ECLI:CZ:NSS:2022:5.ADS.315.2019:38
sp. zn. 5 Ads 315/2019 - 38
ROZSUDEK
Nejvyšší správní soud rozhodl v senátu složeném z předsedy JUDr. Jakuba Camrdy a soudců
JUDr. Lenky Matyášové a JUDr. Viktora Kučery v právní věci žalobce: X. Y., zastoupen JUDr.
Daliborem Vaigertem, advokátem se sídlem Hlinky 92, Brno, proti žalované: Všeobecná
zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 4/2020, Praha 3, v řízení o kasační
stížnosti žalobce proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 15. 8. 2019, č. j. 6 Ad 4/2019 –
24,
takto:
I. Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 15. 8. 2019, č. j. 6 Ad 4/2019 – 24,
se ruší.
II. Rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky ze dne 17. 1. 2019,
č. j. VZP-19-00297974-D1B3, se ruší a věc se v rací žalované k dalšímu
řízení.
III. Žalovaná je pov in n a zaplatit žalobci na náhradě nákladů řízení částku 16 228 Kč
do 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku k rukám jeho právního zástupce
JUDr. Dalibora Vaigerta, advokáta.
Odůvodnění:
I.
Průběh dosavadního řízení
[1] Žalobce podal dne 21. 11. 2018 žádost o udělení souhlasu s úhradou nákladů na zdravotní
služby v zahraničí z prostředků veřejného zdravotního pojištění, kterou doložil lékařskou zprávou
svého ošetřujícího lékaře. Z lékařské zprávy vyplynulo, že ošetřující lékař žalobci doporučil
podstoupit vyšetření PET/CT s 68 Galium PSMA, které je prováděno na Slovensku, k určení
rozsahu meta postižení (po operaci karcinomu prostaty), podle kterého měl být stanoven další
postup léčby.
[2] Ředitel právního odboru ústředí Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky žádost
žalobce rozhodnutím ze dne 4. 12. 2018, č. j. VZP-18-04393617-D1B3, zamítl, neboť dospěl
k závěru, že nejsou splněny podmínky §16 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním
pojištění, v relevantním znění (dále jen „zákon o veřejném zdravotním pojištění“), pro úhradu
daného vyšetření. Při rozhodování o žádosti žalobce vyšel z vyjádření revizní lékařky, která
konstatovala, že se v České republice vyšetření PET/CT s 68 Galium PSMA neprovádí a nehradí
se z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dále revizní lékařka uvedla, že podle
dostupných informací ze systému žalované ohledně vykázané zdravotní péče nebyly u žalobce
vyčerpány vyšetřovací možnosti, které jsou dostupné v České republice a hrazené z prostředků
veřejného zdravotního pojištění (např. PET/CT s 18F-cholin).
[3] Proti rozhodnutí žalované vydanému v prvním stupni podal žalobce odvolání, které
ředitel žalované rozhodnutím ze dne 17. 1. 2019, č. j. VZP-19-00297974-D1B3, zamítl
a odvoláním napadené rozhodnutí potvrdil. Podklady pro rozhodování doplnila žalovaná
odborným stanoviskem revizní lékařky, která případ žalobce konzultovala se specialistou pro
obor onkologie. Žalovaná na základě tohoto stanoviska opět dospěla k závěru, že nebyly
naplněny zákonné podmínky k tomu, aby mohla být zdravotní služba poskytnutá žalobci
v zahraničí uhrazena z veřejného zdravotního pojištění.
[4] Žalobce podal proti tomuto rozhodnutí žalobu k Městskému soudu v Praze, který
ji rozsudkem ze dne 15. 8. 2019, č. j. 6 Ad 4/2019 – 24, zamítl.
[5] Městský soud v odůvodnění rozsudku konstatoval, že pro úhradu zdravotní služby podle
§16 zákona o veřejném zdravotním pojištění musí žadatel splňovat kumulativně tři podmínky.
Musí se jednat o službu jinak ze zdravotního pojištění nehrazenou, musí jít o výjimečný
případ a o jedinou možnost z hlediska zdravotního stavu pojištěnce. Dále městský soud vyslovil,
že při aplikaci §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění je nutno mít neustále na zřeteli,
že toto ustanovení je poslední pojistkou pro výjimečné případy, jejíž užití musí být odůvodněno
jedinečnými okolnostmi posuzovaného případu; toto ustanovení nesmí sloužit jako nástroj
k prolomení principů veřejného zdravotního pojištění vyplývajících z části páté zákona
o veřejném zdravotním pojištění.
[6] Městský soud v případě žalobce neshledal žádné mimořádné skutečnosti,
které by ukazovaly na výjimečnost jeho situace, a ze spisového materiálu ani nevyplývá,
že by se jednalo o jedinou možnost z hlediska jeho zdravotního stavu. Jestliže existují různé
metody vyšetření, které jsou hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, a žalobce je může využít,
není zde prostor pro aplikaci §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V daném případě
žalovaná nedospěla k tomuto závěru žádnou libovůlí, ale konkrétním zjištěním z příslušných
podkladů, které v odůvodnění uvedla. Žalobce v podané žalobě ohledně výjimečnosti a jediné
možnosti vyšetření nic neuvádí, stejně jako konkrétně nerozporuje odborné lékařské závěry
týkající se tohoto vyšetření, z nichž žalovaná vycházela.
[7] K námitce žalobce, že revizní lékař měl kontaktovat jeho ošetřujícího lékaře za účelem
volby způsobu vyšetření, městský soud uvedl, že zákon takový postup neupravuje a je tak
na žalované, jaký postup pro zjištění skutkového stavu zvolí. K odvolání přiložené stanovisko
MUDr. A. V. (primáře zařízení IZOTOPCENTRUM, s.r.o., v Nitře, kde bylo provedeno
vyšetření žalobce) je výslovně hodnoceno v odůvodnění napadeného rozhodnutí žalované,
přičemž žalovaná dospěla k závěru, že nemůže být z hlediska celkového posouzení komplexní, a
nejedná se tak o libovůli žalované v rozhodování. MUDr. V. hodnotil příslušné vyšetření ze
svého hlediska, žalovaná však musí posoudit mj. výjimečnost a jedinečnost využití zdravotní
služby ve vztahu ke konkrétnímu zdravotnímu stavu pacienta, a musí se tak jednat o
komplexnější hodnocení.
[8] Žalobcem namítaná nákladová efektivita tohoto vyšetření ve srovnání s ostatními
vyšetřeními není podle městského soudu podstatná, neboť v případě žalobce nebyla naplněna
druhá a třetí podmínka pro aplikaci §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. K námitce
žalobce, že žalovaná příslušné vyšetření hradila jiným svým pojištěncům, městský soud uvedl,
že žalovaná v odůvodnění svého rozhodnutí i ve vyjádření k žalobě tuto skutečnost popřela
a žalobce neposkytl žádnou indicii na podporu svých tvrzení. Městský soud neprováděl žalobcem
navržené doplnění dokazování dotazem na společnost IZOTOPCENTRUM, s.r.o. ohledně
plateb od žalované, neboť žalobce neuvedl žádnou okolnost, z níž by taková praxe měla vyplývat.
[9] Městský soud neshledal důvodnou ani námitku žalobce, podle níž neměl možnost vyjádřit
se k podkladům rozhodnutí podle §36 odst. 3 správního řádu. Z obsahu správního spisu
neplyne, že by byl žalobce vyzván, aby se k podkladům rozhodnutí vyjádřil, ale podle městského
soudu se nejedná o vadu natolik intenzívní, aby mohla sama o sobě způsobit nezákonnost
rozhodnutí ve věci a byla tak důvodem pro jeho zrušení [§76 odst. 1 písm. c) s. ř. s.]. Za situace,
kdy žalovaná vycházela z žádosti žalobce, jím předložených listin a vyjádření revizního lékaře,
nesplnění této povinnosti žalobce nijak nezkrátilo na jeho právu zpochybňovat podklady
rozhodnutí, které následně mohl využít v odvolacím řízení, což však žalobce neučinil. Rovněž
v odvolacím řízení nedošlo podle městského soudu k takovému posunu, aby tyto podklady nějak
výrazně změnily již zjištěný skutkový stav, a v případě konkrétního zpochybnění podkladů pro
rozhodnutí mohl žalobce tyto skutečnosti uvést v žalobních bodech.
II.
Obsah kasační stížnosti, vyjádření žalované a replika žalobce
[10] Žalobce (dále jen „stěžovatel“) napadá rozsudek městského soudu kasační stížností
z důvodů uvedených v §103 odst. 1 písm. a) a b) s. ř. s.
[11] Stěžovatel uvedl, že trvá na své interpretaci sousloví „jediná možnost z hlediska zdravotního
stavu pojištěnce“, a zdůrazňuje, že se podle jeho mínění musí jednat o takový postup, který i z více
možných variant nejlépe zajistí co nejpřesnější znalost místa a velikosti výskytu metastáz
v organismu a možnost jejich následné léčby. Nelze upřednostnit doslovný výklad §16 zákona
o veřejném zdravotním pojištění, jak to učinil městský soud, a konstatovat, že dostupnost jiných
metod vede sama o sobě k závěru, že stěžovatel nemůže nárokovat proplacení úkonu
z prostředků veřejného zdravotního pojištění jinak nehrazeného. Žalovaná měla posoudit, zda
je nehrazená varianta potřebná s ohledem na zdravotní stav stěžovatele a zda vyhoví potřebám
nákladové udržitelnosti systému veřejného zdravotního pojištění.
[12] Stěžovatel výjimečnost svého případu spatřuje v potřebě rychlé a účinné diagnostiky
jeho zdravotního stavu v situaci, kdy byl po předchozí operaci (radikální prostatektomie
a lymfadenektomie) indikován nárůst hladiny prostatického specifického antigenu, což
je považováno za příznak zvýšeného rizika návratu rakovinného onemocnění. Vyšetření PET/CT
s 68 Galium PSMA umožňuje přesnou a cílenou lokalizaci možných metastáz v organismu
a vykazuje signifikantně větší specificitu v porovnání s jinými možnými variantami. Stěžovatel
přitom netvrdí, že se jedná o jediný typ prováděného vyšetření v obdobných případech,
ale domnívá se, že to z výše uvedených důvodů není překážkou úhrady předmětného vyšetření
podle §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Při volbě tohoto vyšetření postupoval
stěžovatel na základě řešení navrženého jeho ošetřujícím lékařem, prof. MUDr. V. Š., Ph.D., a to
mj. na základě zkušenosti s tím, že navrhovaný způsob diagnostiky je ze strany žalované
proplácen.
[13] Stěžovatel nesouhlasí s tvrzením městského soudu, že nákladová udržitelnost systému
zdravotního pojištění je s ohledem na nesplnění podmínek §16 zákona o veřejném zdravotním
pojištění bezpředmětná, neboť podle jeho názoru jsou tyto podmínky naplněny. Stěžovatel
s odkazem na judikaturu městského soudu a Ústavního soudu zdůraznil, že je nutno zkoumat
i parametr nákladové udržitelnosti. Vyšetření PET/CT s 68 Galium PSMA stálo stěžovatele
v přepočtu dle tehdejšího kurzu Komerční banky, a. s., celkem 55 804 Kč a metoda PET/CT
s 18F-cholinem stála v té době 50 489 Kč. Cenový rozdíl mezi těmito vyšetřeními je tedy
minimální. Podle stěžovatele je třeba zohlednit také to, že provedení vyšetření s pomocí izotopu
Galia 68 ušetřilo žalované další náklady na původně plánovanou léčbu hrazenou v České
republice. Stěžovatel se proto domnívá, že zvolený postup nebyl v rozporu s požadavkem
nákladové udržitelnosti systému zdravotního pojištění vyplývajícího z omezeného množství
finančních prostředků a v konečném důsledku vedl k úspoře výdajů, které by byly vynaloženy
na další plánované úkony.
[14] Stěžovatel dále namítá, že žalovaná (a následně i soud) při zjišťování a hodnocení
skutkového stavu upřednostnila důkazy, které podporovaly její závěr nehradit poskytnuté
zdravotní služby v zahraničí, a nevzala v rámci správního řízení v potaz názor jeho ošetřujícího
lékaře. Podle stěžovatele je zcela přirozené, že v odborné literatuře je v případě hodnocení
jednotlivých vyšetření určitý rozptyl, avšak právě z toho důvodu se nabízí provést výslech či žádat
vysvětlení od lékaře-specialisty odpovídajícího za léčebný postup v konkrétním případě. Žalovaná
rovněž odmítla argumentaci MUDr. V., který se s aplikací vyšetření s pomocí izotopu Galia 68
setkává v každodenní praxi, a upřednostnila multioborové hodnocení, které přitom zůstává
obecné a nepřihlíží k okolnostem stěžovatelova případu.
[15] K tvrzení městského soudu, že měl stěžovatel uvést konkrétní indicii, která by svědčila
o tom, že žalovaná hradila příslušné vyšetření i jiným osobám, stěžovatel uvedl, že usiloval o to,
aby mohl tuto informaci doložit na základě sdělení žalované podle zákona č. 106/1999 Sb.,
o svobodném přístupu k informacím, ale žalovaná na žádost stěžovatele reagovala tak, že se jedná
o novou informaci, kterou běžně nedisponuje, a proto se na ni tento zákon nevztahuje. Stejně tak
nemohl stěžovatel tuto informaci získat od společnosti IZOTOPCENTRUM, s.r.o., která
předmětné vyšetření provádí, neboť ta tyto informace soukromým osobám nesděluje.
[16] Závěrem stěžovatel namítal, že byl postupem žalované zkrácen na právu vyjádřit
se k podkladům rozhodnutí před jeho vydáním, což je jedním z elementárních procesních práv
podle §36 odst. 3 správního řádu. Konkrétně neměl možnost vyjádřit se ke zprávě revizního
lékaře využité v průběhu řízení žalovanou pro účely posouzení žádosti. S ohledem na skutečnost,
že závěr revizního lékaře zásadně ovlivnil přijaté rozhodnutí ve věci samé, je namístě usuzovat,
že porušení práva na vyjádření se k podkladům rozhodnutí před jeho vydáním zakládá hrubou
procesní vadu, která by měla být sama o sobě důvodem pro zrušení rozhodnutí žalované soudem.
[17] Vzhledem k uvedenému stěžovatel navrhl, aby Nejvyšší správní soud napadený rozsudek
zrušil a věc vrátil městskému soudu k dalšímu řízení.
[18] Žalovaná ve svém vyjádření ke kasační stížnosti připomněla, že právo na zdravotní péči
zakotvené v čl. 31 Listiny základních práv a svobod je možné podle čl. 41 odst. 1 Listiny
uplatňovat jen za podmínek, které stanoví zákon. Z dikce §16 odst. 1 zákona o veřejném
zdravotním pojištění jasně vyplývá, že jde o zcela mimořádný institut, přičemž žalovaná
se důsledně zabývala tím, zda jsou tyto podmínky v případě stěžovatele splněny. Žalovaná
zopakovala, že je prokázáno, že existuje řada vyšetření, která jsou dostupná v České republice
a hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Vyšetření PET/CT s 68Galium PSMA není
standardním vyšetřovacím postupem, ale je předmětem intenzivního výzkumu a probíhajících
klinických studií. Jeho postavení v diagnostice karcinomu prostaty není dosud konsensuálně ani
multioborově jednoznačně zakotveno ani všeobecně přijímáno. Své závěry opřela žalovaná
o odborné podklady, které přiložila k vyjádření k žalobě. Stěžovatel podle žalované neprokázal,
že by absolvované vyšetření bylo jedinou možností z hlediska jeho zdravotního stavu, resp.
Že by jeho situace byla něčím natolik výjimečná, že by vyšetření metodou PET/CT s 68Galium
PSMA představovalo jedinou možnost, bez které by za použití standardních hrazených metod
dostupných v České republice nemohlo být pokračováno v jeho léčbě. Vzhledem k tomu,
že v případě stěžovatele nebyly kumulativně splněny podmínky §16 odst. 1 zákona o veřejném
zdravotním pojištění, není podle žalované rozbor nákladové efektivity předestřený stěžovatelem
podstatný.
[19] Pokud jde o námitku stěžovatele ohledně kontaktování jeho ošetřujícího lékaře
a hodnocení odborné zprávy tohoto lékaře, uvedla žalovaná, že povinnost správního orgánu
řádně objasnit skutkový stav věci není absolutní. Řízení by mělo být vedeno co nejúčelněji,
nejrychleji a nejlevněji, přičemž se nezjišťují okolnosti, které pro danou věc nemají žádný
význam. K žádosti o udělení souhlasu s úhradou zdravotních služeb v zahraničí mají být
přiloženy všechny relevantní podklady, které prokazují nárok pojištěnce na úhradu zdravotních
služeb v zahraničí, resp. na základě kterých správní orgán rozhodne. Pouze pokud se podklady
zdají být nedostatečné, může si správní orgán vyžádat jejich doplnění. Ve stěžovatelově případě
žalovaná v obou stupních řízení a posléze i městský soud shledaly, že podklady předložené
stěžovatelem jsou pro kvalifikované projednání věci a objektivní rozhodnutí dostačující.
Od stěžovatelem uvedené zprávy MUDr. V. žalovaná bez dalšího neodhlédla, ale i s přihlédnutím
k ostatním podkladům založeným ve správním spise ji vyhodnotila tak, že jde o jednosměrné
nazírání z hlediska oboru nukleární medicíny, které nereprezentuje multioborový komplexní
pohled na danou zdravotní technologii.
[20] Dále žalovaná konstatovala, že si není vědoma, že by některému ze svých pojištěnců
ve stejné situaci, jako je stěžovatel, diagnostiku vyšetřovací metodou PET/CT s 68Galium PSMA
v Nitře na základě §16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění uhradila.
[21] Žalovaná si je vědoma absence výzvy k nahlédnutí do spisu, ale nedomnívá se, že by tento
procesního nedostatek dosáhl takové intenzity, jakou namítá stěžovatel, tedy, aby z tohoto
důvodu muselo být její rozhodnutí zrušeno. Nesplnění této povinnosti nijak nezkrátilo
stěžovatele na jeho právu zpochybňovat podklady rozhodnutí, což samo o sobě vyplývá
i z vyčerpávající a rozsáhlé argumentace stěžovatele v odvolání proti rozhodnutí žalované
vydanému v prvním stupni. Stěžovatel tohoto práva nevyužil ani v odvolání ani v žalobě.
[22] K vyjádření žalované podal stěžovatel repliku, podle níž cítí trvající účelovou manipulaci
s fakty ze strany žalované, jelikož žalovaná nepravdivě a nelogicky uvedla, že si není vědoma,
že by některému ze svých pojištěnců ve stejné situaci, jako je stěžovatel, uhradila vyšetření
předmětnou metodou. Stěžovatel se domnívá, že žalovaná musí ze zákona evidovat realizované
úhrady i jejich důvody. Stěžovatel dále navrhl, aby se Nejvyšší správní soud poskytovatele
zdravotních služeb, společnosti IZOTOPCENTRUM, s.r.o., dotázal, komu a kdy žalovaná
hradila předmětné vyšetření podle §16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění.
III.
Posouzení věci Nejvyšším správním soudem
[23] Nejvyšší správní soud nejprve posoudil formální náležitosti kasační stížnosti a shledal,
že kasační stížnost je podána včas, neboť byla podána ve lhůtě dvou týdnů od doručení
napadeného rozsudku (§106 odst. 2 s. ř. s.), je podána oprávněnou osobou, neboť stěžovatel
byl účastníkem řízení, z něhož napadený rozsudek vzešel (§102 s. ř. s.), a je zastoupen advokátem
(§105 odst. 2 s. ř. s.).
[24] Nejvyšší správní soud dále přistoupil k posouzení kasační stížnosti v mezích jejího
rozsahu a uplatněných důvodů, přičemž zkoumal, zda napadené rozhodnutí městského soudu
netrpí vadami, k nimž by musel přihlédnout z úřední povinnosti (§109 odst. 3 a 4 s. ř. s.),
a dospěl k závěru, že kasační stížnost je v dále vymezeném rozsahu důvodná.
[25] Podstata kasačních námitek spočívá v tom, že žalovaná i městský soud nesprávně
posoudily, zda stěžovatelem podstoupené vyšetření naplnilo podmínky pro aplikaci §16 zákona
o veřejném zdravotním pojištění, aby mohlo být uhrazeno z prostředků veřejného zdravotního
pojištění.
[26] Podle §16 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, v relevantním znění,
„[p]říslušná zdravotní pojišťovna hradí ve výjimečných případech zdravotní služby jinak zdravotní pojišťovnou
nehrazené, je-li poskytnutí takových zdravotních služeb jedinou možností z hlediska zdravotního stavu pojištěnce“.
[27] Nejvyšší správní soud se výkladem tohoto ustanovení již opakovaně zabýval a, jak
konstatoval rovněž městský soud, dovodil, že pro aplikaci §16 odst. 1 zákona o veřejném
zdravotním pojištění musí být kumulativně splněny tři podmínky: (i) musí se jednat o zdravotní
služby zdravotní pojišťovnou jinak nehrazené, (ii) musí být dána výjimečnost případu pojištěnce
a (iii) musí se jednat o poskytnutí takové zdravotní služby, která je jedinou možností z hlediska
zdravotního stavu pojištěnce [viz např. rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 21. 1. 2020,
č. j. 5 Ads 228/2019 – 81, publ. pod č. 3991/2020 Sb. NSS (všechna zde zmiňovaná rozhodnutí
správních soudů jsou dostupná též na www.nssoud.cz)].
[28] V nyní posuzovaném případě je nesporné splnění první podmínky, tedy že předmětné
zobrazovací vyšetření (PET/CT s 68Galium PSMA) není hrazenou zdravotní službou
a v rozhodné době nebylo v České republice ani dostupné. Sporné je splnění zbývajících dvou
podmínek.
[29] Judikatura Nejvyššího správního soudu opakovaně konstatovala, že podmínka
výjimečnosti případu nemusí mít vždy původ pouze ve zdravotním stavu pojištěnce: lze
přihlédnout i k předchozímu průběhu léčby ovlivněnému postupem příslušné zdravotní
pojišťovny (viz již uváděný rozsudek ze dne 21. 1. 2020, č. j. 5 Ads 228/2019 – 81). Jak shrnul
Nejvyšší správní soud v rozsudku ze dne 11. 2. 2021, č. j. 1 Ads 249/2020 – 31, judikatura
spatřuje výjimečnost případu v nejrůznějších dalších skutečnostech, jako např. v rychlém rozvoji
onemocnění a z toho vyplývajícím riziku spojeným s dalším oddalováním posuzovaného zákroku
(rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 6. 6. 2018, č. j. 10 Ad 11/2017 – 65); v tom,
že pacientka nemohla být léčena po dobu těhotenství stejně intenzivně jako jiní pacienti
s totožnou diagnózou a po ukončení těhotenství se tuto situaci snažila „dohnat“ účinnějším
lékem (rozsudek Nejvyššího správního soudu ze dne 29. 11. 2019, č. j. 5 Ads 28/2018 – 58);
anebo v tom, že u pacienta byla zahájena léčba cytostatickou chemoterapií v době, kdy nebyla
běžně k dispozici účinnější léčba biologická, a poté, co byl účinný (biologický) přípravek schválen
pro první linii léčby, se už pacient vlivem běhu času nacházel ve druhé linii léčby (rozsudek
Nejvyššího správního soudu ze dne 17. 12. 2019, č. j. 4 Ads 394/2019 – 110).
[30] K podmínce jediné možnosti léčby Nejvyšší správní soud ve zmiňovaném rozsudku
ze dne 21. 1. 2020, č. j. 5 Ads 228/2019 – 81, konstatoval: „Podmínku „jediné možnosti léčby
z hlediska zdravotního stavu pojištěnce“ lze mít totiž za splněnou i v případě, že pojištěnec má k dispozici
hrazený léčebný přípravek, který je však podstatně méně účinný a ve výsledku pro něho reálně nepředstavuje
srovnatelnou léčebnou alternativu.“
[31] Dříve než mohl Nejvyšší správní soud přistoupit k posouzení toho, zda vyšetření
podstoupené stěžovatelem splňuje výše vymezené podmínky §16 zákona o veřejném zdravotním
pojištění, bylo nezbytné zabývat se námitkou stěžovatele, podle níž měl být zkrácen na svých
procesních právech, jelikož nebyl vyzván, aby se před vydáním rozhodnutí vyjádřil k jeho
podkladům, a pro tuto vadu měl městský soud rozhodnutí žalované zrušit.
[32] Podle §36 odst. 3 správního řádu „[n]estanoví-li zákon jinak, musí být účastníkům před vydáním
rozhodnutí ve věci dána možnost vyjádřit se k podkladům rozhodnutí; to se netýká žadatele, pokud se jeho žádosti
v plném rozsahu vyhovuje, a účastníka, který se práva vyjádřit se k podkladům rozhodnutí vzdal“.
[33] Právo účastníka řízení vyjádřit se k podkladům rozhodnutí představuje jedno
ze základních procesních práv ve správním řízení, které je současně zárukou ústavního práva
podle čl. 38 odst. 2 Listiny vyjádřit se ke všem prováděným důkazům (viz např. rozsudek
Nejvyššího správního soudu ze dne 13. 11. 2014, č. j. 9 As 42/2014 – 35). Možnost znát
podklady pro rozhodnutí a vyjádřit se k nim znamená z pohledu účastníka řízení významný
moment, díky němuž se výsledek řízení stává předvídatelným a tedy souladným s principem
předvídatelnosti aktů veřejné moci a ochranou legitimních očekávání adresátů veřejné správy.
Uvedené právo ovšem nepředpokládá jen pasivní roli správního orgánu spočívající v tom,
že nebude účastníkům řízení v uplatňování tohoto práva bránit. Správní orgán musí aktivně
vyzvat účastníky řízení, aby se k podkladům rozhodnutí vyjádřili (viz rozsudek Nejvyššího
správního soudu ze dne 3. 2. 2016, č. j. 2 As 284/2015 – 41).
[34] Odkázat lze rovněž na judikaturu Nejvyššího správního soudu k §33 odst. 2 zákona
č. 71/1967 Sb., o správním řízení (správní řád), který byl obsahově v podstatě shodný
se současným §36 odst. 3 správního řádu. Z této judikatury vyplývá, že smyslem daného
procesního práva je umožnit účastníku řízení, aby ve fázi před vydáním rozhodnutí, tedy poté,
co správní orgán ukončil shromažďování podkladů rozhodnutí, mohl uplatnit své výhrady,
resp. učinit procesní návrhy tak, aby rozhodnutí skutečně vycházelo ze spolehlivě zjištěného
stavu věci. Vzhledem k tomu, že si účastník řízení sám nemůže učinit relevantní úsudek o tom,
kdy je shromažďování podkladů rozhodnutí ukončeno, musí z výzvy správního orgánu
k seznámení být zřejmé, že shromažďování podkladů ukončeno bylo (viz rozsudek Nejvyššího
správního soudu ze dne 14. 11. 2003, č. j. 7 A 112/2002 – 36, publ. pod č. 303/2004 Sb. NSS).
[35] Nejvyšší správní soud dále v rozsudku ze dne 23. 3. 2011, č. j. 8 As 40/2010 – 59,
zdůraznil, že „nezákonnost rozhodnutí může způsobit toliko situace, kdy účastník má možnost seznámit
se s podklady rozhodnutí až ze samotného rozhodnutí. To vše za situace, kdy se ve správním spise nalézaly
podklady, o nichž účastník řízení neměl povědomí a nemohl se k nim vyjádřit. Smyslem §36 odst. 3 správního
řádu je poskytnout účastníku správního řízení možnost prezentovat správnímu orgánu své stanovisko k důkazním
prostředkům, které správní orgán shromáždil“.
[36] V projednávané věci nedošlo ze strany žalované v řízení v prvním stupni ani v odvolacím
řízení k žádné výzvě k seznámení se s podklady rozhodnutí a k případnému vyjádření se k nim,
ačkoliv k ní samozřejmě, jak uznala sama žalovaná, dojít mělo. Postup podle §36 odst. 3
správního řádu se uplatní i v odvolacím řízení, ledaže by odvolací orgán rozhodoval pouze
na základě spisového materiálu shromážděného během řízení v prvním stupni a v průběhu
odvolacího řízení k tomu do spisu nepřibyl žádný další doklad (viz již citovaný rozsudek
Nejvyššího správního soudu ze dne 3. 2. 2016, č. j. 2 As 284/2015 – 41).
[37] Městský soud v odůvodnění napadeného rozsudku stěžovateli přisvědčil v tom, že došlo
k pochybení ze strany žalované, současně však vyjádřil názor, že se jedná o vadu řízení, která není
natolik intenzivní, aby mohla sama o sobě způsobit nezákonnost rozhodnutí ve věci, jelikož
nesplnění této povinnosti nezkrátilo stěžovatele na jeho právu zpochybňovat podklady pro
vydání rozhodnutí. Nejvyšší správní soud s tímto závěrem městského soudu nesouhlasí.
[38] Pro posouzení žádosti stěžovatele o udělení souhlasu s úhradou nákladů na dané vyšetření
bylo zásadní zjistit, zda stěžovatel splňuje podmínky pro aplikaci §16 zákona o veřejném
zdravotním pojištění, resp. zda je jeho případ výjimečný a zda se jedná o jedinou možnost
z hlediska jeho zdravotního stavu. K tomu bylo nezbytné, aby si žalovaná obstarala dostatečné
množství podkladů a na základě nich zjistila skutkový stav věci v souladu s §3 správního řádu.
[39] Pokud jde o řízení v prvním stupni, lze v zásadě souhlasit s městským soudem,
že zmiňované pochybení žalované zásadním způsobem nepoškodilo práva stěžovatele, neboť
prvostupňové rozhodnutí vychází především z již popisovaného velmi stručného vyjádření
revizní lékařky ze dne 29. 11. 2018, které prvostupňové rozhodnutí v podstatě doslovně
rekapituluje, takže stěžovatel mohl proti jeho obsahu následně brojit v podaném odvolání, což
také učinil, navíc měl za situace, kdy se o jeho existenci dozvěděl z prvostupňového rozhodnutí,
možnost se s ním formou nahlédnutí do spisu přímo seznámit. Na straně druhé již prvostupňové
rozhodnutí nezmiňuje, že součástí podkladů pro jeho vydání byla též e-mailová komunikace mezi
pracovníky žalované a danou revizní lékařkou k upřesnění některých relevantních otázek, přičemž
součástí této komunikace je i převzaté vyjádření prof. MUDr. J. F., Ph.D., z Kliniky
zobrazovacích metod LF UK a FN Plzeň, kde bylo experimentálně prováděno vyšetření, které
stěžovatel podstoupil na Slovensku. Toto vyjádření přitom nemusí nutně konvenovat závěrům
žalované, když mj. konstatuje, že daná „[m]etoda významně zpřesňuje staging karcinomu prostaty před
zahájením léčby a zejména pak napomáhá hodnocení rozsahu onemocnění v průběhu onkologické léčby“.
[40] Zásadní je ovšem v každém případě vadný postup žalované v odvolacím řízení, v němž
žalovaná vycházela především z mnohem podrobnějšího stanoviska revizní lékařky (byť
označeného jako „interní sdělení“), přičemž na toto zcela zásadní doplnění podkladů pro
odvolací rozhodnutí žalovaná stěžovatele žádným způsobem neupozornila a tedy možnost
vyjádřit se k těmto podkladům a případně navrhnout jejich doplnění mu v rozporu s §36 odst. 3
správního řádu neposkytla. V tomto ohledu Nejvyšší správní soud rozhodně nemůže souhlasit
s městským soudem, že by tato vada řízení mohla být zhojena tím, že stěžovatel měl možnost
následně brojit proti podkladům rozhodnutí žalované v žalobních bodech. To sice stěžovatel
v žalobě učinil, jak z věcného hlediska, tak právě tím, že upozornil na popisované zkrácení jeho
procesních práv ve správním řízení, jeho žaloba však v každém případě směřovala již proti
pravomocnému a tedy právními účinky nadanému rozhodnutí správního orgánu, které ovšem
trpělo zmiňovanou vadou, jež mohla mít za následek jeho nezákonnost.
[41] Pochybení se tedy dopustil rovněž městský soud, jestliže pro tuto důvodně namítanou
vadu řízení rozhodnutí žalované nezrušil, námitka stěžovatele dle §103 odst. 1 písm. b) s. ř. s.
je tudíž důvodná. Jak zdůraznil Ústavní soud, „je porušením principu právního státu, který je zakotven
v čl. 1 Úst, a práva na soudní ochranu a na soudní přezkum, vyplývajícího z čl. 36 odst. 1 a 2 LPS, pokud
správní orgán nedal stěžovateli možnost vyjádřit se k podkladům rozhodnutí a ke způsobu jejich zjištění…,
a soud v rámci přezkumu správních rozhodnutí k této okolnosti nepřihlédl“ (srov. nález Ústavního
soudu ze dne 3. 3. 2005, sp. zn. II. ÚS 329/04).
[42] V dalším řízení tak na žalované bude, aby stěžovateli umožnila vyjádřit se k podkladům
pro vydání rozhodnutí v souladu s §36 odst. 3 správního řádu a poté ve věci znovu rozhodla,
přičemž přihlédne ke všem skutečnostem, které v řízení vyjdou najevo, a v odůvodnění svého
rozhodnutí se s nimi vypořádá.
[43] Uvedená vada řízení brání posouzení toho, zda byly v případě stěžovatele splněny
podmínky pro aplikaci §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, a také ostatních
souvisejících námitek stěžovatele, neboť by to bylo za situace, kdy z doposud zjištěného
skutkového stavu nelze při posouzení věci vycházet, předčasné. I z těchto důvodů Nejvyšší
správní soud neobstaral stěžovatelem navržený důkaz v podobě vyjádření poskytovatele vyšetření
PET/CT s 68Galium PSMA na Slovensku, společnosti IZOTOPCENTRUM, s.r.o., neboť bude
na žalované, aby v dalším řízení opětovně zvážila mj. obstarání tohoto důkazu.
[44] Nejvyšší správní soud nad rámec nutného odůvodnění dodává, že městský soud
postupoval nesprávně i v tom, že při srovnávání předmětného vyšetření s jinými metodami
dostupnými v České republice, vycházel z obsahu odborných lékařských studií a vyjádření
přiložených žalovanou k žalobě, které nejsou součástí správního spisu (i přesto, že městský soud
uvádí opak), resp. byly tam žalovanou vloženy právě s vyjádřením k žalobě až po vydání žalobou
napadeného rozhodnutí, v této části již tedy správní spis nezachycuje dokazování provedené
ve správním řízení. Tyto důkazy tedy nebyly řádně provedeny ani ve správním řízení, ani,
v rozporu s §77 odst. 1 s. ř. s., v řízení před soudem při jednání soudu, a stěžovatel tedy opět
neměl možnost se k těmto důkazům vyjádřit. Městský soud ve věci rozhodl bez jednání, takže
takové použití listinných důkazů bez jejich řádného provedení při jednání soudu představuje vadu
řízení před krajským (městským) soudem dle §103 odst. 1 písm. d) s. ř. s., která mohla mít
za následek nezákonné rozhodnutí o věci samé a k níž tudíž Nejvyšší správní soud dle §109
odst. 4 s. ř. s. musí přihlížet z úřední povinnosti (obdobně viz např. rozsudek Nejvyššího
správního soudu ze dne 4. 2. 2009, č. j. 1 Azs 61/2008 – 98).
IV.
Závěr a náklady řízení
[45] Nejvyšší správní soud tedy shledal kasační stížnost ve výše vymezeném rozsahu
důvodnou, a proto v souladu s §110 odst. 1 s. ř. s. rozsudek městského soudu zrušil. Zruší-li
Nejvyšší správní soud rozhodnutí krajského (městského) soudu, a pokud již v řízení před
krajským (městským) soudem byly pro takový postup důvody, současně se zrušením rozhodnutí
krajského (městského) soudu může sám podle povahy věci rozhodnout o zrušení rozhodnutí
správního orgánu [§110 odst. 2 písm. a) s. ř. s.]. V dané věci se nezákonnost, pro niž je rozsudek
městského soudu rušen, týkala již rozhodnutí žalované, neboť, jak již bylo vysvětleno, došlo
k procesnímu pochybení tím, že žalovaná nedala stěžovateli možnost vyjádřit se k podkladům
rozhodnutí podle §36 odst. 3 správního řádu. Nejvyšší správní soud proto v souladu s §110
odst. 2 písm. a) ve spojení s §78 odst. 1 a 4 s. ř. s. rozhodl tak, že sám rozhodnutí žalované
ze dne 17. 1. 2019, č. j. VZP-19-00297974-D1B3, zrušil a věc vrátil žalované k dalšímu řízení,
v němž bude dle §78 odst. 5 ve spojení s §110 odst. 2 písm. a) s. ř. s. vázána právním názorem
vysloveným Nejvyšším správním soudem v tomto zrušujícím rozsudku.
[46] Podle §110 odst. 3 věty druhé s. ř. s. rozhodne Nejvyšší správní soud v případě, že zruší
podle §110 odst. 2 písm. a) s. ř. s. rozhodnutí žalovaného správního orgánu, o nákladech řízení
o kasační stížnosti i o nákladech řízení před krajským (městským) soudem. Stěžovatel měl ve věci
úspěch, podle §60 odst. 1 s. ř. s. mu tedy přísluší vůči neúspěšné žalované právo na náhradu
důvodně vynaložených nákladů řízení.
[47] Stěžovatel v řízení před městským soudem uhradil soudní poplatek ve výši 3000 Kč,
v řízení před kasačním soudem ve výši 5000 Kč.
[48] Stěžovatel dále vynaložil náklady na své zastoupení, jelikož v řízení před Nejvyšším
správním soudem byl zastoupen advokátem JUDr. Davidem Vaigertem, proto mu náleží
náhrada nákladů spojených s tímto zastoupením; pro určení její výše se použije v souladu s §35
odst. 2 s. ř. s. vyhláška č. 177/1996 Sb., o odměnách advokátů a náhradách advokátů
za poskytování právních služeb (advokátní tarif), ve znění pozdějších předpisů (dále jen
„advokátní tarif“).
[49] Náklady stěžovatele na řízení o kasační stížnosti před Nejvyšším správním soudem
spočívají v částce odpovídající odměně advokátovi ve výši 2x 3100 Kč za dva úkony právní
služby, tj. převzetí a příprava zastoupení a podání kasační stížnosti [§7 bod 5, §9 odst. 4 písm. d)
a §11 odst. 1 písm. a) a d) advokátního tarifu], a dále v paušální náhradě hotových výdajů
advokáta ve výši 2x 300 Kč za dva úkony právní služby (§13 odst. 4 advokátního tarifu), tedy
celkem 6800 Kč. K tomu je třeba přičíst ještě částku odpovídající DPH 21 %, celkové náklady
vynaložené stěžovatelem na jeho zastoupení v řízení před Nejvyšším správním soudem tak činí
8228 Kč. Repliku stěžovatele, i vzhledem k její stručnosti, Nejvyšší správní soud v tomto případě
nepovažoval za samostatný úkon právní služby.
[50] Celkem tedy přísluší stěžovateli náhrada nákladů řízení ve výši 16 228 Kč. K její úhradě
stanovil Nejvyšší správní soud žalované přiměřenou lhůtu.
Poučení:
Proti tomuto rozsudku n e j s ou opravné prostředky přípustné (§53 odst. 3, §120 s. ř. s.).
V Brně dne 25. února 2022
JUDr. Jakub Camrda
předseda senátu