ECLI:CZ:NSS:2021:1.ADS.507.2020:78
sp. zn. 1 Ads 507/2020 - 78
ROZSUDEK
Nejvyšší správní soud rozhodl v senátu složeném z předsedkyně JUDr. Lenky Kaniové a soudců
JUDr. Josefa Baxy a JUDr. Ivo Pospíšila v právní věci žalobce: J. B., zastoupen Mgr. Janem
Šmídem, advokátem se sídlem Jugoslávská 620/29, Praha 2, proti žalované: Všeobecná
zdravotní pojišťovna České republiky, se sídlem Orlická 2020/4, Praha 3, o žalobě proti
rozhodnutí žalované ze dne 29. 4. 2020, č. j. VZP-20-01916158-A45B , v řízení o kasační
stížnosti žalobce proti rozsudku Městského soudu v Praze ze dne 7. 12. 2020, č. j. 14 Ad 9/2020
– 80,
takto:
I. Rozsudek Městského soudu v Praze ze dne 7. 12. 2020, č. j. 14 Ad 9/2020 – 80, s e
z r u š u j e.
II. Rozhodnutí Všeobecné zdravotní pojišťovny ze dne 29. 4. 2020, č. j.
VZP-20-01916158-A45B, se zrušuje a věc se vrací žalované k dalšímu
řízení.
III. Žalovaná nemá právo na náhradu nákladů řízení o žalobě ani kasační stížnosti.
IV. Žalovaná je povinna uhradit žalobci k rukám jeho zástupce Mgr. Jana Šmída,
advokáta se sídlem Jugoslávská 620/29, Praha 2, na náhradě nákladů řízení částku ve výši
32.684 Kč, a to do 30 dnů od právní moci tohoto rozsudku.
Odůvodnění:
I. Vymezení věci
[1] Podstatou sporu v projednávané věci je posouzení nároku žalobce, který je onkologickým
pacientem pojištěným u žalované, na úhradu protonové radioterapie ze zdravotního pojištění
podle §15 odst. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění.
[2] Rozhodnutím ze dne 12. 8. 2019, č. j. VZP-19-03246505-S4G7 (dále jen „prvostupňové
rozhodnutí“), žalovaná žádost žalobce o úhradu protonové terapie zamítla. Následně
rozhodnutím ze dne 13. 9. 2019, č. j. VZP-19-03723146-A45B, zamítla žalobcovo odvolání
a prvostupňové rozhodnutí potvrdila.
[3] Žalobce se dále bránil správní žalobou, na jejímž základě Městský soud v Praze (dále
jen „městský soud“) rozsudkem ze dne 8. 1. 2020, č. j. 14 Ad 15/2019 – 76, odvolací rozhodnutí
žalované zrušil a věc jí vrátil k dalšímu řízení.
[4] Žalovaná ani při opětovném posouzení věci neshledala odvolání žalobce důvodným,
a proto jej rozhodnutím ze dne 29. 4. 2020, č. j. VZP-20-01916158-A45B (dále jen „napadené
rozhodnutí“), podruhé zamítla a prvostupňové rozhodnutí potvrdila.
II. Rozsudek městského soudu
[5] Žalobce brojil proti rozhodnutí žalované správní žalobou, kterou městský soud v záhlaví
specifikovaným rozsudkem zamítl.
[6] Soud předně uvedl, že žalovaná při opětovném posouzení věci dostála požadavkům
vyplývajícím z předchozího zrušujícího rozsudku. Spisový materiál doplnila o kompletní
zdravotní dokumentaci žalobce a o Mezinárodní doporučení k léčbě karcinomu prostaty přijatá
odborníky v onkologii (NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology – Prostate Cancer,
Version 4.2019, August 19, 2019; dále jen „NCCN Guidelines“). Na základě těchto materiálů
dospěla k závěru, že protonová léčba není k léčbě karcinomu prostaty vhodnější než fotonová
radioterapie. Stanovisko komplexního onkologického centra (dále jen „onkologické centrum“)
shledala obecným a formálním, neboť z něj nevyplývá, proč zrovna v případě žalobce
není fotonová terapie možná. Závěr žalované, že fotonová radioterapie není obecně
nebezpečnější než terapie protonová, tedy nachází oporu ve spise.
[7] Soud nepřisvědčil námitce žalobce stran porušení zásady materiální pravdy a vyšetřovací
zásady. Uvedl, že žalovaná dostála své povinnosti náležitého zjištění skutkového stavu, neboť
k věci shromáždila dostatek podkladů. Zdůraznil, že pravomoc žalované (jejího revizního lékaře)
rozhodovat o žádosti je stanovena zákonem, bez ohledu na odbornou kvalifikaci. Zda jejich
závěry obstojí, je poté již otázkou posouzení zákonnosti rozhodnutí. Soud rovněž dovodil,
že nebylo nezbytné, aby se žalovaná sama přičinila o nápravu stanoviska onkologického centra.
Toto stanovisko předložil žalobce a bylo tedy jeho odpovědností, aby z něj vyplýval nárok
na uhrazení požadované léčby z veřejného zdravotního pojištění.
[8] K námitce žalobce, že žalovaná vycházela pouze z NCCN Guidelines, soud uvedl,
že tento dokument skutečně představoval stěžejní důkaz. To však nečiní rozhodnutí žalované
nezákonným. NCCN Guidelines obsahují komplexní zhodnocení současného stavu vědeckého
poznání o léčbě rakoviny a představují všeobecně uznávané standardy. Studie odkazované
v soudním řízení žalobcem prokazují bezpečnost protonové terapie. Ta však nebyla ve správním
řízení zpochybňována. Podstatnou je otázka, zda je i fotonová terapie bezpečnou alternativou
a zda představuje postup lege artis. Z podkladů shromážděných žalovanou vyplývá, že tomu tak je.
[9] Městský soud zdůraznil, že předložením stanoviska onkologického centra žalobce splnil
pouze formální podmínku uvedenou v Příloze č. 1 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění.
Indikace ze strany onkologického centra však neznamená automatické schválení úhrady léčby.
Z napadeného rozhodnutí vyplývá, že stanovisko onkologického centra (zdravotnická
dokumentace jako celek) neobsahuje žádnou konkrétní úvahu či srovnání účinků obou typů
radioterapie v případě žalobce a žádný důvod, proč by v jeho případě nebyla fotonová terapie
postupem lege artis.
[10] Soud se dále vyjádřil k námitce žalobce ohledně srovnávání nákladů protonové
a fotonové léčby. Připomněl, že nákladovost léčby není primárním referenčním kritériem
pro úhradu léčby z veřejného zdravotního pojištění a může být relevantní až v případě, že jsou
porovnávány dva lege artis postupy. O takovou situaci se jednalo v nyní posuzované věci. Výpočet
nákladovosti fotonové radioterapie v napadeném rozhodnutí soud považoval za zcela
transparentní a přezkoumatelný. Žalovaná dle mínění soudu nemohla postupovat jinak, než učinit
kvalifikovaný odhad, neboť jí není znám konkrétní plán léčby žalobce.
[11] Závěrem se městský soud vyjádřil k tvrzenému porušení dvojinstančnosti řízení. Uvedl,
že ve správním řízení se uplatní zásada jednotnosti řízení. Z důvodu hospodárnosti je tedy
žádoucí, aby k rušení rozhodnutí a vrácení věci prvostupňovému orgánu odvolací orgán přikročil
až v krajním případě. V posuzované věci žalovaná v odvolání doplnila dokazování, žalobce však
měl možnost seznámit se s podklady rozhodnutí a nebyl tedy nikterak krácen na svých právech.
III. Důvody kasační stížnosti
[12] Proti rozsudku městského soudu podal žalobce (stěžovatel) kasační stížnost,
v níž na úvod shrnul podstatné skutkové okolnosti případu. Uvedl, že mu byl diagnostikován
karcinom prostaty. V této souvislosti vydalo onkologické centrum FN Motol (tj. vysoce
specializované pracoviště se zvláštním statutem uděleným Ministerstvem zdravotnictví) dne
22. 5. 2019 stanovisko, v němž mu doporučilo protonovou léčbu. Možnosti léčby stěžovatele
posuzoval také Multidisciplinární indikační seminář konaný dne 31. 5. 2019, na němž dospěli čtyři
lékaři k jednoznačné indikaci protonové radioterapie. Tutéž léčbu stěžovateli doporučili také
odborníci ze společnosti Proton Therapy Center Czech, s. r. o. (dále jen „protonové centrum“).
O erudici tohoto poskytovatele rovněž nemůže být pochyb, neboť se jedná o jediné pracoviště
v ČR, v němž se provádí protonová terapie. Do správního spisu stěžovatel založil i dokumentaci
z ambulantních vyšetření u MUDr. J. F. a MUDr. J. S., kteří stěžovateli rovněž doporučili
absolvování protonové léčby. Žalovaná se postavila proti těmto jednoznačným závěrům a
protonovou terapii stěžovateli uhradit odmítla, a to přesto, že sama běžně uvedený typ léčby ze
zdravotního pojištění hradí.
[13] V žalobě poukázal stěžovatel na množství pochybení, jichž se žalovaná dopustila.
Má přitom za to, že způsob, jakým se městský soud s jeho námitkami vypořádal, je v rozporu
s hmotným i procesním právem. Na svých námitkách proto trvá a předkládá v tomto směru další
argumentaci.
[14] Stěžovatel předně uvádí, že byl krácen na svém právu na dvojinstančnost správního
řízení. Původní rozhodnutí žalované městský soud zrušil z důvodu aplikace chybného právního
předpisu (vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam
zdravotních výkonů s bodovými hodnotami) a porušení zásady materiální pravdy a vyšetřovací
zásady. Žalovaná následně doplnila dokazování a posoudila věc výhradně podle příslušných
ustanovení zákona o veřejném zdravotním pojištění. Došlo tak k situaci, že žalovaná napadeným
rozhodnutím potvrdila prvostupňové rozhodnutí, které však vycházelo ze zcela odlišné právní
úpravy a jiného skutkového stavu. Nepřiznání nároku na úhradu léčby protonovou radioterapií
odůvodnila zcela odlišně, než tomu bylo v prvostupňovém rozhodnutí. Stěžovatel je přesvědčen,
že v nastalé situaci bylo povinností žalované prvostupňové rozhodnutí zrušit, aby byla zachována
všechna jeho procesní práva. Za nepřípadný považuje argument městského soudu, že stěžovatel
měl možnost vyjádřit se k podkladům rozhodnutí. Stěžovateli totiž nebylo známo, jaké závěry
bude žalovaná z podkladů shromážděných ve spise dovozovat, a proto neměl možnost zaujmout
k nim odpovídající stanovisko. Žalovaná stěžovateli svůj náhled na věc před vydáním rozhodnutí
žádným způsobem nepředestřela za účelem zachování předvídatelnosti rozhodnutí. Takový
postup je v rozporu s judikaturou Nejvyššího správního soudu. Pokud by o věci rozhodoval
prvostupňový správní orgán, měl by stěžovatel možnost brojit proti novému posouzení
odvoláním. Takto mu však nezbylo, než se bez dalšího obrátit se správní žalobou na soud.
[15] Stěžovatel je dále přesvědčen, že si žalovaná počínala v rozporu se zásadou materiální
pravdy a vyšetřovací zásadou. Jednalo se o jeden z důvodů, pro který městský soud zrušil prvotní
rozhodnutí o odvolání. Nyní však soud překvapivě své dřívější závěry popřel a uvedl, že zásada
vyšetřovací se v plném rozsahu uplatní toliko v řízeních vedených z moci úřední, nikoliv však
v řízeních vedených na základě žádosti, jako je nyní projednávaná věc. S těmito závěry stěžovatel
nesouhlasí. Pokud se jedná o zjišťování skutkového stavu, má především za to, že žalované
nepřísluší věcný přezkum stanoviska onkologického centra. Taková pravomoc nevyplývá
z žádného právního předpisu. Indikace vhodné radioterapie je vysoce kvalifikovanou činností,
přičemž revizní lékaři žalované nemají dostatečné odborné znalosti (a praktické zkušenosti)
k tomu, aby mohli správnost stanoviska posoudit. Ze správního spisu přitom nevyplývá,
že by žalovaná do rozhodovacího procesu zapojila jakéhokoliv odborníka na léčbu onkologických
onemocnění.
[16] Stěžovatel trvá na tom, že bylo povinností žalované obstarat si všechny podklady
nezbytné pro vydání rozhodnutí. Z napadeného rozhodnutí vyplývá, že žalovaná nebyla
spokojena s obsahem podkladů, které stěžovatel předložil. Současně však z těchto podkladů
(stanovisek lékařů) vyplývalo, že stěžovateli byla indikována protonová terapie. Pokud měla
žalovaná o těchto odborných závěrech pochybnosti, měla učinit kroky za účelem zjištění,
jak dotčení lékaři k indikaci protonové terapie a jejímu upřednostnění před jinými léčebnými
postupy dospěli. Takto však neučinila a důkazním návrhům stěžovatele nevyhověl v řízení
o žalobě ani městský soud. Přitom paradoxně uzavřel, že stanovisko onkologického centra
předložil stěžovatel, pročež bylo jeho odpovědností, aby bylo možné na základě stanoviska
dospět k závěru o uhrazení požadované péče z veřejného zdravotního pojištění. Proti tomuto
tvrzení se stěžovatel ohrazuje, neboť nemůže nést odpovědnost za kvalitu stanoviska
onkologického centra, a to již z toho důvodu, že nedisponuje příslušným vzděláním
ani odbornými znalostmi. Nadto, i kdyby nedostatky stanoviska odhalil, stěží by se domohl
v onkologickém centru jakýchkoliv změn. To mohla učinit žalovaná, které nic nebránilo
v tom, aby požádala o doplnění stanoviska. V neposlední řadě pak ani nemohl nedostatky
odstranit, když svůj názor na předložené listiny mu žalovaná vyjevila až v napadeném rozhodnutí
(k tomu více námitka ohledně porušení dvojinstančnosti řízení).
[17] Stěžovatel se neztotožňuje ani s názorem městského soudu, že žalovaná není vázána
indikací protonové léčby a může ji přezkoumávat. Takový výklad by vedl k vyprázdnění role
komplexních onkologických center v procesu indikace vhodné léčby. Stěžovatel považuje
za absurdní, že žalovaná bez součinnosti s onkologickým centrem shledala jeho stanovisko
nedostatečným, čímž jej uvrhla do situace, kdy si musí protonovou terapii uhradit sám, nebo
podstoupit fotonovou radioterapii, kterou mu však žádný z lékařů nedoporučil.
[18] Stěžovatel dále namítá, že žalovaná nerespektovala závazný právní názor vyslovený
v předchozím zrušujícím rozsudku městského soudu, podle něhož bylo její povinností náležitě
zjistit skutkový stav a svůj případný zamítavý závěr přezkoumatelným způsobem odůvodnit.
Žalovaná v této souvislosti učinila pouze tolik, že si vyžádala od onkologického centra
a protonového centra zdravotní dokumentaci stěžovatele. Závěr o tom, že stěžovatel může
namísto navrhované léčby podstoupit fotonovou radioterapii, však zůstal zcela
nepřezkoumatelným. Zdravotní dokumentaci stěžovatele žalovaná posuzovala optikou NCCN
Guidelines, tj. obecné odborné literatury k problematice fotonové a protonové léčby. Nikterak
však neosvětlila, z jakého důvodu považuje fotonovou terapii v případě stěžovatele (s ohledem
na jeho zdravotní stav a konkrétní situaci) za postup lege artis.
[19] Se shora uvedeným souvisí také námitka stěžovatele, že napadené rozhodnutí (ani jemu
předcházející prvostupňové rozhodnutí) nenachází oporu ve správním spise. I městský soud
v bodě 41 rozsudku připustil, že žalovaný vycházel především z NCCN Guidelines, tj. dospěl
pouze k obecnému závěru o použitelnosti obou léčebných metod – fotonové i protonové
radioterapie. V bodě 43 rozsudku následně městský soud ve shodě s žalovanou uvedl,
že ze zdravotní dokumentace nevyplývá nemožnost využití fotonové terapie. Stěžovatel
má za to, že lékaři zapojení do procesu indikace protonové radioterapie nepochybně zvážili
i ostatní léčebné alternativy, nemají však povinnost tyto své úvahy zahrnout do svých stanovisek.
Náležitosti stanoviska nestanovuje žádný předpis. Pokud tedy měly žalovaná či městský soud
ohledně závěrů onkologického centra a protonového centra pochybnosti, měly se je pokusit
v součinnosti s těmito subjekty odstranit.
[20] Stěžovatel dále uvádí, že NCCN Guidelines představují jednu z mnoha odborných
publikací k léčbě rakoviny prostaty, která je nadto poplatná praxi léčby onkologických
onemocnění v USA, kde může být dostupnost různých druhů léčebných metod diametrálně
odlišná od České republiky. Za účelem získání objektivních informací by měla žalovaná provést
podrobnou rešerši literatury, nikoliv vycházet pouze z jednoho zdroje. Stěžovatel uváděl v žalobě
příklady jiných odborných textů k problematice protonové terapie, městský soud však bez dalšího
upřednostnil dokument, z něhož čerpala žalovaná. Stěžovatel nepochybuje o tom, že odborníkům
z onkologického centra a protonového centra byly NCCN Guidelines známy. Přesto však v jeho
případě přistoupili (na základě svých praktických poznatků) k indikaci protonové radioterapie.
[21] V neposlední řadě považuje stěžovatel napadené rozhodnutí za nepřezkoumatelné, pokud
se jedná o porovnání ceny protonové a fotonové radioterapie. Vypočtená cena terapie
je orientační a nikterak neodráží konkrétní situaci stěžovatele.
IV. Vyjádření žalované
[22] Žalovaná ve vyjádření ke kasační stížnosti uvedla, že po zrušení jejího prvotního
rozhodnutí rozsudkem městského soudu ze dne 8. 1. 2020, č. j. 14 Ad 15/2019 – 76, se opětovně
zabývala odvoláním stěžovatele a dospěla k závěru, že stanovisko onkologického centra nemá
oporu ve zdravotnické dokumentaci, potažmo ve zdravotním stavu stěžovatele. Za situace,
kdy přicházely v úvahu dvě rovnocenné léčebné metody, přistoupila žalovaná ke srovnání
nákladovosti a dospěla k závěru, že nelze uhradit výrazně dražší protonovou radioterapii.
[23] Žalovaná vyzvala FN Motol a protonové centrum k předložení veškeré zdravotnické
dokumentace stěžovatele, na jejímž podkladě lékaři dovodili, že protonová terapie
je pro stěžovatele bezpečnější. Vzhledem k tomu, že v ČR neexistuje doporučený postup ohledně
indikace protonové léčby, vycházela z NCCN Guidelines, tedy renomovaných a celosvětově
uznávaných doporučených postupů léčby onkologických onemocnění. Z tohoto dokumentu
vyplývá, že fotonová a protonová radioterapie představují srovnatelné metody léčby karcinomu
prostaty.
[24] Ze zákona o veřejném zdravotním pojištění vyplývají dvě podmínky úhrady protonové
radioterapie: 1) indikace protonové radioterapie poskytovatelem zdravotních služeb se statutem
onkologického centra, 2) souhlas revizního lékaře zdravotní pojišťovny.
[25] V posuzované věci protonovou radioterapii indikovala FN Motol (která má status
onkologického centra), ačkoliv stěžovatele nikdy nevyšetřila a neléčila. Indikace protonové
radioterapie byla jedinou službou, kterou FN Motol stěžovateli poskytla. Takový postup považuje
žalovaná za nežádoucí, neboť má za to, že z hlediska bezpečnosti pacientů, jakož i odpovědnosti
indikujícího poskytovatele by mělo onkologické centrum v procesu indikace léčby sehrát
zásadnější roli, než představuje toliko formální stvrzení závěrů protonového centra. Žalovaná
zdůraznila, že status komplexního onkologického centra uděluje Ministerstvo zdravotnictví pouze
poskytovatelům, kteří disponují dostatečným odborným i technickým zázemím dávajícím záruku,
že pacient bude dotčeným pracovištěm pečlivě diagnostikován, na základě čehož rozhodne
onkologické centrum o dalším léčebném postupu. V daném případě neproběhla diagnostická fáze
ve FN Motol, ale v protonovém centru, které je pracovištěm specializujícím se na protonovou
radioterapii. Žalovaná je přesvědčena, že takový postup není v souladu s úmyslem zákonodárce.
Doplnila k tomu, že FN Motol obdobně jako v případě stěžovatele postupuje také u mnoha
dalších pacientů, přičemž protonovou terapii indikuje často se stejným standardizovaným
odůvodněním, aniž by zohlednila individuální stav konkrétního pacienta.
[26] Jediný, kdo se stěžovatelem před indikací protonové léčby hovořil o léčebných
alternativách, byla lékařka protonového centra, přičemž z podkladů založených ve spise vyplývá,
že stěžovatel se k protonové terapii přiklonil z důvodu obav z terapie fotonové. Žalovaná
má za to, že pokud by se stěžovatelem o jeho obavách diskutovali lékaři z FN Motol či jiného
pracoviště onkologického centra, mohl si učinit realističtější představy o rizicích a přínosech
jak fotonové, tak protonové radioterapie.
[27] Druhou podmínkou pro úhradu protonové terapie z veřejného zdravotního pojištění
je schválení revizním lékařem. Pravomoc rozhodovat o úhradě určité zdravotní služby svěřuje
zákon revizním lékařům nejen v oblasti protonové radioterapie, ale i v mnoha dalších případech
(např. rozhodování o úhradě některých zdravotnických prostředků uvedených v příloze č. 3
zákona o veřejném zdravotním pojištění). Rozhodování žalované přitom nespočívá jen v kontrole
splnění požadovaných formálních náležitostí žádosti. Jedná se o odborný přezkum splnění
medicínských podmínek úhrady zdravotní služby. Proto je také příslušná pravomoc svěřena
revizním lékařům, nikoliv jiným zaměstnancům žalované. Zákon o veřejném zdravotním pojištění
přitom nepožaduje žádnou konkrétní specializaci revizního lékaře, který o žádosti rozhoduje.
[28] Žalovaná se ohradila vůči tvrzení, že postupovala v rozporu se zásadou materiální pravdy
a zásadou vyšetřovací. Má za to, že k věci shromáždila dostatek podkladů. Pokud jde o NCCN
Guidelines, nejedná se o běžnou odbornou literaturu, ale směrnici (doporučené postupy), která
vychází ze zkušeností odborníků jak s protonovou, tak fotonovou terapií. Léčba fotonovou
terapií představuje lege artis postup léčby karcinomu prostaty a běžně se za tímto účelem používá.
Pokud má být z prostředků veřejného zdravotního pojištění uhrazena léčba protonovou
radioterapií, je třeba, aby k tomu existoval ověřitelný medicínský důvod. Závěr indikujícího
poskytovatele nemůže být odůvodněn pouze obecnými proklamacemi o nižších dávkách záření,
jako tomu bylo v tomto případě. O vysvětlení konkrétního medicínského důvodu indikace žádala
žalovaná již před podáním první správní žaloby, nedostalo se jí však odpovědi. Žalovaná dodává,
že při zjišťování skutkového stavu se musí spokojit s obsahem zdravotnické dokumentace, neboť
stěžovateli nemůže nařídit, aby se podrobil jakýmkoliv dalším vyšetřením. Za těchto okolností
má žalovaná na to, že učinila za účelem náležitého zjištění skutkového stavu
vše, co po ní lze spravedlivě požadovat.
[29] Ohledně přínosů a rizik protonové radioterapie nepanuje mezi odbornou veřejností
shoda, o čemž svědčí i odborné články, na které žalovaná poukazovala v řízení před městským
soudem. Většina poskytovatelů se statusem onkologického centra nadto protonový typ
radioterapie karcinomu prostaty vůbec neindikuje. Takto činí převážně jeden poskytovatel,
a to právě FN Motol (78% podíl na počtu indikovaných protonových terapií karcinomu prostaty
v roce 2019, 100% podíl v roce 2020). Jiní poskytovatelé se statutem onkologického centra
své pacienty úspěšně léčí fotonovou radioterapií.
[30] Za situace, kdy žalovaná ověřila, že protonová a fotonová radioterapie představují
rovnocenné léčebné postupy, bylo její povinností brát v úvahu nákladovost léčby. Náklady
na fotonovou léčbu vypočetla odhadem, to však neznamená, že je takový výpočet
nepřezkoumatelný. Žalovaná nemůže stěžovateli nařídit, aby se podrobil vyšetření u specialisty
na fotonovou terapii, a nedisponuje technickým zázemím k plánování přesného průběhu
fotonové terapie. Z tohoto důvodu ani jinak než odhadem postupovat nemohla. Úhrada
za fotonovou terapii se počítá jako součin počtu odpovídajících výkonů (výkon č. 43633), bodové
hodnoty tohoto výkonu a hodnoty bodu. Žalovaná příkladmo uvedla náklady na fotonovou
terapii v počtu 33 frakcí. Ze srovnání s protonovou terapií pak vyplynulo, že náklady na tento
druh terapie by byly minimálně dvojnásobné.
[31] Dále se žalovaná vyjádřila k namítanému porušení práva na dvojinstančnost řízení.
Je přesvědčená, že práva stěžovatele byla zachována, neboť měl možnost seznámit se před
vydáním rozhodnutí se shromážděnými podklady. Stěžovatel se k podkladům obsáhle vyjádřil
v podání ze dne 20. 4. 2020. Žalovaná poukázala na zásadu jednotnosti a hospodárnosti řízení
a doplnila, že procesní postup, kterého se stěžovatel domáhá, by jej naopak poškozoval, neboť
by oddaloval okamžik vydání konečného rozhodnutí. Stěžovatel nadto opomíjí, že podle
rozsudku Nejvyššího správního soudu ze dne 14. 5. 2020, č. j. 6 Ads 58/2020 – 47, rozhoduje
zdravotní pojišťovna o žádosti pojištěnce v jednom stupni a zákon v této souvislosti nezakotvuje
žádný opravný prostředek.
[32] Závěrem žalovaná doplnila, že chápe obtížnou situaci stěžovatele. Ten však mohl zvážit
i jiné alternativy léčby, o nichž byl v protonovém centru poučen. Stěžovatel má možnost
svobodné volby způsobu léčby, nelze nicméně přehlédnout, že úhrada protonové terapie podléhá
souhlasu zdravotní pojišťovny. Žalovaná si není jistá, zda protonové centrum poskytuje v tomto
směru svým pacientům náležité poučení. Webové stránky protonového centra (www.ptc.cz) jsou
totiž způsobilé vyvolat mylný dojem, že protonová terapie je léčbou bezpodmínečně hrazenou
z veřejného zdravotního pojištění.
V. Replika stěžovatele
[33] Na vyjádření žalované reagoval stěžovatel replikou, v níž nad rámec argumentace
obsažené v kasační stížnosti uvedl, že v roce 2019 žalovaná ve 289 z 385 případů protonovou
terapii schválila. Proto považuje tvrzení žalované o nevyhovující praxi indikačních center
(FN Motol) za účelové a její postup v nynější věci za nestandardní.
[34] Dále se ohradil vůči tvrzení, že revizním lékařům žalované přísluší přezkoumávat
bez přizvání odborníka na léčbu karcinomu prostaty zdravotní dokumentaci, která je připojená
k žádosti o úhradu protonové terapie. Zopakoval, že revizní lékaři nemají dostatečné odborné
znalosti. Úlohou revizního lékaře je posoudit, zda byla splněna podmínka spočívající v předložení
stanoviska onkologického centra, nemůže však toto stanovisko obsahově přezkoumávat, neboť
mu k tomu ani zákon nesvěřil pravomoc. Odkaz na jiná ustanovení zákona o veřejném
zdravotním pojištění (např. příloha č. 3 zákona) je nepřípadný, neboť veřejné právo je vystaveno
na zásadě, že správní orgány mohou činit pouze to, co jim zákon výslovně dovoluje.
[35] Pokud se jedná o řádné zjištění skutkového stavu, stěžovatel upozornil, že se žalovaná
neřídila závazným právním názorem městského soudu. Po zrušení předchozího rozhodnutí
pouze shromáždila další podklady, které však bez součinnosti jakéhokoliv odborníka vyhodnotila
jako nedostatečné. Stěžovatel odmítá i obranu žalované, že se na protonové centrum obrátila,
avšak dostalo se jí negativní odpovědi. Výzvu žalovaná formulovala vzhledem k tehdejší praxi,
která byla nepřípustná. Odmítavá reakce protonového centra byla tedy pochopitelná.
[36] Stěžovatel má rovněž za to, že pokud měla žalovaná pochybnosti ohledně jeho
zdravotního stavu, mohla jej požádat o součinnost. Žalovaná spolupracuje s rozsáhlou sítí
smluvních poskytovatelů zdravotních služeb, kteří se zabývají léčbou karcinomu prostaty. Mohla
proto požádat o doplňující vyšetření. Totéž platí ve vztahu k ověření nákladovosti fotonové léčby
s ohledem na konkrétní zdravotní stav stěžovatele.
[37] Stěžovatel zdůraznil, že podstoupil vyšetření, na jejichž základě mu lékaři s přihlédnutím
k jeho zdravotnímu stavu doporučili protonovou léčbu. Lze proto dovodit, že fotonovou léčbu
naopak shledali nevhodnou. Žalovaná přesto konstatovala, že by se měl stěžovatel podrobit
fotonové terapii, což odůvodňuje odkazem na NCCN Guidelines, tj. obecný dokument zabývající
se protonovou a fotonovou metodou radioterapie. Na podporu svých závěrů neobstarala žádné
další podklady (např. oponentní stanovisko onkologického centra) a ani nepřizvala žádného
odborníka z oboru radioterapie.
[38] Závěrem se stěžovatel vyjádřil k odkazu žalované na rozsudek Nejvyššího správního
soudu ze dne 14. 5. 2020, č. j. 6 Ads 58/2020 – 47. Uvedl, že v citovaném rozsudku soud
posuzoval řízení vedená podle §16 zákona o veřejném zdravotním pojištění, na nyní
rozhodovanou věc se tedy jeho závěry neuplatní. Navíc samotná žalovaná poskytovala stěžovateli
poučení o možnosti podat opravné prostředky, přičemž deklarovala, že postupuje podle zákona
č. 500/2004 Sb., správní řád. Pokud tedy nyní tvrdí, že je oprávněna rozhodovat v jednom stupni,
popírá tím svou dosavadní praxi.
VI. Posouzení věci Nejvyšším správním soudem
[39] Nejvyšší správní soud při posuzování kasační stížnosti hodnotil, zda jsou splněny
podmínky řízení. Dospěl k závěru, že kasační stížnost má požadované náležitosti
a je projednatelná. Důvodnost kasační stížnosti posoudil v mezích jejího rozsahu a uplatněných
důvodů (§109 odst. 3 a 4 s. ř. s.); zkoumal přitom, zda napadený rozsudek nevykazuje vady, jimiž
by se musel zabývat i bez návrhu.
[40] Kasační stížnost je důvodná.
[41] Podstatou sporu je správnost posouzení otázky, zda stěžovatel splňuje podmínky
pro úhradu protonové terapie z veřejného zdravotního pojištění.
V.a) Shrnutí rozhodných skutečností ze správního spisu
[42] Ze správního spisu soud zjistil následující rozhodné skutečnosti. Stěžovatel podal dne
11. 6. 2019 prostřednictvím poskytovatele zdravotních služeb – protonového centra u žalované
žádost o úhradu protonové radioterapie k léčbě karcinomu prostaty z veřejného zdravotního
pojištění, z níž vyplývá, že protonová terapie byla u stěžovatele mimo jiné indikována na základě
indikačního semináře multidisciplinárního týmu lékařů z FN Motol a protonového centra „Tento
disciplinární tým indikoval protonovou radioterapii, jelikož v tomto případě vede k nižší zátěži kritických
struktur v okolí cílového objemu. V případě fotonové radioterapie u pacienta není možné zajistit snížení dávky
záření na dutinu břišní, resp. na střevní kličky v ní uložené, na rektum a močový měchýř, resp. na bulbus penisu,
a nelze tak předcházet případnému vzniku akutní enteritidy (tím méně pozdní plastické peritonidy, resp.
peritoneálních srůstů), klinicky závažné proktitidy, resp. cystitidy a/nebo erektilní dysfunkce. Protonová
radioterapie u pacienta byla z dostupných technik radioterapie shledána jako optimální způsob léčby, při kterém
bude nejlépe ozářen stanovený cílový objem dávkou nezbytnou k dosažení požadovaného léčebného účinku, přičemž
ozáření ostatních tkání bude tak nízké, jak lze rozumně dosáhnout bez omezení léčebného přínosu. S touto
významnou redukcí integrální dávky na okolní tkáně a orgány bude zajištěno nižší riziko vzniku poradiačních
komplikací a sekundárních malignit.“
[43] Součástí žádosti byla lékařská zpráva protonového centra ze dne 31. 5. 2019 podepsaná
MUDr. M. K., vyjádření Multidisciplinárního indikačního semináře onkologického centra
podepsané radiační onkoložkou MUDr. S. S., klinickým a radiačním onkologem MUDr. P. V.,
Ph.D., MBA, radiodiagnostikem MUDr. D. K. a urologem MUDr. M. L.. V neposlední řadě bylo
k žádosti přiloženo rovněž lékařské stanovisko onkologického centra FN Motol, obsahující
následující závěr: „Indikována a doporučena protonová radioterapie z důvodu dozimetrické výhody a nižšího
rizika ohroženi pac. nežádoucími účinky léčby, resp. její vyšší toxicity, zejména v oblasti malé pánve. Protonová
radioterapie v uvedené indikaci zcela zásadně snižuje dávku ionizujícího záření na konečník a na močový měchýř,
v obou lokalizacích o cca 10-20 Gy (D
mean
), což je z hlediska radiační ochrany dávka velmi vysoká. Za zásadní
je nutno rovněž považovat redukci integrální dávky záření, která snižuje riziko vzniku potenciálně fatálního
dalšího nádorového onemocnění indukovaného ionizujícím zářením. Pacienta tedy není možné léčit ani moderní
metodou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým.“
[44] Usnesením ze dne 21. 6. 2019, č. j. VZP-19-02505109-S4G7, rozhodla revizní lékařka
žalované MUDr. S. M. o přerušení řízení a vyzvala stěžovatele k odstranění vad žádosti, a to
k doložení vyjádření onkologického centra, podepsaného vedoucím centra a radiačním
onkologem, že v posuzovaném případě není možné použít pro léčbu stěžovatele moderní
metodu fotonové radioterapie.
[45] V reakci na uvedené usnesení obdržela žalovaná od protonového centra podání označené
jako „odvolání proti usnesení č. j.: VZP-19-02505109-S4G7“, v němž MUDr. J. K. odmítl požadavek
žalované s tím, že stěžovatel doložil všechny podklady potřebné pro schválení protonové terapie
a počínání žalované považuje protonové centrum za neoprávněné. Revizní lékařka žalované
vyhodnotila uvedené podání dle obsahu jako doplnění žádosti a následně pokračovala v řízení a
dne 12. 8. 2019 vydala prvostupňové rozhodnutí, jímž žádost stěžovatele zamítla. Svůj postup
odůvodnila tím, že podle vyhlášky č. 134/1998 Sb. je pro schválení léčby protonovou terapií u
diagnóz výslovně nespecifikovaných ve vyhlášce rozhodující nemožnost dodržení dávkových
limitů na zdravé tkáně u moderních technik fotonové léčby. Ve stanovisku onkologického centra
však vyjádření stran nemožnosti použití fotonové radioterapie pro překročení těchto dávkových
limitů chybí. Právní názor revizní lékařky potvrdila žalovaná i v odvolacím rozhodnutí ze dne 13.
9. 2019.
[46] Městský soud ve zrušujícím rozsudku ze dne 8. 1. 2020, č. j. 14 Ad 15/2019 – 76,
žalované vytkl, že na věc aplikovala chybný právní předpis. Uvedl, že žalovaná měla vycházet
toliko ze zákona o veřejném zdravotním pojištění, přičemž po předložení stanoviska
onkologického centra musí dále posoudit, zda splňuje protonová terapie v případě stěžovatele
kritéria vymezená v §13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. Současně zdůraznil,
že stěžovatel nebyl ve věci nečinný a předkládal lékařské zprávy, z nichž vyplývalo, že mu lékaři
indikovali protonovou terapii. Pokud měla žalovaná o správnosti těchto závěrů pochybnosti,
pak bylo na ní, aby prokázala, že fotonová terapie představuje v případě stěžovatele postup lege
artis. Učinit tak dle městského soudu mohla obstaráním oponentního stanoviska onkologického
centra či prozkoumáním kompletní zdravotní dokumentace jejími revizními lékaři.
[47] V návaznosti na zrušení odvolacího rozhodnutí citovaným rozsudkem městského soudu
si žalovaná vyžádala od onkologického centra a protonového centra kompletní zdravotní
dokumentaci stěžovatele. Dále do spisu založila především NCCN Guidelines, přehled úhrad
zdravotní péče žalobce za období 1. 6. 2018 – 30. 6. 2019 a stanoviska onkologického centra
k jiným pacientům s obdobnou diagnózou. Následně stěžovatele vyzvala k seznámení s podklady
rozhodnutí, čehož také využil a zaslal žalované ke shromážděným podkladům své vyjádření.
Na základě doplněných podkladů posuzovala žalovaná, zda došlo k naplnění zákonných
podmínek pro úhradu protonové terapie z veřejného zdravotního pojištění. Shledala však,
že v případě stěžovatele představuje postup lege artis i fotonová terapie, která je oproti terapii
protonové méně nákladná. Proto odvolání stěžovatele opětovně zamítla.
V.b) Právní posouzení
[48] Podle §15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění platí, že „[z]e zdravotního
pojištění se nehradí, nebo se hradí jen za určitých podmínek, zdravotní výkony uvedené v příloze č. 1 tohoto
zákona.“
[49] Z přílohy č. 1 vyplývá, že protonová terapie spadá pod kategorii Z, tzn. jedná
se o „zdravotní výkon plně hrazený zdravotní pojišťovnou jen za určitých podmínek a po schválení revizním
lékařem.“ Pod položkou č. 41 Seznamu zdravotních výkonů z veřejného zdravotního pojištění nehrazených
nebo hrazených jen za určitých podmínek je uvedena protonová terapie s poznámkou, že „[v]ýkon bude
hrazen jen, pokud byl proveden na základě indikace poskytovatele, který má statut centra vysoce specializované
zdravotní péče v oboru onkologie udělený podle zákona o zdravotních službách.“
[50] V posuzované věci není pochyb o tom, že stěžovatel splnil jednu z podmínek stanovenou
v příloze č. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění, spočívající v nutnosti předložení
stanoviska onkologického centra, které stěžovateli indikovalo protonovou radioterapii. Mezi
účastníky je však sporné, zda žalované (jejím revizním lékařům) přísluší při úvaze o vydání
souhlasu (druhá podmínka) stanovisko hodnotit po obsahové stránce, popř. jakým způsobem
má postupovat, vyvstanou-li na její straně pochybnosti o správnosti tohoto stanoviska. Stěžovatel
je přesvědčený, že za řádné zjištění skutkového stavu nese odpovědnost žalovaná a případné
nedostatky stanoviska se musí sama pokusit odstranit. Této své povinnosti dle jeho mínění
nedostála a skutkový stav náležitě nezjistila. Její rozhodnutí pak dle mínění stěžovatele nenachází
oporu ve správním spise, neboť ze shromážděného spisového materiálu nevyplývá,
že by jak protonová, tak fotonová terapie představovaly ve vztahu k jeho osobě rovnocenné
metody léčby.
[51] V neposlední řadě stěžovatel namítl, že došlo k porušení dvojinstančnosti řízení, neboť
dle jeho mínění bylo povinností žalované věc vrátit k posouzení prvostupňovému správnímu
orgánu (reviznímu lékaři). Právě touto námitkou se bude Nejvyšší správní soud zabývat nejdříve,
neboť jí stěžovatel zpochybňuje samotné oprávnění žalované, jakožto odvolacího orgánu, o věci
rozhodnout.
[52] Z ustálené judikatury Nejvyššího správního soudu plyne (například usnesení rozšířeného
senátu ze dne 12. 10. 2004, č. j. 5 Afs 16/2003 - 56, či rozsudky ze dne 28. 12. 2007, č. j.
4 As 48/2007 - 80, a ze dne 29. 11. 2012, č. j. 4 Ads 97/2012 - 66), že rozhodnutí správního
orgánu I. a II. stupně tvoří z hlediska soudního přezkumu jeden celek (tzv. zásada jednotnosti
správního řízení). Případné nedostatky prvostupňového rozhodnutí proto mohou být napraveny
v řízení odvolacím. Toto oprávnění odvolacího orgánu však není bezbřehé, neboť postupem
správního orgánu by zpravidla neměla být dotčena zásada dvoustupňovosti (dvojinstančnosti)
správního řízení, v důsledku čehož by byl účastník řízení „zkrácen o jednu instanci“ (viz rozsudky
Nejvyššího správního soudu ze dne 27. 2. 2013, č. j. 6 Ads 134/2012 – 47, či ze dne 9. 3. 2016,
č. j. 3 As 167/2014 - 41). O takovou situaci by se jednalo především tehdy, pokud by odvolací
správní orgán vycházel ze zcela odlišného skutkového stavu než prvostupňový správní orgán,
nebo by při posouzení věci aplikoval odlišnou právní úpravu, aniž by přitom s těmito okolnostmi
před vydáním rozhodnutí konfrontoval účastníka řízení.
[53] Právě takové výhrady Nejvyššímu správnímu soudu předestřel stěžovatel v kasační
stížnosti, neboť uvedl, že žalovaná podstatným způsobem doplnila skutkový stav a současně
rozhodovala na základě zcela jiné právní úpravy než revizní lékař v prvostupňovém rozhodnutí.
Přitom stěžovateli sice umožnila, aby se vyjádřil ke shromážděným podkladům rozhodnutí, avšak
neseznámila jej s tím, jakým způsobem bude tyto podklady hodnotit.
[54] Nejvyšší správní soud nepřehlédl specifickou povahu řízení o úhradě zdravotním péče
podle §15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění. V rozsudku ze dne 14. 5. 2020, č. j.
6 Ads 58/2020 – 47, na nějž správně poukázala žalovaná, uvedl následující: „V důsledku toho,
že řízení o žádosti pojištěnce o poskytnutí úhrady podle §16 ZVZP není tímto zákonem blíže upraveno
a s ohledem na §53 odst. 1 ZVZP na ně nelze ani subsidiárně použít správní řád, se lze setkat se dvěma
způsoby rozhodování zdravotních pojišťoven o této žádosti. Zdravotní pojišťovna může rozhodnout pouze
v jednom stupni, a takové rozhodnutí je pak možné podrobit soudnímu přezkumu. Pokud však zdravotní
pojišťovna – tak jako zde žalovaná – proces rozhodování o úhradě podle §16 ZVZP rozdělí do dvou fází,
kdy prvotní posouzení věci svěří svému reviznímu lékaři a rozhodnutí podle §16 ZVZP vydává sama zdravotní
pojišťovna na základě odvolání pojištěnce proti rozhodnutí revizního lékaře, je takový postup rovněž akceptován
a rozhodnutí o odvolání vydané zdravotní pojišťovnou soudy přezkoumávají. Takové rozhodnutí není nicotné
a samo o sobě ani nezákonné, neboť rozhoduje věcně příslušný správní orgán. To, jak žalovaná uvnitř
své organizační struktury určí, která její složka bude funkčně či následně instančně příslušná k rozhodování
ve věci žádosti o úhradu podle §16 ZVZP, je s ohledem na absentující zákonnou úpravu v dispozici žalované.
Pokud tedy rozhodnutí o úhradě podle §16 ZVZP vydá žalovaná, je třeba na takové rozhodnutí nahlížet jako
na rozhodnutí vydané věcně příslušným správním orgánem a nelze je považovat za nicotné.“
[55] Jakkoliv se citovaný rozsudek váže k rozhodování zdravotní pojišťovny podle §16
zákona o veřejném zdravotním pojištění (výjimečná úhrada zdravotní péče jinak nehrazené),
je soud přesvědčen, že jeho závěry jsou aplikovatelné i na rozhodování zdravotní pojišťovny
o úhradě zdravotní péče podle §15 odst. 1 téhož zákona. Rozhodování zdravotních pojišťoven
o úhradě zdravotních služeb podle obou citovaných ustanovení totiž vykazují značné podobnosti
a základní premisy, z nichž Nejvyšší správní soud vycházel ve zmíněném rozsudku, jsou proto
platné i pro nyní posuzovanou věc (absence procesní úpravy v zákoně o veřejném zdravotním
pojištění, vyloučení subsidiárního použití správního řádu – viz §53 zákona o veřejném
zdravotním pojištění).
[56] Z uvedeného vyplývá, že není povinností žalované vést ve věci dvoustupňové řízení.
Pokud tak ovšem činí, soud takový postup akceptuje a nepovažuje jej za nezákonný, nezkrátil-li
procesní práva účastníka řízení. V posuzované věci žalovaná svěřila rozhodování v prvním stupni
reviznímu lékaři. Prvostupňové rozhodnutí obsahovalo poučení o možnosti podat odvolání.
V odvolacím řízení následně ve věci za žalovanou rozhodoval ředitel Odboru zdravotní péče.
Je tedy nepochybné, že žalovaná koncipuje rozhodování o úhradě zdravotní péče podle §15
odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění jako dvoustupňové řízení. Očividně se přitom
nejedná o ojedinělý postup, ale o ustálenou správní praxi žalované. Vzhledem k tomu, že takto
žalovaná postupuje nad rámec zákonem stanovené povinnosti, zvažoval Nejvyšší správní soud,
zda vůbec přichází v úvahu stěžovatelem namítané porušení dvojinstančnosti řízení. Dospěl však
k závěru, že s ohledem na níže popsané okolnosti byl stěžovatel na svých právech skutečně
dotčen do takové míry, že je napadené rozhodnutí žalované nezákonné.
[57] Z přílohy č. 1 k zákonu o veřejném zdravotním pojištění vyplývá, že úhrada protonové
terapie podléhá schválení revizním lékařem. Revizní lékař má tedy v procesu schvalování
protonové terapie nezastupitelnou úlohu, neboť právě on hodnotí žadatelem předloženou
zdravotní dokumentaci a posuzuje, zda došlo k naplnění kritérií pro schválení úhrady léčby.
Nejvyšší správní soud nepovažuje za podstatné, zda zdravotní pojišťovna svěří reviznímu lékaři
přímo samotné vedení řízení a rozhodování o žádosti, či zda jej do procesu rozhodování zapojí
jiným způsobem (např. vypracováním stanoviska, které je podkladem pro rozhodnutí ve věci
samé). Musí to však být právě revizní lékař, který shromáždí a posoudí potřebné odborné
podklady předložené žadatelem optikou aplikované právní úpravy.
[58] V nyní posuzované věci rozhodovala v prvním stupni revizní lékařka, která však žádost
stěžovatele hodnotila na základě vyhlášky č. 134/1998 Sb., což posléze městský soud shledal
v rozsudku ze dne 8. 1. 2020, č. j. 14 Ad 15/2019 – 76, nezákonným a uložil žalované, aby žádost
stěžovatele posoudila toliko na základě kritérií obsažených v zákoně o veřejném zdravotním
pojištění (zejména §13 citovaného zákona). Vzhledem k tomu, že žalovaná nepřikročila
ke zrušení prvostupňového rozhodnutí, ale posoudila žádost stěžovatele v intencích právní
úpravy obsažené v zákoně o veřejném zdravotném pojištění pouze v druhé instanci (odvolacím
řízení), zcela z rozhodování vyloučila revizního lékaře. Došlo tím tedy k situaci, kdy revizní lékař
(který v dotčeném řízení vystupuje na pozici „prvostupňového správního orgánu“) dosud neměl
vůbec možnost hodnotit předloženou zdravotní dokumentaci stěžovatele na základě rozhodné
právní úpravy. Takový postup je zcela nepřijatelný, neboť schválení žádosti zákon svěřil výhradně
reviznímu lékaři (tj. osobě s odborným vzděláním v oblasti medicíny), nikoliv jakémukoliv
libovolnému zaměstnanci či orgánu zdravotní pojišťovny.
[59] Pokud tedy v nyní posuzované věci vystupuje v procesu schvalování léčby podle §15
odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění revizní lékař na pozici prvostupňového
správního orgánu, bylo povinností žalované prvostupňové rozhodnutí zrušit a umožnit reviznímu
lékaři, aby sám doplnil dokazování a zejména věc posoudil optikou rozhodné právní úpravy,
jak mu ve shora citovaném zrušujícím rozsudku uložil městský soud. Napadené rozhodnutí
podepsal ředitel Odboru zdravotní péče, přičemž ze správního spisu nic nenasvědčuje tomu,
že by žalovaná v průběhu odvolacího řízení po zrušení prvotního rozhodnutí městským soudem
do rozhodovacího procesu jakkoliv zahrnula revizního lékaře. Ten vystupoval pouze
v „prvostupňovém řízení“, během něhož však byla žádost stěžovatele posuzována na základě
nesprávné právní úpravy. S ohledem na uvedené okolnosti se tedy Nejvyšší správní soud
ztotožňuje s námitkou stěžovatele a uzavírá, že správní řízení bylo zatíženo vadou, která mohla
mít vliv na zákonnost napadeného rozhodnutí. Z tohoto důvodu bylo povinností městského
soudu napadené rozhodnutí zrušit. Pokud tak neučinil a napadené rozhodnutí za daných
okolností naopak posvětil, je jeho rozsudek nezákonný [§103 odst. 1 písm. b) s. ř. s].
[60] Jakkoliv by již dosavadní závěry postačovaly ke zrušení napadeného rozhodnutí, považuje
Nejvyšší správní soud za potřebné vyjádřit se i k dalším námitkám obsaženým v kasační stížnosti.
Opačný postup by mohl vést k nadbytečnému prodlužování řízení a oddalovaní konečného
rozhodnutí ve věci, což považuje Nejvyšší správní soud za nežádoucí.
[61] Ve zbylé části kasační stížnosti stěžovatel namítal zejména nedostatečné zjištění
skutkového stavu, respektive uváděl, že rozhodnutí žalované nenachází oporu ve správním spise.
Rovněž tyto námitky stěžovatele shledal Nejvyšší správní soud důvodnými.
[62] Prvotní podmínkou pro schválení úhrady protonové terapie ze zdravotního pojištění
je indikace tohoto druhu léčby specializovaným zdravotnickým zařízením se statusem
onkologického centra. Tuto podmínku stěžovatel splnil, přičemž k žádosti o úhradu protonové
léčby doložil i další podklady (zápis z Multidisciplinárního indikačního semináře, lékařská zpráva
ze dne 31. 5. 2019 – v podrobnostech viz body [42] a [43] rozsudku), které potvrzovaly,
že v případě stěžovatele představuje právě protonová radioterapie optimální způsob léčby.
Lze přitom předpokládat, že lékaři zapojení do indikace léčby zvažovali všechny potenciální
léčebné postupy, přesto však dospěli k závěrům o indikaci protonové radioterapie, nikoliv terapie
fotonové. Ostatně stanovisko onkologického centra obsahuje výslovný závěr, že „[p]acienta tedy
není možné léčit ani moderní metodou fotonového záření tak bezpečně, jako zářením protonovým. Pokud měla
žalovaná o správnosti uvedených závěrů pochybnosti, či shledávala zdůvodnění stanoviska
onkologického centra nedostatečným, bylo na ní, aby si k věci obstarala další podklady.
K obdobným závěrům dospěl ve zrušujícím rozsudku ze dne 8. 1. 2020, č. j. 14 Ad 15/2019 – 76,
i městský soud, který uvedl: „Pokud žalovaná (či její revizní lékaři) pochybovala o správnosti vyřčených
závěrů ohledně nezbytnosti indikace protonové radioterapie, bylo její povinností opačné závěry náležitě prokázat.
A to například obstaráním oponentního stanoviska KOC či prozkoumáním kompletní zdravotní dokumentace
žalobce jejími revizními lékaři a přednesením přezkoumatelného opačného názoru o možnosti žalobce podstoupit
fotonovou radioterapii. Vzhledem k množství důkazů předložených žalobcem bylo tedy na žalované, aby si sama
obstarala případné další důkazy, na základě kterých by mohla dovodit, že postupem lege artis v souladu s §13
zákona o veřejném zdravotním pojištění je u žalobce moderní fotonová radioterapie.“
[63] Nejvyšší správní soud je přesvědčen, že těmto požadavkům žalovaná nedostála.
Po zrušení prvotního rozhodnutí o odvolání se obrátila na onkologické centrum a protonové
centrum s výzvou k předložení veškeré zdravotnické dokumentace, na jejímž základě byla
stěžovateli indikována protonová léčba karcinomu prostaty, a aktuálních lékařských zpráv,
z nichž bude zřejmé, zda je stěžovatel i nadále indikován k protonové terapii nebo
zda neabsolvoval v mezidobí jinou léčbu. Na tuto žádost oba oslovené subjekty reagovaly
a předložily zdravotnickou dokumentaci stěžovatele. Z té však nikterak nevyplývá závěr žalované,
že fotonová i protonová radioterapie představují rovnocenné způsoby léčby stěžovatele. Veškeré
shromážděné lékařské zprávy naopak (vyjadřují-li se k metodě léčby stěžovatele) hovoří
ve prospěch léčby protonovou terapií. Žádný z ošetřujících lékařů stěžovatele nevyslovil závěr
o použitelnosti fotonové léčby. Ve prospěch léčby protonovou radioterapií se naopak vyjádřili
lékaři z protonového centra, onkologického centra a lékaři účastnící se Multidisciplinárního
indikačního semináře. Pro uvážení protonové terapie se vyslovil rovněž urolog MUDr. J. S.
v lékařské zprávě ze dne 15. 4. 2019.
[64] Žalovaná svůj závěr o bezpečnosti obou metod radioterapie, tj. metody fotonové
i protonové argumentačně podpořila především odkazem na NCCN Guidelines. Nejvyšší správní
soud nezpochybňuje závěry městského soudu obsažené v přezkoumávaném rozsudku,
že z uvedeného dokumentu vyplývá obecná použitelnost obou metod radioterapie k léčbě
karcinomu prostaty. To však samo o sobě neznamená, že oba druhy radioterapie představují
rovnocenné způsoby léčby rovněž v případě stěžovatele. Městský soud ostatně v předchozím
zrušujícím rozsudku č. j. 14 Ad 15/2019 – 76, zdůraznil, že „součástí definice lege artis postupu, který
musí být žalobci poskytnut, je prvek individualizace lékařského postupu.“ Nyní však své dřívější závěry
v zásadě popřel, když dovodil, že žalovaná řádně odůvodnila, proč považuje fotonovou terapii
v případě stěžovatele za postup lege artis. Vzhledem k tomu, že NCCN Guidelines představují
pouze obecný dokument pojednávající o léčbě karcinomu prostaty, nelze z něj vyvozovat žádné
konkrétní závěry ve vztahu k situaci stěžovatele.
[65] Nejvyšší správní soud na tomto místě zdůrazňuje, že právo na bezplatnou lékařskou péči
je v ústavněprávní rovině garantováno v čl. 31 Listiny základních práv a svobod. Jakkoliv nelze
dovodit bezpodmínečný nárok na úhradu jakékoliv péče, je třeba trvat na tom, aby byla
ze zdravotního pojištění hrazena taková péče, která odpovídá zdravotnímu stavu konkrétního
pojištěnce a je pro něj přiměřeně bezpečná. Pouze léčbu, která odpovídá těmto požadavkům,
lze považovat za postup lege artis. Obdobná kritéria ostatně vyplývají z §13 odst. 1 zákona
o veřejném zdravotním pojištění. Nejvyšší správní soud tedy shledává nezákonným postup
žalované, která na základě obecných poznatků o léčbě karcinomu prostaty (nevyhovujícím
kritériím obsaženým v §13 zákona o veřejném zdravotním pojištění) dovodila, že fotonová
terapie představuje stejně jako terapie protonová v případě stěžovatele postup lege artis.
[66] Vytýká-li tedy žalovaná stanovisku onkologického centra (jakož i dalším podkladům
obsaženým ve zdravotnické dokumentaci stěžovatele) jejich obecnost, napadené rozhodnutí trpí
totožným nedostatkem. Ve vztahu ke stanovisku onkologického centra Nejvyšší správní soud
uvádí, že žádný právní předpis nestanoví povinnost zahrnout do dotčeného stanoviska srovnání
různých typů léčby. Indikující lékař pochopitelně takovou úvahu učinit musí. Pokud se však
ve vztahu ke konkrétnímu pacientovi přiklonil k určité metodě léčby, v nynější věci k použití
protonové radioterapie, je třeba vycházet z předpokladu, že jiné způsoby léčby neshledal
pro stěžovatele vhodnými. Ve svém stanovisku jejich použití ostatně i vyloučil, neboť uvedl,
že léčba prostřednictvím fotonové terapie (viz body [43] a [59] rozsudku) není pro stěžovatele
natolik bezpečná jako terapie protonová. Pakliže žalovaná považovala takové vyjádření za příliš
obecné, nic jí nebránilo v tom, aby onkologické centrum požádala o doplnění stanoviska.
Takto: však nikdy v průběhu řízení neučinila. Pokud se jedná o výzvu ze dne 21. 6. 2019, č. j.
VZP-19-02505109-S4G7, revizní lékařka se jí obracela pouze na stěžovatele, přičemž negativní
odpovědi se mu dostalo od protonového centra. Podkladem pro rozhodnutí o úhradě léčby podle
§15 odst. 1 zákona o veřejném zdravotní pojištění je však stanovisko specializovaného
zdravotnického zařízení se statusem komplexního onkologického centra, tj. v nynější věci
FN Motol. V případě pochybností tedy měla o vyjádření (doplnění stanoviska) žalovaná požádat
primárně tohoto zařízení. Na onkologické centrum se žalovaná obrátila pouze výzvou ze dne
14. 2. 2020, v níž žádala předložení zdravotnické dokumentace. Nedomáhala se však vysvětlení
či doplnění samotného stanoviska.
[67] Nejvyšší správní soud tedy uzavírá, že ze shromážděných podkladů řízení
nic nenasvědčuje tomu, že by fotonová radioterapie představovala s ohledem na zdravotní stav
stěžovatele rovnocennou metodu léčby jako indikovaná protonová radioterapie. Závěry žalované
proto nenachází oporu ve správním spise. Jeví se přitom jako nepřijatelné, aby žalovaná
stěžovateli odmítla schválit úhradu léčby protonovou terapií toliko s odkazem na obecné
poznatky o léčbě karcinomu prostaty (NCCN Guidelines) v situaci, kdy žádná z lékařských zpráv
nehovoří o možnosti léčby stěžovatele metodou terapie fotonové a ani žalovaná neopatřila žádný
podklad, z něhož by takové závěry plynuly.
[68] Pro úplnost Nejvyšší správní soud dodává, že pokud nebylo osvědčeno, zda fotonová
terapie představuje v případě stěžovatele postup lege artis, bylo porovnávání nákladovosti
fonotové a protonové radioterapie předčasné. Z tohoto důvodu ani nepovažuje za nezbytné
vyjadřovat se v podrobnostech k související námitce stěžovatele. Pouze ve stručnosti však uvádí,
že stanovení nákladů léčby kvalifikovaným odhadem nepředstavuje samo o sobě
nepřezkoumatelný postup, pokud tak žalovaná činí na základě ověřitelných podkladů.
VII. Závěr a náklady řízení
[69] Nejvyšší správní soud shledal kasační stížnost důvodnou, a proto rozsudek městského
soudu zrušil (§110 odst. 1 s. ř. s.). Protože již v řízení před městským soudem existovaly důvody
pro zrušení napadeného rozhodnutí žalované pro jeho nezákonnost, rozhodl Nejvyšší správní
soud tak, že za použití §110 odst. 2 písm. a) s. ř. s. současně zrušil i toto ve výroku označené
rozhodnutí a věc vrátil žalované k dalšímu řízení (§78 odst. 3 a 4 s. ř. s.). Takto může soud
postupovat i bez návrhu stěžovatele. Zruší-li Nejvyšší správní soud i rozhodnutí správního
orgánu a vrátí-li mu věc k dalšímu řízení, je tento správní orgán vázán právním názorem
vysloveným Nejvyšším správním soudem ve zrušovacím rozhodnutí (§110 odst. 2 s. ř. s.
ve spojení s §78 odst. 5 s. ř. s.).
[70] Nejvyšší správní soud je soudem, který o věci rozhodl jako poslední, proto musí určit
náhradu nákladů soudního řízení. Ve vztahu k výsledku celého soudního řízení je pak nutno
posuzovat procesní úspěšnost účastníků řízení. Podle §60 odst. 1 s. ř. s. ve spojení s §120 s. ř. s.
má úspěšný účastník právo na náhradu důvodně vynaložených nákladů proti účastníku řízení,
který úspěch ve věci neměl. Ve věci měl úspěch stěžovatel, pročež mu Nejvyšší správní soud
přiznal náhradu nákladů řízení.
[71] Náklady za řízení o žalobě spočívají v náhradě za zaplacený soudní poplatek ve výši
3.000 Kč a odměně advokáta, která zahrnuje odměnu za čtyři úkony právní služby - převzetí
a příprava zastoupení, sepsání žaloby, sepsání repliky a účast na ústním jednání dne 7. 12. 2020 –
tj. úkony podle §11 odst. 1 písm. a), d) a g) vyhlášky č. 177/1996 Sb., o odměnách advokátů
a náhradách advokátů za poskytování právních služeb (advokátní tarif). Za tyto úkony náleží
stěžovateli částka ve výši 4 x 3.100 Kč [§7, §9 odst. 4 písm. d) advokátního tarifu], a paušální
částka ve výši 4 x 300 Kč (§13 odst. 4 advokátního tarifu). Náklady v řízení o kasační stížnosti
sestávají z náhrady za zaplacený soudní poplatek ve výši 5.000 Kč a odměny advokáta zahrnující
odměnu za dva úkony právní služby [sepsání kasační stížnosti a repliky - §11 odst. 1 písm. d)
advokátního tarifu], tj. 2 x 3.100 Kč, a paušální částky 2 x 300 Kč. Vzhledem k tomu, že zástupce
stěžovatele je plátcem DPH, zvýšil soud odměnu advokáta o tuto daň. Celkově je tedy žalovaná
povinna stěžovateli uhradit náklady ve výši 32.684 Kč.
Poučení: Proti tomuto rozhodnutí nejsou opravné prostředky přípustné.
V Brně dne 18. března 2021
JUDr. Lenka Kaniová
předsedkyně senátu