ECLI:CZ:NS:2017:25.CDO.2144.2015.1
sp. zn. 25 Cdo 2144/2015
USNESENÍ
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Petra Vojtka a soudců JUDr. Marty Škárové a JUDr. Roberta Waltra v právní věci žalobce nezletilého J. V. , zastoupeného rodiči M. V. a Ing. J. V., zastoupenými JUDr. Luborem Bernatíkem, advokátem se sídlem v Ostravě, Preslova 9, proti žalované Fakultní nemocnici Ostrava , příspěvkové organizaci se sídlem v Ostravě, 17. listopadu 1790/5, IČO 00843989, zastoupené JUDr. Petrem Svatošem, advokátem se sídlem v Ostravě, Sadová 7, o náhradu škody, vedené u Okresního soudu v Ostravě pod sp. zn. 54 C 110/2008, o dovolání žalované proti usnesení Krajského soudu v Ostravě ze dne 22. 10. 2014, č. j. 11 Co 456/2013-364, takto:
Usnesení Krajského soudu v Ostravě ze dne 22. 10. 2014, č. j. 11 Co 456/2013-364, se zrušuje a věc se vrací tomuto soudu k dalšímu řízení.
Odůvodnění:
Okresní soud v Ostravě rozsudkem ze dne 29. 4. 2013, č. j. 54 C 110/2008-262, zamítl žalobu na zaplacení 15.000.000,- Kč s příslušenstvím a rozhodl o náhradě nákladů řízení ve vztahu mezi účastníky a vůči státu. Vyšel ze zjištění, že dne 5. 4. 2006 proběhl ve zdravotnickém zařízení žalované porod žalobce, provázený komplikacemi. Z propouštěcí zprávy Dětského neurologického oddělení Fakultní Thomayerovy nemocnice v Praze ze dne 4. 11. 2007 byl žalobci zjištěn nález mikrocefalie, centrální tonusové poruchy, levostranné hemiparézy, vývojově na úrovni I. trianonu. Soud celkem hodnotil čtyři znalecké posudky, z toho dva jako listinné důkazy, posoudil věc podle §420 obč. zák. a dospěl k závěru, že nebylo prokázáno, že by zdravotnický personál žalované porušil právní povinnost v průběhu porodu žalobce, nebyl proto splněn základní předpoklad pro její odpovědnost za škodu na zdraví žalobce.
K odvolání žalobce Krajský soud v Ostravě usnesením ze dne 22. 10. 2014, č. j. 11 Co 456/2013-364, rozhodnutí soudu prvního stupně zrušil a věc mu vrátil k dalšímu řízení. Odvolací soud doplnil dokazování revizním znaleckým posudkem znaleckého ústavu Fakultní nemocnice Brno a dopěl k závěrům o následujícím skutkovém stavu: porod vedla MUDr. O. S. jako sekundární lékař, vedoucím lékařem byl MUDr. J. M., porod začal v 0:05 hod., byl veden vaginálně (předchozí vyšetření neindikovala jiný způsob vedení porodu), přičemž bylo od počátku známo, že se jedná o rodičku s těhotenskou cukrovkou. V 0:35 hod. došlo k odtoku mírně nazelenalé plodové vody. Srdeční činnost plodu byla od počátku monitorována metodou kardiotokografie (CTG) a podle záznamu se během porodu vyskytly tři situace, kdy křivka srdeční činnosti plodu vykazovala neobvyklý průběh. Názory znalců na tyto anomálie a adekvátní reakce se liší, podle znaleckého posudku MUDr. Dörra mělo být aktivně postupováno již v 1:35 hod., zatímco MUDr. M. jako starší lékař byl přivolán až ve 2:52 hod. Plod byl porozen ve 2:57 hod. Soud shrnul, že odborné vyjádření MUDr. Dörra a znalecký posudek prof. MUDr. Kudely svědčí pro závěr, že postup byl non lege artis, posudky MUDr. Čepického a obou znaleckých ústavů svědčí pro opak. Odvolací soud s odkazem na poslední revizní posudek uzavřel, že postup lékařů byl lege artis, avšak ze strany žalované došlo k porušení ustanovení §415 obč. zák., které aplikoval s poukazem na to, že postup při porodu není upraven žádnou závaznou právní normou. Jestliže navzdory alarmujícím výsledkům CTG monitoringu a dalším rizikovým faktorům a patologickým nálezům (těhotenská cukrovka a zakalená nazelenalá plodová voda, jež obě svědčí o možnosti snížené odolnosti plodu vůči přechodnému nedostatku kyslíku – hypoxii), které odůvodňovaly změnu obvyklého postupu, nebyl starší lékař přivolán dříve, byla porušena prevenční povinnost žalované provést vše, co bylo v jejích silách, aby škodlivému následku zabránila, nebo jej alespoň minimalizovala. Příčinnou souvislost mezi tímto porušením povinnosti a vzniklou újmou na zdraví soud považuje za zřejmou z toho, že dítě se narodilo přidušené, nekřičelo a muselo být kříšeno; tento stav byl způsoben nedostatkem kyslíku, zejména v závěrečné fázi porodu, což vyplývá i ze zdravotní dokumentace nezletilého žalobce.
Proti usnesení odvolacího soudu podala žalovaná dovolání, jehož přípustnost dovozuje z důvodu, že odvolací soud nesprávně posoudil, zda a za jakých podmínek lze v případě poskytování zdravotní péče aplikovat ustanovení §415 obč. zák. a zda je nutno zjišťovat příčinnou souvislost mezi škodou a porušením prevenční povinnosti, včetně způsobu posouzení existence příčinné souvislosti; je toho názoru, že odvolací soud v této souvislosti zaměňuje skutkový závěr za právní. Dovolatelka namítá, že na tento případ není možná aplikace §415 obč. zák. vzhledem k subsidiární povaze tohoto ustanovení, protože k dané problematice existuje konkrétní právní úprava, a sice zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, jenž upravuje povinnosti poskytovatelů zdravotní péče. Splnění těchto povinností představuje postup lege artis a bylo předmětem zkoumání všech pěti znaleckých posudků. Odvolací soud shledává porušení §415 obč. zák. v tom, že nebyl včas přivolán starší lékař; pokud by však existovala taková povinnost, nelze ji podle dovolatelky označit jako prevenční povinnost, ale jako přímou povinnost postupovat lege artis, v případě jejíhož porušení dochází přímo k aplikaci §420 obč. zák. V daném případě ovšem postup non lege artis shledán nebyl. Dovolatelka také brojí proti konstatování odvolacího soudu, že příčinná souvislost je zřejmá ze stavu dítěte po narození, které se narodilo přidušené, nekřičelo a muselo být kříšeno, což bylo způsobeno nedostatkem kyslíku, zejména v závěrečné fázi porodu. Takový závěr je podle dovolatelky nesprávný, nevyplývá z žádných důkazů, naopak je s nimi v rozporu. Časová souvislost (dítě se narodilo přidušené) neprokazuje automaticky kauzalitu (k poškození došlo, protože nebyl přivolán starší lékař). Posouzení příčinné souvislosti je v dané věci otázkou odbornou a dovolatelka má za to, že pokud chtěl odvolací soud znovu posoudit její existenci, měl si k této otázce vyžádat odborné vyjádření, ustanovit znalce, nebo věc vrátit soudu prvního stupně k doplnění dokazování. Odvolací soud tak neučinil a odchýlil se od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu tím, že zaměnil skutkové otázky za otázky právní, aby jimi musel být soud prvního stupně vázán. Věc byla soudu prvního stupně vrácena s tím, že se má zabývat již jen výší škody. Takovým postupem odvolací soud zabránil, aby otázka příčinné souvislosti byla v řízení zkoumána, přičemž aplikace §415 obč. zák. byla v řízení zmíněna poprvé až v napadeném rozhodnutí odvolacího soudu, nebylo s ní argumentováno v žalobě ani před soudem prvního stupně ani v odvolání žalobce, a vyjma napadeného rozsudku ani v řízení před odvolacím soudem, nebyla předmětem znaleckého ani jiného dokazování. To je podle dovolatelky v rozporu se základními zásadami civilního procesu. Navrhuje, aby dovolací soud napadené rozhodnutí změnil tak, že rozsudek soudu prvního stupně bude potvrzen, případně aby napadené rozhodnutí zrušil a věc vrátil odvolacímu soudu k dalšímu řízení.
Žalobce ve vyjádření označuje dovolání za nepřípustné, neboť rozhodnutí odvolacího soudu je v souladu s judikaturou dovolacího soudu (rozhodnutí sp. zn. 25 Cdo 695/2012). Poukazuje na souběh čtyř skutečností (těhotenská cukrovka rodičky, odtok mírně nazelenalé plodové vody, neúplnost záznamu o monitoringu děložní činnosti a tři případy neobvyklého průběhu křivky CTG), při jejichž kumulaci měl být porod předčasně ukončen, což se nestalo. V tom spočívá porušení prevenční povinnosti žalované, jak správně dovodil odvolací soud. Žalobce poukazuje na závěry znaleckých posudků, z nichž vyplývá, že poškození jeho mozku bylo vyvoláno hypoxií v průběhu porodu. Nelze vytýkat odvolacímu soudu, že z pohledu příčinné souvislosti zaměnil skutkové otázky s právními; naopak dospěl ke skutkově dostatečně podloženému závěru, že mezi porušením povinnosti a vzniklou újmou je vztah příčiny a následku. V doplnění vyjádření žalobce navíc poukazuje na nedostatečnou informovanost rodičky, která by při správném poučení mohla rozhodnout o podstupovaných rizicích a zvolit metodu zákroku.
Vzhledem k tomu, že dovoláním napadené rozhodnutí bylo vydáno dne 22. 10. 2014, Nejvyšší soud jako soud dovolací (§10a o. s. ř.) postupoval podle občanského soudního řádu ve znění účinném od 1. 1. 2013 – srov. čl. II bod 7 zákona č. 404/2012 Sb. – dále též jen „o. s. ř.“). Po zjištění, že dovolání bylo podáno včas, osobou oprávněnou – účastníkem řízení (§240 odst. 1 o. s. ř.), zastoupeným advokátem (§241 odst. 1 a 4 o. s. ř.), dospěl k závěru, že dovolání žalované je přípustné a je důvodné.
Podle §242 odst. 1 a 3 o. s. ř. dovolací soud přezkoumá rozhodnutí odvolacího soudu v rozsahu, ve kterém byl jeho výrok napaden; přitom je vázán uplatněnými dovolacími důvody včetně toho, jak je dovolatel obsahově vymezil. Je-li dovolání přípustné, dovolací přihlédne též k vadám řízení uvedeným v §229 odst. 1, §229 odst. 2 písm. a) a b) a §229 odst. 3 o. s. ř., jakož i k jiným vadám řízení, které mohly mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci [§242 odst. 3 o. s. ř.], a to i když nebyly v dovolání uplatněny. Existence takových vad však nebyla dovolatelem namítána a nevyplývá ani z obsahu spisu.
Nesprávné právní posouzení věci, které dovolatel uplatňuje jako důvod dovolání (§241a odst. 1 o. s. ř.), může spočívat v tom, že odvolací soud věc posoudil podle nesprávného právního předpisu, nebo že správně použitý právní předpis nesprávně vyložil, případně jej na zjištěný skutkový stav věci nesprávně aplikoval.
Vzhledem k §3079 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, účinný od 1. 1. 2014, se věc posuzuje podle dosavadních předpisů, tedy podle zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění účinném do 31. 12. 2013 (dále též jen „obč. zák.“), neboť k porušení povinnosti mělo dojít před 1. 1. 2014.
Podle §420 obč. zák. každý odpovídá za škodu, kterou způsobil porušením právní povinnosti. [odst. 1] Škoda je způsobena právnickou osobou, anebo fyzickou osobou, když byla způsobena při jejich činnosti těmi, které k této činnosti použili. Tyto osoby samy za škodu takto způsobenou podle tohoto zákona neodpovídají; jejich odpovědnost podle pracovněprávních předpisů není tím dotčena. [odst. 2] Odpovědnosti se zprostí ten, kdo prokáže, že škodu nezavinil. [odst. 3]
Podle §415 obč. zák. každý je povinen počínat si tak, aby nedocházelo ke škodám na zdraví, na majetku, na přírodě a životním prostředí.
Obecná odpovědnost za škodu podle ustanovení §420 obč. zák. je založena na současném splnění čtyř podmínek – porušení právní povinnosti, vznik škody, vztah příčinné souvislosti mezi porušením povinnosti a škodou a dále presumované zavinění. Porušením právní povinnosti je míněn objektivně vzniklý rozpor mezi tím, jak fyzická či právnická osoba skutečně jednala či opomenula jednat, a tím, jak jednat měla, aby dostála svým povinnostem. Vedle porušení povinnosti zákonné a smluvní zákon zakládá obecnou povinnost (tzv. generální prevence – viz §415 obč. zák.) ukládající každému počínat si tak, aby nedocházelo ke škodám na zdraví, na majetku a na jiných hodnotách. Nedodržení této povinnosti je rovněž porušením právní povinnosti ve smyslu §420 odst. 1 obč. zák., a tedy jedním ze základních předpokladů odpovědnosti za škodu. Jestliže ovšem na posuzovanou situaci dopadá přímá (konkrétní, speciální) právní povinnost, neuplatní se ustanovení o generální prevenci. V tom je právní posouzení věci odvolacím soudem nepřesné.
Obecná odpovědnost poskytovatele zdravotní péče za škodu na zdraví způsobenou pacientovi nastupuje, pokud právě chybný způsob provedení zákroku či opomenutí při poskytování zdravotní péče byly vyvolávajícím činitelem (příčinou) poškození zdraví pacienta (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 31. 8. 2004, sp. zn. 25 Cdo 2542/2003 , uveřejněný v Souboru rozhodnutí a stanovisek Nejvyššího soudu pod C 2992 – dále jen „Soubor“, nebo rozsudek téhož soudu ze dne 26. 5. 2011, sp. zn. 25 Cdo 1240/2009 , Soubor C 9753). Při poskytování zdravotní péče se prvek protiprávnosti (nezákonnosti) odvíjí od základní povinnosti poskytovatele vykonávat svou činnost řádně, tzv. postupem lege artis. Tento latinský zjednodušující termín vystihuje požadavek vyvarovat se jak léčebného postupu či zákroku, který není v souladu se současnými poznatky lékařské vědy, tak opomenutí tam, kde bylo třeba určitým způsobem jednat. Požadavek řádné péče nebyl v občanském zákoníku účinném do 31. 12. 2013 definován (srov. §2643 odst. 1 zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku, účinného od 1. 1. 2014, podle nějž je poskytovatel zdravotní péče povinen postupovat s péčí řádného odborníka a v souladu s pravidly svého oboru) a východiskem byl zákonný požadavek, aby lékař poskytoval zdravotní péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (§11 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu). Pro srovnání lze poukázat i na ustanovení §45 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, které s účinností od 1. 4. 2012 ukládá poskytovateli, aby poskytoval zdravotní služby na náležité odborné úrovni a aby vytvořil podmínky a opatření k zajištění uplatňování práv a povinností pacientů a dalších oprávněných osob, zdravotnických pracovníků a jiných odborných pracovníků při poskytování zdravotních služeb. Náležitou odbornou úrovní se pak podle §4 odst. 5 tohoto zákona rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objektivní možnosti. Jde o jinak formulovaný požadavek na poskytování péče, která má být lege artis medicinae, tedy na úrovni dostupných poznatků a postupů, jež nabízí v daný okamžik lékařská věda. Pro posouzení náležitosti poskytnuté péče je významné rovněž uvážení možností, prostředků či informací, jimiž v daném místě a čase objektivně vzato disponuje lékař a s jejichž pomocí se rozhoduje k určitým krokům či postupům. Pro úplnost lze odkázat i na úpravu obsaženou v čl. 4 Úmluvy o biomedicíně, č. 96/2001 Sb.m.s., podle nějž jakýkoliv zákrok v oblasti péče o zdraví, včetně vědeckého výzkumu, je nutno provádět v souladu s příslušnými profesními povinnostmi a standardy. Tady je definice primárně odvinuta právě od profesních norem coby měřítka dostatečně odborného a kvalitního přístupu.
Ohledně vztahu §420 a §415 obč. zák. ve věcech lékařské péče soudní praxe dovodila, že byl-li postup lékařů shledán lege artis, bylo by možno usuzovat na porušení povinnosti vyplývající z §415 obč. zák., pokud v daném případě existovaly konkrétní okolnosti, které vyžadovaly provedení dalších úkonů či zvláštních opatření nad rámec předepsaného či obvyklého postupu a byly způsobilé k zamezení či snížení možnosti způsobení újmy na zdraví, za niž je náhrada požadována, a provedeny nebyly (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 28. 8. 2013, sp. zn. 25 Cdo 695/2012, Soubor C 12730). K úvaze o možnosti použití §415 obč. zák. soudy přistoupily (věc vedena u Nejvyššího soudu pod sp. zn. 25 Cdo 1400/2000) právě v případě újmy na zdraví při porodu ve specifické situaci náhlé kvalitativní poruchy vědomí, při níž rodička opustila lůžko a ublížila si pádem z okna; zde ovšem nebyla zjištěna existence pravidel pro dohled (četnost, intenzita) nad rodičkou ze strany zdravotnického personálu, přičemž porušení prevenční povinnosti shledáno nebylo. Obecně lze říci, že generální prevenční povinnost se uplatní spíše výjimečně, zejména ve vztahu k vedlejším či podpůrným činnostem, které nejsou dostatečně přesně pokryty profesními normami a nemají charakter postupů, u nichž je náležitá péče popsána odbornou literaturou či profesními standardy.
V nyní projednávané věci jde o tvrzenou újmu na zdraví plodu při porodu, jehož postup je z hlediska požadavků na náležitou lékařskou péči dosti podrobně popsán a doporučen v klasifikaci nazvané FIGO 1986, která jako mezinárodně uznávaná interpretace fetálního kardiotokogramu představuje standard náležitého odborného postupu při vedení porodu, zejména při kontrole ozev plodu (viz znalecký posudek Fakultní nemocnice v Brně). Zákon o péči o zdraví lidu ani další předpisy samozřejmě všechny aspekty povinností a odpovědnosti poskytovatelů zdravotní péče postihnout nemohou, a nečiní tak ani ohledně vedení porodu, právě proto se konkrétní obsah těchto povinností dovozuje z uvedeného standardu. Závěr odvolacího soudu, že v průběhu posuzovaného porodu nastaly okolnosti, které svědčily pro přivolání zkušenějšího lékaře, musí tedy být podložen nikoliv úvahou o požadavku tzv. generální prevence, nýbrž odborně zdůvodněným závěrem, že obvyklý a doporučený porodnický postup respektující dosaženou úroveň vědy vyžadoval provedení konkrétního opatření, že zároveň bylo v možnostech žalované je přijmout a že bylo způsobilé zamezit či snížit možnost újmy na zdraví žalobce. Všechny tyto okolnosti se pak posuzují tzv. ex ante, tedy podle stavu a situace, která tu byla v době zákroku.
Nelze pak souhlasit ani s tím, jak se odvolací soud vypořádal s otázkou příčinné souvislosti. Jestliže se v řízení o náhradu škody zjišťuje, zda právem kvalifikovaná okolnost a vzniklá škoda na straně poškozeného jsou ve vzájemném poměru příčiny a následku, je otázka existence příčinné souvislosti otázkou skutkovou (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 21. 2. 2002, sp. zn. 21 Cdo 300/2001 , Soubor C 1025, nebo rozsudek ze dne 26. 4. 2007, sp. zn. 25 Cdo 915/2005 ). Právní posouzení příčinné souvislosti pak spočívá ve stanovení, mezi jakými skutkovými okolnostmi má být její existence zjišťována, případně zda a jaké okolnosti jsou způsobilé takový vztah vyloučit (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 6. 11. 2007, sp. zn. 25 Cdo 3334/2006 , Soubor C 5514). V projednávané věci se odvolací soud fakticky spokojil s tím, že konstatoval porušení povinnosti (nebyl přivolán starší lékař) a vznik škody (žalobce je trvale poškozen na zdraví). K příčinné souvislosti se pouze stručně vyjádřil s tím, že je zřejmá z toho, že dítě se narodilo přidušené, nekřičelo a muselo být kříšeno. Odvolací soud tedy zaměnil souvislost příčinnou za souvislost časovou, což je v rozporu s ustálenou judikaturou (srov. např. rozhodnutí publikovaná pod č. 7/1992 a č. 21/1992 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek).
Příčinná souvislost je ovšem tzv. conditio sine qua non, tedy musí být prokázáno, že bez porušení povinnosti (tj. kdyby byl přivolán starší lékař), by škoda nevznikla. Z odůvodnění napadeného rozhodnutí však není zřejmé, zda by starší lékař postupoval jinak a konkrétně jakým způsobem a že by újmě na zdraví novorozence zabránil (popř. ji snížil); soud naopak na zjišťování tohoto aspektu věci rezignoval, neboť jak uvedl „nechce a ani nemá důvod spekulovat o tom, jak by se v přítomnosti staršího lékaře porod dále vyvíjel a s jakým výsledkem, neboť taková spekulace nemá pro konstrukci odpovědnosti žalované význam.“ S tímto názorem se dovolací soud neztotožňuje, neboť prokázání příčinné souvislosti mezi tvrzeným porušením právní povinnosti a vznikem škody je jednou ze základních podmínek vzniku odpovědnostního vztahu, mělo být předmětem řádného dokazování a mělo být přezkoumatelně podáno v odůvodnění rozhodnutí. Ostatně z revizního znaleckého posudku vyplynulo, že zdravotním obtížím vyvolaným přechodnou kyslíkovou nedostatečností plodu mohlo předejít pouze okamžité ukončení porodu, k němuž ovšem zjištěné hodnoty o stavu dítěte nedávaly podle doporučené porodnické praxe podnět. Přivolání staršího lékaře samo o sobě tedy nebylo postupem, který by vedl k provedení porodu bez komplikace, ledaže by bylo zřejmé, že by starší lékař vyhodnotil poměry jinak a bylo povinností zdravotnického personálu ukončit porod předčasně tak, aby k hypoxii plodu nedošlo. Takový závěr ovšem musí být podložen zjištěním, že obvyklý postup při řádně vedeném porodu v souladu s požadavky na náležitou péči, takové řešení vyžadoval, což je závěr odborný, který nemůže učinit sám soud bez opory ve znaleckém posudku.
Z výše uvedených důvodů Nejvyšší soud napadené usnesení odvolacího soudu zrušil (§243e odst. 1 o. s. ř.). Právní názor vyslovený v tomto rozsudku je závazný; v novém rozhodnutí o věci soud rozhodne nejen o náhradě nákladů nového řízení a dovolacího řízení, ale znovu i o nákladech původního řízení (§243g odst. 1 o. s. ř.).
Proti tomuto usnesení není opravný prostředek přípustný.
V Brně dne 27. dubna 2017
JUDr. Petr Vojtek
předseda senátu