ECLI:CZ:NS:2022:25.CDO.3595.2021.1
sp. zn. 25 Cdo 3595/2021-590
USNESENÍ
Nejvyšší soud rozhodl v senátě složeném z předsedkyně JUDr. Hany Tiché a soudců JUDr. Martiny Vršanské a JUDr. Petra Vojtka v právní věci žalobkyně: J. K. , narozená XY, bytem XY, zastoupená Mgr. Liborem Zbořilem, advokátem se sídlem Plzeňská 3350/18, 150 00 Praha 5, proti žalovanému: Ústav pro péči o matku a dítě , IČO 00023698, se sídlem Podolské nábř. 157/36, 147 00 Praha 4, zastoupený doc. JUDr. Petrem Šustkem, Ph.D., advokátem se sídlem Veleslavínova 59/3, 110 00 Praha 1, o zaplacení 756 234,80 Kč, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 4 pod sp. zn. 38 C 210/2016, o dovolání žalovaného proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 15. 6. 2021, č. j. 30 Co 170/2021-529, takto:
Dovolání se odmítá .
Odůvodnění:
Obvodní soud pro Prahu 4 mezitímním rozsudkem ze dne 12. 3. 2021, č. j. 38 C 210/2016-488, vyslovil, že základ žalobního nároku je opodstatněný a že o jeho výši a o náhradě nákladů řízení bude rozhodnuto v konečném rozsudku. Vyšel ze zjištění, že žalobkyně, která byla velmi rizikovou pacientkou vzhledem k roztroušené mozkomíšní skleróze, obezitě a cukrovce II. typu, podstoupila u žalovaného dne 26. 10. 2015 hysterektomii a bilaterální adnexektomii (tj. vyjmutí dělohy a obou vaječníků). Operace byla zahájena jako laparoskopická, ale kvůli anesteziologickým komplikacím přistoupil operatér ke konverzi způsobu operace na laparotomii. Při operaci došlo u žalobkyně k poškození močovodu a v důsledku toho ke vzniku ureterovaginální píštěle, hydronefrózy a městnání moči. Poškození močovodu bylo s největší pravděpodobností způsobeno přichycením stěny močovodu k poševnímu pahýlu stehem a bylo rozpoznáno až po několika dnech. Po právní stránce soud věc posoudil podle §2910 věty první zákona č. 89/2012 Sb., občanského zákoníku (dále jen „o. z.“) a §45 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (dále jen „zákon o zdravotních službách“). Uzavřel, že žalovaný neporušil povinnost poskytovat zdravotnické služby na náležité odborné úrovni, neboť volba způsobu provedení zákroku (laparoskopicky) i jeho změna na laparotomii byla lege artis. Příčinu vzniku újmy na zdraví žalobkyně spatřoval v chybě operatéra (vitium artis) spočívající v tom, že operatér nevizualizoval močovod, čímž by se mohlo předejít jeho poškození. Byť se při běžném průběhu operace o standardní postup nejedná, měl být použit s ohledem na rizikovost pacientky.
K odvolání žalovaného Městský soud v Praze rozsudkem ze dne 15. 6. 2021, č. j. 30 Co 170/2021-529, mezitímní rozsudek soudu prvního stupně potvrdil. Vyšel ze skutkového stavu zjištěného soudem prvního stupně a věc právně posoudil podle §42 odst. 1 zákona o zdravotních službách a §2636 o. z., §2645 o. z. a §2913 o. z. s tím, že vzhledem ke smluvnímu základu právního vztahu je odpovědnost žalovaného nutno posuzovat podle §2913 o. z. Ztotožnil se s právním závěrem soudu prvního stupně, že žalovaný dodržel povinnost stanovenou v §28 odst. 1 zákona o zdravotních službách poskytovat žalobkyni zdravotní služby s jejím svobodným a informovaným souhlasem, i se závěrem, že přistoupení k operaci, volba jejího způsobu a konverze tohoto způsobu na laparotomii byla lege artis. Na rozdíl od soudu prvního stupně však dovodil, že příčinou vzniku újmy na zdraví žalobkyně bylo přišití stěny močovodu k poševnímu pahýlu, což lze považovat za chybu operatéra. Poškození močovodu bylo možno předejít vizualizací močovodu, popř. bylo možno močovod nahmatat, uvedené postupy však nejsou při standardních operacích obvyklé. Odvolací soud uzavřel, že v průběhu operace došlo k neúmyslné chybě operatéra v podobě nesprávného vedení stehu, která nebyla nevyhnutelná a kterou lze právně hodnotit jako postup vitium artis. Odkázal přitom na ustálenou rozhodovací praxi Nejvyššího soudu, podle které postup vitium artis tvoří podmnožinu postupu non lege artis a zakládá odpovědnost zdravotnického zařízení za vzniklou újmu. Na tom nic nemění okolnost, že při obdobných typech operací někdy k pochybení operatéra a poškození močovodu dochází.
Rozsudek odvolacího soudu v celém jeho rozsahu napadl žalovaný dovoláním. Namítá, že se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu při hodnocení otázky existence porušení právní povinnosti žalovaným (rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 1381/2013, sp. zn. 25 Cdo 2163/2020 sp. zn. 7 Tdo 219/2005, sp. zn. 25 Cdo 259/2012, sp. zn. 25 Cdo 3386/2018 nebo sp. zn. 25 Cdo 773/2004), a jako dovolací důvod uvádí nesprávné právní posouzení věci. Nedopustil se totiž protiprávního jednání, neboť u žalobkyně došlo pouze k manifestaci rizika zdravotnického výkonu. Odpovědnost poskytovatele zdravotních služeb není odpovědností za výsledek a protiprávnost nemůže být dovozena pouze ze samotného škodlivého následku. Soudy shledaly dovolatele odpovědným za manifestaci rizika (neboli „způsob vedení stehu“), které však mohl snížit jedině vizualizací močovodu, avšak její provedení (ani nahmatání močovodu) není, podle závěrů znalců, při operaci tohoto druhu odborným medicínským standardem. Neprovedení vizualizace močovodu nemůže být proto hodnoceno jako postup non lege artis. I když tedy dovolatel nemohl postupem lege artis újmě předejít, shledal ho soud odpovědným. Za takových okolností je dovození odpovědnosti žalovaného faktickým uplatněním odpovědnosti za výsledek. Podle dovolatele navíc z napadeného rozhodnutí vůbec neplyne, jaký byl konkrétní odborný standard a jakým konkrétním postupem se od něj měl odchýlit. V tom spatřuje jeho nepřezkoumatelnost (rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 20 Cdo 2492/99, sp. zn. 29 Cdo 2543/2011 nebo sp. zn. 22 Cdo 269/2019). Od ustálené rozhodovací praxe se odvolací soud odchýlil rovněž při řešení otázky existence vztahu příčinné souvislosti mezi domnělým porušením právní povinnosti a vznikem újmy, zejména otázky předvídatelnosti následku za uplatnění teorie adekvátnosti kauzálního nexu (rozhodnutí Nejvyššího soudu sp. zn. 25 Cdo 83/2019, sp zn. 25 Cdo 1222/2012 nebo sp. zn. 25 Cdo 3285/2015). Dovolatel opakuje, že provedení vizualizace močovodu by bylo nadbytečné, invazivní a není součástí postupů popsaných v doporučeních odborných společností či v odborné literatuře. I kdyby dovolatel jednal protiprávně, není následek pro uplatnění teorie adekvátnosti v příčinné souvislosti s tímto jednáním. Navrhuje, aby dovolací soud napadený rozsudek společně s rozsudkem soudu prvního stupně zrušil a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení, nebo aby jej změnil tak, že se žaloba zamítá.
Žalobkyně ve svém vyjádření k dovolání uvedla, že považuje napadené rozhodnutí za správné a dovolání žalovaného za nepřípustné. Navrhla, aby ho Nejvyšší soud odmítl nebo zamítl.
Nejvyšší soud posoudil dovolání podle zákona č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu, ve znění účinném od 1. 1. 2022, (dále jen „o. s. ř.“), a jako soud dovolací (§10a o. s. ř.) po zjištění, že dovolání bylo podáno včas, osobou k tomu oprávněnou – účastníkem řízení (§240 odst. 1 o. s. ř.), zastoupeným advokátem ve smyslu §241 o. s. ř., shledal, že dovolání žalovaného není přípustné.
Podle §237 o. s. ř. není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti každému rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo je dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak.
Podle §241a odst. 1 o. s. ř. dovolání lze podat pouze z důvodu, že rozhodnutí odvolacího soudu spočívá na nesprávném právním posouzení věci.
V oblasti poskytování zdravotní péče jsou poskytovatelé zdravotní péče povinni postupovat podle smlouvy (je-li uzavřena) s péčí řádného odborníka (§2643 odst. 1 o. z.). Pojem péče řádného odborníka užitý v občanském zákoníku pro závazek ze smlouvy o péči o zdraví navazuje na tradiční chápání pojmu lex artis (tzv. náležitá odborná úroveň) podle zákona o zdravotních službách. Péče řádného odborníka je takový výkon činnosti poskytovatele zdravotních služeb, který je prováděn na základě dostatečných informací, odborně a dovedně, s potřebnou pečlivostí a s odpovídající znalostí. Nedodržení těchto pravidel je protiprávním jednáním – jedním z předpokladů odpovědnosti podle §2913 o. z. ve spojení s §2645 o. z. Odpovědnost podle §2645 o. z. ve spojení s §2913 o. z. není odpovědností za výsledek, nýbrž za správnost provedení lékařského zákroku, tj. za jeho provedení s péčí řádného odborníka. Nejde o deliktní odpovědnost (odpovědnost za porušení zákona), ale o odpovědnost za porušení smlouvy, která je postavena na objektivním principu, zavinění se nezkoumá. Základními předpoklady pro vznik odpovědnosti podle §2913 o. z. jsou: protiprávní jednání škůdce spočívající v porušení smluvně převzaté povinnosti, vznik škody a příčinná souvislost mezi porušením smlouvy a vznikem škody (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 28. 1. 2021, sp. zn. 25 Cdo 1817/2020, usnesení Nejvyššího soudu ze dne 19. 3. 2019, sp. zn. 25 Cdo 2968/2018, uveřejněný v Souboru civilních rozhodnutí a stanovisek Nejvyššího soudu, C. H. Beck, dále jen „Soubor“, pod C 18454).
Specifikum sporů o náhradu škody v souvislosti s poskytováním zdravotní péče spočívá v tom, že otázku, zda její poskytovatel postupoval v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (lege artis), je nutno posuzovat za pomoci znalců – lékařů, a podkladem pro závěr o porušení uvedené povinnosti je zpravidla znalecký posudek z oboru zdravotnictví. Jak škůdce jednal, je otázkou skutkovou; jak měl jednat, je sice právní úvahou, avšak prakticky převoditelnou na otázku, jak v daných okolnostech jedná patřičně rozumná a zodpovědná osoba dané profese a kvalifikace. Tím se v podstatě rovněž blíží otázce skutkové, kterou soud zjišťuje cestou znaleckého posouzení, tedy dokazováním. Z hlediska aplikační praxe je tedy otázka standardu náležité zdravotní péče přiměřeného konkrétním okolnostem případu fakticky rovněž otázkou skutkovou, přinejmenším v tom smyslu, že odpověď na ni je vyvozována z provedeného dokazování (srov. Holčapek, T. Dokazování v medicínskoprávních sporech, Praha: Wolters Kluwer ČR, 2011, s. 96). Znalecký posudek je tedy skutkovým podkladem (jedním z více podkladů) pro právní závěr soudu o postupu (non) lege artis (srov. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 25. 2. 2016, sp. zn. 25 Cdo 878/2014, Soubor C 15605).
Pojem „vitium artis“ (doslovně přeloženo „chyba umění“) nemá v medicínsko-právní terminologii jednoznačný význam a v literatuře je vhodnost jeho užívání zpochybňována (viz např. Vondráček, J. a kol. Medicínsko-právní terminologie, Praha: Grada, 2009, s. 38; Mach, J. Medicína a právo, Praha: C. H. Beck, 2006, s. 56; Štefan, J., Mach, J. Soudně-lékařská a medicínsko-právní problematika v praxi, Praha: Grada, 2005, s. 213; Velký lékařský slovník, dostupný na http://lekarske.slovniky.cz ). V soudní praxi je však uznáváno, že postup vitium artis může vzhledem ke konkrétním okolnostem daného případu naplnit znak protiprávnosti, a vést tak k závěru o odpovědnosti zdravotnického zařízení za vzniklou újmu na zdraví. I když jde např. jen o malou chybu nebo nezdar v jednom bodě jinak celkově správného postupu, může přesto jít o právně relevantní pochybení při poskytování zdravotní péče, tj. o porušení povinnosti, a to sice neúmyslné a nevědomé, ale učiněné v nevědomé nedbalosti. Vždy je ovšem třeba přihlédnout k tomu, jakým způsobem tento pojem případně vymezili a použili znalci ustanovení v dané věci (srov. rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 26. 10. 2011, sp. zn. 25 Cdo 4223/2009, Soubor C 10428 a 10429, a ze dne 1. 6. 2017, sp. zn. 25 Cdo 4168/2016, Soubor C 16754).
Dovolatel spatřuje nesprávný právní závěr odvolacího soudu v tom, že dovodil jeho odpovědnost za újmu na zdraví žalobkyně, přestože nebyl při zákroku povinen provést vizualizaci močovodu. Újma podle jeho názoru vznikla v důsledku manifestace rizika spojeného s operačním zákrokem. Zcela však pomíjí, že odvolací soud (vycházeje ze znaleckého dokazování) nedovodil jeho odpovědnost proto, že nepřistoupil k vizualizaci močovodu, ale z důvodu nikoliv neodvratné chyby operatéra spočívající v nesprávném způsobu vedení stehu. Jedná se o nezdar v jednom bodě celkově správného postupu, který však byl příčinou újmy vzniklé žalobkyni. I když se jedná o pochybení neúmyslné a nevědomé, přesto jde o pochybení při poskytování zdravotní péče, a tedy porušení povinnosti. V takovém případě nenese riziko případného nezdaru provedeného zákroku, který vyústí v újmu na zdraví a bude s ní v příčinné souvislosti, sám pacient. Závěr odvolacího soudu o odpovědnosti žalovaného za újmu je proto v souladu s ustálenou rozhodovací praxí dovolacího soudu.
Dovolatelem odkazovaná rozhodnutí sp. zn. 25 Cdo 2163/2020 a sp. zn. 25 Cdo 3386/2018 se sice obě týkají poškození močovodu při gynekologickém operačním zákroku, ale pro skutkové odlišnosti na posuzovaný případ nedopadají. V prvním případě ze znaleckého zkoumání vyplynulo, že operatér postupoval řádně a nijak nepochybil. Ve druhém přistoupil Nejvyšší soud ke zrušení napadeného rozhodnutí, neboť odvolací soud považoval za všech okolností přišití močovodu za postup non lege artis. Uložil mu, aby zkoumal, zda v případě operačního zákroku nebo při následné pooperační péči mohlo jít, i přes jinak lege artis poskytování zdravotní péče, o postup vitium artis ve smyslu zaviněného porušení právní povinnosti.
Dovolatel dále namítá nesprávné právní posouzení příčinné souvislosti s odkazem na teorii adekvátnosti. Teorie adekvátnosti kausálního nexu vychází z toho, že smyslem subjektivní odpovědnosti za škodu je nařídit náhradu škody tam, kde škůdce škodu způsobil, ačkoli mu lze vytknout, že ji způsobit nemusel, že mohl jednat jinak. Základním kritériem, ze kterého vychází teorie adekvátnosti, je tedy předvídatelnost škodního následku. Příčinná souvislost jako jeden z nezbytných předpokladů odpovědnosti za škodu je tedy dána tehdy, je-li škoda podle obvyklého (přirozeného) chodu věcí i obecné zkušenosti, respektive poznatků adekvátním následkem protiprávního úkonu či škodní události (srov. rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 3. 2. 2015, sp. zn. 25 Cdo 1222/2012, ze dne 15. 8. 2017, sp. zn. 25 Cdo 3285/2015, ze dne 5. 9. 2019, sp. zn. 25 Cdo 83/2019 či ze dne 28. 5. 2020, sp. zn. 25 Cdo 4536/2018, publikovaný pod č. 106/2020 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek – dále jen „Sb. rozh. obč.“, anebo nález Ústavního soudu ze dne 1. 1. 2007, sp. zn. I. ÚS 312/05). Je nepochybné (a vyplývá to i ze závěrů znalců), že chybně vedeným stehem, při kterém dojde k přichycení močovodu k poševnímu pahýlu, může dojít k poškození močovodu; tento následek je podle obecné zkušenosti předvídatelný. Lze uzavřít, že i posouzení příčinné souvislosti odvolacím soudem je v souladu judikaturou dovolacího i Ústavního soudu, včetně judikatury namítané dovolatelem.
Jelikož dovolací soud neshledal dovolání přípustným, nezabýval se dovolatelkou namítanou vadou řízení v podobě tvrzené nepřezkoumatelnosti napadeného rozhodnutí (srov. §242 odst. 3 věta druhá o. s. ř.).
Z těchto důvodů Nejvyšší soud dovolání podle §243c odst. 1 o. s. ř. jako nepřípustné odmítl.
O náhradě nákladů řízení dovolací soud nerozhodoval, neboť bylo dosud rozhodnuto jen o základu nároku, o jeho výši a o náhradě nákladů řízení včetně nákladů tohoto dovolacího řízení rozhodne soud prvního stupně v konečném rozhodnutí o věci (§151 odst. 1 o. s. ř.).
Poučení: Proti tomuto rozhodnutí není přípustný opravný prostředek.
V Brně dne 14. 12. 2022
JUDr. Hana Tichá
předsedkyně senátu