Rozhodnutí Nejvyššího soudu ze dne 12.12.2023, sp. zn. 7 Tdo 989/2023 [ usnesení / výz-C ], dostupné na http://www.jurilogie.cz/ecli/ECLI:CZ:NS:2023:7.TDO.989.2023.1

sp. zn. 7 Tdo 989/2023-4561 USNESENÍ Nejvyšší soud rozhodl v neveřejném zasedání dne 12. 12. 2023 o dovoláních, která podali obviněná MUDr. Martina Šípková , roz. Gieciová, nar. 11. 3. 1989, trvale bytem Slovenská republika, Bánovce nad Bebravou, Horné Ozorovce 85, a nejvyšší státní zástupce v neprospěch obviněné právnické osoby Nemocnice Pardubického kraje, a. s., IČ: 275 20 536, se sídlem v Pardubicích, Kyjevská 44, proti usnesení Krajského soudu v Hradci Králové – pobočky v Pardubicích ze dne 25. 1. 2023, sp. zn. 14 To 289/2022, v trestní věci vedené u Okresního soudu v Pardubicích pod sp. zn. 4 T 34/2021, takto: I. Podle §265i odst. 1 písm. e) tr. ř. se dovolání obviněné MUDr. Martiny Šípkové odmítá . II. Podle §265i odst. 1 písm. e) tr. ř. se dovolání nejvyššího státního zástupce odmítá . Odůvodnění: Rozhodnutí soudů 1. Rozsudkem Okresního soudu v Pardubicích (nalézací soud, soud prvního stupně) ze dne 19. 4. 2022, č. j. 4 T 34/2021-4263, byla obviněná MUDr. Martina Šípková (dále také jen „obviněná“ nebo „dovolatelka“) uznána vinnou přečinem těžkého ublížení na zdraví z nedbalosti podle §147 odst. 1, 2 tr. zákoníku, za který byla odsouzena k trestu odnětí svobody v trvání jednoho roku, jehož výkon byl podmíněně odložen na zkušební dobu dvou let, a k trestu zákazu činnosti spočívajícímu v zákazu výkonu povolání lékařky v oblasti pediatrie v trvání dvou let. Obviněná právnická osoba Nemocnice Pardubického kraje, a. s., (dále také jen „NPK“ nebo „nemocnice“) byla podle §226 písm. a) tr. ř. zproštěna obžaloby. Kromě toho byla rozsudkem odsouzena spoluobviněná B. Š., a naopak zproštěna obžaloby byla spoluobviněná A. C. Poškozená Zdravotní pojišťovna Ministerstva vnitra České republiky byla podle §229 odst. 1 tr. ř. odkázána na občanskoprávní řízení. 2. Skutek, jímž byla obviněná MUDr. Martina Šípková uznána vinnou a který je podrobněji popsán ve výroku rozsudku, spočíval v podstatě v tom, že obviněná poté, co byla jako službu konající dětská lékařka s dvouletou praxí v Pardubické nemocnici okolo 00:57 hodin dne 14. 5. 2017 přivolána k pacientovi AAAAA (dále jen „pacient“ nebo „poškozený“), který zde byl na lůžkovém oddělení dětské kliniky hospitalizován po operaci nosních a krčních mandlí provedené na klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku (dále jen „ORL“) dne 10. 5. 2017 a který začal (v 00:55 hod.) silně krvácet z úst, nesplnila své povinnosti spočívající v zhodnocení stavu pacienta a jeho verbálním zklidnění a zajištění jeho setrvání v poloze, aby krev mohla volně vytékat a nedošlo tak k její aspiraci, což měla provést přímo na dětském oddělení, případně na blízké vyšetřovně, eventuálně měla začít odsávat krev z ústní dutiny a zajistit u pacienta žilní vstup. Současně měla vzhledem k rozsahu krvácení a s tím spojenými riziky neprodlené telefonicky přivolat služebně staršího a nad ní dozor konajícího lékaře, primáře MUDr. Mariana Šenkeříka, v té době konajícího ústavní pohotovostní službu (ÚPS) na dětském a novorozeneckém oddělení, a dále službu konajícího lékaře specialistu z ORL, toho času MUDr. Romana Michálka, MBA, případně resuscitační tým (tj. ARO). Rovněž měla za součinnosti jí úkolovaných zdravotních sester předejít odchodu matky se synem (s poškozeným) z dětského oddělení, respektive jeho rizikovému přesunu na ORL ambulanci. Namísto uvedeného postupu zvolila přesun na ORL ambulanci, když u sesterského pultu poté, co vizuálně prohlédla pacienta, před přítomnými prohlásila, že se půjde na ORL. Nato matka poškozeného krátce po 01:00 hodin se synem prošla otevřenými dveřmi z oddělení na chodbu a vydala se s ním pěšky po schodech do o dvě patra níže umístěné ORL ambulance. 3. Obviněná se vydala za matkou a pacientem, na schodech se však vrátila a uložila zdravotní sestře A. Ch., která zůstala na dětském oddělení ve druhém nadzemním podlaží, aby vyrozuměla ORL, o což se jmenovaná pokusila, zvolila však nesprávné telefonní číslo. Obviněná se vydala zpět za pacientem, přičemž bezprostředně poté se jmenované zdravotní sestře podařilo zřejmě krátce po 01:00 hod. dovolat na jiné oddělení ORL, a to zdravotní sestře M. B., která nato informovala službu konajícího lékaře ORL MUDr. Romana Michálka, MBA. V důsledku uvedeného profesního selhání obviněné nebyla ambulance ORL včas odemčena, včas nebyl vyrozuměn o příchodu masivně krvácejícího pacienta ani ÚPS konající lékař ORL ani pohotovostní službu konající zdravotní sestra ORL, stejně tak nebyl o situaci zpraven a přivolán lékař (primář) vykonávající dozor nad obviněnou ani nebyl povolán resuscitační tým. 4. Mezitím v čase kolem 01:04:27 hod. dorazil poškozený v doprovodu své matky před ORL ambulanci, doprovázen i zdravotní sestrou z dětského oddělení, spoluobviněnou B. Š., krátce za nimi přišla obviněná, která po zjištění, že dveře ambulance jsou zamčené, a prohození pár slov s jmenovanou zdravotní sestrou obratem z místa odešla, aby sama zajistila ORL lékaře a otevření ORL ambulance (služební mobilní telefon, který měla povinnost mít v rámci ÚPS neustále u sebe, si zapomněla na lékařském pokoji). Ponechala tak vystrašeného pacienta stále více kašlajícího krev, jehož stav začínal být kritický, na chodbě bez jakéhokoli lékařského dozoru a jakékoli lékařské péče, ačkoliv měla zhodnotit jeho stav a poskytnout mu první pomoc, spočívající v uklidnění rozrušeného pacienta a přítomné zoufalé matky a v zajištění polohy pacienta, současně měla dát přítomné zdravotní sestře pokyn k sehnání ORL specialisty a zároveň i přivolání ARO týmu. 5. Tím obviněná jednala v rozporu s povinnostmi jí vyplývajícími z §49 odst. 1 písm. a), b) zák. č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a dále v rozporu s medicínskými postupy, s nimiž se seznámila v rámci pravidelných zaměstnavatelem pořádaných interních školení o neodkladné péči a kardiopulmonální resuscitaci, konkrétně jak postupovat při závažném zhoršení zdravotního stavu pacienta vyžadujícího urgentní vyšetření lékařem, kterému odpovídá i masivní krvácení dítěte z ústní dutiny – nutností zhodnotit jeho zdravotní stav a současně volat specializovanou pomoc, a po zjištění známek života postupovat podle vyšetřovacího algoritmu tzv. ABCDE, zjistit obtíže a zahájit léčbu, respektive volat resuscitační tým. V prvé fázi jednala rovněž v rozporu s povinnostmi vyplývajícími z její pracovní náplně a z odborných kompetencí rozdělených na dětském oddělení podle vnitřního předpisu NPK o Ústavní pohotovostní službě v Pardubické nemocnici. Jednala sice podle zavedené nepsané zvyklosti, podle níž musí být dětští pacienti, hospitalizovaní v rámci pooperační péče po ORL výkonech na dětském oddělení, pakliže u nich nastanou krvácivé pooperační komplikace, vyšetřeni a ošetřeni specialistou z ORL, k čemuž dochází zpravidla v ORL ambulanci, kam je třeba je transportovat na lůžku či v křesle, ale nedodržela zažitý způsob transportu, zmíněný úzus nesprávně aplikovala, neboť podle metodického pokynu o konziliární a komplementární službě mohl být hospitalizovaný pacient na žádost jeho lékaře vyšetřen přímo konziliářem, v předmětném případě ústavní pohotovostní službu konajícím specialistou-lékařem ORL. 6. Popsanou nečinností zejména obviněné před ambulancí ORL, respektive neposkytnutím žádné faktické první pomoci situace závažného krvácení z ústní dutiny u poškozeného progredovala s jasnými příznaky hemoragického šoku, načež v čase okolo 01:08 hod. v již v otevřené ambulanci ORL a za přítomnosti lékaře ORL (v době bezprostředně po jeho příchodu) došlo u poškozeného k bezvědomí a k zástavě dechu, po níž mu sice, a to přibližně po 13 minutách od zjištění velkého až masivního krvácení z ústní dutiny, začala být poskytována první lékařská péče, nicméně i přesto vlivem aspirace krve ve spojení s možnou reflektorickou zástavou srdeční akce a rozvojem hypovolemického šoku došlo vzápětí, přibližně v čase 01:10 hod., k zástavě krevního oběhu. Srdeční činnost byla po delší, obtížné resuscitaci obnovena až v čase 01:49 hod. 7. Poškozený byl tedy přibližně 40 minut bez srdeční činnosti, v důsledku čehož utrpěl rozvinutí těžkého poškození mozku a další závažné, ve výroku rozsudku blíže popsané zdravotní následky, a to s nepříznivou, trvalou a terapeuticky neovlivnitelnou prognózou vývoje zdravotního stavu, což mohlo být s vysokou pravděpodobností odvráceno včasným přivoláním resuscitačního týmu, který by pacienta uspal, zaintuboval a zajistil žilní vstup s podáváním infuzních roztoků. 8. Skutek, pro který byla podána obžaloba na obviněnou nemocnici, spočíval v podstatě v tom, že jako poskytovatel zdravotních služeb v době předmětné události neměla pro zdravotnický personál dětského oddělení ani ORL jednoznačně definované odborné a organizační postupy v podobě zpracovaných standardů, respektive řízených dokumentů, které by stanovily jednoznačný doporučený lékařský a standardizovaný ošetřovatelský postup, jak má zdravotnický personál postupovat u dětských pacientů, kteří jsou hospitalizovaní po ORL operacích, pokud u nich nastanou komplikace spočívající v krvácení z operační rány (což nastává ve 3 až 40% případů), s nimiž je spojeno relativně vysoké riziko akutního zhoršení zdravotního stavu, především aspirace krve, a zároveň nezajistila, aby byl zdravotnický personál pro takové urgentní případy dostatečným způsobem prakticky zaškolen a jeho znalosti pravidelně po teoretické i praktické stránce ověřovány, čímž by se snížilo potenciální riziko jeho pochybení při poskytování urgentní péče o tyto dětské pacienty, a to tím spíše, že takoví pacienti nebyli v rámci pooperační péče hospitalizováni přímo na klinice ORL. Nemocnice měla pro zdravotnický personál dětského oddělení a ORL kliniky pouze historicky zavedené, nejednoznačné a potenciálně rizikové pravidlo, že dětští pacienti po zmiňovaných ORL operacích byli v případě pooperačních krvácivých komplikací zpravidla vyšetřováni přímo na ORL ambulanci, a to po transportu z dětského oddělení na ambulanci ORL, tj. o dvě patra níže v téže budově, avšak v jiném traktu. Výjimka z tohoto úzu, v praxi téměř nevyužívaná, sice byla možná, nicméně vycházela z nejednoznačného metodického pokynu o konziliární a komplementární službě, určeného pro jakékoli oddělení a kliniky této nemocnice, podle kterého mohl ošetřující lékař dle závažnosti situace a stavu jeho pacienta žádat o konziliární vyšetření přímo lékaře konziliáře, v uvedených případech lékaře vykonávajícího ústavní pohotovostní službu ORL, avšak u typu konziliárního vyšetření „Urgent“, který by na situaci obdobnou té, která nastala u poškozeného, dopadal, metodický pokyn nespecifikoval, kde se vyšetření lékařem konziliářem provede, respektive nenabízel volbu, zdali u lůžka nemocného, nebo v ambulanci konziliáře, ani kdo by tu kterou volbu a podle čeho měl rozhodnout. 9. Obžaloba dále kladla obviněné nemocnici za vinu, že i když tehdy měla příslušným dokumentem definováno, že pracoviště JIP na dětském oddělení má ve své výhradní kompetenci lékař se specializovanou způsobilostí, tzv. L3, v inkriminované době dodržení takového standardu nezajistila, neboť tehdy lékař kategorie L3 (jednalo se zde o zmíněného primáře) měl podle citovaného interního předpisu o ÚPS zajišťovat, a také fakticky zajišťoval, ústavní pohotovostní službu v jiné budově nemocnice, a to na novorozeneckém oddělení (vzdáleném cca 150 m od budovy, kde je dětské oddělení včetně dětské JIP). Proto prakticky nemohl neprodleně poskytnout v případě potřeby jako zkušenější lékař v budově dětského oddělení obviněné jako méně zkušené lékařce kat. L1 pomoc, ač nad ní měl u základních diagnostických a léčebných výkonů (včetně kardiopulmonální resuscitace) vykonávat dozor, v důsledku čehož NPK vědomě ponechala, a to v rozporu s citovaným interním předpisem o ÚPS, vykonávat ústavní pohotovostní službu v budově č. 7, kde je celé dětské oddělení, tj. včetně JIP a lůžkového oddělení, mladou méně zkušenou lékařku s odbornou způsobilostí před absolvováním základního kmene, tzv. L1, navíc standardně nesloužící na lůžkovém dětském oddělení, které měla na starost pouze v rámci ÚPS. 10. Nemocnice tak podle obžaloby nečinila žádné efektivní, byť vzhledem k popsaným skutečnostem žádoucí kroky k eliminaci možného rizika, jehož si byla jako akreditovaný poskytovatel odborné lékařské a další navazující zdravotní péče dobře vědoma, a výše popsané nedostatečné systémové a organizační nastavení tolerovala. Tím zapříčinila, že došlo ke shora uvedené události, a způsobila tak prostřednictvím popsaného jednání svých zaměstnankyň – obviněné lékařky a obviněné zdravotní sestry – poškozenému závažný a trvalý následek na zdraví. 11. Odvolání obviněné MUDr. Martiny Šípkové (do výroku o vině a o trestu) a státního zástupce Okresního státního zastupitelství v Pardubicích v neprospěch obviněné právnické osoby zamítl Krajský soud Hradci Králové – pobočka v Pardubicích (odvolací soud, soud druhého stupně) usnesením ze dne 25. 1. 2023, č. j. 14 To 289/2022-4474, podle §256 tr. ř., tj. jako nedůvodná. Podle téhož ustanovení byla zamítnuta odvolání spoluobviněné B. Š. a poškozené Zdravotní pojišťovny Ministerstva vnitra České republiky. Dovolání a vyjádření k nim 12. Proti rozhodnutí odvolacího soudu podali dovolání obviněná MUDr. Martina Šípková a nejvyšší státní zástupce v neprospěch obviněné právnické osoby Nemocnice Pardubického kraje, a. s. Výrok o zamítnutí odvolání napadla obviněná MUDr. Martina Šípková s odkazem na ustanovení §265b odst. 1 písm. g), h) tr. ř. a nejvyšší státní zástupce s odkazem na ustanovení §265b odst. 1 písm. g), h) a m) tr. ř. 13. Obviněná MUDr. Martina Šípková dovolání zaměřila proti výroku o zamítnutí jejího odvolání. Uvedla, že mezi jejím jednáním a následkem na zdraví poškozeného absentuje příčinná souvislost. Událost popsala tak, že byla přivolána k pacientovi a po zhodnocení jeho zdravotního stavu rozhodla o přesunu na ORL ambulanci, která měla fungovat 24 hodin denně, což byl „interní postup stanovený příslušným poskytovatelem zdravotních služeb“. Než stihla najít lehátko, vydala se matka s pacientem svévolně do ORL ambulance pěšky po schodech. Jejímu odchodu nemohla obviněná fyzicky zabránit. V rychlosti pověřila zdravotní sestru, aby se telefonicky spojila s ORL ambulancí a kontaktovala dozorujícího lékaře. Dětské oddělení obviněná opustila ve spěchu s informací, že sestře se nepodařilo dovolat nikomu z nich. Před ambulancí ORL ověřila, že je u pacienta přítomna druhá zdravotní sestra, a vydala se hledat specialistu ORL. Zároveň neprodleně informovala ARO s tím, ať jsou v pohotovosti, a dále se snažila informovat dozorujícího lékaře, který nezvedal telefon. Po celou dobu, co byla obviněná u pacienta přítomna jako jediná lékařka, byl pacient při vědomí, krev mu vytékala z úst, tedy nedošlo k aspiraci, a byl schopen se samostatně pohybovat. Do ambulance vešel s pomocí matky sám. K zástavě s fatálními následky došlo poté, co byl poškozený již tři minuty v péči specialisty. Na jeho zásahu se přitom obviněná nepodílela. 14. Dále obviněná namítla, že ze znaleckých posudků vyplynulo, že příčina zástavy srdce je zpětně nezjistitelná a neověřitelná, jako nejpravděpodobnější však znalci uvedli podráždění bloudivého nervu, ke kterému došlo v ORL ambulanci, a masivní aspiraci krve, což se však jevilo jako méně pravděpodobné. V obou případech mohlo dojít ke vzniku příčiny pouze v ORL ambulanci, když byl pacient již v péči specialisty. 15. Obviněná konstatovala, že znalci spatřují porušení jejích povinností de facto v tom, že neměla postupovat podle interních postupů a měla zřejmě fyzickou silou zabránit matce poškozeného v odchodu z oddělení, volat kolegům v jiném pořadí, než učinila, či tím pověřit zdravotní sestry, z nichž jedna se psychicky zhroutila. Žádné z vytýkaných pochybení však není v příčinné souvislosti s následkem. Názory znalců v jednotlivých znaleckých posudcích jsou rozporné. Odvolací soud tyto rozpory neodstranil, pouze se přiklonil k menšinovému názoru znalců z Fakultní nemocnice Olomouc. K tomuto posudku přitom podle obviněné nemělo být ani přihlíženo, ale měl být zpracován superrevizní znalecký posudek, neboť FN Olomouc již od přípravného řízení není zapsána v seznamu znaleckých ústavů a soud neumožnil její přibrání ad hoc pro hlavní líčení, aby mohli zpracovatelé posudku své závěry obhájit. 16. Odvolací soud podle obviněné poukázal na judikaturu, která není jejímu případu přiléhavá. Sama pak odkázala na rozhodnutí zabývající se otázkou příčinné souvislosti, a to usnesení Nejvyššího soudu sp. zn. 8 Tdo 1048/2009, 7 Tdo 219/2005 a nálezy Ústavního soudu sp. zn. III. ÚS 3067/13 a I. ÚS 4457/12. Na zde vymezené standardy posuzování příčinné souvislosti soud podle obviněné naprosto rezignoval, stejně jako na vyjádření znalců, že nelze říci, že by její postup byl non lege artis. Obviněná uzavřela, že za nejpravděpodobnější příčiny současného zdravotního stavu poškozeného jsou označovány události, na které neměla žádný vliv. Do ordinace ORL poškozený vešel ještě při vědomí, orientován (byť podpírán), bez aspirace krve, a potom už byl v péči zkušeného specialisty. Obviněná konečně vytkla, že odvolací soud neprovedl žádný z jí navrhovaných důkazů. 17. Závěrem obviněná navrhla, aby Nejvyšší soud napadené usnesení v rozsahu jejího dovolání zrušil a věc odvolacímu soudu přikázal k novému projednání a rozhodnutí. 18. Nejvyšší státní zástupce ve svém dovolání uvedl, že obviněná právnická osoba měla přijaté vnitřní předpisy v podobě, v jaké je rozebral odvolací soud. Na druhé straně se obviněná lékařka, jakkoli porušila řadu vnitřních předpisů zaměstnavatele a neposkytla poškozenému po celou dobu žádnou lékařskou pomoc, přece jen jedním interním, byť nepsaným pravidlem (zvyklostí) řídila. Pro další sled událostí se přitom jednalo o pravidlo stěžejní. Odvolací soud podle dovolatele poněkud dezinterpretoval skutkové závěry nalézacího soudu ohledně existence tohoto pravidla, v čemž dovolatel shledává zjevný rozpor s obsahem provedených důkazů ve smyslu §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. Obviněné právnické osobě bylo vytýkáno tolerování nepsaného pravidla, podle něhož se mělo ošetřování dětských pacientů po ORL výkonech s krvácivými pooperačními komplikacemi (již v té době hospitalizovaných na dětském lůžkovém oddělení) zpravidla uskutečnit na ORL oddělení. Existenci takového pravidla přitom připustil nalézací soud již ve skutkové větě týkající se obviněné lékařky. Tuto skutečnost však podle nalézacího soudu nebylo ve vztahu k posuzování trestní odpovědnosti obviněné právnické osoby možné nadřazovat nad povinnosti stanovené v režimu ústavní pohotovostní služby a v režimu konzilia urgent (odst. 119 odůvodnění rozsudku). V diametrální opozici s tímto skutkovým závěrem se dovolateli jeví ta část hodnotících úvah odvolacího soudu, že existence této zvyklosti z provedeného dokazování jednoznačně nevyplynula (str. 37 usnesení). To je podle státního zástupce s ohledem na skutkovou větu rozsudku nalézacího soudu a jeho odůvodnění zjevně rozporné tvrzení, které lze označit za svévolné hodnocení důkazů. Odvolací soud neidentifikoval žádné logické nedostatky či obdobná zásadní pochybení, kterých se měl v souvislosti s hodnocením provedených důkazů dopustit soud prvního stupně, pouze na základě vlastního hodnocení totožné důkazní materie dospěl k diametrálně odlišnému závěru. Z pohledu posouzení trestní odpovědnosti obviněné právnické osoby se přitom podle dovolatele jedná o otázku klíčovou. Lze si totiž jen stěží představit, že by se pár měsíců v této nemocnici sloužící neatestovaná dětská lékařka sama rozhodla přesunout pacienta s takovou pooperační komplikací, jakou měl poškozený, k akutnímu ošetření na jiné oddělení, pokud by se o takovém postupu dříve nedověděla. O existenci tohoto nepsaného pravidla se shodně vyjádřily všechny obviněné fyzické osoby a znalec PhDr. Martin Šamaj si jeho existenci ověřil při ohledání místa činu dotazy u středního zdravotnického personálu, jenž nesloužil v den, kdy k posuzované události došlo. 19. Obviněná právnická osoba si podle dovolatele musela být vědoma relativně vysokého rizika vzniku obdobných pooperačních komplikací v kombinaci se skutečností, že pooperační hospitalizace dětských pacientů po ORL výkonech neprobíhala na ORL oddělení. Podoba a obsah uvedeného nepsaného pravidla tak hrají v celém skutkovém ději zásadní roli, neboť na chodbě dětského lůžkového oddělení rozhodla obviněná lékařka o přesunu pacienta na ORL právě z důvodu povědomí o zažité praxi, že se takoví pacienti ošetřují na ORL ambulanci. Pokud zavedená praxe mezi dětským oddělením a ORL byť jen připouštěla transport masivně krvácejícího dítěte z ústní dutiny po zmenšení, respektive odstranění krčních mandlí, pak jde podle ústavních znaleckých posudků o postup non lege artis. Nabízí se sice argumentace v tom směru, že obviněná byla vystudovanou lékařkou s praxí téměř dva roky ve dvou nemocnicích, a měla tedy vyhodnotit, že transport poškozeného ve stavu, v jakém byl, přinášel značné riziko aspirace krve, na druhé straně byla v této nemocnici krátce na to, aby si mohla dovolit jednat jinak, než jak jí ukládala zažitá praxe přesunu dětských pacientů s obdobnými komplikacemi, jakou měl poškozený, na ORL ambulanci, případně aby měla praktickou zkušenost s tím, že v určitých situacích bylo možné a vhodné vyžadovat ošetření pacienta na oddělení, kde je právě hospitalizován. Pokud si obviněná lékařka předmětné pravidlo nesprávně vyložila – připustí-li se, že se nemělo vztahovat na přesuny pacientů s masivním krvácením, tedy těch nacházejících se v ohrožení života – a v důsledku toho je v posuzovaném případě chybně aplikovala, nelze to přikládat k tíži pouze jí, nýbrž i primariátům oddělení ORL a dětského oddělení. Obviněná lékařka totiž ve snaze pacientovi rychle opatřit odbornou pomoc v podobě zastavení krvácení, čehož objektivně nebyla sama schopna, rozhodla o jeho přesunu dříve, než vyrozuměla ORL ambulanci, respektive než situaci zkonzultovala s ORL lékařem sloužícím ústavní pohotovostní službu. Zjevně nepovažovala za nutné stav pacienta konzultovat a zdržovat se tím, když měla za to, že je třeba jednat a přemístit pacienta tam, kde se dle zvyklostí pacienti s krvácivými komplikacemi po ORL výkonech běžně ošetřují a kde mu rychle mohou pomoci, tedy v ORL ambulanci. 20. Dovolatel poukázal na to, že uvedené pravidlo nestanovilo jednoznačný postup v případě masivního krvácení z ústní dutiny dětských pacientů po ORL výkonech hospitalizovaných na dětském oddělení, naopak připouštělo více možností v závislosti na rozsahu krvácivé pooperační komplikace, aniž by jednoznačně stanovilo, že pacienty s masivním krvácením je nutné akutně ošetřit výhradně na dětském oddělení a neprodleně přivolat ARO tým. Při neexistenci vnitřního předpisu, ohledně něhož by byl zdravotnický personál proškolen a který by upravoval postup v případech pacientů s masivním krvácením do dutiny ústní alespoň tak, aby z něj bylo minimálně zřejmé, že akutní ošetření proběhne na oddělení, kde byla taková komplikace zjištěna bez transportu na ORL oddělení, a to vždy za přítomnosti ARO týmu, byli lékaři a zdravotní sestry v nemocnici vystaveni situaci, v níž se snáz mohli dopustit fatální chyby. 21. Nedostatečné vnitřní nastavení pravidel odůvodňuje podle dovolatele přičitatelnost trestného činu obviněné právnické osobě ve smyslu §8 odst. 2 písm. b) zákona č. 418/2011 Sb., o trestní odpovědnosti právnických osob a řízení proti nim. Obviněná právnická osoba je poskytovatelem zdravotních služeb podle zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a tudíž je podle jeho §45 odst. 1 povinna poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni. 22. Podle nejvyššího státního zástupce tedy neobstojí právní závěr nalézacího soudu, vtělený do odst. 119 odůvodnění jeho rozsudku, podle něhož nelze výše zmiňované nepsané pravidlo „nadřazovat“ nad pravidla formálně zakotvená ve vnitřních předpisech. Pokud se jedná o taková opatření, jejichž provedení bylo možné po obviněné právnické osobě spravedlivě požadovat ve smyslu §8 odst. 2 písm. b) zákona č. 418/2011 Sb., je nutné nahlížet na faktické fungování systému uvnitř právnické osoby a nespoléhat se toliko na formálně zakotvená pravidla. Bylo-li fakticky realizováno nepsané pravidlo, jež může představovat postup non lege artis, bylo povinností obviněné právnické osoby učinit opatření, aby byl faktický stav uveden do souladu s interními předpisy. Taková opatření by měla zahrnovat i kontrolu jejich plnění, případnou detekci jejich porušení a odstraňování zjištěných nedostatků. Potřebnou kontrolu nad činností zaměstnanců zmiňuje i samotné ustanovení §8 odst. 2 písm. b) cit. zákona. K této otázce odkázal dovolatel na usnesení Nejvyššího soudu ze dne 20. 2. 2019, sp. zn. 7 Tdo 110/2019, a ze dne 25. 5. 2022, sp. zn. 5 Tdo 1129/2021, na odbornou právní literaturu a podpůrně také na stanovisko České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně (ČLS JEP) ze dne 1. 3. 2019 pro pooperační péči po tonzilotomii nebo tonzilektomii u dospělých a dětských pacientů, jež právě na projednávaný případ reagovalo. K jeho přijetí vedlo zjištění, že se na fatálních následcích na zdraví dětských pacientů z důvodů pochybení zdravotnického personálu v typově obdobných případech zásadním vlivem podílí právě nedostatečnost systémových opatření a absence uceleného standardizovaného odborného postupu poskytovatelů zdravotních služeb. Obviněná právnická osoba tak podle dovolatele neměla být zproštěna podané obžaloby, neboť jí bylo možné přičíst trestněprávně relevantní pochybení jejích zaměstnanců. Závěr o zproštění obviněné právnické osoby se podle dovolatele opírá o zjevný rozpor skutkových zjištění soudů a obsahu provedených důkazů podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. a zároveň o nesprávné právní posouzení skutku ve smyslu §265b odst. 1 písm. h) tr. ř. Odvolací soud pak zatížil své rozhodnutí vadou ve smyslu dovolacího důvodu podle §265b odst. 1 písm. m) tr. ř. 23. Nejvyšší státní zástupce závěrem svého dovolání navrhl, aby Nejvyšší soud zrušil napadené usnesení odvolacího soudu v rozsahu, v jakém jím bylo rozhodnuto ohledně obviněné právnické osoby, dále aby ve vztahu k obviněné právnické osobě zrušil i zprošťující výrok pod bodem III rozsudku soudu prvního stupně a tomuto soudu aby přikázal věc v potřebném rozsahu znovu projednat a rozhodnout. 24. K dovolání obviněné MUDr. Martiny Šípkové se písemně vyjádřila státní zástupkyně Nejvyššího státního zastupitelství. Odmítla úvahu o tom, že ústavní znalecký posudek FN Olomouc by měl být vyloučen z okruhu důkazů zvažovaných při posuzovaní viny. Znalecký posudek včetně doplňků byl pořízen v době, kdy FN Olomouc ještě byla zapsána ve II. oddílu Seznamu znaleckých ústavů, tudíž soudu nic nebránilo předmětný ústavní posudek v hlavním líčení přečíst jako listinu. K žádnému pochybení nedošlo ani tím že závěry tohoto znaleckého posudku stvrdil v hlavním líčení jeden ze zpracovatelů, který byl v době výslechu zapsán v seznamu znalců, byť již jako fyzická osoba, a byl soudem přibrán jako znalec sám postupem podle §105 odst. 1 tr. ř. 25. V posuzované trestní věci není možné podle státní zástupkyně identifikovat ani kategorii důkazů opomenutých, neboť odvolací soud náležitě vysvětlil, proč nepřistoupil k návrhu obhajoby na zpracování dalšího znaleckého posudku. Ve věci bylo zpracováno několik znaleckých posudků za účelem vyřešení odborných medicínských otázek. Soud se řádně ve všech posudcích zorientoval a vysvětlil, proč dospěl k závěru, že postup obviněné byl non lege artis. Závěr, zda zdravotnický pracovník postupoval lege artis, přísluší soudu, nikoli znalci. Soud při hodnocení této otázky vychází z odborného posouzení. Jak zdravotní pracovník jednal, je otázkou skutkovou. Jak měl jednat, je sice otázkou právní, avšak prakticky převoditelnou na otázku, jak za daných okolností jedná patřičně rozumná a zodpovědná osoba dané profese a kvalifikace (k tomu státní zástupkyně odkázala na usnesení Nejvyššího soudu ze dne 15. 4. 2020, sp. zn. 25 Cdo 3675/2019). Pouze soud může učinit závěr o porušení profesní povinnosti a jeho charakteru a závažnosti vedoucí k trestní odpovědnosti lékaře (viz usnesení Nejvyššího soudu ze dne 21. 6. 2016, sp. zn. 4 Tdo 662/2016). To, zda léčebný postup lékaře pravidlům lege artis odpovídal, je v každé konkrétní věci podle státní zástupkyně třeba dovozovat z okolností, za kterých měl být proveden. S odkazem na usnesení Ústavního soudu zde dne 6. 6. 2017, sp. zn. III. ÚS 2776/15, státní zástupkyně uvedla, že pojem lege artis je třeba spojovat nejen s poskytováním zdravotních služeb na náležité odborné úrovni, ale i s jejich poskytnutím v rozsahu odpovídajícím zdravotnímu stavu pacienta a v souladu s etickými principy. K tomu dále odkázala na rozhodnutí Nejvyššího soudu ze dne 14. 4. 2020, sp. zn. 8 Tdo 80/2020, a ze dne 27. 2. 2020, sp. zn. 25 Cdo 1658/2019. 26. Státní zástupkyně připomněla jednotlivá porušení povinností obviněnou, které je kladena za vinu její nečinnost. Mezi zjištěním o kritickém zdravotním stavu poškozeného a zajištěním odborné pomoci uplynula prodleva, kterou je třeba dát do souvislosti jak s neprofesionálním a chaotickým jednáním obviněné, tak s následným kolapsem poškozeného, ke kterému by v případě poskytnutí včasné a náležité pomoci nemuselo dojít. Podle státní zástupkyně bylo jednoznačně prokázáno, že pokud by nezletilému byla poskytnuta péče včas, nemuselo by k tak závažným následkům nutně dojít, resp. jeho prognóza by byla lepší. 27. Státní zástupkyně se zabývala problematikou příčinné souvislosti mezi jednáním obviněné a vzniklým následkem v podobě těžké újmy na zdraví poškozeného se závěrem, že konkrétní skutečnosti nasvědčují tomu, že absence první pomoci ze strany obviněné po dobu cca 10 minut byla příčinou dostatečně významnou, která se spolupodílela na vzniku následku. 28. Závěrem státní zástupkyně navrhla, aby Nejvyšší soud dovolání obviněné odmítl jako zjevně neopodstatněné. Posouzení věci Nejvyšším soudem 29. Nejvyšší soud shledal, že dovolání jsou přípustná podle §265a odst. 1, odst. 2 písm. h) tr. ř., byla podána nejvyšším státním zástupcem a obviněnou jako oprávněnými osobami podle §265d odst. 1 písm. a), c) tr. ř., v případě obviněné prostřednictvím obhájce podle §265d odst. 2 tr. ř., ve lhůtě a na místě podle §265e odst. 1, 2 tr. ř. a s obsahovými náležitostmi podle §265f odst. 1 tr. ř. 30. Podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. lze dovolání podat, jestliže rozhodná skutková zjištění, která jsou určující pro naplnění znaků trestného činu, jsou ve zjevném rozporu s obsahem provedených důkazů nebo jsou založena na procesně nepoužitelných důkazech nebo ve vztahu k nim nebyly nedůvodně provedeny navrhované podstatné důkazy. Podle §265b odst. 1 písm. h) tr. ř. lze dovolání podat, jestliže rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení skutku nebo jiném nesprávném hmotně právním posouzení. Podle §265b odst. 1 písm. m) tr. ř. lze dovolání podat, jestliže bylo rozhodnuto o zamítnutí nebo odmítnutí řádného opravného prostředku proti rozsudku nebo usnesení uvedenému v §265a odst. 2 písm. a) až g), aniž byly splněny procesní podmínky stanovené zákonem pro takové rozhodnutí nebo přestože byl v řízení mu předcházejícím dán důvod dovolání uvedený v písmenech a) až l). K dovolání obviněné MUDr. Martiny Šípkové 31. Pokud jde o dovolání obviněné MUDr. Martiny Šípkové, je třeba konstatovat, že dovolatelkou prezentovaný popis skutkového děje se podstatně liší od verze, kterou vzal soud prvního stupně za prokázanou. Jde například o časové souvislosti, neboť situace na dětském oddělení podle soudu prvního stupně nemohla probíhat zdaleka tak hekticky, jak to líčila obviněná, a to s ohledem na časový údaj z kamerového záznamu, kdy se matka s poškozeným dostavili k ORL ambulanci, a vzdálenost, kterou za tím účelem museli překonat. Z dokazování rovněž nevyplynulo, že by se obviněná jakkoli snažila matce poškozeného v odchodu z oddělení zabránit, sama naopak konstatovala, že se půjde na ORL. Z provedeného dokazování je zřejmé, že matka nebyla po celou dobu trvání skutku obviněnou ani nikým jiným jasně poučena v tom smyslu, že by poškozený měl zůstat na místě, neměl by se pohybovat, ale měl by být co nejvíce v klidu. Soudem prvního stupně učiněným skutkovým zjištěním neodpovídají ani tvrzení obviněné, že instruovala zdravotní sestru, aby telefonicky kontaktovala dozorujícího lékaře. V řízení v tomto směru vyšlo najevo, že se obviněná nejprve vydala za matkou poškozeného, posléze se ale vrátila a sestru pověřila, aby zatelefonovala do ORL ambulance. Nebylo potvrzeno ani tvrzení obviněné, že sama později v přízemí telefonovala dozorujícímu lékaři, který telefon nezvedal. Zavádějící je i tvrzení, že podle stanoveného interního postupu měla ORL ambulance fungovat 24 hodin denně, tj. nepřetržitě, neboť přehlíží, že obviněná měla vědět, že v noci nebude na ambulanci nikdo přítomen a že je třeba kontaktovat telefonicky přímo pohotovostního ORL specialistu, případně alespoň příslušnou zdravotní sestru. Zcela v rozporu se závěry soudů je konstatování dovolatelky, že když se poškozený pohyboval a krvácel, „nedošlo tudíž k aspiraci“. 32. Hodnocení důkazů neodpovídají ani tvrzení, že soudy přehlédly určitá vyjádření znalců. Ve skutečnosti soudy všechny znalecké posudky hodnotily jednotlivě i ve vzájemné souvislosti a vypořádaly se i s určitými rozpory v tvrzeních znalců. Námitky obviněné vyjadřují pouze nesouhlas s tím, že soudy nedaly přednost dílčím názorům, které by pro ni zřejmě mohly vyznívat příznivěji. Také pokud jde o hodnocení dalších důkazů, nelze shledat zjevný rozpor mezi jejich obsahem a skutkovými závěry soudů a dovolatelka takový rozpor ani jasně nevymezuje. 33. Dovolacímu důvodu podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. odpovídají námitky procesní nepoužitelnosti znaleckého posudku Fakultní nemocnice Olomouc a opomenutí důkazu – nevyžádání dalšího revizního znaleckého posudku. Jde však o námitky zjevně neopodstatněné. Soudy se dostatečně vypořádaly se situací ohledně znaleckého posudku Fakultní nemocnice Olomouc, přičemž lze odkázat na odůvodnění usnesení odvolacího soudu (str. 28 a násl.). Bylo rovněž vyloženo, že vyžádání dalšího znaleckého posudku by bylo (stejně jako provádění nějakých dalších důkazů) s ohledem na shromážděnou důkazní materii nadbytečné. 34. Obviněná v dovolání vyjádřila nesouhlas s tím, že by porušila své povinnosti, což je námitka, které nelze přisvědčit. Ve skutečnosti se obviněná dopustila hned několika pochybení a porušila tak své povinnosti, jak to nalézací soud vyjádřil ve výroku rozsudku a náležitě odůvodnil. Lze shrnout, že k pochybení došlo už v rámci přípravy na službu. Obviněná věděla, že u dětských pacientů po ORL výkonech může dojít ke krvácivým komplikacím. Z chorobopisu poškozeného ze dne 13. 5. 2017 (viz např. č. l. 204 tr. spisu) ostatně vyplývá konstatování obviněné, že (po určitých komplikacích spojených s horečkami a podáváním antibiotik) stav pacienta se zlepšil, je však třeba sledovat krvácení. V každém případě měla mít obviněná připravené k okamžitému použití tři základní telefonické kontakty – na dozorujícího lékaře, na sloužícího specialistu ORL a na ARO tým. Měla mít stále u sebe mobilní telefon. Měla také vědět, že v noci je ordinace ORL zavřená a nelze se (i pokud by přesun byl indikován, což zjevně nebyl) s těžce krvácejícím pacientem vydat k zavřeným dveřím ambulance, aniž by byli vyrozuměni příslušní zdravotníci v rámci ÚPS a aniž by proběhla telefonická konzultace s lékařem ORL. Stěžejní chybou bylo nevyhodnocení, respektive zjevně nesprávné vyhodnocení stavu pacienta před pultem sester (když už opustil pokoj, čemuž obviněná zabránit nemohla) a rozhodnutí, že je třeba pacienta transportovat na ORL (jaký měl být správný postup, už bylo výše uvedeno). Pochybením bylo i to, že obviněná okamžitě nevyrozuměla dozorujícího lékaře a nespojila se s konziliářem – specialistou ORL. Ani ve druhé fázi skutkového děje, už před ordinací ORL, obviněná neposkytla poškozenému náležitou lékařskou pomoc. Poškozenému vůbec nevěnovala pozornost a odešla, přičemž ponechala poškozeného v počínajícím kritickém stavu, vystrašeného, bez lékařského dozoru a lékařské péče. Správný postup byl výše uveden, včetně toho, jaké konkrétní povinnosti uložené zákonem a zaměstnavatelem, ale i vyplývající z lékařské etiky a samotné podstaty lékařského povolání, obviněná porušila. Jakkoli vyznívá dovolání nejvyššího státního zástupce do jisté míry jako obhajoba této obviněné, je třeba zdůraznit, že trestní odpovědnost za zjevné pochybení profesionála (byť málo zkušeného) s fatálními následky je zde namístě. U nedbalostních trestných činů je trestní odpovědnost dovozována rovněž právě za chyby spočívající v porušení povinností vyplývajících z povolání nebo postavení pachatele, pokud vedou – třeba i přes nejlepší vůli pachatele – k trestněprávně relevantním následkům. Přitom může jít i o pochybení okamžitá, špatná rozhodnutí třeba i ve vteřinovém časovém prostoru. Obviněná zřetězila několik pochybení a navíc se její přístup jevil – přinejmenším ve fázi objektivně zachycené na videozáznamu – jako poněkud netečný. Lze také připomenout, že ze skutkového závěru soudů plyne, že těžce krvácejícího poškozeného se lékař poprvé dotkl přibližně 11 minut od přivolání obviněné a 13 minut od začátku krvácení a přivolání zdravotních sester (viz časy 00:55, 00:57, příchod MUDr. Romana Michálka v 01:07:56). 35. Obviněná evidentně zásadním způsobem podcenila situaci. Markantní je v tomto případě skutečnost, že v době, kdy se již delší dobu silně krvácející poškozený nacházel před ORL ambulancí, kontaktovala sice oddělení ARO, ale pouze se sdělením, aby byli v pohotovosti, ale ještě nechodili. Je nejasný smysl takového postupu v situaci, kdy lékařce na základě jejích znalostí muselo být zřejmé, že ztráta krve, k jaké u poškozeného došlo, povede v krátké době k jeho bezvědomí a dalším zdravotním následkům, přičemž pomoc mu bez přispění ARO týmu stěží bude moci být účinně poskytnuta, a ve chvíli, kdy k bezvědomí, zástavě dechu či srdeční zástavě dojde, bude přivolání ARO týmu provázeno další zbytečnou časovou prodlevou. Pokud na jedné straně stojí bezprostřední ohrožení života dítěte a na druhé (zřejmě) snaha neobtěžovat kolegy možným zbytečným přesunem k ORL ambulanci, je takový postup neobhajitelný. Stejně tak lze kriticky nahlížet na již zmíněnou laxnost obviněné, pokud jde o její připravenost na podobné situace. Jakožto lékařka na noční službě si byla nepochybně vědoma toho, jaké zdravotní obtíže mají pacienti hospitalizovaní na jejím oddělení a jaká jim tedy hrozí zdravotní rizika. Muselo jí být tedy současně zřejmé, že některé, byť málo pravděpodobné, zato však velmi nebezpečné situace, nebude schopna sama vyřešit, a bylo by na místě očekávat, že by se na ně mohla lépe připravit tím, že by si promyslela svůj postup, zjistila si potřebné telefonní kontakty a uvědomila si nezbytné základní kroky, jako např. to, že je třeba si před opuštěním lékařského pokoje vzít telefon (v němž by měla základní kontakty uloženy). Pokud by se obviněná zamyslela nad situací, ve které se nacházela, a pokusila se předvídat možné problémy, nic jí nebránilo, aby vyvinula aktivní přístup (podobně jako jeden z jejích kolegů, který byl soudem vyslechnut jako svědek) a potřebné informace si vyhledala a zajistila, aby je v kritické chvíli měla po ruce. Takový aktivní přístup bylo možno od obviněné očekávat, neboť potenciální problémy a s nimi spojenou nutnost jednat mohla předvídat. 36. Obviněnou uvedený popis skutkového děje v dovolání spíše jen uvozuje její zásadní námitku, a sice absenci příčinné souvislosti mezi jejím jednáním a následkem, který vznikl na zdraví poškozeného. Tato námitka sice odpovídá uplatněnému dovolacímu důvodu podle §265b odst. 1 písm. h) tr. ř., nelze jí však přisvědčit. 37. Soudy se otázkou příčinné souvislosti mezi jednáním obviněné a následkem na zdraví poškozeného zabývaly a vyhodnotily ji správně, jestliže s odkazem na zásady umělé izolace jevů a gradace příčinné souvislosti vysvětlily, že je za příčinu považován každý jev, bez něhož by následek nenastal nebo nenastal způsobem, jakým nastal, a současně se musí jednat o příčinu trestněprávně relevantní a dostatečně významnou (blíže viz zejména odst. 99-101 odůvodnění rozsudku nalézacího soudu a str. 21-26 napadeného usnesení). 38. Obecně vzato, při zkoumání příčinné souvislosti je nutno především zjistit návaznost a podmíněnost jednotlivých složek objektivního skutkového děje. To je předmětem dokazování a jde o otázku skutkovou. Poté je třeba za použití zmíněných zásad trestního práva stanovit, zda je z hlediska příčinné souvislosti jakožto znaku objektivní stránky skutkové podstaty trestného činu splněna podmínka trestní odpovědnosti určité osoby za konkrétní jednání nebo opomenutí, které se zjištěným způsobem podílelo na vzniku trestněprávně relevantního konkrétního následku, případně účinku. V daném případě soudy správně vycházely ze zásad všeobecně a dlouhodobě uznávaných v teorii i praxi trestního práva, že příčinná souvislost mezi jednáním pachatele a následkem se nepřerušuje, jestliže k jednání pachatele přistoupí další skutečnost, jež spolupůsobí při vzniku následku, avšak jednání pachatele zůstává takovou skutečností, bez níž by k následku nebylo došlo. Příčinná souvislost je dána i tehdy, pokud vedle příčiny, která způsobila následek, působila i další příčina, přičemž je nerozhodné, jestli každá z těchto příčin byla jinak sama způsobilá přivodit následek nebo mohla tento následek přivodit jen ve vzájemném spolupůsobení s druhou příčinou. Kdyby však následek významný z hlediska trestního práva způsobila jiná příčina, která by zcela nahradila jednání pachatele a působila by jako výlučná příčina místo jednání pachatele, potom by nebyla splněna podmínka příčinné souvislosti mezi jednáním pachatele a následkem (viz např. Jelínek, J. a kol.: Trestní právo hmotné. 2. vydání. Praha:Leges, 2010, str. 175, Šámal, P. a kol.: Trestní právo hmotné. 9. vyd. Praha: Wolters Kluver ČR, 2022, str. 162). 39. Jestliže obviněná poukázala na to, že k zástavě oběhu a srdeční akce u poškozeného došlo v čase 1:10 hodin v době, kdy byl již tři minuty v péči ORL specialisty, pak je třeba připomenout soudy učiněná skutková zjištění, konkrétně skutečnost, že poškozený nejprve upadl do bezvědomí a došlo u něj k zástavě dechu, a až bezprostředně poté MUDr. Roman Michálek, lékař ORL, začal provádět vyšetření. Příčinou následku tak nebyl postup lékaře ORL. Soud prvního stupně uzavřel, že příčinou upadnutí do bezvědomí a zástavy oběhu byla kombinace jevů, a to aspirace krve, možné reflektorické zástavy srdeční akce a rozvoje hypovolemického šoku při krvácení do dutiny ústní. Bylo zjištěno, že stav poškozeného se mimo jiné v důsledku nečinnosti, resp. velmi nedostatečné činnosti obviněné v průběhu času rychle zhoršoval. V daném případě je přitom bez významu skutečnost, že k zástavě srdeční činnosti může teoreticky dojít podrážděním bloudivého nervu při jakémkoli výkonu v dutině ústní i u jinak relativně zdravého pacienta. Taková situace totiž v daném případě nenastala. Došlo k tomu, že poškozený třináct minut silně krvácel z úst a byl přitom po psychické stránce v extrémním stresu, jeho tělo tak bylo ve chvíli, kdy upadl do bezvědomí, enormně vyčerpáno. Jestliže by se – hypoteticky – na zástavě srdečního oběhu nijak nepodílela aspirace krve, ale výhradně podráždění bloudivého nervu, je zřejmé, že i tak by muselo být jejich významnou příčinou také předchozí déle trvající silné krvácení a celkový stav poškozeného, včetně zástavy dechu a bezvědomí. To vše totiž za dané situace nepochybně muselo přispět i ke zvýšené citlivosti na podnět, který k srdeční zástavě bezprostředně vedl, a také podstatně ztížilo následně prováděnou resuscitaci. Byla to přitom právě obviněná, která jako jediná ze zainteresovaných lékařů měla nebo alespoň měla mít přehled o tom, kolik poškozený ztratil krve, a nakolik se tím zhoršil jeho zdravotní stav a zvýšilo riziko závažných následků. Podle znalce prof. MUDr. Jana Betky, Dr.Sc., představuje ztráta 0,5 – 1 litru krve, k níž podle všeho u poškozeného došlo, pro dítě ztrátu kritickou. 40. Pokud by poškozenému byla poskytnuta pomoc dříve, ideálně by byl udržen v klidu a ošetřen na dětském oddělení v řádu několika málo minut od počátku krvácení, lze předpokládat, že by u něj nedošlo k bezvědomí, k němuž v daném případě došlo po příchodu do ORL ambulance v důsledku déletrvajícího krvácení a aspirace krve. Nedošlo by také zřejmě k zástavě dechu v důsledku aspirace krve, resp. pokud by k ní došlo, nepodílela by se na takovém následku skutečnost, že poškozený se pohyboval, zakláněl hlavu, byl silně vystresovaný atd., a pokud by při výkonu v jeho ústní dutině došlo k vagové zástavě srdečního oběhu, pak by se jednalo o jiný průběh příčinného vztahu, kdy na vzniku následku by se nepodílelo déle trvající masivní krvácení, pohyb a psychický stres. Z lékařského hlediska by v takovém případě byla jednak zástava dechu a srdečního oběhu podstatně méně pravděpodobná, prognóza by v případě zástavy byla nesrovnatelně lepší a z právního hlediska by se jednalo o jiný průběh příčinného vztahu, než který v daném případě nastal. 41. Reflektorickou zástavu znalci vyhodnotili pouze jako možnou spolupříčinu následku. Ostatně diagnostický souhrn v propouštěcí zprávě z Fakultní nemocnice Hradec Králové zní tak, že šlo o zástavu dechu a oběhu při masivní aspiraci krve (č. l. 216). Nelze přehlédnout, že ve znaleckém posudku Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví bylo také konstatováno, že těžké hypoxické poškození mozku vzniklo aspirací krve při krvácení do dutiny ústní, kdy se poškozený udusil vlastní krví (č. l. 298). Zmíněný znalec prof. Betka také uvedl, že dítě, které takto krvácí a běhá, musí krev aspirovat, a k podráždění hrtanu tak dojít muselo. Za hlavní problémy tedy lze označit nesprávnou polohu poškozeného, jeho pohyb a prodlevu s ošetřením. Tím docházelo k aspiraci krve, tím se zvyšoval stres a panika pacienta a tím se jeho stav dále zhoršoval. Znalec MUDr. Mgr. Miroslav Šeda, Ph.D., uzavřel, že následek vznikl pravděpodobnou kombinací tří příčin: ztrátou krve (0,5-1 litr, tj. ztrátou pro dítě kritickou), aspirací krve a reflektorickou zástavou, která může vzniknout, když se krev dostane na hlasové vazy. 42. Je nepochybné, že krev byla aspirována. Svědek MUDr. Ondřej Havel, který prováděl resuscitaci, uvedl v záznamu (č. l. 1035), že při prodechování ambuvakem byl zpočátku patrný větší odpor dýchacích cest a dvakrát bylo odsáto nevelké množství krve. Před soudem tento svědek vypověděl, že přes intubační rourku odsávali z dolních cest dýchacích „patologický obsah“, byť jeho objem byl menší, než svědek čekal (č. l. 3547 p. v.). Z chorobopisu vyplývá, že i po převozu do FN Hradec Králové bylo odsáto z dýchacích cest malé množství krve. 43. Soudy v posuzované věci správně vyhodnotily, že se na vzniku následku nepodílel lékařský zásah ORL specialisty, ale ze zdravotnického personálu byla jeho významnou příčinnou nečinnost, resp. fatálně nedostatečná činnost obviněné a v menší míře také zdravotní sestry, spoluobviněné B. Š. V této souvislosti lze zmínit, že v době zástavy dechu (v 01:08) nebyl poškozený v péči specialisty ORL tři minuty, nýbrž k zástavě došlo prakticky současně s příchodem specialisty. Ani k srdeční zástavě (v 01:10) však nemohlo dojít v důsledku manipulace při intubaci. Z dokazování vyplynulo, že po svém příchodu ORL specialista MUDr. Roman Michálek provedl nejprve prohlídku ústní dutiny, poté odsávání, respektive pokus o odsávání krátkou odsávačkou z tzv. unitu, poté následoval příchod příslušné zdravotní sestry ORL P. K. (v 01:08:36), která zprovoznila vhodnější, velkou odsávačku. V této době MUDr. Roman Michálek zjišťuje, že poškozený je bez pulzu. Potom následovala nepřímá masáž srdce a teprve poté příprava intubace. MUDr. Roman Michálek jako svědek rovněž vypověděl, že zaintuboval, až když byl vystřídán v nepřímé masáži srdce (č. l. 3538 p. v.), patrně pracovníkem záchranné služby M. M., který se na místo dostavil až v čase 01:11:51, tj. téměř dvě minuty po srdeční zástavě u poškozeného. Rovněž v původním záznamu jmenovaného lékaře ORL je uvedeno, že poté, co v 01:10 došlo u pacienta k srdeční zástavě, byla zahájena resuscitace nepřímou masáží srdce a intubace (č. l. 210). S tím koresponduje závěr znalců, že nejdříve byla zástava a poté (už v rámci resuscitace) intubace, a pokud by nedošlo k zástavě, nebylo by nutno resuscitovat. Ze všech těchto důvodů nelze akceptovat námitku dovolatelky o absenci příčinné souvislosti. Nic na tom nemění obecné konstatování znalců, že při tak závažné pooperační komplikaci může k fatálnímu následku dojít, i když zdravotníci provedou všechno dobře. To lze samozřejmě připustit v obecné rovině, nebyl to však posuzovaný případ. 44. Pokud jde o dovolatelkou citovanou judikaturu, ta její trestní odpovědnost nijak nezpochybňuje. Z usnesení Nejvyššího soudu ze dne 21. 10. 2009, sp. zn. 8 Tdo 1048/2009, je v dovolání citována pouze část obecných zásad výše zmíněných. Je možno dodat, že tímto rozhodnutím bylo dovolání obviněného – lékaře – odmítnuto, tedy Nejvyšší soud zde shledal jeho odpovědnost za smrt poškozeného pacienta. Vytržená z kontextu je i obviněnou citovaná pasáž rozhodnutí Nejvyššího soudu ze dne 22. 3. 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005, neboť zde se jednalo o skutkově odlišný případ. Byla zde posuzována trestní odpovědnost lékařů za smrt novorozence, přičemž ze znaleckých posudků vyplynula možnost, že již v době přijetí rodičky do nemocnice se novorozenec nacházel ve stavu těžké hypoxie a jeho smrt by nebylo možno odvrátit ani při použití všech dostupných diagnostických metod. Soudy tak aplikovaly zásadu in dubio pro reo a příčinnou souvislost v daném případě neshledaly. Odlišnost od nyní projednávaného případu spočívá v tom, že zatímco plod nacházející se v břiše matky mohl být ve stavu neslučujícím se se životem již dříve, než matku obvinění převzali do péče, což nebylo zjevné a nebylo možno zpětně zjistit, stav poškozeného AAAAA v době, kdy obviněná měla povinnost o něj pečovat, zjevný byl. Poškozený sice masivně krvácel, jinak však byl schopen pohybu a nenacházel se rozhodně ve stavu, kdy by již byl jakýkoli pokus o jeho záchranu zbytečný. O skutkově obdobnou situaci jako ve výše citované věci sp. zn. 7 Tdo 219/2005 (a tedy odlišnou od nyní posuzované věci) se jednalo v případě nálezu Ústavního soudu ze dne 24. 7. 2013, sp. zn. I. ÚS 4457/12, s tím rozdílem, že zde byla projednávána trestní odpovědnost porodní asistentky při domácím porodu. Nálezem Ústavního soudu ze dne 20. 12. 2016, sp. zn. III. ÚS 3067/13, pak byla posuzována věc řešená obecnými soudy v občanskoprávním řízení, v němž se stěžovatelé domáhali vyslovení odpovědnosti nemocnice za smrt jejich příbuzné za situace, kdy její zdravotní stav dával pouze 20% šanci, že by při správné péči mohla přežít (přičemž jejich ústavní stížnosti Ústavní soud vyhověl). I zde tak šlo o skutkově i právně odlišnou věc od posuzovaného případu. 45. Naopak jako skutkově přiléhavý se jeví judikát, na který poukázal odvolací soud, a sice usnesení Nejvyššího soudu ze dne 4. 3. 2010, sp. zn. 8 Tdo 193/2010, kde se Nejvyšší soud zabýval případem lékaře, který jako dozor na lyžařském zájezdu věnoval zcela nedostatečnou pozornost zhoršujícímu se stavu pacienta, který byl následně předán rodičům ve stavu, kdy jeho šance na přežití byly již minimální, přičemž přesnou příčinu smrti se ani v této věci pro neprovedení pitvy nepodařilo zjistit. Také v tomto případě nebylo možno s jistotou říci, že by následek v podobě smrti poškozeného nenastal, pokud by obviněný zajistil veškerou dostupnou lékařskou péči. Jak však správně uvedl odvolací soud, jednalo by se v takovém případě o jiný následek, respektive jiný průběh příčinného vztahu, při němž následek by nastal jinak, než se v posuzované věci stalo. Právě tak tomu je i v nyní posuzovaném případě, jak bylo již výše vysvětleno. 46. Soudy tedy i v namítaných směrech dospěly ke správnému závěru, že zjištěný skutek obviněné naplnil zákonné znaky přečinu těžkého ublížení na zdraví z nedbalosti podle §147 odst. 1, 2 tr. zákoníku. 47. Lze uzavřít, že dovolání obviněné MUDr. Martiny Šípkové je z hlediska obou jí uplatněných dovolacích důvodů [podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. i podle §265b odst. 1 písm. h) tr. ř.] zjevně neopodstatněné. K dovolání nejvyššího státního zástupce 48. V dílčím závěru odvolacího soudu, že z provedeného dokazování jednoznačně nevyplynula existence zažitého pravidla (zvyklosti), že krvácení z dutiny ústní po ORL výkonu se definitivně ošetřuje na ambulanci ORL (str. 37 napadeného usnesení), nejvyšší státní zástupce spatřuje zjevný rozpor s obsahem provedených důkazů ve smyslu §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. Nejvyšší soud se s touto námitkou neztotožnil. Odvolací soud zmíněnou úvahu prezentoval v souvislosti s hodnocením závěrů znaleckého posudku PhDr. Martina Šamaje, MBA, který uvedené pravidlo uvažoval jako striktní a neměnné (č. l. 358), přičemž není zcela zřejmé, co je zde míněno výrazem „definitivně“. To ale skutečně neodpovídalo realitě. Je sice jasné, že ve většině případů méně závažných pooperačních krvácení taková praxe byla, na druhé straně je podstatné, že – jak uvedl odvolací soud – v případě vážných komplikací bylo v interních dokumentech nastaveno pravidlo příchodu konziliáře k pacientovi na oddělení, kde je umístěn. Ve výroku rozsudku nalézacího soudu je přitom uvedeno, že podle zavedené nepsané zvyklosti museli být dětští pacienti v případě krvácivých komplikací po ORL výkonech vyšetřeni a ošetřeni specialistou z ORL (tj. toto platilo bezvýhradně a je to logické), přičemž k takovému vyšetření a ošetření docházelo zpravidla v ORL ambulanci. Dále zde nalézací soud uvedl, že obviněná lékařka zmíněný úzus nesprávně aplikovala, neboť dle metodického pokynu o konziliární a komplementární službě mohl být hospitalizovaný pacient na žádost jeho lékaře vyšetřen přímo konziliářem, v tomto případě službu konajícím specialistou – lékařem ORL (míněno bezpochyby na oddělení, kde je pacient umístěn – jinak by toto sdělení nedávalo smysl). V souladu s logikou věci a v kontextu hodnocení důkazů soudy obou stupňů je tudíž zřejmé, že mezi zmíněnými závěry soudů není rozpor ve smyslu uvedeného dovolacího důvodu. Oba soudy vycházely z logického zjištění, že v převažujících, méně závažných případech platilo zmíněné pravidlo, které se však samozřejmě nevztahovalo na kritické případy, jako byl nyní projednávaný. Nešlo o žádné svévolné hodnocení důkazů odvolacím soudem, jak uvádí dovolatel. Z důkazů navíc vyplynulo, že i v minulosti docházelo k případům, kdy obecné pravidlo o ošetření pacienta v ambulanci ORL nebylo možné (pro závažnost případu) aplikovat. Tak například svědkyně S. P. vypověděla, že v minulosti se stalo, že lékař konziliář poskytoval pomoc přímo na dětském oddělení při pooperačním krvácení. Také svědek MUDr. Roman Michálek potvrdil, že určitě byl v takovém případě volán na dětskou kliniku. 49. Z hlediska ustanovení §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. je dovolání zjevně neopodstatněné. 50. Nejvyšší soud shledal, že i ve vztahu k obviněné právnické osobě NPK soudy prvního i druhého stupně učinily správné a precizně odůvodněné skutkové i právní závěry. Nalézací soud po provedeném dokazování v souladu s ustanovením §2 odst. 5 tr. ř. při hodnocení důkazů nijak nevybočil z mezí daných ustanovením §2 odst. 6 tr. ř. a uzavřel, že nebylo prokázáno, že by obviněná právnická osoba neměla jednoznačně definované odborné a organizační postupy pro podobné případy, tj. pro případy krvácivých komplikací po ORL výkonech. Nalézací soud a ještě podrobněji odvolací soud se zabývaly dokumenty, které postupy a řešení konkrétních situací odpovídající i nyní projednávané věci řešily. Především však jde o otázku právního posouzení a námitky nejvyššího státního zástupce lze tudíž podřadit pod dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. h) tr. ř. 51. Není sporu o tom, že na daný případ by se mohlo z obecných ustanovení o trestní odpovědnosti právnických osob vztahovat ustanovení §8 odst. 1 písm. d) zákona č. 418/2011, o trestní odpovědnosti právnických osob a řízení proti nim, které stanoví, že trestným činem spáchaným právnickou osobou je protiprávní čin spáchaný v jejím zájmu nebo v rámci její činnosti, jednal-li tak zaměstnanec (nebo osoba v obdobném postavení) při plnění pracovních úkolů. Těžištěm právního posouzení bylo hodnocení tzv. liberačních důvodů. Podle §8 odst. 2 písm. b) cit. zákona lze spáchání trestného činu právnické osobě přičítat mimo jiné tehdy, pokud orgány právnické osoby nebo příslušné osoby jednající za právnickou osobu neprovedly taková opatření, která měly provést podle jiného právního předpisu nebo která po nich lze spravedlivě požadovat, zejména neprovedly povinnou nebo potřebnou kontrolu nad činností zaměstnanců anebo neučinily nezbytná opatření k zamezení nebo odvrácení následků spáchaného trestného činu (tj. jde o liberační důvod vymezený negativně). Další liberační důvod spočívá podle §8 odst. 5 cit. zákona v tom, že právnická osoba se trestní odpovědnosti zprostí, pokud vynaložila veškeré úsilí, které na ní bylo možno spravedlivě požadovat, aby spáchání protiprávního činu zabránila. 52. Soudy shledaly naplnění uvedených liberačních důvodů a tento jejich závěr lze akceptovat. Soud prvního stupně uzavřel, že nedošlo k systémovému selhání obviněné právnické osoby, ale k individuálnímu excesu ze strany obviněných fyzických osob. V dané době neexistoval žádný právní předpis, který by upravoval speciální postup zajištění lékařské péče u pacientů, zejména dětských, po ORL výkonech, ale pouze předpis o postupu obecně po chirurgických výkonech jako takových, a dále pro řešení krvácivých komplikací po těchto výkonech. V hlavním líčení bylo prokázáno, že speciální dokument neměla žádná nemocnice v České republice. Předepsané dokumenty, které upravují postup zdravotnického personálu při krvácivých komplikacích po chirurgických výkonech, NPK měla. Právní úprava jednoznačně umožňovala a i v současné době umožňuje umístění dětských pacientů po ORL výkonech buď na ORL oddělení, nebo na dětské oddělení se zajištěnou dostupností ORL specialisty, což NPK splňovala, protože službu konající specialista z oboru ORL byl non-stop dostupný na služebním mobilním telefonu s dosažitelností do jedné minuty a telefonické spojení pro aktivaci bylo dostupné v dokumentu ÚPS, který stanovil obviněné MUDr. Martině Šípkové přímo povinnost v režimu konzilia-urgent specialistu ORL přivolat. Okresní soud dále zdůraznil, že NPK pravidelně procházela auditem z hlediska hodnocení kvality a bezpečnosti zdravotních služeb a podle závěrečných zpráv auditu splňovala veškeré legislativní podmínky stran personálního zajištění úseků včetně dětského oddělení v režimu ÚPS a dostupnosti služebně staršího lékaře L3 na témže oddělení, byť v jiné budově, nicméně s dostupností do jedné minuty. NPK splňovala veškeré zákonné podmínky a veškeré standardy zdravotní péče v České republice. Na základě organizačních dokumentů nemocnice lze mít za vyvrácené tvrzení obžaloby, že nebyly jednoznačně definovány odborné organizační postupy. 53. Okresní soud konstatoval, že obviněná nemocnice provedla všechna opatření, která měla provést podle právních předpisů i které po ní bylo možno spravedlivě požadovat. Shrnul podstatné vnitřní předpisy nemocnice, z nichž vyplýval postup, ke kterému měly obviněné v případě komplikace spočívající v krvácení z operační rány po operaci mandlí přistoupit. V závislosti na intenzitě krvácení mělo dojít buď k zavolání dohled konajícího lékaře L3 a lékaře konziliáře – specialisty ORL, v případě život ohrožujícího krvácení pak rovněž k povolání ARO týmu. Platilo, že službu konající lékař dětského oddělení a konziliář – specialista ORL se v urgentních případech mezi sebou operativně domluví, zda bude pacient transportován ke specialistovi ORL, nebo se specialista ORL dostaví k pacientovi. To vyplývalo z předpisu Konziliární a komplementární služby a tento postup funguje i v ostatních nemocnicích. Dokumentace o ÚPS stanoví shodný postup – telefonické konzilium – i pro případy jiné náhlé změny zdravotního stavu pacienta z jiného medicínského oboru než pouze specializace ORL a také pro tyto případy je uveden mobilní telefon na službu konajícího lékaře. Stanovený postup byl v interních předpisech. Obviněné se, stejně jako ostatní zaměstnanci, s těmito interními předpisy prokazatelně seznámily a konala se i potřebná praktická cvičení (např. na kardiopulmonální resuscitaci), včetně možnosti si vše potřebné vyzkoušet na figuríně. Pokud by mělo jít o úzus ve smyslu transportu na ORL ambulanci pacientů z dětského oddělení při krvácivých komplikacích po ORL výkonech, který by mohl navazovat na praxi denních kontrol těchto pacientů tak, jako tomu bylo i v případě poškozeného, který rovněž docházel na kontroly do ORL ambulance v době své hospitalizace, pak tuto praxi nelze nadřazovat nad povinnost stanovenou v režimu ÚPS a v režimu konzilia urgent. Ostatně i praxe v běžné denní pracovní době vždy vycházela z potvrzeného kontaktu z dětského oddělení s pracovníky ORL ambulance, tedy bez potvrzení možnosti transportu a přijetí žádný pacient z dětského oddělení na ORL ambulanci ani v běžné denní pracovní době neodcházel. 54. Nalézací soud také připomněl, že obviněná MUDr. Martina Šípková nebyla nezkušenou lékařkou, odsloužila 50 služeb v režimu ÚPS na dvou pracovištích NPK, prošla dvěma adaptačními kurzy, přijala kompetence lékařky L2 a byla hodnocena jako odborně zdatná a pracovitá lékařka. V den události nad ní vykonával dozor lékař L3 MUDr. Marian Šenkeřík, který, pokud se nacházel v novorozenecké části oddělení, byl nepřetržitě k dispozici na telefonu a v případě potřeby se mohl dostavit do jedné minuty i osobně. 55. Vinu obviněné právnické osoby nelze podle soudu prvního stupně dovozovat ani z toho, že po projednávané události změnila některé své organizační postupy, zavedla další školení a svěřila zdravotním sestrám kompetenci k přivolání konziliáře z oboru ORL, aby se tak pokusila do budoucna ještě více předejít rizikovým situacím a obdobným událostem. Jak odeznělo z úst lékařů, znalců i svědků a je to patrné z logiky věci, medicína je zkušenostní obor, tedy zlepšuje se zkušenostmi dobrými, ale bohužel i těmi špatnými; ostatně zkušenosti ze zahraničí, opakovaně popisované při hlavním líčení, se týkaly úmrtí pacientů po shodném zákroku, jako byl proveden u poškozeného, a to i ze zemí, kde je minimálně srovnatelná, ne-li vyšší úroveň zdravotnictví. Okresní soud dodal, že formální svázanost předpisy vede k tomu, že jednající fyzické osoby, zaměstnanci, ztrácejí vlastní přirozený úsudek. Přitom v medicíně nelze všechny situace popsat, kvalifikovat, oddělit, případně stanovit kategorické postupy. Vysoce formalizovaný postup může být v konečném důsledku kontraproduktivní. 56. Odvolací soud se ztotožnil se závěry nalézacího soudu. Zdůraznil, že z důkazů vyplynulo, že žádný závazný předpis, zákonná norma či doporučení České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny ČLS JEP a České společnosti otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku ČLS JEP a České pediatrické společnosti ČLS JEP nestanovily povinnost mít konkrétní závazný předpis upravující postup v případě masivních krvácení po ORL výkonech. Konstatoval, že ukládání pacientů po ORL výkonech na dětském oddělení odpovídalo i zákonné úpravě, konkrétně vyhlášce č. 92/2012 Sb., o požadavcích na minimální technické a věcné vybavení zdravotnických zařízení a kontaktních pracovišť domácí péče. Ztotožnil se s nalézacím soudem, že systém dokumentů, který byl v NPK nastaven a fungoval dlouhou dobu, byl z hlediska stanovení závazných postupů v konkrétních situacích zcela dostačující a jen nyní projednávaný případ vedl následně uvedené společnosti k vydání Mezioborového stanoviska k pooperační péči po tonzilotomii nebo tonzilektomii u dospělých a dětských pacientů, což se stalo v lednu 2019. Jedním z doporučených bodů je vznik řízeného dokumentu, který bude definovat odborný a organizační postup zdravotnických pracovníků při vzniku krvácení v souvislosti s tonzilotomií nebo tonzilektomií. Do té doby nebylo ze strany odborných společností normování postupu v uvedených situacích vyžadováno. V době události splňovala NPK obsahově veškeré požadavky tohoto dokumentu, systém interní dokumentace navíc postupy v rámci neodkladné péče upravoval. V době před vydáním zmíněného mezioborového stanoviska a před nyní posuzovanou událostí nebyl (jak tomu nasvědčují provedené důkazy) v žádné nemocnici daný postup konkrétním předpisem upraven jen pro takové případy a podléhal toliko obecné dokumentaci o postupu v případě krvácivých stavů. Takový postup byl v té době upraven i v rámci obviněné právnické osoby. Ve vztahu k tomu, jak byl konkrétní postup při krvácení po chirurgických zákrocích v hltanu později nastaven ve 4 bodech, NPK do té doby prvé tři body splňovala a oním čtvrtým bodem bylo právě vydání zmíněného konkrétního dokumentu. Opatření, které bylo takto následně přijato, odpovídá postupu, který v té době vyplýval i z obecně závazných dokumentů týkajících se postupu zdravotnického personálu. I přes toto dodatečně (na základě nyní posuzovaného konkrétního případu) přijaté opatření nelze nevidět, že medicína je natolik složitý a rozmanitý obor, že mít zpracované konkrétní postupy na každý jednotlivý případ není možné. 57. Z dokumentu NPK nazvaného Postup při krvácení po chirurgických zákrocích v hltanu (tonzilotomie, tonzilektomie, adenotomie) platného od 8. 8. 2019 vyplývá, že tento vznikl právě na doporučení Mezioborového stanoviska k pooperační péči po tonzilotomii nebo tonzilektomii u dospělých a dětských pacientů. V tomto dokumentu je definována závažnost krvácení a následný postup podle vzniku místa akutního krvácení, podle věku pacienta a podle závažnosti krvácení a jsou nastaveny postupy jak u pacientů, kteří byli přivezeni s takovým krvácením do nemocnice, tak u pacientů hospitalizovaných, kde je určen konkrétní postup u pacientů hospitalizovaných v NPK mimo ORL a dětské oddělení, dále pacientů hospitalizovaných na ORL klinice a pacientů hospitalizovaných na dětském oddělení. Je zde nastaven postup při nezávažném krvácení a při závažném krvácení. 58. Odvolací soud rovněž připomněl, že odborná způsobilost k výkonu povolání lékaře se získává absolvováním nejméně šestiletého prezenčního studia, které obsahuje teoretickou i praktickou výuku v akreditovaném zdravotnickém magisterském studijním programu všeobecné lékařství. Povinností lékařského i nelékařského zdravotnického personálu je i po absolvovaném dlouhodobém studiu se neustále vzdělávat a prohlubovat si své znalosti a dovednosti. 59. Odvolací soud uzavřel, že obviněná právnická osoba měla nastavena a zavedena taková opatření, aby byla eliminována možnost excesu fyzických osob – zaměstnanců. Takový exces jí v daném případě nelze z hlediska zákona o trestní odpovědnosti právnických osob přičítat. Systém nastavení a fungování NPK lze považovat za dostatečný z hlediska naplnění zmíněných liberačních důvodů. 60. Nejvyšší soud se s uvedenými závěry soudů prvního a druhého stupně v zásadě ztotožnil a podrobněji je citoval z toho důvodu, že z podstatné části dávají odpověď na výhrady nejvyššího státního zástupce prezentované v jeho dovolání, které jsou ostatně do určité míry shodné jako byly odvolací námitky státního zástupce. 61. Jak vyplývá ze shora uvedeného, je třeba odmítnout námitku, že obviněná lékařka se řídila nepsaným a obviněnou právnickou osobou tolerovaným pravidlem, podle něhož se mělo ošetřování dětských pacientů po ORL výkonech s krvácivými pooperačními komplikacemi (již v té době hospitalizovaných na dětském lůžkovém oddělení) zpravidla uskutečnit na ORL oddělení. I pokud byl transport na ORL v případech krvácení tolerován zpravidla, nelze v tom shledávat nic závadného, neboť právě ve slově zpravidla je vyjádřeno, že v závažných případech k transportu docházet nemělo. Proto musela být situace vyhodnocena jednak službu konajícím lékařem dětského oddělení, jednak konziliářem ORL, s nímž měl dětský lékař povinnost se v takových případech okamžitě telefonicky spojit a v rámci telefonátu mezi lékaři mělo být rozhodnuto o dalším postupu. Není podstatné, zda k rozhodnutí došlo vzájemnou dohodou, anebo zda měl rozhodovat vždy specialista ORL, jak uvedl svědek MUDr. Marian Šenkeřík. Vedle toho se měl na vyhodnocení zúčastnit zkušený dozorující lékař, takže správné rozhodnutí bylo vlastně zajištěno, respektive pojištěno dvojím způsobem. Stále šlo o to, identifikovat závažnost a kritičnost situace a podle toho postupovat. Je tomu tak i v současné době při zmíněné podrobnější úpravě postupu, přičemž větší rozsah, respektive závažnost krvácení mají nyní rozeznat i zdravotní sestry (byť lze pochybovat o tom, zda má být rozhodnutí o dalším postupu svěřeno zdravotním sestrám). Ostatně nejen zdravotní sestra, ale patrně i laik může v podobných případech rozeznat, zda jde o skutečně závažnou situaci spojenou se silným krvácením a zda je nezbytné udržet dítě v klidu na lůžku. Bezpochyby to ale musí rozeznat vystudovaný lékař (navíc s určitou praxí), který musí také vědět, jak má okamžitě postupovat, tj. udržet dítě v klidu a uvést ho do polohy, aby krev mohla volně vytékat, případně začít krev odsávat. Není úkolem nemocnice jakožto zaměstnavatele naučit lékaře elementární zásady nakládání s nemocnými v jednotlivých typových případech. 62. Je proto poněkud zavádějící tvrzení dovolatele, že zavedená praxe připouštěla transport dítěte masivně krvácejícího z ústní dutiny, stejně jako závěr, že obviněná lékařka byla v dané nemocnici „krátce na to, aby si mohla dovolit jednat jinak, než jak jí ukládala zažitá praxe přesunu dětských pacientů s obdobnými komplikacemi, jakou měl poškozený, na ORL ambulanci“. Žádnou praxi přesouvání dětských pacientů s takto závažnými komplikacemi (tím méně na opuštěnou a uzamčenou ambulanci ORL, bez vyrozumění pohotovostního ORL týmu, bez konzultace s ORL specialistou, bez konzultace s dozorujícím lékařem) soudy nezjistily a z důkazů rozhodně nevyplývá. 63. Zjevně neopodstatněná je i výhrada, že nemocnicí nastavené pravidlo nestanovilo jednoznačný postup, naopak připouštělo více možností v závislosti na rozsahu krvácivé pooperační komplikace, aniž by jednoznačně stanovilo, že pacienty s masivním krvácením je nutné akutně ošetřit výhradně na dětském oddělení a neprodleně přivolat ARO tým. Znovu je třeba připomenout, že rozhodnutí záviselo a také nyní musí do velké míry záviset na zhodnocení stavu pacienta lékařem a jeho závěru, o jak závažnou, kritickou situaci jde, přičemž méně zkušený lékař nespecialista má navíc možnost okamžitých konzultací a pomoci ze strany zkušeného lékaře a ze strany specialisty. 64. K námitce dovolatele, že je nutno nahlížet na faktické fungování systému uvnitř právnické osoby a nespoléhat se toliko na formálně zakotvená pravidla, lze uvést, že systém do doby zde projednávaného fatálního pochybení zdravotnického personálu (obviněných) fungoval. Z důkazů nevyplynulo, že by předtím v Pardubické nemocnici došlo k podobnému případu selhání. K případům krvácení po operaci mandlí v určitém procentu případů, nikoli zcela výjimečně, dochází. Krvácení může být různé intenzity, podle znalce MUDr. Mgr. Miroslava Šedy, Ph.D., se však s takto závažným případem krvácení (který si logicky vynucoval mimořádný, obzvlášť rychlý a pečlivý postup) nesetkalo 95 až 99 % pediatrů. Jak už bylo zmíněno, i v minulosti se stávalo, že když to bylo nutné, přicházel specialista ORL jako konziliář k lůžku pacienta, a to i na dětské oddělení. Rovněž svědek MUDr. Ondřej Havel (který jako člen ARO týmu prováděl resuscitaci poškozeného) uvedl, že v Pardubické nemocnici pracuje od roku 2003, k srovnatelnému případu však nebyl nikdy předtím volán. Svědek MUDr. Roman Michálek se vyjádřil k případům krvácení dětí po ORL výkonech a jejich ošetření. Uvedl, že obvyklý způsob je, že pokud je dítě při vědomí, snaží se krev odsát, zjistit zdroj krvácení a pokud je lze zastavit dostupnými prostředky, tak se zastaví, například za použití elektrokoagulace. V případě, že ne, je nutno dítě uspat a ošetřit adekvátním způsobem. Případů krvácení svědek ošetřoval více. Například týden po zde projednávané události provedl ošetření standardním způsobem na operačním sále a krvácení se zastavilo. Svědkyně M. B., zdravotní sestra ORL, vypověděla, že s krvácením po operacích mandlí se setkávala často, jednou i v podobném rozsahu jako v tomto případě, tehdy záchranka přivezla šestnáctiletého chlapce, ona byla zavolána na ambulanci službu konající sestřičkou a bylo potřeba, aby s pacientem počkala, než přichystají operační sál. Chlapec seděl na lůžku a ona dohlížela, aby neaspiroval krev. Na druhé straně ale svědkyně uvedla, že si nedokáže vysvětlit, proč byla v projednávaném případě aktivována na ORL ambulanci ona. V takové situaci byla poprvé. Vždy byl volán první lékař a sestra z ambulance (č. l. 3534). I z právě uvedeného je dobře patrné, že systém v nemocnici fungoval, avšak v posuzovaném případě došlo k nesprávnému, zcela chaotickému postupu selháním fyzických osob, zejména obviněné lékařky. 65. Poněkud nelogicky ovšem působí, že obviněné lékařce je obžalobou kladeno za vinu, že jednala v rozporu s tím, o čem byla zaměstnavatelem pravidelně poučována (a školena), a současně je obviněné právnické osobě kladena za vinu absence interních pokynů a školení na takové rizikové situace. Mimochodem lze zmínit, že tvrzení, že vystudovaný lékař by měl být teprve zaměstnavatelem školen o zásadách poskytování první pomoci, nepůsobí přesvědčivě. 66. Je možné souhlasit s tím, že při zpětném posouzení optikou zde projednávaného, velmi závažného a zcela výjimečného případu nebylo znění předmětných vnitřních předpisů a dokumentů obviněné právnické osoby (stejně jako dalších nemocnic v České republice) ve všech směrech zcela optimální. Mohlo být například přesně a explicitně stanoveno, kde se v jakých případech provede vyšetření a ošetření konziliářem a kdo o tomto postupu rozhodne, a mohlo být jasněji určeno, v jakém okamžiku je třeba volat ARO tým. Jak již ale bylo vyloženo, v tom nebyla podstata případu ani příčina pochybení. Navíc je zřejmé, že spoléhání se na stále podrobnější písemné úpravy všech variabilních a mnohotvárných možných situací je mnohdy až kontraproduktivní, jak správně připomněl i nalézací soud. Optimální ostatně nebyla a není ani praxe, že v nemocnicích jsou děti po ORL operačních výkonech hospitalizovány jinde než na oddělení ORL. Nicméně, obecně řečeno, i když je systém v zásadě správně nastaven, vždy může dojít k situaci, která ukáže, že by mohl být nastaven ještě lépe. Tím spíše toto pravidlo platí v medicínských oborech. Otázka intenzity a kvantity praktického zaškolování a nacvičování praktických postupů, stejně jako problematika kontroly připravenosti lékařů na službu (a jejich základních lékařských znalostí) ze strany zaměstnavatele je otázkou relativní v tom smyslu, že vždy je možné přikročit ke konkrétnějšímu a intenzivnějšímu nácviku všech možných situací i k intenzivnější kontrole. Je však nepochybné, že nedokonalosti vytýkané státním zastupitelstvím nedosahují trestněprávně relevantní roviny. 67. Nejvyšší soud ve shodě se závěry soudů prvního a druhého stupně shledal, že obviněné právnické osobě nelze přičítat spáchání trestného činu, neboť provedla opatření, která měla provést podle právních předpisů a která po ní lze spravedlivě požadovat. 68. Rovněž z hlediska dovolacího důvodu podle §265b odst. 1 písm. h) tr. ř. je dovolání nejvyššího státního zástupce zjevně neopodstatněné. Stejný závěr proto bylo nutno učinit i ve vztahu k dovolacímu důvodu podle §265b odst. 1 písm. m) tr. ř., který tento dovolatel uplatnil v jeho druhé shora uvedené alternativě. Závěrem 69. Z výše uvedených důvodů Nejvyšší soud dovolání obviněné MUDr. Martiny Šípkové i dovolání nejvyššího státního zástupce odmítl jako zjevně neopodstatněná podle §265i odst. 1 písm. e) tr. ř. V souladu s ustanovením §265r odst. 1 písm. a) tr. ř. rozhodl v neveřejném zasedání. 70. Vzhledem k delšímu časovému odstupu od vydání napadeného rozhodnutí (dne 25. 1. 2023) Nejvyšší soud konstatuje, že věc mu byla k rozhodnutí o dovoláních předložena dne 17. 10. 2023. V řízení před Nejvyšším soudem tudíž nedošlo k průtahům. Poučení: Proti tomuto usnesení není opravný prostředek přípustný. V Brně dne 12. 12. 2023 JUDr. Josef Mazák předseda senátu