ECLI:CZ:NS:2023:23.CDO.2737.2022.1
sp. zn. 23 Cdo 2737/2022-154
USNESENÍ
Nejvyšší soud rozhodl v senátě složeném z předsedy JUDr. Pavla Horáka, Ph.D., a soudců JUDr. Pavla Tůmy, Ph.D., a JUDr. Bohumila Dvořáka, Ph.D., ve věci žalobce J. M. , nar. XY, bytem XY, zastoupeného Mgr. Janem Morávkem, advokátem se sídlem v Praze, Jeseniova 245/1, proti žalované MAXIMA pojišťovna, a.s. , se sídlem v Praze 2, Italská 1583/24, Vinohrady, identifikační číslo osoby 61328464, zastoupené JUDr. Erikou Mačákovou, Ph.D., advokátkou, se sídlem v Praze 6, U Hadovky 564/3, o zaplacení 140 000 Kč s příslušenstvím, vedené u Obvodního soudu pro Prahu 2 pod sp. zn. 31 C 234/2018, o dovolání žalobce proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 18. 5. 2022, č. j. 62 Co 187/2020-134, takto:
I. Dovolání se odmítá.
II. Žalobce je povinen zaplatit žalované na náhradě nákladů dovolacího řízení částku 8 470 Kč do tří dnů od právní moci tohoto usnesení k rukám její právní zástupkyně.
Stručné odůvodnění (§243f odst. 3 o. s. ř.):
Žalobce se v řízení domáhá zaplacení 140 000 Kč s příslušenstvím na doplatku pojistného plnění podle pojistné smlouvy uzavřené dne 25. 6. 2013 se žalovanou.
Obvodní soud pro Prahu 2 jako soud prvního stupně rozsudkem ze dne 31. 1. 2020, č. j. 31 C 234/2018-69, žalobu o zaplacení 140 000 Kč s příslušenstvím zamítl (výrok I) a rozhodl o náhradě nákladů řízení (výrok II) a soudním poplatku (výrok III).
K odvolání žalobce Městský soud v Praze rozsudkem ze dne 13. 10. 2020, č. j. 62 Co 187/2020-96, potvrdil rozsudek soudu prvního stupně (výrok I) a rozhodl o náhradě nákladů odvolacího řízení (výrok II).
K dovolání žalobce Nejvyšší soud rozsudkem ze dne 25. 2. 2022, č. j. 23 Cdo 653/2021-121, zrušil rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 13. 10. 2020, č. j. 62 Co 187/2020-96, a věc vrátil tomuto soudu k dalšímu řízení.
Městský soud v Praze svým rozsudkem ze dne 18. 5. 2022, č. j. 62 Co 187/2020-134, potvrdil rozsudek soudu prvního stupně (výrok I) a rozhodl o náhradě nákladů odvolacího a dovolacího řízení (výrok II).
Proti výroku I rozsudku odvolacího soudu (druhého v pořadí) podal žalobce dovolání, které považuje za přípustné podle §237 zákona č. 99/1963 Sb., občanského soudního řádu (dále jen „o. s. ř.“), pro řešení otázek hmotného a procesního práva, při jejichž řešení se odvolací soud dle žalobce odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu, nebo se jedná o otázky, které nebyly v rozhodování dovolacího soudu dosud vyřešeny.
Podle žalobce se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu (vyjádřené v jeho rozsudcích ze dne 6. 6. 2012, sp. zn. 23 Cdo 4166/2010, a ze dne 30. 8. 2021, sp. zn. 23 Cdo 1970/2021) v otázce výkladu a aplikace §17 odst. 2 zákona č. 37/2004 Sb., o pojistné smlouvě, týkající se naplnění podmínek pro možné snížení pojistného plnění, když nezkoumal a neposuzoval přiměřenost (tvrzeného) snížení pojistného plnění pojišťovnou. Jelikož shora citovaná judikatura byla vydána v situaci, kdy snižování pojistného plnění prováděl přímo soud, zatímco v předmětné věci provedla snížení sama pojišťovna, lze dle názoru žalobce považovat uvedenou otázku i za otázku v rozhodovací praxi dovolacího soudu dosud nevyřešenou.
Dále nebyla dovolacím soudem dle žalobce dosud vyřešena otázka výkladu §3 odst. 2 písm. d) zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník (dále též jen „o. z.“), ve vazbě na §28 odst. 1 a §34 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (zákon o zdravotních službách), ve znění účinném do 31. 12. 2013, a rovněž výklad těchto ustanovení zákona o zdravotních službách z hlediska otázky, zda je v souladu s nimi smluvní závazek k podstoupení doporučené léčby, a pokud ano, zda lze v důsledku nepodstoupení doporučené léčby uplatňovat snížení pojistného plnění. V této souvislosti žalobce shledává své dovolání přípustným rovněž pro řešení otázky výkladu §580 odst. 1 o. z. ve vazbě na úpravu stanovenou v uvedených ustanoveních zákona o zdravotních službách, kterou považuje za otázku v rozhodování dovolacího soudu dosud nevyřešenou.
Konečně žalobce namítá, že se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu v otázce procesního práva, a to ve výkladu a aplikaci §132 o. s. ř. z hlediska tzv. důkazního standardu pro aplikaci §17 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě, a dále také v otázce poučovací povinnosti odvolacího soudu dle §213b o. s. ř.
Žalobce uplatňuje dovolací důvod nesprávného právního posouzení věci podle §241a odst. 1 o. s. ř. a navrhuje, aby dovolací soud napadený rozsudek odvolacího soudu, jakož i rozsudek soudu prvního stupně, zrušil a věc vrátil soudu prvního stupně k dalšímu řízení.
Žalovaná se k podanému dovolání vyjádřila v tom smyslu, že je považuje za nepřípustné, a navrhla, aby je dovolací soud odmítl.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§10a o. s. ř.) po zjištění, že dovolání bylo podáno včas, osobou k tomu oprávněnou a řádně zastoupenou podle §241 odst. 1 o. s. ř., zkoumal, zda dovolání obsahuje zákonné obligatorní náležitosti a zda je přípustné.
Podle §236 odst. 1 o. s. ř. lze dovoláním napadnout pravomocná rozhodnutí odvolacího soudu, pokud to zákon připouští.
Podle §237 o. s. ř. není-li stanoveno jinak, je dovolání přípustné proti každému rozhodnutí odvolacího soudu, kterým se odvolací řízení končí, jestliže napadené rozhodnutí závisí na vyřešení otázky hmotného nebo procesního práva, při jejímž řešení se odvolací soud odchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu nebo která v rozhodování dovolacího soudu dosud nebyla vyřešena nebo je dovolacím soudem rozhodována rozdílně anebo má-li být dovolacím soudem vyřešená právní otázka posouzena jinak.
Podle §241a odst. 2 o. s. ř. v dovolání musí být vedle obecných náležitostí (§42 odst. 4) uvedeno, proti kterému rozhodnutí směřuje, v jakém rozsahu se rozhodnutí napadá, vymezení důvodu dovolání, v čem dovolatel spatřuje splnění předpokladů přípustnosti dovolání (§237 až 238a) a čeho se dovolatel domáhá (dovolací návrh).
Dovolací soud přezkoumá rozhodnutí odvolacího soudu jen z důvodů uplatněných v dovolání. Jestliže je dovolání přípustné, přihlédne k případným vadám uvedeným v ustanovení §229 odst. 1, §229 odst. 2 písm. a) a b) a §229 odst. 3 o. s. ř., jakož i k jiným vadám řízení, které mohly mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci, i když nebyly v dovolání uplatněny (§242 odst. 3 o. s. ř.).
Přípustnost dovolání nezakládá dovolatelem předestřená otázka výkladu a aplikace §17 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě, týkající se naplnění podmínek pro možné snížení pojistného plnění a míry takového snížení, neboť odvolací soud se při jejím řešení neodchýlil od ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu (srov. žalobcem v dovolání citované rozsudky Nejvyššího soudu ze dne 6. 6. 2012, sp. zn. 23 Cdo 4166/2010, a ze dne 30. 8. 2021, sp. zn. 23 Cdo 1970/2021, popř. srov. též usnesení Nejvyššího soudu ze dne 27. 4. 2016, sp. zn. 23 Cdo 4428/2014, či ze dne 3. 12. 2015, sp. zn. 23 Cdo 2431/2015).
Dovolací soud v uvedených rozhodnutích formuloval závěr, podle kterého pro snížení pojistného plnění podle §17 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě (resp. podle obdobné právní úpravy v §799 odst. 3 zákona č. 40/1964 Sb., občanského zákoníku, ve znění účinném do 31. 12. 2004) je nezbytné, aby porušení povinnosti pojištěného bylo (mimo jiné) důvodem pro zvětšení rozsahu následků pojistné události. Pokud soud přistoupí ke snížení pojistného plnění, je třeba, aby míru snížení posuzoval podle všech rozhodných okolností případu a aby vyložil, na základě jaké úvahy dospěl ke konkrétní míře snížení pojistného plnění, a svůj závěr řádně odůvodnil. Ve vztahu k samotné míře takového snížení dovolací soud ve svém rozhodování uvedl, že přiměřenost snížení pojistného plnění závisí na okolnostech konkrétního případu a je proto obtížné určit, jakými obecnými postupy se má pojistitel při snížení pojistného plnění řídit, ale je vždy třeba vycházet z okolností posuzované věci.
V poměrech projednávané věci dovolací soud shledal, že odvolací soud se od shora uvedených závěrů rozhodovací praxe dovolacího soudu neodchýlil. Odvolací soud ve shodě se soudem prvního stupně řádně zohlednil individuální okolnosti projednávané věci, když vzal v úvahu, že žalobci byl indikován konkrétní standardní léčebný postup jeho úrazu ze dne 23. 4. 2014, při němž došlo k podvrtnutí kolene s poraněním menisku a vazu, směřující k odstranění trvalých následků spočívajících v omezení hybnosti kolenního kloubu a jeho viklavosti a většiny subjektivních potíží žalobce. Tento léčebný postup však žalobce nepodstoupil, aniž by mu v tom bránil jeho zdravotní stav, v důsledku čehož je následek úrazu pasivitou žalobce zvětšen, čímž žalobce porušil ujednání pojistné smlouvy o tom, že je povinen podrobit se nařízeným nebo doporučeným lékařským výkonům, dodržovat léčebný režim a pokud možno přispívat ke zmírnění trvalých následků pojistné události. Zároveň shledal jako přiměřený postup žalované při snížení vyplaceného pojistného plnění, jež vzhledem ke shora uvedeným možnostem léčby následků úrazu žalobce měla za odpovídající pojistné plnění v rozsahu 8 % sjednané pojistné částky, tj. 160 000 Kč.
Odvolacímu soudu proto nelze vytknout, že by se shora uvedenými závěry rozhodovací praxe dovolacího soudu v projednávané věci neřídil a že by své závěry o tom, na základě jaké úvahy dospěl vzhledem ke konkrétně zjištěným individuálním okolnostem projednávané věci k důvodům snížení pojistného plnění a k jeho konkrétní míře, řádně neodůvodnil.
Namítá-li dovolatel, že nepodstoupení doporučené léčby nemělo za následek zvětšení rozsahu následků pojistné události, pak opomíjí skutkové zjištění soudů, že sjednanou pojistnou událostí, resp. důvodem vzniku práva žalobce na pojistné plnění, nebyl samotný úraz dovolatele, resp. samotné poškození jeho organismu poraněním, nýbrž (až) vznik zdravotní poruchy trvalé povahy („trvalého následku“) v důsledku takového úrazu, jak ostatně sám tvrdil i žalobce. S tím pak souvisí též sjednaná povinnost pojištěného podrobit se po úrazu nařízeným nebo doporučeným lékařským výkonům. Ze zjištění soudů rovněž plyne, že účelem konkrétních doporučených lékařských výkonů mělo být zlepšení zdravotního stavu dovolatele způsobem, že by poranění dovolatele nemělo (alespoň z podstatné části) za následek trvalou povahu jeho zdravotní poruchy. Uvádí-li dovolatel, že účel předmětných lékařských zákroků byl jiný, pak tím zpochybňuje skutková zjištění soudů, jež dovolacímu přezkumu nepodléhají (srov. §241a odst. 1 o. s. ř.). Dovolací soud přitom ve svém rozhodování ustáleně dovozuje, že přípustnost dovolání nemůže založit řešení právní otázky vycházející z vlastního skutkového tvrzení dovolatele, neboť tím dovolatel ve skutečnosti nezpochybňuje právní posouzení věci odvolacím soudem, nýbrž skutková zjištění, která byla pro právní posouzení věci odvolacím soudem rozhodující (srov. např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 13. 3. 2013, sp. zn. 31 Cdo 1157/2010, a ze dne 28. 3. 2017, sp. zn. 23 Cdo 1214/2017).
Otázka, zda je možné za příčinu zvětšení rozsahu následků pojistné události považovat již samotné nerespektování doporučené léčby, dovolání přípustným nečiní, neboť na posouzení takto obecně formulované otázky rozhodnutí odvolacího soudu nezávisí. Dle ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu nelze podrobit dovolacímu přezkumu správnost (neexistujícího) právního názoru odvolacího soudu, na němž odvolací soud své rozhodnutí nezaložil, a není tak splněna jedna ze základních podmínek přípustnosti dovolání stanovených v §237 o. s. ř. (srov. např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 18. 7. 2013, sen. zn. 29 NSČR 53/2013, nebo ze dne 26. 9. 2013, sp. zn. 29 Cdo 2376/2013). Odvolací soud své rozhodnutí neodůvodnil závěrem, že by samotné (jakékoli) nerespektování doporučené léčby představovalo příčinu zvětšení rozsahu následků pojistné události a potažmo důvod pro snížení pojistného plnění žalobce. Ostatně vzhledem ke shora uvedeným závěrům rozhodovací praxe dovolacího soudu by takový obecný závěr ani nebyl opodstatněný. Odvolací soud naopak vyšel z konkrétních zjištěných okolností o zdravotní povaze úrazu žalobce a o dostupných možnostech léčby jeho následků, k níž v důsledku pasivity žalobce nedošlo.
Odvolací soud se neodchýlil od závěrů ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu ani v otázce posouzení platnosti předmětného smluvního ujednání účastníků, podle něhož je žalobce jako pojištěný povinen podrobit se nařízeným nebo doporučeným lékařským výkonům, dodržovat léčebný režim a pokud možno přispívat ke zmírnění trvalých následků pojistné události s tím, že v případě nedodržení těchto povinností může dojít (ve smyslu §17 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě) ke snížení pojistného plnění, pro rozpor tohoto ujednání s úpravou stanovenou v §28 odst. 1 a §34 odst. 1 zákona o zdravotních službách.
Předně je třeba uvést, že dovolatelem citovaná právní úprava neplatnosti právního jednání podle §580 odst. 1 o. z. není v poměrech projednávané věci použitelná, neboť závazek účastníků z pojistné smlouvy uzavřené dne 25. 6. 2013 se řídí právní úpravou účinnou do 31. 12. 2013, když v řízení nebylo zjištěno, že by mezi účastníky bylo sjednáno jinak (§3028 odst. 3 o. z.).
K výkladu neplatnosti právních úkonů z důvodu, že svým obsahem nebo účelem odporují zákonu podle §39 obč. zák., účinného do 31. 12. 2013, odvolací soud ve svém rozhodování uvedl, že podle tohoto ustanovení je neplatnost právního úkonu zakládána jeho nedovoleností, která může vyplývat z rozporu právního úkonu se zákonem (nejenom s občanským zákoníkem), který je součástí platného právního řádu v okamžiku projevu vůle. Právní úkon, jímž se činí to, co zákon zakazuje, odporuje zákonu buď svým výslovným vyjádřením (obsahem), anebo svým charakterem a důsledky, k nimž směřuje (účelem). Pro právní úkony, které obsahem nebo účelem odporují zákonu, je charakteristické, že se ocitají v rozporu s výslovným imperativem (zákazem, příkazem) formulovaným v zákoně, popř. s imperativem obsahovým, tj. sice expressis verbis neformulovaným, ale ze zákona přímo vyplývajícím. Vznik a plnění z takových právních úkonů objektivní právo nepřipouští, jinými slovy, účinky, které s nimi účastníci spojovali, nemohou nastat (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 16. 5. 2012, sp. zn. 31 Cdo 717/2010, uveřejněný pod číslem 104/2012 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, nebo jeho rozsudek ze dne 15. 12. 2004, sp. zn. 20 Cdo 2662/2003, uveřejněný pod číslem 30/2005 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek).
Pakliže se odvolací soud ztotožnil se závěrem soudu prvního stupně, že předmětná ujednání účastníků v pojistné smlouvě nelze považovat za neplatná pro jejich rozpor se zákonem z důvodu, jenž žalobce shledával v zákonné podmínce plnění závazku zdravotní péče poskytnutím zdravotní služby (s důsledky zásahu do integrity pacienta) v podobě svobodného a informovaného souhlasu pacienta podle §28 odst. 1 a §34 odst. 1 zákona o zdravotních službách, nikterak se odvolací soud od shora uvedené ustálené rozhodovací praxe dovolacího soudu neodchýlil. Citovaná právní úprava podmínek poskytování zdravotní služby nestanoví žádný výslovný ani obsahový imperativ pro obsah (odlišného) závazku soukromého pojištění, včetně ujednání stran pojistné smlouvy o pojistné události a podmínkách vzniku práva na pojistné plnění a o jeho výši, ve smyslu uváděném dovolatelem.
Konečně pak žalobce svojí námitkou, že v řízení nebyly prokázány skutečnosti opodstatňující snížení pojistného plnění podle §17 odst. 2 zákona o pojistné smlouvě, zpochybňuje skutková zjištění odvolacího soudu o existenci těchto skutečností, a tudíž neuplatňuje (jediný možný) dovolací důvod uvedený v ustanovení §241a odst. 1 o. s. ř. Uplatněním tohoto dovolacího důvodu není zpochybnění samotného hodnocení důkazů odvolacím soudem, opírající se o zásadu volného hodnocení důkazů zakotvenou v ustanovení §132 o. s. ř. Námitky proti zjištěnému skutkovému stavu či proti hodnocení důkazů nejsou předmětem dovolacího přezkumu a ani nezakládají přípustnost dovolání podle §237 o. s. ř. (srov. např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 17. 2. 2011, sen. zn. 29 NSČR 29/2009, uveřejněné pod číslem 108/2011 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, včetně tam obsaženého odkazu na nález Ústavního soudu ze dne 6. 1. 1997, sp. zn. IV. ÚS 191/96, nebo usnesení Nejvyššího soudu ze dne 25. 9. 2013, sp. zn. 29 Cdo 2394/2013, uveřejněné pod číslem 4/2014 Sbírky soudních rozhodnutí a stanovisek, či usnesení téhož soudu ze dne 25. 9. 2014, sp. zn. 28 Cdo 1803/2014).
Namítá-li pak žalobce v této souvislosti, že mělo být v odvolacím řízení dáno poučení podle §213b o. s. ř. ve spojení s §118a odst. 1 a 3 o. s. ř. o povinnosti účastníka tvrdit všechny skutečnosti významné pro rozhodnutí věci a k jejich prokázání navrhnout důkazy, uplatňuje touto argumentací ve skutečnosti vadu řízení (srov. např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 29. 7. 2014, sp. zn. 32 Cdo 842/2014, nebo ze dne 27. 4. 2022, sp. zn. 23 Cdo 2398/2021). Přípustnost dovolání podle §237 o. s. ř. však nemohou založit námitky týkající se případných vad řízení. Ustanovení §242 odst. 3 věty druhé o. s. ř. stanoví, že k vadám řízení, které mohly mít za následek nesprávné rozhodnutí ve věci, dovolací soud přihlédne tehdy, je-li dovolání přípustné, což v projednávané věci není. Přípustnost dovolání tedy nemohou založit samotné námitky proti vadnému procesnímu postupu soudu (srov. např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 29. 7. 2014, sp. zn. 32 Cdo 842/2014, ze dne 25. 4. 2018, sp. zn. 23 Cdo 1304/2017).
K tomu pak lze doplnit, že odvolací soud nezaložil své rozhodnutí na neunesení důkazního břemene některým z účastníků řízení. Důkazním břemenem se rozumí procesní odpovědnost účastníka řízení za to, že v řízení nebyla prokázána jeho tvrzení, tj. nesplní-li účastník důkazní povinnost vyplývající z ustanovení §120 odst. 1 věty první o. s. ř., a že z tohoto důvodu muselo být rozhodnuto o věci samé v jeho neprospěch. Smyslem důkazního břemene je umožnit soudu rozhodnout o věci samé i v tzv. důkazní nouzi, tedy v takových případech, kdy určitá skutečnost, významná podle hmotného práva pro rozhodnutí o věci, pro nečinnost účastníka nebo vůbec (objektivně vzato) nebyla prokázána, takže výsledky hodnocení důkazů neumožňují soudu přijmout závěr ani o existenci této skutečnosti ani o tom, že tato skutečnost nenastala (srov. např. rozsudek Nejvyššího soudu ze dne 28. 2. 2002, sp. zn. 21 Cdo 762/2001).
Odvolací soud ve shodě se soudem prvního stupně však dospěl k (pozitivnímu) skutkovému zjištění o povaze zdravotních následků úrazu dovolatele a o možnostech jejich léčby. Jeho rozhodnutí proto není založeno na stavu tzv. důkazní nouze, a tudíž ani na otázce podmínek pro rozhodování o věci na základě břemene důkazního, k níž žalobce přípustnost svého dovolání vztahuje.
Z výše uvedeného plyne, že podmínky přípustnosti dovolání stanovené v §237 o. s. ř. nebyly naplněny, a Nejvyšší soud proto dovolání podle ustanovení §243c odst. 1 o. s. ř. odmítl.
Výrok o náhradě nákladů dovolacího řízení netřeba odůvodňovat (§243f odst. 3 věta druhá o. s. ř.).
Poučení: Proti tomuto usnesení není opravný prostředek přípustný.
Nesplní-li žalobce dobrovolně povinnost, kterou mu ukládá toto rozhodnutí, může se žalovaná domáhat výkonu rozhodnutí.
V Brně dne 29. 3. 2023
JUDr. Pavel Horák, Ph.D.
předseda senátu