úrovni (nikoli povinnost poskytovat zdravotní služby v rozsahu odpovídajícím zdravotnímu stavu pacienta, jak mu bylo vytýkáno ve výroku o vině). Dovolatel rozvedl své úvahy o tom, že zatímco „kvalita“ není parametrem náležité odborné úrovně, tak výraz „špatný“ (použitý odvolacím soudem) znamená, že služba nebyla poskytnuta lege artis . Citoval ustanovení §4 odst. 5 zákona o zdravotních službách. Uvedl, že pravidla vědy a uznávané medicínské postupy nepožadují kvalitu, ale věcnou správnost postupu. Připustil, že hranice lege artis postupu může být překročena nekvalitní prací zdravotníka (například kvalita bude tak nízká, že půjde o non lege artis protetický výrobek), avšak pro posouzení, zda zdravotnický pracovník porušil povinnost postupovat na náležité odborné úrovni, nebude rozhodující hledisko kvality, ale právě to, zda došlo k porušení postupu lege artis .
9. Obviněný setrval na tom, že postupoval lege artis , nicméně z hlediska dovolacích důvodů považoval za nutné především upozornit na rozpor mezi popisem skutku a jeho právním hodnocením. Znovu zdůraznil, že byl uznán vinným skutkem, který není možno hodnotit jinak než jako porušení povinnosti poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, avšak za současného konstatování (které se projevilo i ve formulaci výroku o vině), že právě porušení této povinnosti mu nebylo prokázáno. Protože nebylo podáno odvolání v neprospěch obviněného, nemohl odvolací soud porušení této povinnosti do výroku doplnit, proto měl odvolací soud obviněného obžaloby zprostit.
10. Svou základní námitku dovolatel shrnul tak, že napadené rozhodnutí spočívá na nesprávném hmotněprávním posouzení toho, kterou důležitou povinnost uvedenou v §49 odst. 1 zákona o zdravotních službách porušil.
11. V závěru dovolání zdůraznil, že celý spor má ryze občanskoprávní charakter a ze zásady podpůrné role trestní represe plyne, že spor o náhradu škody nemá být projednáván v trestním řízení. Rovněž vyslovil přesvědčení, že je kriminalizován pro komplikace ošetření, případně pro marginální nepřesnosti v protetické práci, a že by nestál před trestním soudem, pokud by dcera poškozené nepůsobila jako vysoce postavená státní zástupkyně.
12. Dovolatel navrhl, aby Nejvyšší soud zrušil napadené rozhodnutí a aby sám rozhodl o zproštění obžaloby podle §226 písm. b) tr. ř.
13. Státní zástupce Nejvyššího státního zastupitelství v písemném vyjádření k dovolání obviněného uvedl, že námitky obviněného pod uplatněný dovolací důvod podřadit lze, jsou však zjevně neopodstatněné. I přes v rozhodnutí soudu ne zcela přesné vyjádření závěru, zda byl postup obviněného lege artis , krajský soud dovodil, že takový postup byl co do zvoleného způsobu (metody) ošetření, jinak tomu ale bylo z hlediska provedení zdravotní služby. Státní zástupce připomněl závěry odborníků o nekvalitně (špatně) provedené práci obviněného z hlediska zdravotního i estetického, která se stala příčinou zdravotních komplikací poškozené, a dále fakt, že vzniklou situaci a původ problémů obviněný neřešil a poškozenou odeslal s neléčeným zánětem k neurologovi. Obviněný porušil povinnosti uložené mu §49 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách, tj. porušil důležitou povinnost ve smyslu §148 odst. 1 tr. zákoníku, konkrétně povinnost poskytnout zdravotní služby na náležité odborné úrovni, což považuje státní zástupce v podstatě za synonymum pojmu lege artis . Státní zástupce navrhl, aby Nejvyšší soud odmítl dovolání obviněného podle §265i odst. 1 písm. e) tr. ř.
14. V replice na vyjádření státního zástupce obviněný v podstatě zopakoval své argumenty uvedené v dovolání. Připomněl, že podle jeho názoru při ošetření poškozené odborně nepochybil a nebylo mu to ani prokázáno, podstatou odvolacích námitek však je rozpor mezi popisem jeho údajných chyb nalézacím soudem, které bez výjimky představují porušení postupu lege artis , tj. porušení povinnosti poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni, ačkoli nalézací soud dospěl k závěru, že porušení této povinnosti mu nebylo prokázáno a vypustil ji i z výčtu porušených povinností ve výroku rozsudku. Odvolací soud tuto vadu nemohl napravit pro zákaz změny rozhodnutí v neprospěch obviněného. Obviněný se znovu zabýval vztahem pojmů „kvalitně“ a „na náležité odborné úrovni“. Setrval na svém návrhu na rozhodnutí dovolacího soudu.
15. Nejvyšší soud jako soud dovolací (§265c tr. ř.) shledal, že dovolání je přípustné [§265a odst. 1, odst. 2 písm. h) tr. ř.], bylo podáno osobou k tomu oprávněnou, tj. obviněným prostřednictvím obhájce [§265d odst. 1 písm. c), odst. 2 tr. ř.], v zákonné lhůtě a na místě k tomu určeném (§265e tr. ř.) a splňuje i náležitosti obsahu dovolání (§265f odst. 1 tr. ř.), je však zjevně neopodstatněné.
16. Dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. je dán, jestliže rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení skutku nebo jiném nesprávném hmotně právním posouzení. Spočívá tudíž ve vadné aplikaci hmotného práva na skutkový stav, který zjistily soudy. Směřuje-li dovolání proti výroku o vině odsuzujícího rozhodnutí, pak dovolacímu důvodu podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. odpovídají takové námitky, v nichž se tvrdí, že skutkový stav, který zjistily soudy prvního a druhého stupně, nevykazuje znaky trestného činu, jímž byl obviněný uznán vinným. Námitky dovolatele jsou tudíž pod uplatněný důvod dovolání podřaditelné.
17. Trestný čin ublížení na zdraví z nedbalosti podle §148 odst. 1 tr. zákoníku spáchá ten, kdo jinému z nedbalosti ublíží na zdraví tím, že poruší důležitou povinnost vyplývající z jeho zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce nebo uloženou mu podle zákona. Podle §122 odst. 1 tr. zákoníku se ublížením na zdraví rozumí takový stav záležející v poruše zdraví nebo jiném onemocnění, který porušením normálních tělesných nebo duševních funkcí znesnadňuje, nikoli jen po krátkou dobu, obvyklý způsob života poškozeného a který vyžaduje lékařského ošetření. Pojem porušení důležité povinnosti zákon nedefinuje, podle ustálené judikatury jde o porušení takové povinnosti, které má zpravidla za následek nebezpečí pro lidské zdraví, tj. jejím porušením může snadno dojít k ublížení na zdraví. Podmínkou trestní odpovědnosti pachatele je příčinný vztah mezi porušením takové důležité povinnosti a následkem v podobě ublížení na zdraví. Všechny znaky objektivní stránky ovšem musí být pokryty zaviněním, zde ve formě nedbalosti (§16 odst. 1 tr. zákoníku).
18. Uvedené platí i pro vznik trestněprávní odpovědnosti lékaře, kterou lze dovodit za předpokladu, že jeho zaviněné jednání je v rozporu s povinnostmi lékaře poskytovat účelnou a hodnotnou péči a má za následek (přinejmenším) ublížení na zdraví (srov. např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 22. 3. 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005, nález Ústavního soudu ze dne 2. 3. 2015, sp. zn. I. ÚS 1565/14, a mnohá další rozhodnutí).
19. Úvodem je namístě připomenout, že dovolatel nezpochybňoval vznik újmy na zdraví poškozené naplňující znaky ublížení na zdraví ani příčinnou souvislost s jeho léčbou. Pokud jde o skutková zjištění, lze proto – s výhradou níže zmíněnou – odkázat na odůvodnění rozhodnutí soudů obou stupňů (zejména pečlivé odůvodnění odvolacího soudu), které učinily skutkové závěry na základě obsáhlého dokazování a zhodnocení provedených důkazů, včetně mezi nimi vzniklých rozporů. Přitom otázka standardu náležité zdravotní péče přiměřeného konkrétním okolnostem případu je – stejně jako otázka faktické příčiny vzniklé újmy na zdraví – otázkou skutkovou. Odpověď na ni je přímo dovozována z provedeného dokazování. Závěr, zda zdravotnický pracovník postupoval lege artis (viz níže), sice přísluší soudu a nikoli znalci, nicméně soud při jejím hodnocení musí vycházet z odborného posouzení. Jinak řečeno, jak zdravotnický pracovník jednal, je otázkou skutkovou; jak měl jednat, je sice otázkou právní, avšak prakticky převoditelnou na otázku, jak za daných okolností jedná patřičně rozumná a zodpovědná osoba dané profese a kvalifikace (viz usnesení Nejvyššího soudu ze dne 15. 4. 2020, sp. zn. 25 Cdo 3675/2019). Znalci mohou odpovědět na otázku, jaká je v určitých případech typická léčba v daných lékařských podmínkách. Nicméně je to soud, kdo musí nalézt rozumný rozsah povinností lékařů a odpověď na otázku, jak bylo nutno postupovat lege artis a zda tak zdravotnický pracovník postupoval. Jen soud (který v trestním řízení hodnotí znalecké posudky jako každý jiný důkaz ve smyslu §2 odst. 6 tr. ř.) může učinit konečný závěr o porušení profesní povinnosti a jeho charakteru a závažnosti vedoucí k trestní odpovědnosti lékaře (srov. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 15. 8. 2012, sp. zn. 6 Tdo 353/2012, či ze dne 21. 6. 2016, sp. zn. 4 Tdo 662/2016).
20. Těžiště dovolacích námitek spočívalo ve zpochybnění závěrů soudů o porušení konkrétních povinností obviněným.
21. Nalézací soud dovodil (a ve výroku rozsudku uvedl) porušení §49 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách, který upravuje povinnosti zdravotnického pracovníka tak, že je povinen poskytovat zdravotní služby, ke kterým získal odbornou nebo specializovanou způsobilost podle jiných právních předpisů, v rozsahu odpovídajícím jeho způsobilosti, zdravotnímu stavu pacienta, na náležité odborné úrovni a řídit se etickými principy. Poskytování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni je uvedeno také mezi právy pacienta v §28 odst. 2 a mezi povinnostmi poskytovatele zdravotnických služeb v §45 odst. 1 téhož zákona. V jeho ustanovení §4 odst. 5 je pak vyloženo, že náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Tato právní definice byla shledána ústavně konformní Ústavním soudem v nálezu ze dne 7. 1. 2013, sp. zn. Pl. ÚS 27/12, kde mimo jiné konstatoval, že mezi dosavadní (zákon č. 20/1966 sb., o péči o zdraví lidu) i novou právní úpravou (zákon o zdravotních službách) není zásadní rozdíl a uvedená definice je i v obsahové shodě s čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně. Lze proto vycházet i z dřívější judikatury vzniklé za platnosti zákona o péči o zdraví lidu.
22. S uvedenými ustanoveními zákona o zdravotních službách souvisí §2643 odst. 1 o. z., podle něhož poskytovatel (péče o zdraví) postupuje podle smlouvy s péčí řádného odborníka , a to i v souladu s pravidly svého oboru, a §2645 o. z., podle kterého poskytovatel odpovídá za to, že splní své povinnosti s péčí řádného odborníka, přičemž k ujednání, která to vylučují nebo omezují, se nepřihlíží. Pojem péče řádného odborníka užitý v občanském zákoníku pro závazek ze smlouvy o péči o zdraví navazuje na tradiční chápání pojmu náležitá odborná úroveň podle zákona o zdravotních službách a mezi oběma pojmy není podstatný rozdíl. Péče řádného odborníka je takový výkon činnosti poskytovatele zdravotních služeb, který je prováděn na základě dostatečných informací, odborně a dovedně, s potřebnou pečlivostí a s odpovídající znalostí.
23. V této souvislosti je v soudní praxi dlouhodobě a často používán zažitý pojem „lege artis“, i když bylo opakovaně konstatováno, že z jazykového hlediska jde o pojem nepřípadný. V oblasti medicíny představuje především postup v souladu s definicí uvedenou v §4 odst. 5 zákona o zdravotních službách. Judikatura Nejvyššího soudu pojem lege artis vymezila jako takový preventivní, diagnostický nebo terapeutický postup, který odpovídá nejvyššímu dosaženému stupni vědeckého poznání, tj. je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (viz např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 4. 3. 2010, sp. zn. 8 Tdo 193/2010), přičemž na tuto judikaturu odkazuje i po účinnosti zákona o zdravotních službách také Ústavní soud (viz citovaný nález sp. zn. I. ÚS 1565/14). Oproti tomuto termínu se příliš neujal pojem vitium artis , který měl být určitým kompromisem mezi termíny lege artis a non lege artis a který se vykládal tak, že jde o nedostatek umění či zkušeností lékaře (nebo jiného zdravotnického pracovníka) při poskytování zdravotní péče, který sám o sobě není nedbalostí ani porušením odborných povinností zdravotníka. Soudy ale tento postup vykládaly spíše tak, že nejde-li o postup lege artis , jde o porušení profesních povinností. Jde o logický postup, neboť „nedostatek umění“ v případě hrubě chybného a nekvalitního postupu nemůže vést k vyloučení odpovědnosti nejen v rovině občanskoprávní, ale ani v rovině trestní. O postup non lege artis jde i v případě, že sice postup při ošetření byl zvolen správně, ale chybné bylo jeho technické provedení. Na tom nic nemění ani usnesení Nejvyššího soudu ze dne 27. 2. 2020, sp. zn. 25 Cdo 1658/2019, kde se uvádí, že „chyba v umění“ (vitium artis) může být způsobená selháním lidského faktoru, ale také může být výsledkem nepříznivé souhry okolností, které nemohlo být objektivně zabráněno.
24. Jak konstatoval Nejvyšší soud například v usnesení ze dne 14. 4. 2020, sp. zn. 8 Tdo 80/2020, pojem lege artis je nepřesný, protože žádná norma neurčuje detailně konkrétní postup lékaře podle současného stavu vědy, a proto není ani v trestním zákoníku použit a vymezen. To, jestli léčebný postup lékaře předmětným pravidlům odpovídal, je třeba v každé konkrétní věci dovozovat z okolností, za nichž měl být proveden. Jak uvedl Ústavní soud ve svém usnesení ze dne 6. 6. 2017, sp. zn. III. ÚS 2776/15, vyhodnocení lékařského postupu jako postupu lege artis často závisí na aplikaci pravidel neformálních a v průběhu času proměnlivých, jejichž obsah je navíc rozhodujícímu soudu zpravidla zprostředkován jen prostřednictvím znalců. Úkolem soudu je pak z těchto odborných závěrů vyvodit příslušné právní rozhodnutí, které již z povahy věci musí být založeno na aplikaci právních předpisů, nikoli pouze na stanovisku odborníků.
25. Význam vymezení pojmu lege artis tudíž nelze přeceňovat, což Nejvyšší soud zdůrazňuje právě z hlediska uvedených námitek dovolatele. Podstatné je, že soudy nepochybily ve svém závěru, že obviněný způsobil poškozené ublížení na zdraví porušením důležité povinnosti uvedené v §49 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách. Námitky dovolatele, který se snaží jednotlivé složky tohoto ustanovení uměle rozdělit, jsou poněkud zavádějící. Ačkoli za synonymum pojmu lege artis (podle pravidel oboru) je v judikatuře i v odborné literatuře zpravidla považován pojem „na náležité odborné úrovni“, neznamená to na druhou stranu, že by bylo možné povinnosti stanovené v §49 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách zcela oddělovat či dokonce stavět do jakési kontrapozice, jak to činí dovolatel. Ve skutečnosti tyto povinnosti spolu neoddělitelně souvisí a zpravidla se vzájemně překrývají.
26. Z dosavadní judikatury Nejvyššího soudu lze jednak dovodit, že pojem lege artis není vždy ztotožňován výlučně s poskytováním zdravotních služeb na náležité odborné úrovni, ale lze sem zahrnout i jejich poskytnutí v rozsahu odpovídajícím zdravotnímu stavu pacienta a v souladu s etickými principy. Tak například ve zmíněném usnesení Nejvyššího soudu ze dne 14. 4. 2020, sp. zn. 8 Tdo 80/2020, se uvádí, že za zdravotní péči lege artis není považováno, jestliže lékař náležitě nereagoval na zhoršující se zdravotní stav pacienta, o něhož pečoval, a nezajistil mu potřebnou lékařskou pomoc. Jde tu o porušení povinnosti poskytnout zdravotní péči v rozsahu odpovídajícím zdravotnímu stavu pacienta a současně o porušení povinnosti postupovat v souladu s etickými principy. Nejvyšší soud zde také připomněl, že z postupu lege artis vyplývá mimo jiné povinnost předvídat možnost způsobení poruchy nebo ohrožení zájmu chráněného trestním zákonem. Podobně v usnesení ze dne 27. 2. 2020, sp. zn. 25 Cdo 1658/2019, vychází Nejvyšší soud z toho, že povinností poskytovatele zdravotních služeb v uvedeném smyslu je jednak vyvarovat se nesprávného léčebného postupu, ale také opomenutí tam, kde bylo třeba určitým způsobem jednat. Skutečně nelze dost dobře oddělovat otázku, jakým způsobem měl lékař postupovat, od toho, zda a jak měl konat. A už vůbec nelze říci, že buď lékař postupoval nesprávně (v rozporu s odbornými standardy), anebo že opomenul provést určité úkony, anebo, pokud se nedopustil ani jednoho z těchto pochybení, pak že mohl teprve případně postupovat v rozporu s etickými principy. Nesprávnost takového oddělování prosazovaného dovolatelem je zřejmá. Méně podstatný a pouze dokreslující je fakt, že veškeré uvedené povinnosti jsou vtěleny do téhož ustanovení §49 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách, jakkoli se dovolatel snažil navodit jiný dojem tím, že je vyjmenovával pod samostatnými čísly a písmeny ustanovení §49 odst. 1 tohoto zákona.
27. Není jasné, z čeho vychází názor dovolatele, že k porušení povinnosti poskytovat zdravotní služby v rozsahu odpovídajícím zdravotnímu stavu pacienta může dojít jen ve dvou případech, a to buď v případě lege artis poskytnuté služby, avšak v jiném oboru, než zdravotní stav pacienta vyžaduje, anebo v případě úplného odmítnutí poskytovat péči. Nejvyšší soud proto může – s odkazem na ostatní části tohoto rozhodnutí – k tomuto názoru uvést jen to, že je chybný.
28. Totéž lze říci o námitce zpochybňující závěr soudů, že obviněný porušil povinnost řídit se při poskytování zdravotní služby etickými principy. Tuto námitku obviněný odůvodnil tím, že odvolací soud citoval porušení §3 odst. 1 Etického kodexu České stomatologické komory, ačkoli takový kodex neexistuje a citované ustanovení je z kodexu České lékařské komory, který však obviněného jakožto zubního lékaře nezavazuje. Především nelze povinnost řídit se etickými principy ztotožňovat s povinností řídit se určitým kodexem některé z profesních komor. Etické principy je pojem obecnější. Platily by i v případě neexistence (případně přechodné) konkrétního kodexu. Povinnost lékaře poskytnout pacientovi účelnou a hodnotnou péči je bezpochyby jedním ze základních etických principů lékařského (i zubařského) povolání, bez ohledu na formulaci etických kodexů. Nad rámec uvedeného lze pro úplnost zmínit, že není patrně pravdivé tvrzení dovolatele, že neexistuje etický kodex České stomatologické komory, neboť na jejích internetových stránkách lze takový kodex snadno dohledat. Obsahuje deset stručných bodů etických zásad, mezi nimiž patrně nejvýznamnější je stanovení základní povinnosti řídit se Hippokratovou přísahou, čímž se stomatolog mimo jiné zavazuje, že lékařské úkony bude konat v zájmu a ve prospěch nemocného, dle svých schopností a svého úsudku, a vystříhá se všeho, co by bylo ke škodě a co by nebylo správné.
29. S neoddělitelností a vzájemnou prolínavostí povinností stanovených v §49 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách souvisí závěr, že ačkoli výtkám dovolatele týkajícím se nepřesností ve výroku odsuzujícího rozsudku nalézacího soudu a dílčí rozpornosti odůvodnění napadeného usnesení odvolacího soudu lze částečně přisvědčit, nemají vliv na celkovou správnost rozhodnutí soudů a nezakládají důvod jejich zrušení. Takový názor uplatňuje Nejvyšší soud dlouhodobě. Je jasné, že ne všechny drobné nepřesnosti ve výroku či dokonce v odůvodnění soudních rozhodnutí zakládají důvod kasace v řízení o dovolání. Dobře patrné je to i z již zmiňovaného usnesení ze dne 14. 4. 2020, sp. zn. 8 Tdo 80/2020, kde Nejvyšší soud konstatoval, že odvolací soud ve skutkové větě necitoval ustanovení §49 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách, nýbrž učinil pouze obecný odkaz na §49 cit. zákona, což byla sice nepřesnost, která ale neměla pro právní závěry podstatný význam, protože uvedeným obecným odkazem je konkrétní zákon definován, stejně tak ustanovení, v němž jsou zakotveny základní povinnosti, jimiž se musí zdravotnický pracovník řídit. Podstatné je, aby ve výroku rozsudku bylo uvedeno konkrétní ustanovení zákona, které obviněný porušil (viz rozh. č. 10/2019 Sb. rozh. tr.). Tím je ustanovení §120 odst. 3 tr. ř. o náležitostech výroku rozsudku dodrženo. S ohledem na argumenty dovolatele je třeba dodat, že doplnění či upřesnění zákonného slovního popisu porušené povinnosti odvolacím soudem do výroku rozsudku zpravidla nepředstavuje porušení zákazu reformationis in peius ve smyslu §259 odst. 4 tr. ř., případně §264 odst. 2 tr. ř.
30. Soud prvního stupně postupoval správně, když ve výroku rozsudku uvedl, že obviněný porušil ustanovení §49 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách. Nepřesně uvedl, že obviněný nepostupoval v rozsahu odpovídajícím získané odborné způsobilosti. Správně konstatoval, že obviněný nepostupoval při poskytování zdravotní služby v rozsahu odpovídajícím zdravotnímu stavu pacienta. Rovněž správně uvedl, že obviněný jednáním popsaným ve výroku nepostupoval v souladu s etickými principy. Pochybil však, když z výroku vypustil porušení uvedených důležitých povinností lékaře i tou formou, že obviněný nepostupoval na náležité odborné úrovni. K zařazení i porušení této povinnosti do výroku jej opravňovala skutková zjištění i popis skutku ve výroku rozsudku.
31. Z tohoto výroku plyne, že obviněný se zpronevěřil správnému lékařskému postupu vlastně ve dvou fázích. Nejprve hrubě chybně (nekvalitně, špatně, nedbale) provedenou protetickou prací a nedůkladným endodontickým ošetřením některých zubů, což vedlo k popsaným zdravotním komplikacím poškozené.
32. Ve druhé fázi se jednalo o zcela nesprávnou reakci na zjištění, trvání a stupňování těchto zdravotních komplikací, které měly vést k revizi protetické práce, což obviněný neučinil, čímž závažným způsobem porušil obvyklý a logický léčebný postup (odstranění příčin potíží). Z popisu skutku není zcela jasné, zda v této fázi nejednal obviněný dokonce v nepřímém úmyslu (viz formulace „obviněnému … muselo být zřejmé, že pokud nedojde k odstranění příčiny … budou záněty dále recidivovat a prohlubovat se“). Nalézací soud se tím zabýval v odst. 24 odůvodnění rozsudku se závěrem, že v pochybnostech postupoval ve prospěch obviněného (míněno učinil závěr o pouhé nedbalosti). V odstavci 21 nalézací soud rozvedl, že obviněný jako odborník a dlouholetý praktik musel vědět, že zdravotní problémy, jimiž poškozená po jím provedené rekonstrukci chrupu trpí, tkví právě v jím provedené práci (podle znaleckých a svědeckých sdělení to bylo zřejmé i laikovi, byla patrná asymetrie obličeje apod.). Jak dále uvedl nalézací soud, obviněný místo toho, aby řešil příčinu zdravotních komplikací poškozené, tvrdošíjně se snažil léčit následky i přesto, že viděl, že jeho léčba k nápravě nevede, spíše naopak – zdravotní problémy poškozené se prohlubovaly.
33. Obviněný místo toho, aby poškozenou náležitě léčil a odstranil jím způsobené zdravotní komplikace (což by byl postup zdlouhavý a náročný, přitom patrně bez nároku na odpovídající honorář), v podstatě sdělil poškozené, že už jí nemůže pomoct a odeslal ji k neurologovi. Revizi protetické práce pak muselo provést jiné stomatologické pracoviště, přičemž obviněný uvedeným postupem bezesporu poškozené dále zdravotně uškodil. Není tak přesvědčivý závěr nalézacího soudu v odstavci 24 odůvodnění jeho rozsudku, že v pochybnostech vyhodnotil uvedený postup obviněného jako nikoli non lege artis , protože „je nesnadné přesně stanovit hranici mezi postupem lege artis a non lege artis “. To je nesnadné v některých případech, nikoli v tomto. Obviněný popsaným jednáním, tj. tím, že rezignoval na správné stanovení příčiny obtíží a nereagoval odpovídajícím způsobem na nelepšící, ba zhoršující se zdravotní stav poškozené, a to přes její opakované návštěvy jeho ordinace a stesky, bezpochyby ani v této fázi nepostupoval na náležité odborné úrovni.
34. Odvolací soud se sice ztotožnil s tím, že obviněný porušil důležitou povinnost stanovenou v §49 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách a že bylo prokázáno, že obviněný neposkytl poškozené zdravotní služby v rozsahu a kvalitě tak, jak vyžadoval její zdravotní stav, a zpronevěřil se tak etickému kodexu lékaře (odst. 24 odůvodnění napadeného usnesení), avšak na jiném místě uvedl, že postup obviněného „byl co do zvoleného způsobu ošetření jak při provádění protetické práce, tak i při endodontickém ošetření poškozené na náležité odborné úrovni v souladu s ustanovením §4 odst. 5 zák. č. 372/2011 Sb.“ (odst. 19 odůvodnění). Tento posléze citovaný závěr se zřejmě týkal oné první fáze popsaného jednání obviněného. Odvolací soud jím patrně reagoval (podobně jako nalézací soud) na dílčí změnu závěrů znalce doc. MUDr. Josefa Podstaty, Dr. Sc., v hlavním líčení, který připustil (v reakci na závěry MUDr. Daniela Hrušáka, Ph. D.), že postup, při němž konstrukce můstků je nesena zčásti implantáty a zčásti přirozenými zuby, je lege artis . Tato korekce závěrů znalce se však netýkala hrubě chybného provedení zdravotní služby (protetické práce a endodontického ošetření). Jak připomněl státní zástupce Nejvyššího státního zastupitelství, i přes nepřesné úvahy o tom, zda byl postup obviněného lege artis , krajský soud dovodil, že takový byl tento postup co do zvoleného způsobu (metody) ošetření, nikoli však z hlediska provedení zdravotní služby. Nejvyšší soud znovu zdůrazňuje, že i vlastní provedení lékařského úkonu může být nikoli na náležité odborné úrovni. Totéž ostatně vyplývá i ze závěrů odvolacího soudu v odstavcích 21 a 22 odůvodnění napadeného usnesení. A rovněž ve výroku odsuzujícího rozsudku je vyjádřena nekvalita, chybnost provedené práce (již v oné první fázi) tak značná, že ji lze podřadit pod postup nikoli na náležité odborné úrovni. Polemizování dovolatele s pojmy „nekvalitně“, „špatně“ atd. je bez významu, míjí se s podstatou věci, která je zřejmá.
35. Pokud jde o zmíněnou druhou fázi jednání obviněného, odvolací soud v odst. 20 odůvodnění napadeného rozhodnutí nastolil otázku, zda ze strany obviněného nedošlo k zanedbání diagnostické péče. Uvedl však, že takový závěr by porušil zákaz reformace in peius (změny k horšímu, tj. v neprospěch obviněného), proto se touto otázkou blíže nezabýval. S tím se Nejvyšší soud nemohl ztotožnit. Z popisu skutku ve výroku rozsudku lze dovodit v této fázi dvě varianty jednání obviněného. Buď příčiny obtíží poškozené (a z toho plynoucí nutný způsob další léčby) diagnostikoval správně, ale přesto další léčbu odmítl a odpovědnosti za pacientku se v podstatě „zbavil“ tím, že ji poslal k neurologovi, což by bylo úmyslné odmítnutí potřebné lékařské péče (navíc za situace, kdy tato potřeba vznikla jeho hrubými chybami), takže obviněný by – v této fázi – neposkytl péči v rozsahu odpovídajícím zdravotnímu stavu pacienta a postupoval by v rozporu s etickými principy. Nebo lze znění výroku rozsudku interpretovat – příznivěji pro obviněného – tak, že šlo o hrubě chybnou diagnózu – obviněný měl a snadno mohl rozpoznat příčiny obtíží poškozené, ale v důsledku svého nedbalého přístupu tak neučinil. Pak by se jednalo o typický postup nikoli na náležité odborné úrovni (viz zmíněné usnesení Nejvyššího soudu ze dne 22. 3. 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005). V obou těchto variantách se jednalo o postup non lege artis a obě mají podklad ve skutkové větě výroku rozsudku. Odvolací soud se tedy zmýlil ve svém závěru, že nebylo možné konstatovat chybnou diagnózu pro zákaz reformace in peius. Ve skutečnosti mohl popis skutku v tomto směru doplnit, aniž by se tím dopustil porušení zákazu reformationis in peius. Ani tato nesprávná úvaha odvolacího soudu však nenašla odraz v žádné podstatné vadě napadeného rozhodnutí.
36. Shrnuto, ze skutkových zjištění soudů, které mají podklad v obsahu provedeného dokazování, plyne, že obviněný zaviněným jednáním (resp. zčásti opomenutím takového konání, k němuž byl povinen – viz §112 tr. zákoníku) popsaným ve výroku odsuzujícího rozsudku porušil důležitou povinnost vyplývající z jeho povolání zubaře a konkrétně stanovenou v §49 odst. 1 písm. a) zákona o zdravotních službách, čímž způsobil poškozené újmu na zdraví přinejmenším v podobě ublížení na zdraví ve smyslu §122 odst. 1 tr. zákoníku. Jednal přitom – jak uzavřel odvolací soud – minimálně ve formě nevědomé nedbalosti podle §16 odst. 1 písm. b) tr. zákoníku. Skutková zjištění obsažená ve skutkové větě výroku rozsudku soudu prvního stupně ve spojení s odůvodněním rozhodnutí soudů obou stupňů obsahují všechny zákonné znaky přečinu ublížení na zdraví z nedbalosti podle §148 odst. 1 tr. zákoníku. Nepřesnosti, jichž se dopustil nalézací soud ve výroku rozsudku a oba soudy v odůvodnění svých rozhodnutí, nepředstavují důvod ke kasačnímu zásahu Nejvyššího soudu v řízení o dovolání.
37. Nejvyšší soud se nemohl ztotožnit ani s dovolací námitkou, že jde o občanskoprávní spor o náhradu škody, který neměl být projednáván v trestním řízení. Trestným činem je podle §13 odst. 1 tr. zákoníku takový protiprávní čin, který trestní zákon označuje za trestný a který vykazuje znaky uvedené v tomto zákoně. Zásadně je tedy třeba vyvodit trestní odpovědnost za každý protiprávní čin, který vykazuje všechny znaky uvedené v trestním zákoníku. Tento závěr je však u méně závažných trestných činů korigován zásadou subsidiarity trestní represe zakotvenou v §12 odst. 2 tr. zákoníku, podle něhož lze trestní odpovědnost pachatele a trestněprávní důsledky s ní spojené uplatňovat jen v případech společensky škodlivých, ve kterých nepostačuje uplatnění odpovědnosti podle jiného právního předpisu. Společenskou škodlivost je třeba zvažovat v konkrétním posuzovaném případě s ohledem na intenzitu naplnění kritérií uvedených v §39 odst. 2 tr. zákoníku, podle něhož jsou povaha a závažnost trestného činu určovány zejména významem chráněného zájmu, který byl činem dotčen, způsobem provedení činu a jeho následky, okolnostmi, za kterých byl čin spáchán, osobou pachatele, mírou jeho zavinění a jeho pohnutkou, záměrem nebo cílem. Je přirozené, že ne všechna kritéria budou v konkrétním případě významná nebo stejně významná. Úvaha o tom, zda jde o čin, který s ohledem na zásadu subsidiarity trestní represe není trestným činem z důvodu nedostatečné společenské škodlivosti případu, se uplatní za předpokladu, že posuzovaný skutek z hlediska spodní hranice trestnosti neodpovídá běžně se vyskytujícím trestným činům dané skutkové podstaty (viz Stanovisko trestního kolegia Nejvyššího soudu č. 26/2013 Sb. rozh. tr.). To v daném případě Nejvyšší soud neshledal. Jednání obviněného nespočívalo v nějaké jednorázové chybě nebo méně významné nekvalitě provedeného úkonu, nýbrž bylo poměrně závažné, hrubě nedbalé, mělo více fází a delší trvání a jeho výsledkem byly vážné, dlouhodobé a značně nepříjemné a omezující zdravotní problémy poškozené. Uplatnění odpovědnosti podle občanského zákoníku nebylo v daném případě dostačující. Trestní postih nepředstavuje neproporcionální zásah do základních práv obviněného.
38. Z hlediska dovolacího důvodu uvedeného v §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. je dovolání obviněného zjevně neopodstatněné.
39. Dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. l) tr. ř. obviněný uplatnil v návaznosti na důvod dovolání podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř., zjevně tedy ve druhé alternativě, tj. že bylo rozhodnuto o zamítnutí řádného opravného prostředku proti rozsudku, přestože byl v řízení předcházejícím takovému rozhodnutí dán důvod dovolání uvedený v §265b odst. 1 písm. a) až k) tr. ř. Jestliže je však dovolání zjevně neopodstatněné ve vztahu k důvodu dovolání podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř., z logiky věci plyne, že je zjevně neopodstatněné také ve vztahu k důvodu dovolání podle §265b odst. 1 písm. l) tr. ř.
40. Z těchto důvodů Nejvyšší soud dovolání obviněného V. K. podle §265i odst. 1 písm. e) tr. ř. jako zjevně neopodstatněné odmítl. O dovolání rozhodl v souladu s ustanovením §265r odst. 1 písm. a) tr. ř. v neveřejném zasedání.
Poučení: Proti tomuto usnesení není opravný prostředek přípustný.
V Brně dne 10. 6. 2020
JUDr. Josef Mazák
předseda senátu