ECLI:CZ:NS:2009:8.TDO.1048.2009.1
sp. zn. 8 Tdo 1048/2009
USNESENÍ
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v neveřejném zasedání konaném dne 21. října 2009 o dovolání obviněného MUDr. P. S., proti rozsudku Krajského soudu v Ústí nad Labem ze dne 15. 12. 2008, sp. zn. 4 To 113/2007, jako soudu odvolacího v trestní věci vedené u Okresního soudu v Mostě pod sp. zn. 2 T 107/2004, takto:
Podle §265i odst. 1 písm. e) tr. ř. se dovolání obviněného P. S. odmítá .
Odůvodnění:
Rozsudkem Okresního soudu v Mostě ze dne 12. 12. 2006, sp. zn. 2 T 107/2004, byl obviněný P. S. uznán vinným trestným činem ublížení na zdraví podle §224 odst. 1, 2 tr. zák., kterého se podle tam popsaných skutkových zjištění dopustil tak, že v době od 27. 11. 2000 na ortopedickém oddělení N. s p. v M., v rámci pooperační léčby A. D., opakovaně nesprávně ordinoval a aplikoval do jeho pravého kolenního kloubu lék K. oslabující obrannou reakci organismu na infekci, ač na ni bylo vysloveno podezření již při operaci poškozeného uskutečněné dne 27. 11. 2000. Uvedeným rozsudek byl uznán vinným trestným činem i spoluobviněný M. D. tím, že ve dnech 14. 4. 2001 a 15. 4. 2001 při ambulantních kontrolách přes zjištěné známky infekce pravého kolenního kloubu ponechal poškozeného v domácí péči a okamžitě jej nehospitalizoval, aby tak byla zahájena intenzivní protizánětlivá antibiotická léčba a učinil tak až dne 16. 4. 2001 v odpoledních hodinách již za příznaků rozvinutého septického šoku. V důsledku toho u poškozeného došlo v souvislosti s hnisavým zánětem pravého kolenního kloubu a rozvojem sepse k jeho smrti dne 30. 4. 2001.
Za tento trestný čin byl obviněný MUDr. P. S. odsouzen podle §224 odst. 2 tr. zák. za použití §53 odst. 2 písm. a) tr. zák. k peněžitému trestu ve výši 200.000,- Kč. Podle §54 odst. 3 tr. zák. pro případ, že by peněžitý trest ve stanovené lhůtě nebyl vykonán, mu byl podle §54 odst. 3 tr. zák. stanoven náhradní trest odnětí svobody v trvání šesti měsíců. Podle §49 odst. 1 tr. zák. a §50 odst. 1 tr. zák. mu byl uložen trest zákazu činnosti spočívající v zákazu výkonu funkce lékaře na dobu tří roků.
Dále bylo rozhodnuto o vině a trestu spoluobviněného MUDr. M. D. a o náhradě škody.
Z podnětu odvolání podaných obviněnými MUDr. P. S. a MUDr. M. D., jimiž napadli rozsudek soudu prvního stupně, Krajský soud v Ústí nad Labem jako soud odvolací rozsudkem ze dne 15. 12. 2008, sp. zn. 4 To 113/2007, uvedený rozsudek ohledně obviněného MUDr. P. S. zrušil podle §258 odst. 1 písm. e), odst. 2 tr. ř. ve výroku o trestu zákazu činnosti. K odvolání obviněného MUDr. M. D., rozsudek soudu prvního stupně zrušil v celém rozsahu a sám rozhodl tak, že tohoto obviněného zprostil podle §226 písm. b) tr. ř. obžaloby.
Proti tomuto rozsudku odvolacího soudu podal obviněný MUDr. P. S. prostřednictvím obhájce Mgr. P. G. z důvodů podle §265b odst. 1 písm. g), k) tr. ř. dovolání, v němž uvedl, že nebyla jednoznačně prokázána příčinná souvislost mezi jeho odborným postupem a smrtí poškozeného. Obviněný odkázal na obsah své výpovědi v tomto řízení učiněné s tím, že detailně vyargumentoval všechny rozhodné okolnosti, zejména to, že nedošlo k překročení maximálních dávek léku K. a tedy, že jeho způsob léčby nebyl „non lege artis“. Hnisavý zánět pravého kolenního kloubu nebyl nikdy objektivně prokázán. Obviněný na podporu tohoto svého tvrzení poukázal na okolnosti, které byly zaznamenány v jednotlivých znaleckých posudcích, jež byly v této projednávané věci postupně zpracovány. Zásadně zmínil, že podle znaleckého posudku 3. lékařské fakulty U. K. v P. se nelze jednoznačně vyjádřit k tomu, do jaké míry se postup každého z obviněných mohl podílet na smrti pacienta, když průběh onemocnění nebyl typický a jeho obraz mohl být změněn pacientem užívanými léky, včetně těch, které nebyly ordinovány lékaři. Zmínil tak výpověď jednoho ze zpracovatelů, a to znalce prof. MUDr. J. B., DrSc., který u hlavního líčení výslovně uvedl, že na stavu pacienta a průběhu onemocnění se mohly závažným způsobem odrazit i další vlivy, o nichž lékaři nevěděli, tj. onemocnění jater, záněty středního ucha. Znalci tento posudek zpracovávající též uvedli, že byla aplikována nadměrná dávka léku K., která činila 480 ml za jeden rok. Takovou informaci obviněný nepovažuje za přesnou s tím, že není konfrontována s odbornou literaturou a propozicemi výrobce o užívání uvedeného léku. Obviněný dovodil, že uvedený lék působí imunosupresivně na organismus až v dávkách nad 8 ml denně, zatímco u pacienta připadalo pouze 1,3 ml denně, což je 6x menší dávka, než která by mohla tímto způsobem působit. V této souvislosti proto obviněný považoval za správný znalecký posudek Institutu pro postgraduální vzdělávání ve zdravotnictví (dále jen „IPVZ“), který sice podporuje tvrzení soudu o nadměrné aplikaci daných látek, zároveň však vylučuje souvislost tohoto postupu se smrtí pacienta. Ze znaleckého posudku znalce MUDr. J. V. podle obviněného vyplývá, že kolenní kloub pacienta nejevil v době operace známky infekce a nedošlo k žádnému pochybení ani v jeho pooperační léčbě, když dávkování podávaných léků nepřekročilo doporučené dávky. Obviněný se ztotožnil v souladu se závěry tohoto znalce s tím, že k výslednému stavu pacienta mohly vést i další faktory. Ve vztahu ke znaleckému posudku F. n. u s. A. v B. obviněný zdůraznil, že i když mu je vytýkáno podávání léku K. do kloubu, je tato výhrada vztahována k tvrzení, že v předmětném kolenním kloubu byla prokázána infekce. Pro takové tvrzení však není v celém spise jediný objektivní důkaz. Tudíž ani v tomto posudku není dána jednoznačná odpověď na otázku, zda pouze a jen postup obviněného při léčbě pacienta byl v příčinné souvislosti s jeho smrtí, když i znalecký posudek IPVZ uvádí, že se nikdy neprokázal septický stav a této diagnóze neodpovídal počet bílých krvinek, který vyloučil příčinnou souvislost mezi podáváním léků a smrtí pacienta, když nebyla prokázána infekce. Podle tohoto znaleckého posudku je naopak znalecký posudek F. n. u s. A. v B. po medicínské stránce nepřezkoumatelný, v některých závěrech je neodůvodněný a zavádějící, což však soudy nevzaly v úvahu. Obviněný rovněž vytkl, že závěry znaleckého posudku IPVZ jsou zcela opomíjeny. Za zásadní obviněný považoval fakt, že znalec MUDr. F. hovořil o hnisavém zánětu v pravém kolenním kloubu, ačkoli koleno nepitval, a tento závěr nebyl objektivně prokázán.
Na základě takto zdůrazněných skutečností obviněný poukázal na existenci celé řady důkazů, z nichž je patrné, že se nestal skutek popsaný ve výroku napadeného rozsudku soudu prvního stupně, jímž byl uznán vinným, a že je nepochybné, že se po odborné stránce nedopustil pochybení, které by mělo příčinnou souvislost se smrtí pacienta A. D. Obviněný za nesprávné považoval, že odvolací soud z důkazů stejné procesní váhy zvolil jediný, který hovořil v jeho neprospěch, aniž by to dostatečně odůvodnil a nevypořádal se s těmi důkazy, které naopak svědčily v jeho prospěch.
Obviněný v dovolání dále označený dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. k) tr. ř. pak spatřoval za naplněný v tom, že jeho odvolání směřovalo proti všem výrokům rozsudku soudu prvního stupně, avšak odvolací soud rozhodl toliko o zrušení výroku o zákazu činnosti, a o zbytku odvolání nikoli. Chybějící výrok shledal v tom, že o zbývající části odvolání odvolací soud nerozhodl tím, že by ji zamítl.
V závěru dovolání obviněný navrhl, aby Nejvyšší soud České republiky (dále jen „Nejvyšší soud“) napadený rozsudek Krajského soudu v Ústí nad Labem v části, která se jej týká zrušil, a v rozsahu tohoto zrušení aby sám nově rozhodl tak, že ho zprostí obžaloby příp., aby věc přikázal Krajskému soudu v Ústí nad Labem k novému rozhodnutí.
V souladu s §265h odst. 2 tr. ř. se k dovolání písemně vyjádřil státní zástupce činný u Nejvyššího státního zastupitelství, který nejprve poznamenal, že argumenty uvedenými v dovolání obviněný v naprosté většině jen opakoval svou dosavadní obhajobu. K jeho námitkám uvedl, že ačkoli se obviněný formálně dovolával vady rozhodnutí spočívající v nesprávné aplikaci norem hmotného práva, v zásadě poukazoval na jedinou faktickou výhradu této povahy, a sice nedostatek příčinné souvislosti mezi jeho jednáním popsaným ve výroku rozhodnutí a škodlivým následkem v podobě úmrtí pacienta. Obviněný však toto své tvrzení opíral o interpretaci znaleckých posudků, z jejichž závěrů vyvozoval, že znalci tuto příčinnou souvislost nezjistili. Taková otázka však nepřísluší znalcům, nýbrž ji může posuzovat jen soud, protože se jedná o závěr právní a nikoli odborný. V tomto ohledu je dovolání obviněného zjevně neopodstatněné. Zbývající část dovolání, která směřuje proti průběhu a výsledkům dokazování a rovněž proti způsobu hodnocení důkazů oběma ve věci činnými soudy, a tedy výlučně proti skutkovým závěrům, jež obviněný demonstruje svým tvrzením, že se skutek popsaný ve výroku o vině vůbec nestal, nebyla uplatněna v souladu s označeným dovolacím důvodem. Obviněný ve své argumentaci vychází ze zcela odlišného skutkového základu, než jaký je popsán ve skutkové větě výroku o vině, a proto jeho námitky nemohou naplnit deklarovaný dovolací důvod a ani žádný další z katalogu důvodů dovolání vtělených do trestního řádu. Výhradě, že soud druhého stupně nerozhodl o celém rozsahu jeho odvolání, státní zástupce též nepřisvědčil, protože z příslušných ustanovení trestního řádu plyne, že o odvolání obviněného (ale též státního zástupce a poškozeného) lze rozhodnout pouze jediným, co do základního smyslu takového rozhodnutí koherentním výrokem. Je tedy možno odvolání zcela zamítnout, zcela mu vyhovět anebo mu vyhovět pouze zčásti, přičemž takovýmto parciálním výrokem je rozhodnuto o celém rozsahu odvolání. Dovolání obviněného neshledal důvodným, neboť napadené rozhodnutí není zatíženo žádnou vadou, kterou by bylo nutno napravit cestou dovolání. S ohledem na tyto skutečnosti navrhl, aby Nejvyšší soud podané dovolání podle §265i odst. 1 písm. e) tr. ř. odmítl, protože je zcela neopodstatněné, přičemž zčásti bylo podáno rovněž z jiných důvodů, než které jsou uvedeny v §265b odst. 1 tr. ř.
Nejvyšší soud jako soud dovolací nejprve shledal, že dovolání obviněného je přípustné podle §265a odst. 1, 2 písm. a), h) tr. ř., bylo podáno osobou oprávněnou podle §265d odst. 1 písm. b), odst. 2 tr. ř., v zákonné lhůtě a na místě, kde lze podání učinit (§265e odst. 1, 2 tr. ř.).
Za splnění výše uvedených podmínek posuzoval Nejvyšší soud dále otázku, zda uplatněné dovolací důvody podle §265b odst. 1 písm. g), k) tr. ř., lze považovat za důvody dovolání v těchto zákonných ustanoveních vymezené, neboť dovolání lze podat pouze z důvodů taxativně stanovených v §265b tr. ř., jejichž existence je zároveň podmínkou pro provedení přezkumu dovolacím soudem.
Důvod dovolání podle §265b odst. 1 písm. k) tr. ř. lze uplatnit, jestliže v rozhodnutí některý výrok chybí nebo je neúplný. Tento dovolací důvod spočívá ve dvou alternativách, buď nebyl učiněn určitý výrok, který tak v napadeném rozhodnutí chybí a činí jeho výrokovou část neúplnou; nebo určitý výrok sice byl učiněn v napadeném rozhodnutí, ale není úplný.
K tomuto dovolacímu důvodu je nutné uvést, že obviněný s ohledem na něj považuje za nedostatek, že odvolací soud v napadeném rozhodnutí učinil ve vztahu k jeho odvolání pouze výrok o tom, že se podle §258 odst. 1 písm. e), odst. 2 tr. ř. zrušuje jím napadený rozsudek soudu prvního stupně ohledně něho ve výroku o trestu zákazu činnosti, aniž by bylo o zbývající části jeho argumentů, zaměřených též proti výroku o vině, jakkoli rozhodnuto, konkrétně, že nebylo postupováno podle §256 tr. ř.
K této výhradě považuje Nejvyšší soud za nutné uvést, že takový požadavek obviněného není opodstatněný, protože platí, že odvolání je z hlediska rozhodování odvolacího soudu nedělitelné, a přestože mu nebylo vyhověno v celém rozsahu, stále se jedná o odvolání jediné, které se vztahuje k jednomu konkrétnímu obviněnému. Proto, jestliže odvolací soud vyhověl podanému odvolání jen částečně, nelze již ve zbylé, neúspěšné části toto odvolání podle §256 tr. ř. zamítnout (viz usnesení Nejvyššího soudu ze dne 18. 7. 2002, sp. zn. 5 Tdo 388/2002, uveřejněné v Souboru rozhodnutí Nejvyššího soudu roč. 2002, sv. 17, T- 417). Ze zásad, jimiž se řídí rozhodování odvolacího soudu, (§254 tr. ř.), a které jsou obsahem ustanovení §258 odst. 1, 2 tr. ř. a §256 tr. ř., vyplývá, že považuje-li odvolací soud za vadný jen některý výrok (např. výrok o náhradě škody), rozhodne tak, že zruší tento výrok, aniž by jakýmkoli dalším svým výrokem zároveň rozhodoval o tom, že ostatní výroky v rozsudku soudu prvního stupně, tj. výrok o vině a výrok o trestu, zůstávají nedotčeny, a že se v tomto rozsahu odvolání zamítá. V takovém případě rozhodnutí odvolacího soudu není zatíženo vadou spočívající v chybějícím nebo neúplném výroku ve smyslu §265b odst. 1 písm. k) tr. ř. (viz usnesení Nejvyššího soudu ze dne 8. 1. 2003, sp. zn. 7 Tdo 1079/2002, uveřejněné v Souboru rozhodnutí Nejvyššího soudu roč. 2003, sv. 23, T- 531).
Na základě tohoto výkladu Nejvyšší soud shledal dovolání obviněného, jímž se domáhal chybějícího výroku v případě absence zamítavého rozhodnutí odvolacího soudu ohledně zbývající části odvolání, za neopodstatněné, protože o chybějící ani neúplný výrok se v projednávané věci ve smyslu §265b odst. 1 písm. k) tr. ř. nejedná.
Dovolání podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. se podává tehdy, když rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení skutku nebo jiném nesprávném hmotně právním posouzení. Na jeho podkladě je možné dovoláním vytýkat výlučně vady právní, tedy to, že skutek, jak byl soudem zjištěn, byl nesprávně právně kvalifikován jako trestný čin, ačkoli o trestný čin nejde nebo jde o jiný trestný čin, než kterým byl obviněný uznán vinným. Vedle vad, které se týkají právního posouzení skutku, lze vytýkat též „jiné nesprávné hmotně právní posouzení“. Rozumí se jím zhodnocení otázky, která nespočívá přímo v právní kvalifikaci skutku, ale v právním posouzení jiné skutkové okolnosti mající význam z hlediska hmotného práva.
Nejvyšší soud je zásadně povinen vycházet ze skutkového zjištění soudu prvního stupně a v návaznosti na tento skutkový stav zvažuje hmotně právní posouzení, přičemž skutkové zjištění soudu prvního stupně nemůže změnit na základě případného doplňování dokazování ani v závislosti na jiném hodnocení v předcházejícím řízení provedených důkazů (srov. přiměřeně usnesení Ústavního soudu např. ve věcech sp. zn. I. ÚS 412/02, III. ÚS 732/02, II. ÚS 760/02, III. ÚS 282/03, IV. ÚS 449/03).
Z uvedeného je zřejmé, že obviněný se prostřednictvím důvodu podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř., ale ani žádného jiného dovolacího důvodu nemůže domáhat změny skutku, jak byl soudem zjištěn a rovněž není přípustné, aby napadal postup, na jehož základě soudy ve výroku rozsudku popsaná skutková zjištění učinily. Nemůže proto vytýkat rozsah provedeného dokazování ani způsob, jakým soudy ve věci provedené důkazy hodnotily, event. brojit proti tomu, o které z provedených důkazů, jež považovaly za věrohodné své rozhodnutí opřely, či z jakých důvodů některé z důkazů pro jejich nevěrohodnost neopřely. Takto učiněné výhrady totiž nejsou námitkami právní povahy, pro které je dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. určen, ale jde o argumenty, které se týkají dokazování, jež je procesním institutem a je v zásadě upraveno v ustanoveních §2 odst. 5, 6 tr. ř.
Se zřetelem na tato obecná pravidla obviněný nemohl z odkazem na dovolací důvod podle §265b odt. 1 písm. g) tr. ř. (ale ani žádný jiný vymezený v §265b tr. ř.) vytýkat, že soudy nesprávně posoudily znalecké posudky ve věci provedené, když jen o jeden z nich opřely své rozhodnutí a další nepovažovaly za dostatečně objektivní a přesvědčivé. Obviněný se proto nemůže domáhat změn ve skutkových zjištěních ani s ohledem na to, pokud poukazoval na obsahy jednotlivých znaleckých posudků ve věci vypracovaných, uváděl na ně svůj vlastní názor, z jejich obsahu zdůrazňoval některé skutečnosti, které považoval v rámci své obhajoby za podstatné, a tak se domáhal jiného zhodnocení těchto ve věci provedených a zajištěných důkazů s tím, že soudy svá rozhodnutí opřely o nepřezkoumatelné či spekulativní znalecké posudky. Mezi námitky, které nelze pod uvedený dovolací důvod podřadit patří i ty, jimiž obviněný požadoval doplnění dokazování, resp. stávající rozsah provedených důkazů měl za neúplný a nedostatečný k prokázání jeho viny, jakož i to, když trval na tom, že se skutek popsaný ve výroku napadeného rozsudku prvního stupně nestal.
Protože obviněný těmito výhradami označený dovolací důvod ani jiný v §265b tr. ř. uvedený, nenaplnil, dovolací soud z podnětu těchto námitek nebyl povinen napadené rozhodnutí přezkoumávat.
I přes tuto skutečnost, považuje Nejvyšší soud pro úplnost a nad rámec v této části podaného dovolání za nutné konstatovat, že pokud soud prvního stupně a na něj navazující i odvolací soud, považovaly za přesvědčivý a objektivní a zcela fundovaný znalecký ústavní posudek F. n. u s. A. v B., pak tento závěr vychází z postupu, při němž byly všechny zpracované a ve věci předložené znalecké posudky, včetně tohoto ústavního posudku, hodnoceny plně v souladu s ustanovením §2 odst. 5, 6 tr. ř. Soudy obou stupňů, zejména však soud prvního stupně na straně 6-8 odůvodnění svého rozhodnutí svůj závěr o přesvědčivosti právě ústavního posudku vyjádřil na základě logiky, a při jeho hodnocení se neodchýlil od vzájemného posouzení všech ve věci provedených důkazů, zejména ho srovnával a zkoumal se zřetelem na obsahy dalších ve věci zpracovaných znaleckých posudků, jimž též věnoval potřebnou pozornost. Proto jeho závěr, o tom, že právě ústavní posudek se stal podkladem pro jeho další, na skutková zjištění navazující právní úvahy, nevzbuzuje pochybnosti, neboť uvedené závěry jsou v souladu se stanovenými procesními pravidly.
Nejvyšší soud, byť to obviněným nebylo namítáno mimo označený dovolací důvod pro úplnost zkoumal, zda v projednávané věci nejde o případný extrémní nesoulad mezi skutkovými zjištěními a právním posouzením věci, avšak s ohledem na shora uvedené řádně posouzené souvislosti takový nesoulad neshledal.
Za jedinou námitku, která má právní povahu a lze ji podřadit pod označený důvod dovolání, je námitka o neprokázání příčinné souvislosti mezi jednáním obviněného a jemu vytýkaným odborným postupem a smrtí poškozeného A. D.
Z tohoto podnětu mohl dovolací soud zkoumat, zda je dovolání obviněného v této části opodstatněné, a proto lze uvést, že trestného činu ublížení na zdraví podle §224 odst. 1, 2 tr. zák. se pachatel dopustí, když jinému z nedbalosti způsobí těžkou újmu na zdraví nebo smrt a spáchá-li tento čin proto, že porušil důležitou povinnost vyplývající z jeho zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce nebo uloženou mu podle zákona.
Při zkoumání příčinného vztahu z hlediska trestního práva hmotného má význam zjišťování trestněprávně relevantního příčinného vztahu mezi jednáním pachatele a způsobeným následkem (těžším následkem, účinkem, škodlivým následkem atd.) významným pro naplnění znaků konkrétního trestného činu. Proto je třeba v kauzálním vztahu izolovat jednání v trestněprávním smyslu, trestněprávní příčinu a trestněprávní následek. Požadavek trestněprávně relevantního příčinného vztahu znamená, že určitá osoba může být trestná jen tehdy, jestliže svým protiprávním jednáním, které naplňuje znaky trestného činu, následek důležitý z hlediska skutkové podstaty trestného činu skutečně způsobila. Příčinný vztah znamená, že určitá osoba svým jednáním následek skutečně způsobila a že jednání nese znaky zavinění (srov. rozhodnutí č. 46/1963 a č. 20/1981 Sb. rozh. tr.). Za příčinu je považován každý jev, bez něhož by jiný jev nenastal, resp. nenastal způsobem, jakým nastal. Důležité je, aby jednání pachatele bylo z hlediska způsobení následku příčinou dostatečně významnou.
Příčinná souvislost mezi jednáním pachatele a následkem (účinkem) se nepřerušuje, jestliže k jednání pachatele přistoupí další skutečnost, jež spolupůsobí při vzniku následku, avšak jednání pachatele zůstává takovou skutečností, bez níž by k následku nebylo došlo (srov. rozhodnutí č. 37/1975 Sb. rozh. tr.). Není také rozhodující, zda následek nastal působením více okolností, nejenom tedy jednáním pachatele. Určité jednání nebo okolnost má povahu příčiny i tehdy, když kromě ní k následku vedly další jednání, okolnosti apod. Příčinná souvislost je dána i tehdy, když vedle příčiny, která způsobila následek (např. smrt jiného), působila i další příčina, přičemž je nerozhodné, jestli každá z těchto příčin byla jinak způsobilá přivodit smrt sama o sobě nebo mohla tento následek přivodit jen ve vzájemném spolupůsobení s druhou příčinou (srov. rozhodnutí č. 47/1970-II Sb. rozh. tr.). Příčinná souvislost by se přerušila (nedospěla by až k účinku), např. tehdy, kdyby tu byla další příčina jako výlučná a samostatná příčina, která by způsobila účinek bez ohledu na jednání pachatele.
Z hlediska těchto obecných kritérií pro posouzení příčinného vztahu, lze dovozovat příčinný vztah mezi jednáním lékaře, který porušil svou povinnost vyplývající pro něj z ustanovení čl. 4 Úmluvy o lidských právech a biomedicíně (uveřejněné pod č. 96/2001 Sb.m.s.), §11 odst. 1 a §55 odst. 1, 2 zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, tj. povinnost poskytovat zdravotní péči v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy (povinnost vykonávat své povolání „lege artis“) se vznikem újmy nebo smrti pacienta. Závěr o porušení takové povinnosti však může být namístě v případě, když nesprávná diagnóza nebo zvolená léčebná metoda je důsledkem závažného porušení léčebných postupů, které lékař zavinil (alespoň ve formě nedbalosti ve smyslu §5 tr. zák.) a které spočívá např. v bezdůvodném nevyužití dostupných diagnostických metod. Postup lékaře je ovšem vždy nutno hodnotit tzv. „ex ante“, tj. na základě poznatků, které měl k dispozici v době svého rozhodování. Jestliže porušení uvedené povinnosti je v příčinné souvislosti se vznikem trestněprávně relevantního následku, pak za splnění dalších zákonných podmínek lze vyvozovat též trestní odpovědnost lékaře, a to zpravidla za trestný čin spojený s ublížením na zdraví (srov. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 22. 3. 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005, uveřejněné v Souboru trestních rozhodnutí Nejvyššího soudu roč. 2005, sv. 14, T-784).
Podle skutkových okolností, které byly ve výroku rozsudku soudu prvního stupně popsány a podrobně dále rozvedeny v příslušných pasážích jak rozsudku soudu prvního stupně, tak i odvolacího soudu, je obviněnému MUDr. P. S. kladeno za vinu, že v době od 27. 11. 2000 na ortopedickém oddělení N. s p. v M., v rámci pooperační léčby poškozeného A. D. opakovaně nesprávně ordinoval a aplikoval do jeho pravého kolenního kloubu lék K. oslabující obrannou reakci organismu na infekci, na kterou bylo vysloveno podezření již při operaci poškozeného uskutečněné dne 27. 11. 2000, v důsledku čehož u poškozeného došlo v souvislosti s hnisavým zánětem pravého kolenního kloubu a rozvojem sepse dne 30. 4. 2001 k jeho smrti.
Z obsahu spisu dále plyne (č. l. 63), že poškozený byl opakovaně hospitalizován pro chronickou synovialitidu a těžkou gonartrózu v pravém kolenním kloubu na ortopedickém oddělení. První operace mu byla provedena dne 26. 7. 2000 a druhá dne 27. 11. 2000. Jednalo se o artroskopie pravého kolena a odběr biopsie. Po první operaci bylo dne 28. 7. 2000 z histologického vyšetření zjištěno, že se jedná o hnisavou exacerbaci. V diagnóze bylo vysloveno podezření na imitigovaný infekt, ordinován Z. minimálně 7 dní. Dne 28. 8. 2000 při histologickém vyšetření byla shora uvedená diagnóza potvrzena s tím, že „spíše půjde o artrotickou s mitigovaným infektem Staph. Epidemidis.“
Z takto vyjádřené lékařské dokumentace poškozeného, je zřejmé, že v ní jsou patrné informace o podezření na zánět kolenního kloubu. Znalec Doc. MUDr. P. J., CSc., jeden ze zpracovatelů revizního znaleckého posudku F. n. u s. A. v B. vysvětlil, že závěr uvedený v ústavním znaleckém posudku o tom, že infekt v pravém kolenním kloubu byl jednoznačně prokázán, opřeli znalci o peroperační histologický nález při první operaci (provedené dne 26. 7. 2000). K tomu vysvětlil, že hodnocení event. dalších následných odběrů nebylo rozhodné, protože v případě infekce v kolenním kloubu bakterie vniknou do desiduneální membrány, čímž se další nálezy mohou projevit jako negativní, proto je nutné způsob léčby vždy přizpůsobit původnímu nálezu o již zjištěné infekci, pacienta hospitalizovat, učinit laboratorní odběry a před na vyšetření.
Podle obsahu spisu je v lékařské dokumentaci uveden průběh léčby pravého kolenního kloubu, je zde konstatován vizuálně zjišťovaný jeho stav včetně popisu a průběhu léčby, při níž byly opakovaně prováděny punkce, a byl ordinován lék K. Vhodné však je poznamenat, že všechna pooperační vyšetření prováděl obviněný, a to i dne 13. 4. 2001, když teprve poslední dvě kontroly ve dnech 14. 4. a 15. 4. 2001 provedl MUDr. D.
Ze znaleckého posudku MUDr. J. F. znalce z oboru zdravotnictví odvětví soudního lékařství, který provedl pitvu zemřelého poškozeného, je patrné, že znalec nezaznamenal pitvu kolenního kloubu, protože, jak uvedl (č. l. 213) při svém výslechu u hlavního líčení, v rámci pitvy, která byla zaměřena na zjištění příčiny smrti poškozeného, pitvou zkoumal jednotlivé orgány. Jím zadaný úkol, zjistit příčinu smrti, splnil, neboť ji shledal se zřetelem na celý výsledek pitvy v celkové infekci organizmu, tedy v septickém šoku. Vycházel z toho, že infekce zlatým stafylokokem byla prokázána už z klinického průběhu. Znalec však uvedl, že při pitvě těla poškozeného, kromě pravého kolena žádná další hnisavá ložiska, která by v organizmu poškozeného existovala před rozvojem sepse, nebyla zjištěna.
Z uvedených skutkových zjištěních tak plyne, že obviněný, ač z lékařské dokumentace vyplývalo, že již při první operaci dne 26. 7. 2000 byla prokázána akutní hnisavá exacerbace, a poté, i po druhé operaci dne 27. 11. 2000 vzniklo podezření, že v operovaném pravém kolenním kloubu je infekce, nepostupoval v rámci standardních léčebných postupů a poškozeného neléčil lege artis tak, aby mu aplikoval léky, jež lze užívat v případě infekce, ale chybně poškozenému podával lék K., který se jako prevence zánětu nepoužívá, protože obsahoval glukokortikoid triamcinolon acetinid s délkou účinku více jak 4 týdny. Tento způsob léčby byl s ohledem na projevující se zánět postupem non lege artis, protože depotní účinek léku, který nastupuje jeden až dva dny po požití, jehož účinky trvají více jak 4 týdny, byl užíván v nadměrných dávkách. Opakovaná nadměrná aplikace tohoto léku obsahující kortikoidy vedla k potlačení imunity poškozeného.
Pokud jde o takto prokázané jednání obviněného (viz strana 21 odůvodnění rozsudku odvolacího soudu) a to, že poškozenému nebyla nasazena antimikrobiální léčba, byla uvedená léčba označena za non lege artis, a tedy za příčinu toho, že u poškozeného došlo k potlačení imunitních reakcí, což vedlo k rozvoji sepse, jež byla příčinou smrti poškozeného.
Z uvedeného je zřejmé, že právě tato zcela nevhodná a nesprávná léčba obviněným aplikovaná opakovaně, vedla bezprostředně ke smrti poškozeného.
Na základě provedeného dokazování, zejména podle ústavního znaleckého posudku F. n. u s. A. v B. v návaznosti na znalecký posudek MUDr. J. F., z odvětví soudního lékařství, který prováděl pitvu poškozeného, byla právě nesprávně aplikovaná léčba při existenci zánětu v pravém kolenním kloubu jedinou příčinou vedoucí v důsledku vzniklé sepse, resp. rozvinutého septického šoku ke smrti poškozeného, u něhož mimo pravé koleno žádná další hnisavá ložiska v jeho organizmu nebyla zjištěna. Septický šok byl následkem celkové infekce organizmu zlatým stafylokokem, pocházejícím z hnisavého zánětu kolenního kloubu. Tato skutečnost byla jedinou příčinou závažné poruchy imunity poškozeného, jak uvedené znalecké posudky jednoznačně prokázaly.
Na základě těchto skutečností tak Nejvyšší soud shledal, že v daném případě byla zachována příčinná souvislost mezi jednáním obviněného a těžkým následkem, k němuž v důsledku jím nesprávně aplikované léčby došlo.
Pokud poškozený nebyl včas dodán do nemocničního ošetření a při kontrole u lékaře MUDr. M. D. od 14. 4. až do 16. 4. 2001 byl ponechán v domácí léčbě, čímž mu nebyla nezbytná antibiotická léčba v těchto souvislostech aplikována, lze připustit, že se tato skutečnost částečně též, avšak v nepatrné míře, na vzniklém následku spolupodílela, jak konstatovaly i znalecké posudky, o něž soudy svá rozhodnutí opřely. Tato okolnost však pro kauzální průběh činu kladenému za vinu obviněnému není významná. Pokud vina obviněného spočívá v tom, že do nestabilního kloubu při potvrzené septické artritidě při opakovaně prováděných punkcích aplikoval v nadměrném množství lék obsahující kortikoidy, čímž zapříčinil tak rozsáhlé narušení imunitního systému, jež vedlo k septickému šoku a smrti poškozeného, je zachována příčinná souvislost mezi tímto jednáním a vzniklým účinkem v podobě smrti poškozeného. Uvedená příčinná souvislost nebyla přerušena žádnou skutečností, a to že v závěru léčby ve dnech 14. 4. a 15. 4. 2001 MUDr. M. D. ponechal poškozeného v domácím léčení a okamžitě ho nehospitalizoval, se na smrti poškozeného spolupodílelo jen v nerozhodné míře a zjištěnou příčinnou souvislost u obviněného tím neporušilo, ale jen k jednání obviněného přistoupila tato okolnost jako další skutečnost, jež spolupůsobila při vzniku fatálního účinku. Jednání obviněného tak zůstalo takovou skutečností, bez níž by k následku nebylo došlo (srov. rozhodnutí č. 37/1975 Sb. rozh. tr.).
Ze všech těchto důvodů Nejvyšší soud shledal, že oba soudy, které se se všemi pro právní posouzení významnými skutečnostmi v potřebné míře a s dostatečnou pečlivostí vypořádaly a v odůvodnění svých rozhodnutí dostatečně rozvedly všechny důležité skutečnosti, správně významné otázky z hlediska hmotného práva posoudily, nepochybily, pokud obviněného uznaly vinným trestným činem ublížení na zdraví podle §224 odst. 1, 2 tr. zák.
Na základě všech výše rozvedených úvah a závěrů Nejvyšší soud shledal, že soudy obou stupňů ve svém rozhodování o vině obviněného postupovaly v souladu se zákonem. Napadená rozhodnutí jsou správná, a proto bylo dovolání obviněného jako zjevně neopodstatněné podle §265i odst. 1 písm. e) tr. ř. odmítnuto.
Poučení: Proti rozhodnutí o dovolání není s výjimkou obnovy řízení opravný prostředek přípustný (§265n tr. ř.).
V Brně dne 21. října 2009
Předsedkyně senátu:
JUDr. Milada Šámalová