ECLI:CZ:NSS:2019:3.ADS.166.2018:49
sp. zn. 3 Ads 166/2018 - 49
USNESENÍ
Nejvyšší správní soud rozhodl v senátu složeném z předsedy Mgr. Radovana Havelce a soudců
JUDr. Tomáše Rychlého a JUDr. Jaroslava Vlašína v právní věci žalobce: JUDr. Ing. P. K.,
zastoupený advokátem JUDr. Ing. Lukášem Prudilem, proti žalované: Zdravotní pojišťovna
ministerstva vnitra, se sídlem Vinohradská 2577/178, Praha 3, v řízení o kasační stížnosti
žalobce proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 16. 10. 2018, č. j. 6 Ad 7/2018 – 30,
takto:
Věc se p o s t u p u je k rozhodnutí rozšířenému senátu.
Odůvodnění:
I. Dosavadní průběh řízení
[1] Žalovaná svým rozhodnutím ze dne 20. 2. 2018, č. j. 1066259/1 (dále jen „rozhodnutí
žalované“), zamítla odvolání žalobce a potvrdila své předchozí rozhodnutí (podepsané revizní
lékařkou) ze dne 18. 12. 2017, č. j. 7119829/1 (dále jen „prvostupňové rozhodnutí“). Posledně
uvedeným rozhodnutím byla zamítnuta žádost o úhradu léčivého přípravku „Lartruvo“
podle §16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (dále jen „zákon o veřejném
zdravotním pojištění“). Žalobce je onkologický pacient s myxoidním liposarkomem bérce
s rozsáhlou lokální recidivou a metastatickým postižením plic (viz žádanka ošetřujícího lékaře
o schválení léčivého přípravku na č. l. 1 správního spisu).
[2] Žalobce podal proti rozhodnutí žalovaného žalobu k Městskému soudu v Praze (dále jen
„městský soud“). Pro odůvodnění tohoto usnesení je významné, že namítal „zmatečnost“ obou
rozhodnutí, protože není vůbec zřejmé, zda o jeho žádosti rozhodoval oprávněný orgán.
Prvostupňové rozhodnutí je uvozeno tím, že rozhoduje žalovaná a je podepsáno revizní
lékařkou, o odvolání opět rozhodla žalovaná a je podepsáno ředitelkou zdravotnického odboru
žalované. Revizní lékařka podle žalobce neměla pravomoc rozhodovat.
[3] Městský soud napadeným rozsudkem žalobu zamítl jako nedůvodnou. Ohledně tvrzené
zmatečnosti rozhodnutí poukázal na §16 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění, jenž
váže poskytnutí zdravotních služeb na předchozí souhlas revizního lékaře, pokud hrozí nebezpečí
z prodlení. Z toho městský soud dovodil pravomoc revizních lékařů rozhodovat o žádosti
pojištěnců o úhradu zdravotních služeb jinak pojišťovnou nehrazených, tedy i o žádosti žalobce.
Pravomoc revizní lékařky plyne také z Popisu pracovní činnosti, předloženého žalovanou.
Pravomoc žalované rozhodnout o odvolání pak městský soud dovodil z §16 odst. 1 zákona
o veřejném zdravotním pojištění. Přisvědčil žalobci, že ustanovení §42 odst. 3 zákona o veřejném
zdravotním pojištění výslovně upravuje pravomoc revizních lékařů, týká se však pouze kontrolní
činnosti. Rozhodování ve věcech zdravotního pojištění je upraveno v §53 odst. 1 zákona
o veřejném zdravotním pojištění a výčet tam uvedený nelze považovat za uzavřený. Pokud
by tomu tak bylo, nebylo by možné přezkoumat rozhodnutí žalované. K tomu odkázal
na rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 30. 9. 2013, č. j. 4 Ads 134/2012 – 50. Městský
soud uzavřel, že rozhodnutí žalované i prvostupňové rozhodnutí naplňují nejen materiální, ale
i formální stránku, neboť mají obecný zákonný rámec v zákoně o veřejném zdravotním pojištění,
vychází z ustanovení §16 tohoto zákona a mají náležitosti správního rozhodnutí.
II. Kasační stížnost a vyjádření žalované
[4] Žalobce (dále jen „stěžovatel“) brojí proti rozsudku městského soudu kasační stížností, jíž
podřazuje pod důvod uvedený v §103 odst. 1 písm. a) soudního řádu správního (dále jen
„s. ř. s.“). Důvody kasační stížnosti lze však podřadit také pod §103 odst. 1 písm. b) s. ř. s., neboť
stěžovatel vytýká nepřezkoumatelnost správních rozhodnutí, pro niž měl městský soud tato
rozhodnutí zrušit.
[5] Úvodem stěžovatel uvedl, že léčivý přípravek Lartruvo (v kombinaci s léčivým přípravkem
Doxorubicin) je z hlediska jeho zdravotního stavu jedinou možností zdravotní péče, kterou
je možné dosáhnout alespoň prodloužení jeho života. Právě uvedená kombinace byla lékaři
stěžovatele navrhována jako nejúčinnější a zároveň jediná optimální možnost léčby z hlediska
jeho zdravotního stavu (recidiva, rychlá progrese, nízká účinnost předchozí léčby). U shodného
typu onemocnění byly provedenými studiemi zjištěny naprosto výjimečné výsledky v souvislosti
s prodloužením života nemocného. Stěžovatel je jinak ve výborném klinickém stavu a stále
se nachází v plném pracovním nasazení.
[6] Pro účely tohoto usnesení je významné, že stěžovatel v kasační stížnosti polemizuje
se závěrem městského soudu o rozhodovací pravomoci revizní lékařky žalované. Ve správním
řízení rozhodují správní orgány, přičemž revizní lékař správním orgánem není, může být toliko
osobou pověřenou správním orgánem k výkonu vymezených činností ve smyslu
§15 odst. 2 zákona č. 500/2004 Sb., správního řádu (dále jen „správní řád“). Dále podle
stěžovatele §16 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění podporuje tvrzení, že revizní
lékař pravomoc správního orgánu k rozhodování o předmětné věci nemá, neboť plní odlišnou
roli – poskytuje pouze předchozí souhlas s poskytnutím zdravotních služeb.
[7] Žalovaná se ve svém vyjádření ztotožnila s napadeným rozsudkem a navrhla, aby Nejvyšší
správní soud kasační stížnost zamítl. K otázce zmatečnosti rozhodnutí uvedla, že je její věcí,
jakou osobu určí jako kompetentní k provádění konkrétních činností. Posuzování žádostí
pojištěnců o úhradu zdravotní péče je ze své podstaty agendou, která spadá do kompetence osob
s medicínským vzděláním, žalovaná svěřila rozhodování svým revizním lékařům. Žalovaná obě
svoje rozhodnutí považuje za přezkoumatelná a splňující zákonné požadavky podle §68 odst. 3
správního řádu.
III. Předložení věci rozšířenému senátu
IIIa. Dosavadní judikatura
[8] Při posouzení věci dospěl třetí senát k závěru, že posouzení zákonnosti napadeného
rozsudku městského soudu je závislé především na výkladu ustanovení §16 odst. 1 zákona
o veřejném zdravotním pojištění a posouzení otázky, zda o úhradě „zdravotní služby jinak zdravotní
pojišťovnou nehrazené“ vydává zdravotní pojišťovna rozhodnutí ve smyslu §65 s. ř. s.
(pro jednoduchost je toto rozhodnutí dále uváděno jen jako „rozhodnutí o úhradě“). Městský soud
v napadeném rozsudku uvedenou otázku zodpověděl kladně, opíraje se především o výše
zmíněný rozsudek Nejvyššího správního soudu č. j. 4 Ads 134/2012 – 50.
[9] Čtvrtý senát v posledně zmíněném rozsudku posuzoval kasační stížnost žalobce proti
zamítavému rozsudku krajského soudu. Žalobce se před krajským soudem domáhal zrušení
rozhodnutí žalované zdravotní pojišťovny, jímž nebyla schválena žádost žalobce o úhradu
komplexní lázeňské léčebně rehabilitační péče, ale byla jím schválena příspěvková lázeňská
léčebně rehabilitační péče podle §33 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Nejednalo se tedy
o posuzování rozhodnutí o úhradě podle §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, nicméně
městský soud právě o rozsudek č. j. 4 Ads 134/2012 – 50 opřel své chápání rozhodnutí o úhradě
jako rozhodnutí ve smyslu §65 s. ř. s. Nutno dodat, že jak §33 zákona o veřejném zdravotním
pojištění, tak i §16 téhož zákona nepředvídají vydávání jakéhokoli rozhodnutí o zde upravených
otázkách a proces zakončený vydáním správního rozhodnutí není upraven ani v §53 zákona
o veřejném zdravotním pojištění (viz k tomu odstavec [15] níže).
[10] Při posouzení tehdy projednávané věci čtvrtý senát nejprve citoval starší judikaturu,
akcentující materiální pojetí rozhodnutí: „K výkladu §65 odst. 1 s. ř. s. se Nejvyšší správní soud vyjádřil
např. v rozsudku ze dne 24. 5. 2006, č. j. 1 Afs 147/2005 – 107, kde dospěl k právnímu závěru, že ''pojem
"rozhodnutí" je třeba chápat jako jakýkoliv individuální právní akt vydaný orgánem veřejné moci z pozice jeho
vrchnostenského postavení. Námitky stěžovatele, že předmětná rozhodnutí neměla příslušnou formu a nebyla
vydána v žádném procesu, se v tomto světle jeví jako zcela liché." V usnesení rozšířeného senátu ze dne
21. 10. 2008, č. j. 8 As 47/2005 – 86, Nejvyšší správní soud dospěl k závěru, že "aktivní žalobní legitimace
v řízení o žalobě proti rozhodnutí správního orgánu (§65 a n. s. ř. s.) bude dána vždy tehdy, pokud s ohledem
na tvrzení žalobce není možné zjevně a jednoznačně konstatovat, že k zásahu do jeho právní sféry v žádném
případě dojít nemohlo.“ Následně pak odůvodnil své chápání postupu při poskytování komplexní
léčebně rehabilitační péče podle §33 zákona o veřejném zdravotním pojištění jako správního
řízení zakončeného správním rozhodnutím
takto:„Nejvyšší správní soud v souladu se shora citovanou
judikaturou dospívá k závěru, že napadené rozhodnutí žalované je rozhodnutím ve smyslu ustanovení
§65 odst. 1 s. ř. s., které není vyloučeno ze soudního přezkumu podle ustanovení §70 písm. a) s. ř. s. Napadené
rozhodnutí je individuálním právním aktem, neboť se týká konkrétního subjektu (stěžovatele) a konkrétní věci
(otázky poskytnutí komplexní léčebně rehabilitační péče), který byl vydán orgánem veřejné moci z pozice jeho
vrchnostenského postavení. Zdravotní pojišťovna totiž v případě rozhodování podle zákona o veřejném zdravotním
pojištění ohledně poskytnutí komplexní léčebně rehabilitační péče zcela zjevně nevystupuje v rovném postavení
s pojištěncem, předmětná právní úprava je veřejnoprávní a náleží do oblasti práva sociálního zabezpečení, přičemž
žalovanou bylo rozhodováno o tom, jestli bude stěžovateli poskytnuto plnění ze sociálního zabezpečení v oblasti
zdravotního pojištění nebo nikoli.“
[11] Ačkoli čtvrtý senát ve svém rozsudku citoval judikaturu dotýkající se tématu definice
rozhodnutí podle §65 s. ř. s., vybral si tu starší, která akcentovala materiální pojetí. Naopak
nereflektoval již tehdy se prosazující materiálně formální pojetí rozhodnutí. Materiální stránka
znamená, že rozhodnutí ve smyslu §65 odst. 1 s. ř. s. musí zakládat, měnit, rušit či závazně
určovat práva a povinnosti svému adresátovi, resp. dotýkat se právní sféry svého adresáta (k tomu
viz usnesení rozšířeného senátu ze dne 23. 3. 2005, č. j. 6 A 25/2002 – 42). V usnesení ze dne
16. 11. 2010, č. j. 7 Aps 3/2008 – 98 (věc „Olomoucký kraj“) však rozšířený senát akcentoval
i stránku formální, když uvedl, že „[f]ormální definiční znaky (správního) rozhodnutí definice ‚rozhodnutí‘
ve smyslu §65 odst. 1 s. ř. s. sice sama o sobě neobsahuje, jsou však přítomny jako znaky vymezující nezbytné
vlastnosti přezkoumávaného aktu na těch místech dílu prvního části druhé s. ř. s., která se týkají např. časových
podmínek podání žaloby (oznámení rozhodnutí jako zásadně písemného formalizovaného aktu) či vlastností,
které nutně musí mít, aby obstál v přezkumu (přezkoumatelnost; náležitosti, mj. formální, které vylučují, že
by šlo o akt nicotný).“ V bodě [39] usnesení ze dne 19. 8. 2014, č. j. 6 As 68/2012 – 47 (věc „státních
maturit“), rozšířený senát přiblížil, o jaké formální znaky má jít, aby šlo o rozhodnutí ve smyslu
§65 odst. 1 s. ř. s.: „Je zde konkrétní individualizovaný adresát takového vrchnostenského aktu […], tento
úkon zakládá, mění, ruší nebo závazně určuje j eho konkrétní práva, je vydán
ve formalizovaném řízení upraveném právními předpisy […] správním orgánem v mezích
jeho zákonem stanovené pravomoci jako materializovaný akt obsahující stanovené
náležitosti, komunikovaný adresátovi .“
[12] Na podporu uvedeného lze dále odkázat na nedávné usnesení rozšířeného senátu ze dne
10. 7. 2018, č. j. 9 As 79/2016 – 41 (ve věci „výtky“), kde rozšířený senát potvrdil materiálně
formální pojetí rozhodnutí a uvedl k tomu: „Rozhodnutí ve smyslu §65 s. ř. s. je do určité míry
formalizovaný projev vůle správního (dohledového) orgánu, který obsahuje zákonem stanovené náležitosti.
Formální znaky rozhodnutí ve smyslu §65 s. ř. s. jako znaky vymezující nezbytné vlastnosti přezkoumávaného
aktu – jak uvádí shora citované usnesení rozšířeného senátu – vyplývají z těch míst dílu prvního části druhé
soudního řádu správního, která se týkají např. časových podmínek podání žaloby (oznámení rozhodnutí jako
zásadně písemného aktu) či vlastností, které tento akt nutně musí mít, aby obstál v přezkumu (přezkoumatelnost;
náležitosti, které vylučují, že by šlo o akt nicotný). Těmito formálními znaky (srov. zejména §71, 72 a 76
s. ř. s.) tedy jsou: i) předepsaná formalizovaná podoba úkonu, který obvykle obsahuje výrok a odůvodnění;
ii) skutečnost, že úkon je vydáván v rámci formalizovaného postupu, byť nemusí jít o řízení ve smyslu správního
řádu či daňového řádu; iii) o průběhu a výsledku postupu je pořizována dokumentace, iv) výsledný úkon
je oznamován účastníkům řízení (srov. L. Jemelka, M. Podhrázký, P. Vetešník, J. Zavřelová, D. Bohadlo,
P. Šuránek.: Soudní řád správní. Komentář. 1. vydání. Praha: C. H. Beck, 2013, s. 487-521).“
[13] Třetí senát má za to, že byť se čtvrtý senát v citovaném rozsudku č. j. 4 Ads 134/2012 – 50
vyjadřoval k výkladu jiného ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění, jeho závěry
by dopadaly i na projednávanou věc. Třetí senát však východiska ani závěry čtvrtého senátu
nesdílí. Obě rozhodnutí žalovaného (a obecně jakékoli rozhodnutí o úhradě) nesplňují ani
formální, ani materiální podmínky pro to, aby mohla být kvalifikována jako rozhodnutí ve smyslu
§65 odst. 1 s. ř. s., v neposlední řadě pak žalované pro vydání takového rozhodnutí chybí
i pravomoc a v odvolacím řízení i funkční příslušnost. Třetí senát tak má za to, že rozhodnutí
o úhradě jsou z těchto důvodů nicotná.
IIIb. Absence formálních znaků rozhodnutí
[14] Podle §16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotní pojištění příslušná zdravotní pojišťovna hradí
ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou nehrazené, je-li poskytnutí takových
zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Podle odstavce 2 téhož
ustanovení s výjimkou případů, kdy hrozí nebezpečí z prodlení, je poskytnutí zdravotních služeb podle
předchozího odstavce vázáno na předchozí souhlas revizního lékaře.
[15] Citovaným ustanovením se vyčerpává zákonná úprava hrazení zdravotních služeb
pojišťovnou jinak nehrazených. Třetí senát zde považuje za nutné zdůraznit, že zákon
o veřejném zdravotním pojištění obsahuje ucelenou právní úpravu rozhodování zdravotních
pojišťoven jako správního orgánu v §53, nadepsaném rubrikou „Rozhodování“. V tomto usnesení
jsou výslovně uvedeny různé typy správních rozhodnutí (odst. 1), je upraveno, že se na ně
vztahují předpisy o správním řízení (tamtéž), že v určitých věcech lze rozhodovat platebním
výměrem (odst. 3), kdo rozhoduje o odvolání – tj. že o odvolání rozhoduje rozhodčí orgán
zdravotní pojišťovny, jenž je ustaven zvláštním postupem, neboť jsou v něm mimo zástupců
určených orgány zdravotní pojišťovny i zástupci ministerstev (odstavec 10). Odstavec 13 pak
výslovně předvídá soudní přezkum správních rozhodnutí zdravotní pojišťovny. Třetí senát
považuje za významné, že citované ustanovení naopak neupravuje rozhodování o úhradě
zdravotních služeb jinak nehrazených.
[16] Tento typ rozhodování není normován a navíc k němu není ani stanovena pravomoc
určitého správního orgánu. Tuto pravomoc nelze nalézt ani v zákonu č. 280/1992 Sb.,
o resortních, oborových, podnikových a dalších zdravotních pojišťovnách. Snaha zdravotní
pojišťovny dostát požadavkům dosavadní judikatury zdejšího soudu (tj. vydávat „rozhodnutí“)
pak vede až k absurdním důsledkům, které jsou dobře patrné právě z projednávaného případu.
Zde „v prvním stupni“ o věci „rozhodla“ žalovaná (zdravotní pojišťovna) prostřednictvím své
revizní lékařky, ve druhém stupni o odvolání rozhodla stejná osoba (tj. opět zdravotní
pojišťovna), nyní prostřednictvím ředitelky odboru zdravotnického žalované. Žalovaná
je označena jako správní orgán, jenž rozhodl, v záhlaví obou rozhodnutí.
[17] Městský soud v napadeném rozsudku dovodil, že jako správní orgán v prvním stupni
rozhodovala (a také byla oprávněna takto rozhodovat) nikoli žalovaná, ale revizní lékařka
žalované. Tomu však nenasvědčuje záhlaví „prvostupňového rozhodnutí“, kde je jako správní
orgán označena právě žalovaná. Dále také není možné přisvědčit názoru městského soudu, že
pravomoc revizní lékařky lze dovodit z ustanovení §16 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním
pojištění. Podle třetího senátu není možné uvedené ustanovení vykládat takto extenzivně,
v rozporu s klasickými výkladovými metodami (zde jak výklad jazykový, tak i systematický
a teleologický). Zákon totiž výslovně stanoví pouze pravomoc revizního lékaře vydávat předchozí
souhlas s poskytnutím zdravotních služeb, které mají být hrazeny podle §16 odst. 1 zákona
o zdravotním pojištění. Jazykové vyjádření je zde bezrozporné a neposkytuje další prostor
k tomu, aby soud z poskytování souhlasu vyvozoval další, výslovně neuvedené pravomoci,
konkrétně tedy pravomoc revizního lékaře rozhodovat o úhradě jako správní orgán prvního
stupně. Na posouzení této otázky nemůže nic změnit ani jakýkoli interní akt žalované (popis
pracovní činnosti revizního lékaře). Ani z hlediska systematiky zákona není důvodu se domnívat,
že by §16 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění (a ostatně ani odst. 1 téhož
ustanovení) zakládal nějaké speciální rozhodovací pravomoci mimo rámec §53 téhož zákona.
O výkladu teleologickém bude ještě pojednáno níže, především v odstavci [28].
[18] O snaze simulovat správní řízení tam, kde není, svědčí také „poučení“ uvedené
na „prvostupňovém rozhodnutí“ žalované, podle něhož „proti tomuto rozhodnutí se lze podle
ustanovení §81 správního řádu odvolat prostřednictvím odboru zdravotnického ZP MV ČR (tj. žalované)“.
Aplikaci správního řádu samozřejmě není možné zavést na základě vlastní úvahy žalované, pokud
pro ni chybí zákonný podklad (viz výše výklad o úpravě v zákoně o zdravotním pojištění).
Zdravotní pojišťovna má možnost zdravotní službu za splněných podmínek fakticky uhradit
či nikoli. Pokud by k tomu měla vydávat nějaké rozhodnutí (a vést o tom nějaké řízení), musel by
to zákon stanovit.
[19] K tomu třetí senát jen pro úplnost podotýká, že i v případě, že by rozhodnutí žalované
o úhradě bylo možno považovat za rozhodnutí, bylo by problematické, jakým způsobem určit
odvolací správní orgán. Je nesporné, že odvolacím orgánem nemůže být týž subjekt, který
rozhodl jako správní orgán prvního stupně. Je také zřejmé, že odvolacím orgánem zde nemůže
být rozhodčí orgán zdravotní pojišťovny podle §53 odst. 10 zákona o veřejném zdravotním pojištění,
neboť ten rozhoduje pouze o odvolání proti rozhodnutím ve věcech určených v §53 odst. 1
tohoto zákona. Nezbývalo by tedy, než se pokusit určit odvolací orgán podle §178 odst. 2
správního řádu. Žalovaná je právnickou osobou; podle zmíněného ustanovení správního řádu
„nadřízeným správním orgánem právnické nebo fyzické osoby pověřené výkonem veřejné správy se rozumí orgán,
který podle zvláštního zákona rozhoduje o odvolání; není-li takový orgán stanoven, je tímto orgánem
orgán, který tyto osoby výkonem veřejné správy na základě zákona pověřil (zvýraznění
přidáno).“ Žalovaná poskytuje veřejné zdravotní pojištění na základě povolení Ministerstva
zdravotnictví (§3 zákona č. 280/1992 Sb.). Z toho třetí senát dovozuje, že i kdyby úkon žalované
ohledně úhrady byl „prvostupňovým správním rozhodnutím“, odvolacím orgánem by dle
uvedeného předpisu muselo být Ministerstvo zdravotnictví. „Odvolací“ rozhodnutí žalovaného
je tak nicotné nejen pro nedostatek pravomoci rozhodnout ve věci, ale i pro absolutní nedostatek
funkční příslušnosti zdravotní pojišťovny rozhodovat (s výjimkou případů uvedených v §87 a 88
správního řádu) o jakémkoliv odvolání podaném proti svému rozhodnutí.
[20] Dalším problémem spojeným s výše uvedeným by bylo určení okruhu „účastníků řízení.“
To lze ostatně demonstrovat přímo na projednávaném případě. V dané věci bylo „řízení“
o úhradě zahájeno na základě listiny označené jako „Žádanka o schválení (povolení)“, vyhotovené
ošetřující lékařkou stěžovatele, MUDr. L. O. V této listině se uvádí, že stěžovatel podává žádost
„prostřednictvím ošetřujícího lékaře“. Následné „prvostupňové rozhodnutí“ je však adresováno
Fakultní nemocnici Brno, s tím, že právě ona jedná za stěžovatele. Dokumentace („správní spis“)
žalované pak obsahuje dvě „odvolání“, jedno vyhotovené opět ošetřující lékařkou a datované 28.
12. 2017, druhé vyhotovené zástupcem (advokátem) stěžovatele a datované 3. 1. 2018.
Dokumentace však neobsahuje žádnou plnou moc stěžovatele pro ošetřující lékařku či pro
nemocnici jako jeho zástupce, obsahuje však plnou moc advokátovi ze dne 2. 1. 2018.
[21] Úmyslem třetího senátu není formalisticky vytýkat procesní nedostatky tam, kde žádný
proces není zákonem předvídán. Je však třeba poukázat na to, že jakkoli se žalovaná snažila
postupovat způsobem obdobným správnímu řízení, uvedené nedostatky naopak zřetelně ilustrují
skutečnost, že se v případě §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění v jádru jedná
o neformální komunikaci lékaře či jeho zaměstnavatele - zdravotnického zařízení (poskytovatele
zdravotních služeb) - se zdravotní pojišťovnou o možnosti uhradit zdravotní službu (zde léčivý
přípravek Lartruvo), kde stěžovatel jako pacient ani není adresátem úkonu.
[22] Při srovnání postupu žalované v projednávané věci s judikatorními požadavky
na formální stránku rozhodnutí dle §65 odst. 1 s. ř. s. (citované rozhodnutí rozšířeného senátu
ve věci „výtky“ – viz odstavec [12] výše), tak dochází třetí senát k závěru, že tento postup uvedená
kritéria nesplňuje. Ze znění §16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění plyne, že pro
úhradu jinak nehrazené zdravotní péče postačuje faktický úkon úhrady zdravotní služby
z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Pro rozhodnutí o úhradě není předepsán žádný
formalizovaný postup, což vynikne zejména ve srovnání s jinými věcmi, pro něž naopak
§53 zákona o veřejném zdravotním pojištění formalizovaný postup (tedy správní řízení
vyúsťující ve správní rozhodnutí) výslovně vyžaduje.
[23] Co se týče dokumentace o průběhu a výsledku postupu žalované, v projednávané věci
taková dokumentace existuje a zahrnuje především žádanku o hrazení zdravotních služeb
ošetřujícího lékaře stěžovatele a lékařské zprávy, případně výňatky z odborné medicínské
literatury. Podle názoru třetího senátu však tento fakt sám o sobě nepostačuje pro to, aby
formální stránka rozhodnutí byla naplněna, protože dokumentace se omezuje v zásadě jen na
dokumentaci zdravotnickou, neobsahuje plné moci, doručenky (viz následující odstavec) a další
dokumenty, které by obsahoval správní spis.
[24] Co se týče doručení, rozhodnutí žalovaného sice bylo doručeno zástupci stěžovatele, ale
„prvostupňové rozhodnutí“ bylo adresováno a zřejmě i doručeno zdravotnickému zařízení, kde
byl stěžovatel ošetřován. Doklady o jeho doručení v dokumentaci žalované nejsou k dispozici,
takže z ní nelze ověřit, zda rozhodnutí bylo doručeno stěžovateli, případně kdy, a nelze tedy také
ověřit včasnost podání „odvolání“.
[25] Třetí senát uzavírá, že rozhodnutí žalovaného a jemu předcházející postup nemá formální
aspekty rozhodnutí.
IIIc. Absence materiálních znaků rozhodnutí
[26] Co se týče materiální stránky rozhodnutí o úhradě, třetí senát si je vědom ústavního
rozměru věci. Podle čl. 31 Listiny základních práv a svobod každý má právo na ochranu zdraví.
Občané mají na základě veřejného pojištění právo na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky
za podmínek, které stanoví zákon. Otázkou obsahu ústavního práva na bezplatnou zdravotní péči se
již opakovaně zabýval Ústavní soud. Pro projednávanou věc je přiléhavý závěr z nálezu
Ústavního soudu ze dne 30. 5. 2017, sp. zn. Pl. ÚS 3/15: „V případě základního práva občanů
na bezplatnou zdravotní péči a na zdravotní pomůcky podle čl. 31 věty druhé Listiny je zákonodárce povinen
stanovit podmínky jeho realizace, včetně vymezení, která zdravotní péče a zdravotní pomůcky musí být občanům
poskytovány bezplatně, tedy bez toho, aby za jejich poskytnutí vznikla občanům povinnost k jejich přímé úhradě.
Podstata a smysl tohoto základního práva budou zachovány tehdy, bude-li občanům zaručeno bezplatné
poskytnutí zdravotní péče a zdravotních pomůcek potřebných pro zlepšení nebo zachování jejich zdravotního stavu
nebo zmírnění jejich utrpění, a to formou takového ošetření a léčby, jež odpovídají objektivně zjištěným potřebám
a požadavkům náležité úrovně a lékařské etiky [srov. nález ze dne 4. června 2003 sp. zn. Pl. ÚS 14/02
(N 82/30 SbNU 263; 207/2003 Sb.), nález ze dne 22. října 2013 sp. zn. Pl. ÚS 19/13
(N 178/71 SbNU 105; 396/2013 Sb.), bod 52].“
[27] Je nepochybné, že poskytování zdravotních služeb bezplatně, respektive na základě
prostředků z veřejného zdravotního pojištění, je nárokové v mezích zákona. Třetí senát odkazuje
především na úpravu §11 a §§13 až 15 zákona o veřejném zdravotním pojištění; tato ustanovení
upravují, jaké zdravotní služby se hradí ze zdravotního pojištění. Tato otázka je dále upravena
dalšími právními předpisy (srovnej §14a zákona o veřejném zdravotním pojištění). Třetí senát
považuje zejména za důležité, že co se týče léčivých přípravků, zákon o veřejném zdravotním
pojištění výslovně stanoví, na jaké přípravky má pojištěnec právo. Podle §11 odst. 1 písm. e)
tohoto zákona má pojištěnec právo na léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely bez přímé
úhrady, jde-li o léčivé přípravky a potraviny pro zvláštní lékařské účely hrazené ze zdravotního pojištění
a předepsané v souladu s tímto zákonem. Argumentem a contrario lze dovodit, že pojištěnec nemá právo
na léčivé přípravky nesplňující uvedená kritéria, tedy nejsou-li hrazené ze zdravotního pojištění
a předepsané v souladu se zákonem.
[28] Právě v kontextu této úpravy je patrné, že §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění
o úhradě jinak nehrazených zdravotních služeb je poměrně „osamocené“, nenavazují na něj jiná
ustanovení, ani nejsou stanoveny bližší podmínky jeho aplikace. Právě toto postavení ukazuje, že
jeho účelem není vymezit právní nárok pojištěnců na poskytnutí zdravotních služeb (tyto nároky
jsou vymezeny mimo jiné právě v §11 zákona o veřejném zdravotním pojištění, citovaném
v předchozím odstavci), ale spíše zakotvit opatření k odstranění tvrdosti zákona či „legalizovat“
stav, kdy zdravotní pojišťovna souhlasí s výjimečným opatřením ve prospěch pojištěnce. Tomu
dále nasvědčuje i vlastní obsah ustanovení, kde se především výslovně akcentuje ojedinělost jeho
aplikace – ustanovení se užije „ve výjimečných případech “, kdy je „poskytnutí takových zdravotních
služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce“ (zvýraznění přidáno).
Jinými slovy: z hlediska účelu právní úpravy má toto ustanovení poskytnout možnost zdravotní
pojišťovně reagovat v ojedinělých situacích, kdy pro pojištěnce vůbec není k dispozici zdravotní
služba (typicky léčebná péče) hrazená z prostředků zdravotního pojištění.
[29] Z výše uvedených důvodů má třetí senát pochybnosti, že by bylo možné dovozovat
veřejné subjektivní právo pojištěnce na úhradu zdravotních služeb jinak nehrazených.
Již v samotném pojetí tohoto „práva“ je evidentní rozpor – pojištěnci totiž mají subjektivní práva
na zdravotní služby hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění (§13 zákona
o veřejném zdravotní pojištění). Zde bychom naopak museli dovodit závěr (jenž je přeci sám
o sobě vnitřně rozporný), že ačkoli služba po právu hrazena není, pojištěnec ji přesto může
požadovat na základě svého subjektivního práva, respektive právního nároku.
[30] Argumentace v rozsudku č. j. 4 Ads 134/2012 – 50, že rozhodnutí podle §33 zákona
o veřejném zdravotním pojištění je vrchnostenským aktem zdravotní pojišťovny a že pojištěnec
je k ní ve vztahu v nerovném postavení, není dostačující; takové vysvětlení by samozřejmě nebylo
dostačující ani ve vztahu k rozhodnutí o úhradě podle §16 zákona o veřejném zdravotním
pojištění. Samotné nerovné postavení subjektů sice může být kritériem existence veřejnoprávních
vztahů a vrchnostenského rozhodování, nicméně pro posouzení povahy správního aktu
je důležité, zda se jím zakládají, mění, ruší nebo závazně určují práva a povinnosti. Jak je vyloženo
výše, tak tomu v případě rozhodnutí o úhradě není.
[31] Třetí senát tedy uzavírá, že pokud je veřejné subjektivní právo na bezplatnou zdravotní
péči dále regulováno prostřednictvím zdravotního pojištění a pokud léčivé přípravky jsou
poskytovány za podmínek uvedených v §11 odst. 1 písm. e) zákona o veřejném zdravotním
pojištění, nelze zásah do veřejných subjektivních práv shledávat tam, kde se jedná o zdravotní
služby, které v souladu se zákonem hrazené nejsou. Případná mimořádná úhrada takových služeb
se blíží diskrečnímu odstranění tvrdosti zákona v obzvláště křiklavých případech, a to faktickým
úkonem správního orgánu (tj. úhradou), nikoli rozhodnutím; rozhodně však nejde o reakci
na uplatnění právního nároku pojištěnce.
[32] Nad rámec uvedeného třetí senát dodává, že si je vědom palčivosti individuální situace
stěžovatele a že je naprosto pochopitelné, pokud on či jeho ošetřující lékař usilují o uhrazení
léčivého prostředku, jenž má slibné klinické výsledky. Současně je však třeba mít na paměti širší
veřejný zájem na financování zdravotnictví prostřednictvím zdravotního pojištění a na nákladové
efektivitě léčby (§15 odst. 8 zákona o veřejném zdravotním pojištění).
IIId. Rozhodnutí o úhradě a posouzení zdravotního stavu
[33] Třetí senát považuje za vhodné pro úplnost upozornit, že za situace, kdy městský soud
považoval úkon učiněný žalovanou podle §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění
za rozhodnutí, měl se zabývat také nabízející se otázkou možné aplikace výluky ze soudního
přezkumu [podle §70 písm. d) s. ř. s., tj. zda vydání úkonu správního orgánu závisí výlučně
na posouzení zdravotního stavu osob].
[34] Třetí senát si je vědom, že městský soud již několik rozhodnutí o úhradě jinak nehrazené
zdravotní služby věcně přezkoumával (kromě napadeného rozsudku jde dále o rozsudky
městského soudu ze dne 22. 5. 2018, č. j. 10 Ad 4/2018 - 95; ze dne 10. 1. 2018,
č. j. 10 Ad 19/2017 - 48; ze dne 6. 6. 2018, č. j. 10 Ad 11/2017 - 65; či ze dne 21. 6. 2018
č. j. 14 Ad 13/2017 - 50). V projednávané věci, podobně jako ve věcech uvedených v předchozí
větě, soud zkoumal splnění podmínek ustanovení §16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním
pojištění, tj. zda v případě žalobce se jedná o případ výjimečný a jedinou možnost z hlediska
zdravotního stavu pojištěnce. Uvedenou otázkou (viz předchozí odstavec) se však nezabýval žádný
z nich.
[35] Z uvedených rozsudků i ze soudního a správního spisu v projednávané věci je přitom
patrné, že se jedná o posouzení odborné medicínské otázky, tedy posouzení zdravotního stavu
pojištěnce (zde stěžovatele) a otázky, zda je dána (medicínská) výjimečnost jeho případu a zda
pro pojištěnce existuje „jediná možnost“ zdravotních služeb (např. léčebné péče).
[36] S uvedeným charakterem úkonu se pak pojí i další problém. Minimálně v projednávané
věci si městský soud pro posouzení podstaty věci neopatřil znalecký posudek a naopak posuzoval
zdravotní stav stěžovatele sám na základě předložené zdravotnické dokumentace, výňatků
z odborné medicínské literatury (souhrn informací k léčivému přípravku Lartruvo) a dalších
odborných materiálů (např. stanovisko České onkologické společnosti ze dne 2. 5. 2017). Třetí
senát tento procesní postup považuje za nepřípustný; nicméně tato otázka sama není důvodem
předložení věci rozšířenému senátu a třetí senát ji zde uvádí spíše pro dokreslení specifických rysů
projednávané věci.
IIIe. Závěrem
[37] Lze tak shrnout, že postup zdravotní pojišťovny při hrazení zdravotních služeb
jinak z prostředků zdravotního pojištění, nehrazených podle §16 zákona o veřejném
zdravotním pojištění, nemůže být rozhodnutím dle §65 odst. 1 s. ř. s. ve formálním,
ani v materiální slova smyslu. Navíc žalovaná zdravotní pojišťovna nemá zákonem
založenou pravomoc k vydání takového rozhodnutí, a to ani jako správní orgán prvního
stupně, ani jako orgán odvolací (zde k tomu přistupuje i její absolutní funkční
nepříslušnost). Třetí senát má s ohledem na uvedené za to, že městský soud měl z úřední
povinnosti vyslovit nicotnost obou žalobou napadených rozhodnutí podle §76 odst. 2 s. ř. s.
[38] Tento právní názor a postup z něj vyplývající považuje třetí senát za jediný, který je
v souladu s doktrínou i s konkrétní právní úpravou obsaženou v příslušných ustanoveních
zákona o veřejném zdravotním pojištění.
[39] Vzhledem k tomu, že třetí senát dospěl při posouzení věci k odlišnému právnímu
názoru, než jaký byl vysloven v jiném rozhodnutí Nejvyššího správního soudu, postoupil
věc podle §17 odst. 1 s. ř. s. k rozhodnutí rozšířenému senátu. Právní názor na otázku
výkladu §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění přitom bude mít zásadní vliv
na rozhodnutí ve věci. Současně třetí senát žádá o přednostní projednání věci
s ohledem na špatný zdravotní stav stěžovatele a potřebnost rychlého rozhodnutí
ve věci.
Poučení: Proti tomuto usnesení n e j s ou opravné prostředky přípustné.
Rozšířený senát bude ve věci rozhodovat ve složení: Josef Baxa, Filip Dienstbier, Zdeněk Kühn,
Petr Mikeš, Barbara Pořízková, Aleš Roztočil, Karel Šimka. Účastníci mohou namítnout
podjatost těchto soudců (§8 odst. 1 s. ř. s.) do jednoho týdne od doručení tohoto usnesení.
V téže lhůtě mohou účastníci rovněž podat svá vyjádření k právní otázce předkládané
rozšířenému senátu.
V Brně dne 27. února 2019
Mgr. Radovan Havelec
předseda senátu