ECLI:CZ:NSS:2020:1.ADS.435.2019:26
sp. zn. 1 Ads 435/2019 - 26
ROZSUDEK
Nejvyšší správní soud rozhodl v senátu složeném z předsedy JUDr. Josefa Baxy, soudkyně
JUDr. Lenky Kaniové a soudce JUDr. Ivo Pospíšila v právní věci žalobkyně: I. H., zákonný
zástupce otec JUDr. D. H., Ph.D., zastoupena advokátem JUDr. Bedřichem Hájkem, se sídlem
Boženy Němcové 70, Kadaň, proti žalované: Všeobecná zdravotní pojišťovna České
republiky, se sídlem Orlická 2020/4, Praha 3, o žalobě na ochranu proti nečinnosti žalované ve
věci žádosti žalobkyně z října 2018 o schválení pobytu dítěte v dětské ozdravovně včetně
doprovodu, v řízení o kasační stížnosti žalované proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne
18. 10. 2019, č. j. 9 A 56/2019-65,
takto:
I. Kasační stížnost se zamí t á .
II. Žalovaná n emá p ráv o na náhradu nákladů řízení o kasační stížnosti.
III. Žalovaná je povinna nahradit žalobkyni náklady řízení o kasační stížnosti ve výši
4.114 Kč k rukám jejího zástupce JUDr. Bedřicha Hájka, advokáta, do 30 dnů od právní
moci tohoto rozsudku.
Odůvodnění:
I. Vymezení věci
[1] Žalobkyně se podanou žalobou domáhala ochrany proti nečinnosti žalované, která
měla spočívat v tom, že žalovaná nerozhodla o žádosti zákonného zástupce žalobkyně
o schválení pobytu dítěte (žalobkyně) ve věku 5 let, včetně doprovodu, v dětské ozdravovně
v Peci pod Sněžkou v roce 2019. Žádost ze dne 29. 10. 2018 byla podána na formuláři vyplněném
a potvrzeném ošetřující dětskou lékařkou a byla odevzdána na pracovišti v Chomutově v říjnu
2018. Téhož měsíce došla zákonnému zástupci zpráva na mobilní telefon se stručnou informací
o tom, že návrh byl schválen. Vyžádaná doplňující informace z pracoviště žalované v Chomutově
zněla, že o úhradě doprovodu se zatím nerozhodovalo a bude rozhodnuto až po příjezdu
do ozdravovny. K žádosti nebyla ze strany žalované doručena zákonnému zástupci žalobkyně
žádná písemnost ani nebylo sděleno číslo jednací. Po uplynutí 30 dnů od posledního dne v měsíci
říjnu 2018 se žalobkyně dne 10. 12. 2018 obrátila prostřednictvím datové schránky
na Všeobecnou zdravotní pojišťovnu ČR s žádostí o ochranu před nečinností, a s návrhem,
aby nadřízený správní orgán rozhodl tak, že úhrada doprovodu v ozdravovně se schvaluje. Tato
žádost zůstala bez odpovědi nebo přijatých opatření. Žalobkyně se tedy dne 13. 2. 2019
prostřednictvím datové schránky obrátila na Ministerstvo zdravotnictví s žádostí o ochranu před
nečinností s návrhem, aby nadřízený správní orgán rozhodl tak, že úhrada doprovodu
v ozdravovně se schvaluje. K této žádosti Ministerstvo zdravotnictví žádné opatření proti
nečinnosti zdravotní pojišťovny nepřijalo. Žalobkyně tak vyčerpala možnosti obrany proti
nečinnosti podle §80 a násl. zákona č. 500/2004 Sb., správní řád. Žalovaná do dne podání žaloby
o úhradě doprovodu žalobkyně v ozdravovně nerozhodla, ačkoli příslušný návrh byl podán
již v říjnu 2018. Žalobkyně rovněž upozornila na skutečnost, že k jiným žádostem žalovaná
písemné rozhodnutí ve vztahu k úhradě doprovodu vydala, např. ohledně starší sestry žalobkyně
R. H. v roce 2017.
II. Posouzení věci městským soudem
[2] Městský soud v Praze v záhlaví označeným rozsudkem žalobě vyhověl a žalované uložil
povinnost rozhodnout o žádosti žalobkyně ze dne 29. 10. 2018 o úhradu doprovodu žalobkyně
při jejím pobytu v dětské ozdravovně (pobyt v roce 2019) do 60 dnů od právní moci rozsudku,
jakož i povinnost uhradit žalobkyni náklady řízení.
[3] Městský soud poukázal na postavení žalované jako zdravotní pojišťovny ve vztahu
k pojištěnci. Zdravotní pojišťovna v případě právní úpravy podle zákona č. 48/1997 Sb.,
o veřejném zdravotním pojištění a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále
jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), zcela zjevně nevystupuje v rovném postavení
s pojištěncem. Předmětná úprava je veřejnoprávní a náleží do oblasti práva sociálního
zabezpečení. Je to žalovaná, kdo rozhoduje podle zákona o veřejném zdravotním pojištění o tom,
jestli bude pojištěncům poskytnuto plnění ze sociálního zabezpečení v oblasti zdravotního
pojištění či nikoli. V souzené věci jde o nárok žalobkyně jako pojištěnce vůči zdravotní
pojišťovně na poskytnutí plnění ze zdravotního pojištění garantovaného jí zákonem. Zdravotní
pojišťovna je v §25 zákona o veřejném zdravotním pojištění povolána plnění poskytnout
za podmínek stanovených zákonem. Je proto na pojišťovně (na nikom jiném), aby v součinnosti
s ošetřujícím, potažmo s revizním lékařem uvážila o podmínkách pro poskytnutí úhrady. Právní
úprava v §25 zákona o veřejném zdravotním pojištění nestanoví meze rozhodovací
pravomoci zdravotní pojišťovny, nýbrž stanoví okolnosti (podmínky) doprovodu dítěte,
nezbytné pro splnění nároku na úhradu doprovodu jak u dítěte mladšího 6 let, tak u dítěte
ve věku nad 6 let.
[4] Městský soud nepřisvědčil názoru žalované, že rozhodovací pravomoc pojišťovny
je třeba rozlišovat z hlediska věku dítěte, tedy, že věk dítěte je kritériem, které určuje,
kdy zdravotní pojišťovna rozhoduje o úhradě doprovodu dítěte do ozdravovny a kdy nikoliv.
Takový názor nemá oporu v zákoně. Názor žalované, že toto rozlišení vyplývá
z odkazovaného §25, je mylné, neboť toto ustanovení pouze upravuje podmínky přítomnosti
průvodce dítěte po dobu pobytu v lůžkovém zařízení, a to pro doprovod dítěte ve věku mladším
než 6 let (zdravotní stav a zaškolení průvodce) jako základní podmínky pro všechny pojištěnce
v dětském věku a další přistupující podmínku (souhlas revizního lékaře) pro úhradu doprovodu
dítěte staršího 6 let, přičemž stanoví, že pobyt průvodce hradí pojišťovna. Je tedy na pojišťovně,
aby v každém případě, v součinnosti s ošetřujícím lékařem, lékařem ozdravovny, případně
revizním lékařem, zvážila nezbytnost přítomnosti průvodce z hlediska potřeb dítěte a jeho věku
a rozhodla o úhradě doprovodu. Obdobně ostatně učinila i v případě starší sestry žalobkyně
R. H. v rozhodnutí ze dne 17. 1. 2017, č. j. VZP-17-00196660-U447 (poznámka NSS: věc byla
vedena u Městského soudu v Praze pod sp. zn. 10 Ad 2/2017, který o ní rozhodl rozsudkem ze
dne 30. 4. 2019; kasační stížnost nebyla podána). Byť se věc starší sestry žalobkyně týkala úhrady
komplexní lázeňské rehabilitační péče, šlo stejně o lůžkovou péči jako v případě žalobkyně
a i v případě starší sestry žalobkyně byl k žádosti o úhradu doprovodu aplikován §25 zákona
o veřejném zdravotním pojištění. Městský soud nepřisvědčil ani obhajobě žalované,
že jí nepřísluší preautorizace podmínek pro posouzení úhrady doprovodu dítěte při pobytu
v ozdravovně. Jestliže zákon stanoví podmínky pro přiznání úhrady, je na žalované, aby měla
zavedenu takovou správní praxi, která jí umožní posouzení existence všech podmínek
stanovených zákonem.
III. Obsah kasační stížnosti
[5] Proti rozsudku městského soudu podala žalovaná (stěžovatelka) kasační stížnost
z důvodů nesprávného posouzení právní otázky městským soudem podle §103 odst. 1 písm. a)
zákona č. 150/2002 Sb., soudní řád správní (dále jen „s. ř. s.), konkrétně otázky,
zda je stěžovatelka povinna rozhodnout o žádosti pojištěnce o schválení pobytu průvodce
v lůžkové péči v případě, kdy se jedná o pojištěnce mladšího 6 let.
[6] Podle stěžovatelky rozsudek neodpovídá právní úpravě systému zdravotních služeb
hrazených z veřejného zdravotního pojištění. Základní kritéria pro vyhodnocení určité zdravotní
služby jako hrazené z prostředků veřejného zdravotního pojištění jsou obsažena v §13 odst. 1
zákona o veřejném zdravotním pojištění a v §13 odst. 2 téhož zákona zákonodárce stanovil výčet
těchto hrazených zdravotních služeb. Současně nelze přehlédnout, jak vyplývá ostatně z §1
odst. 1 písm. b) zákona o veřejném zdravotním pojištění, že tento zákon stanoví rovněž rozsah
hrazených služeb a podmínky jejich úhrady. Zákon o veřejném zdravotním pojištění tedy v řadě
svých ustanovení navazujících na §13 upravuje kritéria rozhodná pro určení, zda se v konkrétním
případě bude jednat o hrazenou službu (např. věkové limity pro čerpání hrazených služeb, časová
omezení, množstevní omezení nebo finanční spoluúčast). V případě pobytu průvodce pojištěnce
v lůžkové péči stanoví zákon úhradová kritéria v §25 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
Z tohoto ustanovení vyplývá, že pobyt průvodce je hrazenou službou za podmínky, že celodenní
přítomnost průvodce je nutná vzhledem ke zdravotnímu stavu pojištěnce nebo k nutnosti
zaškolení průvodce pojištěnce v ošetřování a léčebné rehabilitaci doprovázeného pojištěnce.
Mimo to však zákon o veřejném zdravotním pojištění dále rozděluje případy pobytu průvodce
na dvě kategorie lišící se věkem doprovázeného pojištěnce. Souhlas revizního lékaře zdravotní
pojišťovny je ze zákona výslovně vyžadován pouze u pojištěnce staršího 6 let. A contrario
tak podle stěžovatelky platí, že u pojištěnců do dovršení šestého roku není úhrada pobytu
průvodce podmíněna schválením, ale pouze splněním podmínek uvedených v §25 odst. 1
písm. a) a b) zákona o veřejném zdravotním pojištění.
[7] U nejmenších dětí do věku 6 let zákonodárce nevyžaduje pro vznik nároku pojištěnce
na úhradu pobytu průvodce autorizaci revizním lékařem zdravotní pojišťovny. V řadě takových
případů budou totiž zákonné podmínky plynoucí z §25 odst. 1 písm. a) a b) zákona o veřejném
zdravotním pojištění splněny a postačuje, když potřebu pobytu průvodce posoudí pouze
ošetřující lékař pojištěnce. Ten by naopak neměl pobyt průvodce indikovat, vyhodnotí-li,
že podmínky pro pobyt průvodce hrazený z veřejného zdravotního pojištění nejsou naplněny.
Pro ověření správnosti indikace pobytu průvodce v těchto případech dostatečně slouží jiný právní
nástroj, a to oprávnění zdravotních pojišťoven ke kontrole podle §42 zákona o veřejném
zdravotním pojištění. U pojištěnců nad 6 let věku bude potřeba doprovodu při hospitalizaci klesat
a je tak na místě ji předem ověřit revizním lékařem zdravotní pojišťovny, aby nedocházelo
ke zbytečným výdajům z prostředků veřejného zdravotního pojištění.
[8] Závěr městského soudu o povinnosti stěžovatelky (resp. obecně zdravotních pojišťoven)
rozhodovat o pobytu průvodce pojištěnce i v případech pojištěnců mladších 6 let by vedl
až k absurdním závěrům. Je totiž třeba si uvědomit, že pobyt průvodce při poskytování
zdravotních služeb v ozdravovně je spíše ojedinělým jevem. Mnohem obvyklejším je pobyt
průvodce dětí při hospitalizacích u poskytovatele akutní lůžkové péče. Pro obě situace však zákon
o veřejném zdravotním pojištění stanovuje shodná pravidla. Zdravotní pojišťovny by tak musely
schvalovat třeba i pobyt průvodce novorozenců a kojenců, jejichž zdravotní stav vyžaduje
hospitalizaci s přítomností matky. Jen za rok 2018 byl pobyt průvodce vykázán k úhradě
u 41.252 pojištěnců stěžovatelky mladších 6 let (většinou hospitalizovaných v nemocnicích),
aniž by o takových případech stěžovatelka rozhodovala. Názor městského soudu by vedl
k neúměrnému nárůstu desítek tisíc zcela neefektivních správních řízení, která by zbytečně
zatěžovala zdravotní pojišťovny, ale především by komplikovala poskytování zdravotních služeb
zejména poskytovatelům akutní lůžkové péče a znesnadňovala by situaci pojištěnců a jejich
rodinných příslušníků.
[9] Podle názoru stěžovatelky jsou shora uvedené závěry zcela zjevné a plynou přímo
z textu §25 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, který očividně spojuje
podmínku schválení revizním lékařem zdravotní pojišťovny pouze s případy pojištěnců nad 6 let
věku. Proto stěžovatelka považuje rozhodnutí městského soudu za překvapivé a nepodložené
a vyřčený právní názor za kuriózní. Městský soud totiž nejprve prohlásil, že právní názor
stěžovatelky o dvojím režimu vzniku nároku pojištěnce na pobyt průvodce v závislosti na věku
je mylný a nemá oporu v zákoně, aby vzápětí svůj závěr sám vyvrátil. Jak jinak si má stěžovatelka
vykládat větu, v níž městský soud tvrdí, že §25 upravuje podmínky přítomnosti průvodce dítěte
po dobu pobytu v lůžkovém zařízení a to pro doprovod dítěte ve věku mladším než 6 let
(zdravotní stav a zaškolení průvodce) jako základní podmínky pro všechny pojištěnce v dětském
věku a další přistupující podmínku (souhlas revizního lékaře) pro úhradu doprovodu dítěte
staršího 6 let, přičemž stanoví, že pobyt průvodce hradí pojišťovna? Obdobně nepřesvědčivý
je i závěr městského soudu, podle něhož souhlas revizního lékaře dle §25 odst. 1 písm. b)
zákona o veřejném zdravotním pojištění nečiní z §25 v jeho celku kompetenční normu,
od níž by se odvíjela odlišná rozhodovací pravomoc pojišťovny podle věku dítěte, nýbrž stanoví
doplňující podmínku pro přiznání úhrady doprovodu dětí nad 6 let pro případ, že u těchto dětí
je splněna alespoň jedna ze základních podmínek úhrady dle §25 odst. 1 tohoto zákona.
I v tomto případě si městský soud svůj tvrzený závěr současně sám vyvrací.
[10] Zcela chybná je podle stěžovatelky i argumentace rozsudkem Nejvyššího správního
soudu sp. zn. 4 Ads 134/2012, kde byla posuzována právní povaha procesu, v němž zdravotní
pojišťovny rozhodují o žádosti pojištěnce o schválení určité zdravotní služby jako služby hrazené
z veřejného zdravotního pojištění. V tomto případě však není spornou povaha řízení,
ale kompetence stěžovatelky k rozhodnutí ve specifické věci pobytu průvodce dítěte mladšího
6 let při pobytu v ozdravovně. Městským soudem citovaný rozsudek Nejvyššího správního soudu
se nyní řešené věci vůbec netýkal. Nemůže tak být správným závěr městského soudu,
že v případě uplatněného nároku žalobkyně je legitimní očekávat ze strany stěžovatelky vydání
rozhodnutí. V tomto případě chybí stěžovatelce zákonná pravomoc k rozhodnutí a její případné
rozhodnutí tak bude nicotné.
IV. Vyjádření žalobkyně
[11] Žalobkyně ve vyjádření ke kasační stížnosti navrhuje, aby ji Nejvyšší správní soud zamítl.
Ředitel zdravotní pojišťovny (stěžovatelky) potvrdil v dopise adresovaném ministerstvu,
že stěžovatelka v projednávané záležitosti vedení správního řízení nepředpokládá. V průběhu
řízení nebyl spor o tom, že stěžovatelka nerozhodla o úhradě doprovodu žalobkyně ani jiným
způsobem mimo správní řízení. Informace z krajské pobočky v Ústeckém kraji původně zněla,
že dodatečně rozhodne pobočka příslušná pro dětskou ozdravovnu, ale ani z posléze uvedené
pobočky v Trutnově žádné rozhodnutí nebo dopis nepřišel, ačkoli žádost s návrhem na úhradu
doprovodu byla podána na předepsaném formuláři dětským lékařem.
[12] Kritérium věku do 6 let dítěte pro hrazený pobyt doprovodu z veřejného zdravotního
pojištění není dle názoru žalobkyně důvodem pro nerozhodování ve správním řízení. Je důležitou
skutečností až ve správním řízení při posuzování žádosti o úhradu pobytu doprovodu v dětské
ozdravovně. Na rozdíl od zdravotní pojišťovny prezentuje lékařská odborná veřejnost výklad
příslušných ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění tak, že pobyt doprovodu dítěte
do 6 let je v dětské ozdravovně hrazen vždy. Pro srovnání pobyt doprovodu dítěte do 6 let
je v případě lázeňské péče hrazen z veřejného zdravotního pojištění vždy. Tento výkladový střet
je namístě řešit právě ve formalizovaném správním řízení, když vztah pojištěnce a vrchnostensky
oprávněné zdravotní pojišťovny nespadá do pravomoci civilních soudů. Pokud za této procesní
situace by stěžovatelka nebyla k rozhodnutí povinna, neměl by občan možnost se svých práv
plynoucích z veřejného zdravotního pojištění domáhat.
[13] K otázce případné administrativní náročnosti rozhodování zdravotní pojišťovny
ve správním řízení se sluší uvést, že v případě vyhovění návrhu dětského lékaře stěžovatelka
zasílá toliko předformulovanou sms zprávu „Návrhu na úhradu na pobytu v ozdravovně bylo vyhověno“,
čímž veškerá administrativa ve vztahu k pojištěnci končí. V případě zamítnutí části návrhu
ohledně doprovodu je dle názoru žalobkyně zcela oprávněné při hospodaření s prostředky
veřejného zdravotního pojištění, aby tak bylo učiněno ve správním řízení dle správního řádu.
Pojištěnci není dle platné právní úpravy dovoleno podat návrh na pobyt v ozdravovně
nebo lázeňské péči přímo zdravotní pojišťovně, ale musí tak učinit prostřednictvím svého
ošetřujícího lékaře. Zde se jedná o významný redukční faktor počtu podávaných návrhů
ať už na ozdravovnu, nebo lázně. Pokud však lékař návrh ve prospěch pacienta/pojištěnce
včetně doprovodu podá a zdravotní pojišťovna nehodlá zcela vyhovět, není nijak nepřiměřené,
aby zamítavé rozhodnutí bylo vydáno postupem dle části II. správního řádu.
[14] Argumentace stěžovatelky režimem v ústavních zdravotnických zařízeních
při poskytování akutní péče není srovnatelná, neboť k přijetí „do nemocnice“ nepotřebuje
pojištěnec předchozí schválení zdravotní pojišťovnou. Do ozdravovny nebo lázní je to na druhé
straně podmínka, bez pozvánky nelze v lázních ani v ozdravovně na účet zdravotní pojišťovny
nastoupit pobyt. Pokud stěžovatelka uvádí, že pobyt průvodce byl za rok 2018 vykázán
u 41.252 pojištěnců, potom podíl průvodců v lázních a ozdravovnách na tomto počtu
bude zanedbatelným zlomkem. Administrativní náročnost sice narůstá v případě zamítnutí
podaného návrhu, ale ani tak se nejedná o náročné správní řízení, které by mělo zdravotní
pojišťovnu organizačně zasáhnout.
V. Posouzení věci Nejvyšším správním soudem
[15] Kasační stížnost je včasná, podaná osobou oprávněnou a přípustná. Důvodnost kasační
stížnosti soud posoudil v mezích jejího rozsahu a uplatněných důvodů a zkoumal přitom,
zda napadené rozhodnutí netrpí vadami, k nimž je povinen přihlédnout z úřední povinnosti
(§109 odst. 3 a 4 s. ř. s.).
[16] Kasační stížnost není důvodná.
[17] Jádrem sporu v projednávané věci je pravomoc stěžovatelky (zdravotní pojišťovny)
k vydání rozhodnutí o úhradě doprovodu dítěte do dětské ozdravovny, a to v případě dítěte
mladšího 6 let.
[18] Podle §13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění se ze zdravotního pojištění
hradí zdravotní služby poskytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav
nebo zmírnit jeho utrpení, pokud a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich
poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné, b) jsou v souladu se současnými dostupnými
poznatky lékařské vědy, c) existují důkazy o jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.
[19] Výčet služeb, které jsou v rozsahu a za podmínek stanovených zákonem o veřejném
zdravotním pojištění hrazenými službami, stanoví §13 odst. 2 tohoto zákona. V souladu s §13
odst. 2 písm. i) zákona o veřejném zdravotním pojištění je hrazenou službou rovněž pobyt
průvodce pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče.
[20] Konkrétní podmínky pobytu průvodce pojištěnce při hospitalizaci ve zdravotnickém
zařízení lůžkové péče pak upravuje §25 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Podle §25
odst. 1 tohoto zákona, [j]e-li při hospitalizaci pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče nutná
celodenní přítomnost průvodce vzhledem
a) ke zdravotnímu stavu pojištěnce, nebo
b) k nutnosti zaškolení průvodce pojištěnce v ošetřování a léčebné rehabilitaci doprovázeného pojištěnce,
je pobyt průvodce pojištěnce do dovršení šestého roku věku doprovázeného pojištěnce včetně hrazenou službou; pobyt
průvodce pojištěnce staršího 6 let je hrazenou službou jen se souhlasem revizního lékaře.
Podle §25 odst. 2 zákona o veřejném zdravotním pojištění [p]obyt průvodce hradí zdravotní pojišťovna,
u které je pojištěn doprovázený pojištěnec.
[21] Podle §9 odst. 2 písm. c) zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách
jejich poskytování, se lůžkovou péčí rozumí i následná lůžková péče, která je poskytována pacientovi,
u kterého byla stanovena základní diagnóza a došlo ke stabilizaci jeho zdravotního stavu, zvládnutí náhlé nemoci
nebo náhlého zhoršení chronické nemoci, a jehož zdravotní stav vyžaduje doléčení nebo poskytnutí zejména léčebně
rehabilitační péče; v rámci této lůžkové péče může být poskytována též následná intenzivní péče pacientům, kteří
jsou částečně nebo úplně závislí na podpoře základních životních funkcí.
[22] Městský soud tedy dospěl ke správnému závěru, že z citovaných ustanovení je zřejmé,
že §25 zákona o veřejném zdravotním pojištění na uvedenou věc – tj. na rozhodování
týkající se doléčení pacienta (žalobkyně) formou pobytu v ozdravovně – dopadá, včetně
rozhodování o nutnosti přítomnosti průvodce žalobkyně.
[23] Péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách upravuje §34 zákona o veřejném
zdravotním pojištění. V souladu s §34 odst. 1 tohoto zákona je zdravotní péče jako nezbytná
součást léčebného procesu dětem a mladistvým do 18 let v dětských odborných léčebnách
a ozdravovnách poskytována na doporučení ošetřujícího lékaře a hradí ji zdravotní pojišťovna. Návrh
na zdravotní péči v odborných dětských léčebnách a ozdravovnách podává na formuláři zdravotní
pojišťovny registrující praktický lékař, praktický lékař pro děti a dorost nebo ošetřující lékař při hospitalizaci.
Návrh potvrzuje revizní lékař příslušné zdravotní pojišťovny; revizní lékař neposuzuje přeložení pojištěnce
z hospitalizace do odborné dětské léčebny. Podle §34 odst. 2 téhož zákona o veřejném zdravotním
pojištění nemoci, u nichž se dětem a mladistvým do 18 let poskytuje zdravotní péče v odborných
dětských léčebnách, a indikační zaměření těchto léčeben (indikační seznam pro zdravotní
péči v odborných dětských léčebnách) stanoví Ministerstvo zdravotnictví vyhláškou. V případech,
kdy se indikace k léčbě v dětských odborných léčebnách překrývají s indikacemi k léčbě
ve zdravotnických zařízeních poskytovatele lázeňské léčebně rehabilitační péče, rozhoduje
o vhodnosti léčby ve zdravotnickém zařízení poskytovatele lázeňské léčebně rehabilitační péče či dětské odborné
léčebně ošetřující lékař, který péči doporučil. Délka léčebného pobytu v odborných dětských léčebnách
se řídí zdravotním stavem nemocných a rozhoduje o ní vedoucí lékař léčebny. Podle §34 odst. 3
zákona o veřejném zdravotním pojištění dětem od tří do 15 let zdravotně oslabeným vlivem
nepříznivého životního prostředí, dětem se zdravotními problémy spojenými s nesprávným
životním stylem a dětem v rekonvalescenci, jejichž zdravotní stav nevyžaduje specializovanou
léčbu ve zdravotnickém zařízení lázeňské léčebně rehabilitační péče nebo v dětské odborné
léčebně, se poskytuje na návrh ošetřujícího lékaře potvrzený revizním lékařem zdravotní pojišťovny péče
v ozdravovně. Délka pobytu v ozdravovně zpravidla nepřesahuje 21 dnů; delší pobyt je možný pouze
se souhlasem revizního lékaře.
[24] Ze spisového materiálu vyplývá, že v projednávané věci se žalobkyně domáhala ochrany
proti tvrzené nečinnosti stěžovatelky v řízení o její žádosti ze dne 29. 10. 2018 o úhradu
doprovodu při jejím pobytu v dětské ozdravovně v Peci pod Sněžkou v roce 2019. Uvedená
žádost byla podána na formuláři označeném jako „Návrh na umístění dítěte v ozdravovně - díl 3:
potvrzená objednávka ozdravovně k dokumentaci“ ze dne 29. 10. 2018, v níž je v kolonce „Stanovisko
navrhujícího lékaře“ uveden údaj: „s doprovodem“ a dále z kolonky „Stanovisko revizního lékaře“ vyplývá,
že pobyt v ozdravovně „Karkulka“ se schvaluje (resp. položku „Upravuji – Zamítám (důvody)“
v této kolonce formuláře revizní lékařka stěžovatelky přeškrtla). V projednávané věci tak byl
podán návrh na umístění dítěte v ozdravovně na cyklostylovaném formuláři, z něhož nelze vyčíst
žádné predikované kolonky pro účely současného posouzení žádosti o úhradu doprovodu,
jen s výjimkou poznámky navrhujícího lékaře „s doprovodem“ a schválením revizního lékaře, které
se však formálně vztahuje ke schválení ozdravovny.
[25] Stěžovatelka nesouhlasí se závěrem městského soudu o povinnosti zdravotních
pojišťoven rozhodovat o pobytu průvodce pojištěnce i v případech pojištěnců mladších 6 let.
Z argumentace stěžovatelky předestřené v kasační stížnosti vyplývá, že rozhodování pojišťovny
o pobytu průvodce pojištěnce připadá pouze v případě pojištěnců starších 6 let, kdy je do tohoto
posouzení na základě §25 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění zapojen rovněž revizní
lékař. S tímto názorem stěžovatelky nelze souhlasit.
[26] Ze znění §25 zákona o veřejném zdravotním pojištění vyplývá, že při hospitalizaci
pojištěnce ve zdravotnickém zařízení lůžkové péče lze pobyt průvodce pojištěnce uhradit
v případě, kdy je nutná (nezbytná) celodenní přítomnost průvodce buďto vzhledem
ke zdravotnímu stavu pojištěnce [§25 odst. 1 písm. a)] nebo vzhledem k nutnosti zaškolení
průvodce pojištěnce v ošetřování a léčebné rehabilitaci doprovázeného pojištěnce [§25 odst. 1
písm. b)]. Při splnění některé z uvedených podmínek je pobyt průvodce pojištěnce v případě
dětí mladších 6 let hrazenou službou bez dalšího, v případě dětí starších 6 let se pak o hrazenou
službu jedná jen se souhlasem revizního lékaře. Městský soud tedy dospěl ke správnému závěru,
že rozhodovací pravomoc není odvozena od věku dítěte, věk dítěte je v §25 odst. 1 zákona
akcentován jen z důvodu přistupující podmínky souhlasu revizního lékaře tak, jak je tomu i v §34
zákona o veřejném zdravotním pojištění v případě péče v odborných dětských léčebnách
a ozdravovnách, kde se počítá se souhlasem revizního lékaře. Nejvyšší správní soud proto
souhlasí se závěrem městského soudu, že souhlas revizního lékaře dle §25 odst. 1
zákona o veřejném zdravotním pojištění nečiní z §25 v jeho celku kompetenční normu,
od níž by se odvíjela odlišná rozhodovací pravomoc pojišťovny podle věku dítěte, nýbrž stanoví
doplňující podmínku pro přiznání úhrady doprovodu dětí nad 6 let pro případ, že u těchto dětí
je splněna alespoň jedna ze základních podmínek úhrady dle §25 odst. 1 zákona o veřejném
zdravotním pojištění [tj. podmínka dle písm. a) nebo b) tohoto ustanovení, jak byly popsány
výše].
[27] Městský soud rovněž správně poukázal na postavení stěžovatelky jako zdravotní
pojišťovny ve vztahu k pojištěnci. Námitka stěžovatelky, že závěry rozsudku Nejvyššího
správního soudu ze dne 30. 9. 2013, č. j. 4 Ads 134/2012-50, se na projednávanou věc nevztahují,
není důvodná. Zdravotní pojišťovna v případě právní úpravy podle zákona o veřejném
zdravotním pojištění zcela zjevně nevystupuje v rovném postavení s pojištěncem, předmětná
úprava je veřejnoprávní a náleží do oblasti práva sociálního zabezpečení, přičemž
je to stěžovatelka, kdo rozhoduje podle citovaného zákona o tom, jestli bude pojištěncům
poskytnuto plnění ze sociálního zabezpečení v oblasti zdravotního pojištění či nikoli.
Ačkoliv se rozsudek č. j. 4 Ads 134/2012-50 týkal úhrady komplexní lázeňské léčebné
rehabilitační péče, závěry ohledně postavení zdravotní pojišťovny v případě nároků ze zákona
o veřejném zdravotním pojištění lze uplatnit i v podmínkách projednávané věci. Nejvyšší správní
soud v tomto rozsudku shledal, že zdravotní pojišťovna „v případě rozhodování podle zákona
o veřejném zdravotním pojištění ohledně poskytnutí komplexní léčebně rehabilitační péče zcela zjevně nevystupuje
v rovném postavení s pojištěncem, předmětná právní úprava je veřejnoprávní a náleží do oblasti práva sociálního
zabezpečení, přičemž žalovanou bylo rozhodováno o tom, jestli bude stěžovateli poskytnuto plnění ze sociálního
zabezpečení v oblasti zdravotního pojištění nebo nikoli.“ V souzené věci jde o nárok žalobkyně
jako pojištěnce vůči zdravotní pojišťovně na poskytnutí plnění ze zdravotního pojištění
garantovaného jí zákonem o veřejném zdravotním pojištění a zdravotní pojišťovna je v §25
zákona povolána plnění poskytnout za podmínek stanovených zákonem. Jak správně upozornil
městský soud, je přitom na pojišťovně – na nikom jiném – aby v součinnosti s ošetřujícím,
potažmo s revizním lékařem uvážila o podmínkách pro poskytnutí úhrady. Právní úprava daná
§25 nestanoví meze rozhodovací pravomoci zdravotní pojišťovny, nýbrž stanoví okolnosti
(podmínky) doprovodu dítěte, nezbytné pro splnění nároku na úhradu doprovodu jak u dítěte
mladšího 6 let, tak u dítěte ve věku nad 6 let.
[28] Nejvyšší správní soud proto ve shodě s městským soudem nepřisvědčuje obhajobě
stěžovatelky, že jí nepřísluší preautorizace podmínek pro posouzení úhrady doprovodu dítěte
při pobytu v ozdravovně. Jak bylo již výše uvedeno, dítě samo nemůže požádat o pobyt
v ozdravovně, nýbrž musí tak učinit ošetřující lékař, který návrh odůvodní (případně
ve spolupráci s dalším specializovaným lékařem), a to na předepsaném formuláři. Ale tento lékař
nerozhoduje. Ověření splnění zákonných podmínek je v rukou pojišťovny, resp. jejího revizního
lékaře. Lze si jistě představit i situace, kdy doporučení ošetřujícího lékaře nebude shledáno
odůvodněným, nebude dostatečně podloženo odbornými nálezy atd. Zdravotní pojišťovna
má tedy vrchnostenskou pravomoc rozhodovat (pozitivně nebo negativně), a to nejen
o důvodnosti pobytu pojištěnce, ale i jeho doprovodu. Jestliže zákon o veřejném zdravotním
pojištění stanoví podmínky pro přiznání úhrady, je na zdravotní pojišťovně, aby měla
ve spolupráci s ošetřujícím, potažmo revizním lékařem, zavedenu takovou správní praxi, která
jí umožní posouzení existence podmínek stanovených zákonem. Městský soud stěžovatelku
proto správně upozornil, že z prozatímního postupu stěžovatelky ve věci sester H. (k případu
starší sestry žalobkyně viz rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 30. 4. 2019, č. j.
10 Ad 2/2017-43) nelze takovou praxi shledat. V obou případech byl podán návrh na umístění
dítěte v ozdravovně na cyklostylovaném formuláři, z něhož nelze vyčíst žádné predikované
kolonky pro účely současného posouzení žádosti o úhradu doprovodu, jen s výjimkou poznámky
lékaře „s doprovodem“ a schválením revizního lékaře, které se však formálně vztahuje ke schválení
ozdravovny. Přitom ze žádného dalšího postupu stěžovatelky není zřejmé, jak stěžovatelka
o žádosti žalobkyně ze dne 29. 10. 2018 uvážila, jak ji vyřídila, jak s vyřízením žádosti vyrozuměla
žalobkyni, případně z jakých důvodů nebyla žalobkyni úhrada přiznána. Nejvyšší správní soud
souhlasí, že takový bezobsažný postup, bez vydání individuálního správního aktu,
v němž by stěžovatelka zvážila podmínky úhrady a se svou úvahou seznámila žadatelku, zakládá
možnost libovůle, porušuje základní zásady správního řízení, a proto neobstojí.
[29] Stěžovatelka dále upozorňuje na skutečnost, že zákon o veřejném zdravotním pojištění
upravuje stejná pravidla pro pobyt průvodce při poskytování zdravotních služeb v ozdravovně
i v případě pobytu průvodce dětí při hospitalizacích u poskytovatele akutní lůžkové péče.
Stěžovatelka v této souvislosti namítá, že při akceptaci závěrů městského soudu by zdravotní
pojišťovny musely schvalovat třeba i pobyt průvodce novorozenců a kojenců, jejichž zdravotní
stav vyžaduje hospitalizaci s přítomností matky.
[30] Nejvyšší správní soud předně upozorňuje na skutečnost, že předmětem projednávané
věci je otázka hrazení pobytu průvodce pojištěnce mladšího 6 let v ozdravovně, nikoliv postup
zdravotní pojišťovny a její případná správní praxe při hospitalizaci pojištěnce v jiných typech
zdravotnických zařízení lůžkové péče a hrazení pobytu průvodce pojištěnce v těchto
zdravotnických zařízeních. Nejvyšší správní soud v projednávané věci tudíž neměl možnost
posoudit dosavadní či případnou budoucí praxi stěžovatelky v těchto dalších typech případů
(neměl k tomu ostatně ani dostatek podkladů). V obecnosti lze však uvést, že pravomoc
zdravotní pojišťovny rozhodovat podle §25 zákona o veřejném zdravotním pojištění, včetně její
budoucí rozhodovací praxe, nemůže vést k tvorbě nežádoucích administrativních či jiných
překážek a bránit tak efektivnímu poskytování zejména akutní lékařské péče ve zdravotnických
zařízeních lůžkové péče. Stejně tak závěry tohoto rozsudku nejsou nijak na překážku dosavadní
posuzovací praxi (kterou ve věcné shodě ve svých podáních popisují jak stěžovatelka,
tak i žalobkyně), tj. že u dětí mladších 6 let budou zákonné podmínky plynoucí z §25 odst. 1
písm. a) a b) zákona o veřejném zdravotním pojištění zpravidla splněny. Kromě toho lze souhlasit
se žalobkyní, která ve svém vyjádření upozorňuje, že režim ve zdravotnických zařízeních
při poskytování akutní péče není srovnatelný s pobytem v ozdravovně. K přijetí do nemocnice
pojištěnec například nepotřebuje předchozí schválení zdravotní pojišťovnou. Do ozdravovny
je to však podmínkou, bez „pozvánky“ (návrhu na umístění dítěte v ozdravovně) nelze
v ozdravovně na účet zdravotní pojišťovny nastoupit pobyt, obdobně je tomu například
v případě pobytu v lázních.
VI. Závěr a náklady řízení
[31] Soud dospěl s ohledem na shora uvedené k závěru, že kasační stížnost není důvodná,
proto ji podle §110 odst. 1 věty poslední s. ř. s. zamítl.
[32] Stěžovatelka neměla ve věci úspěch, nemá proto právo na náhradu nákladů řízení
o kasační stížnosti (§60 ve spojení s §120 s. ř. s.). Úspěšné žalobkyni soud přiznal náhradu
nákladů řízení o kasační stížnosti, která sestává z odměny advokáta (§35 odst. 2 s. ř. s.) za jeden
úkon právní služby ve výši 3.100 Kč (vyjádření ke kasační stížnosti) podle §11 odst. 1 písm. d)
ve spojení s §9 odst. 4 písm. d) a §7 bodem 5. vyhlášky č. 177/1996 Sb., o odměnách advokátů
a náhradách advokátů za poskytování právních služeb (advokátní tarif), a paušální náhrady
hotových výdajů ve výši 300 Kč za jeden úkon právní služby (§13 odst. 4 advokátního tarifu),
tj. 3.400 Kč, jež je třeba navýšit o DPH ve výši 21 %, tedy celkem 4.114 Kč. Tuto náhradu
nákladů řízení je žalobkyni povinen v souladu s §60 odst. 1 s. ř. s. uhradit neúspěšný účastník,
tedy stěžovatelka, a to k rukám jejího zástupce ve lhůtě do 30 dnů od právní moci tohoto
rozsudku.
Poučení: Proti tomuto rozsudku n e j s ou opravné prostředky přípustné.
V Brně dne 26. června 2020
JUDr. Josef Baxa
předseda senátu