ECLI:CZ:NS:2011:8.TDO.1254.2011.1
sp. zn. 8 Tdo 1254/2011
USNESENÍ
Nejvyšší soud České republiky rozhodl v neveřejném zasedání konaném dne 15. prosince 2011 k dovolání obviněného MUDr. P. H., proti rozsudku Krajského soudu v Ústí nad Labem ze dne 6. 12. 2010, sp. zn. 4 To 192/2010, který rozhodl jako soud odvolací v trestní věci vedené u Okresního soudu v Teplicích pod sp. zn. 4 T 131/2009, takto:
Z podnětu dovolání obviněného MUDr. P. H. se podle §265k odst. 1, 2 tr. ř. zrušují rozsudek Krajského soudu v Ústí nad Labem ze dne 6. 12. 2010, sp. zn. 4 To 192/2010, a rozsudek Okresního soudu v Teplicích ze dne 28. 1. 2010, sp. zn. 4 T 131/2009.
Současně podle §265k odst. 2 tr. ř. se zrušují všechna další rozhodnutí na zrušená rozhodnutí obsahově navazující, pokud vzhledem ke změně, k níž došlo zrušením, pozbyla podkladu.
Podle §265 l odst. 1 tr. ř. se přikazuje Okresnímu soudu v Teplicích, aby věc v potřebném rozsahu znovu projednal a rozhodl.
Odůvodnění:
Okresní soud v Teplicích rozsudkem ze dne 28. 1. 2010, sp. zn. 4 T 131/2009, uznal obviněného MUDr. P. H. (dále jen „obviněný“, příp. „dovolatel“) vinným, že
„v období nejméně ode dne 1. 1. 2001 do července 2005 v T., P. ve své privátní ordinaci jako lékař – gynekolog zanedbával lékařskou péči poškozené M. V., když u této zanedbával její pravidelná vyšetření, kdy neprováděl obvyklé každoroční cytologické odběry a od září 2004 do července 2005 pak dostatečně nereagoval na poškozenou uváděné zdravotní potíže a na základě neúplných vyšetření špatně diagnostikoval její zdravotní stav a nerozpoznal tak u poškozené přítomnost zhoubného nádoru děložního čípku a nezvolil tudíž u poškozené odpovídající léčebný postup, čímž způsobil zhoršování jejího zdravotního stavu, kdy poškozená od září 2004 nejméně do dne 6. 9. 2005, kdy podstoupila operaci karcinomu děložního hrdla (čípku), byla podstatným způsobem omezena ve svém běžném způsobu života, neboť z důvodu obviněným neprovedeného cytologického odběru, v důsledku čehož u ní nebyl včas rozpoznán zhoubný nádor děložního čípku, nemohla pro bolesti a krvácení vůbec žít pohlavním životem, byla ze stejných důvodů limitována ve sportovních aktivitách a celkově byla částečně omezena bolestmi v podbřišku při běžném životě, přičemž v souvislosti s prodělanou operací karcinomu děložního hrdla (čípku) jí byl přiznán částečný invalidní důchod, čímž porušil povinnost postupovat v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, jak vyplývá z ustanovení §11 odst. 1 věty první zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu“ .
Takto zjištěné jednání obviněného soud prvního stupně právně kvalifikoval jako přečin těžkého ublížení na zdraví z nedbalosti podle §147 odst. 1, 2 zákona č. 40/2009 Sb., trestního zákoníku, ve znění pozdějších předpisů (dále jen „trestní zákoník“), a uložil mu za ně podle §147 odst. 2 trestního zákoníku trest odnětí svobody v trvání třinácti měsíců, jehož výkon podle §81 odst. 1 a §82 odst. 1 trestního zákoníku podmíněně odložil na zkušební dobu v trvání dvou roků, a podle §49 odst. 1 a §50 odst. 1 trestního zákoníku rovněž trest zákazu činnosti spočívající v zákazu výkonu lékařského povolání na dobu tří roků. Podle §229 odst. 1 tr. ř. poškozenou M. V. odkázal s uplatněným nárokem na náhradu škody na řízení ve věcech občanskoprávních.
Proti tomuto rozsudku podal obviněný odvolání, z jehož podnětu Krajský soud v Ústí nad Labem rozsudkem ze dne 6. 12. 2010, sp. zn. 4 To 192/2010, podle §258 odst. 1 písm. e), odst. 2 tr. ř. zrušil napadený rozsudek ve výroku o trestu. Podle §259 odst. 3 tr. ř. obviněnému při nezměněném výroku o vině nově uložil podle §147 odst. 2 trestního zákoníku trest odnětí svobody v trvání osmi měsíců, jehož výkon podle §81 odst. 1 a §82 odst. 1 trestního zákoníku podmíněně odložil na zkušební dobu v trvání jednoho roku. Jinak ponechal napadený rozsudek beze změny.
Obviněný však ani s takovýmto rozhodnutím soudu druhého stupně nesouhlasil a podal proti němu prostřednictvím obhájkyně JUDr. Magdy Adamové dovolání, které opřel o dovolací důvody vymezené v ustanovení §265b odst. 1 písm. g) a l ) tr. ř.
Dovolatel v úvodu svého podání stručně shrnul podstatný obsah dosavadního řízení s odkazem na některé stěžejní důkazy (např. výpis výkonů zdravotní pojišťovny či znalecké posudky z oborů gynekologie a onkologie) a namítl, že nikde nebyla řešena otázka, ve které době by i při zachování správného diagnostického postupu musel nádorové onemocnění poškozené M. V. (dále převážně jen „poškozená“) zjistit a reagovat na takové zjištění správnou léčbou. V této souvislosti zdůraznil, že porucha zdraví poškozené, jak ji vymezil soud prvního stupně, byla způsobena chorobou samotnou, přičemž nebylo nikterak zjištěno ani zjišťováno, do jaké míry se na této poruše zdraví podílelo včasné nerozpoznání onemocnění z jeho strany, ani to, jak byl průběh tohoto onemocnění jeho včasným nerozpoznáním ovlivněn. Připomenul, že tyto otázky nebyl schopen zodpovědět jak soudní znalec – gynekolog, tak ani soudní znalkyně – onkoložka. Soudům nižších stupňů v návaznosti na tato svá tvrzení vytknul, že nepřibraly znalce se specializací onkogynekologie, ačkoli potřeba právě takového posouzení vyplynula ze znaleckého posudku MUDr. I. Š. Pokud soudní znalkyně – onkoložka MUDr. O. P. popsala omezení poškozené v obvyklém způsobu života, pak toto omezení situovala do období „před řádnou diagnózou“, aniž však současně uvedla, jak dlouho toto období trvalo. Soudu prvního stupně rovněž vytknul, že nezkoumal, z jakého důvodu byl poškozené přiznán částečný invalidní důchod.
Obviněný v kontextu s výše rozvedenými námitkami popřel svoji odpovědnost za onemocnění samotné, připustil pouze svou odpovědnost za zhoršení zdravotního stavu poškozené v důsledku nerozpoznání posléze zjištěného závažného onemocnění. Současně podotkl, že nebylo vůbec zjištěno, zda zhoršení zdravotního stavu poškozené, k němuž došlo v důsledku jeho jednání, má povahu těžké újmy na zdraví ve smyslu §122 odst. 2 trestního zákoníku. Měl za to, že soud prvního stupně toto ustanovení aplikoval, aniž by zjistil a odůvodnil, jak se zdravotní stav poškozené v důsledku jeho jednání zhoršil. Ačkoli jde o vadu procesní, tato má přímý vliv na nesprávnou aplikaci ustanovení §147 odst. 1, 2 trestního zákoníku na jeho jednání. Pokud odvolací soud toto pochybení nenapravil, nedostál podle jeho názoru své přezkumné povinnosti.
Dovolatel proto v závěru svého podání navrhl (aniž přitom citoval konkrétní zákonná ustanovení), aby Nejvyšší soud České republiky (dále jen „Nejvyšší soud“) zrušil rozsudek Krajského soudu v Ústí nad Labem ze dne 6. 12. 2010, č.j. 4 To 192/2010-164, i rozsudek Okresního soudu v Teplicích ze dne 28. 1. 2010, č.j. 4 T 131/2009-172, a Okresnímu soudu v Teplicích přikázal, aby věc v potřebném rozsahu znovu projednal a rozhodl.
K podanému dovolání se ve smyslu §265h odst. 2 tr. ř. obsáhle písemně vyjádřila státní zástupkyně činná u Nejvyššího státního zastupitelství (dále jen „státní zástupkyně“). Po stručném shrnutí podstatného obsahu dosavadního řízení a podaného dovolání uvedla, že námitka obviněného spočívající v tom, že jeho jednání není trestným činem, pro který byl uznán vinným, sice zapadá do rámce uplatněného dovolacího důvodu podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř., avšak není opodstatněná.
Státní zástupkyně následně s odkazem na vypracovaný znalecký posudek z oboru zdravotnictví, odvětví porodnictví rozvedla, že všechny postupy lékařů, s výjimkou postupů praktického gynekologa MUDr. P. H., byly lege artis. Z důkazů, které byly v daném případě provedeny, ve shodě se soudy nižších stupňů shledala, že obviněný včas nereagoval na alarmující diagnostické potíže, které mu poškozená jako jeho pacientka uváděla, kdy měl podle pravidel lékařské vědy okamžitě zahájit lékařské výkony – odběr onkologické cytologie, což neučinil. Diagnostika zhoubného nádoru tak trvala téměř celý rok, ač vyšetření k jeho zjištění mělo být provedeno ihned, když poškozená poprvé přišla k obviněnému jako ke svému gynekologovi a oznámila mu, že má kontaktní krvácení. V projednávané věci tak došlo při poskytování zdravotní péče k odborné chybě, kterou lze kvalifikovat jako porušení profesních povinností lékaře. Jelikož toto porušení je v příčinné souvislosti s následkem (těžkou újmou na zdraví poškozené) a současně je prokázáno zavinění obviněného ve formě nedbalostní, státní zástupkyně neměla pochyb o tom, že obviněný svým jednáním naplnil skutkovou podstatu trestného činu, jímž byl uznán vinným.
Státní zástupkyně dále uvedla, že podle dostupných spisových materiálů nejsou skutková zjištění v extrémním rozporu s právním posouzením jednání dovolatele, přičemž ostatní námitky obviněného směřují do hodnocení a úplnosti provedených důkazů a nenaplňují výše uvedený dovolací důvod.
Dovolací důvod uvedený v §265b odst. 1 písm. l ) tr. ř. státní zástupkyně rovněž neshledala naplněným s tím, že tímto dovolacím důvodem může být toliko rozhodnutí o zamítnutí či odmítnutí řádného opravného prostředku proti rozsudku, avšak v tomto případě odvolací soud o zamítnutí odvolání nerozhodl. Proto v závěru svého vyjádření navrhla, aby Nejvyšší soud dovolání obviněného odmítl podle §265i odst. 1 písm. e) tr. ř. jako zjevně neopodstatněné a takové rozhodnutí učinil za podmínek §265r odst. 1 písm. a) tr. ř. v neveřejném zasedání. Současně vyjádřila ve smyslu §265r odst. 1 písm. c) tr. ř. výslovný souhlas s tím, aby i jiné nežli navrhované rozhodnutí Nejvyšší soud učinil v neveřejném zasedání.
Nejvyšší soud jako soud dovolací (§265c tr. ř.) shledal, že v této trestní věci je dovolání přípustné [§265a odst. 2 písm. a), h) tr. ř.], bylo podáno osobou oprávněnou [§265d odst. 1 písm. b), odst. 2 tr. ř.], v zákonné lhůtě a na místě, kde lze podání učinit (§265e odst. 1, 2 tr. ř.), a splňuje i obligatorní náležitosti obsahu dovolání uvedené v §265f odst. 1 tr. ř.
Vzhledem k tomu, že dovolání lze podat jen z důvodů uvedených v ustanovení §265b tr. ř., musel Nejvyšší soud dále posoudit otázku, zda obviněným uplatněné dovolací důvody lze považovat za důvody uvedené v citovaném ustanovení zákona, jejichž existence je zároveň podmínkou provedení přezkumu napadeného rozhodnutí dovolacím soudem. Současně je třeba dodat, že z hlediska §265i odst. 1 písm. b) tr. ř. nepostačuje pouhé formální uvedení některého z důvodů vymezených v §265b odst. 1 písm. a) až l) tr. ř. odkazem na toto zákonné ustanovení, ale tento důvod musí být také skutečně v podaném dovolání tvrzen a odůvodněn konkrétními vadami.
Jak již bylo uvedeno, obviněný uplatnil dovolací důvody uvedené v §265b odst. 1 písm. g) a l ) tr. ř. Z logiky věci je zapotřebí zmínit nejprve druhý z nich, který je procesním dovolacím důvodem obsahujícím dvě alternativy. Podle §265b odst. 1 písm. l ) tr. ř. lze totiž dovolání podat, jestliže bylo rozhodnuto o zamítnutí nebo odmítnutí řádného opravného prostředku proti rozsudku nebo usnesení uvedenému v §265a odst. 2 písm. a) až g) tr. ř., aniž byly splněny procesní podmínky stanovené zákonem pro takové rozhodnutí nebo byl v řízení mu předcházejícím dán důvod dovolání uvedený v §265b odst. 1 písm. a) až k) tr. ř.
Z obsahu podání je zřejmé, že tento dovolací důvod dovolatel uplatnil v jeho druhé alternativě, neboť tvrdil, že v řízení, které předcházelo vydání napadeného rozhodnutí, byl dán důvod dovolání uvedený v §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. Tato alternativa by v dané věci mohla být naplněna pouze za předpokladu, že by napadené rozhodnutí a řízení mu předcházející bylo skutečně zatíženo hmotně právními vadami v citovaném důvodu dovolání předpokládanými.
Důvod dovolání podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. je dán tehdy, jestliže rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení skutku nebo jiném nesprávném hmotně právním posouzení. V mezích uplatněného dovolacího důvodu lze namítat, že skutek, jak byl soudem zjištěn, byl nesprávně právně kvalifikován jako trestný čin, ačkoliv o trestný čin nejde nebo jde o jiný trestný čin, než kterým byl obviněný uznán vinným. Na podkladě tohoto dovolacího důvodu nelze proto přezkoumávat a hodnotit správnost a úplnost skutkových zjištění, na nichž je napadené rozhodnutí založeno, ani prověřovat úplnost provedeného dokazování a správnost hodnocení důkazů ve smyslu ustanovení §2 odst. 5, 6 tr. ř., poněvadž tato činnost soudu spočívá v aplikaci ustanovení procesních, nikoliv hmotně právních. Vedle vad, které se týkají právního posouzení skutku, lze vytýkat též jiné nesprávné hmotně právní posouzení. Rozumí se jím zhodnocení otázky, která nespočívá přímo v právní kvalifikaci skutku, ale v právním posouzení jiné skutkové okolnosti mající význam z hlediska hmotného práva.
Ve světle těchto zásad Nejvyšší soud shledal, že námitky vznesené obviněným jsou z hlediska uvedeného dovolacího důvodu relevantní. Jelikož je zároveň (na rozdíl od státní zástupkyně) považoval za důvodné, nemohl podané dovolání odmítnout. Za této situace jeho povinností naopak bylo, aby podle §265i odst. 3 tr. ř. přezkoumal zákonnost a odůvodněnost těch výroků rozhodnutí, proti nimž bylo dovolání podáno, v rozsahu a z důvodů uvedených v dovolání, jakož i řízení napadené části rozhodnutí předcházející. K vadám výroků, které nebyly dovoláním napadeny, však Nejvyšší soud mohl přihlížet, jen pokud by mohly mít vliv na správnost výroků, proti nimž bylo dovolání podáno.
K uvedené problematice je nejprve zapotřebí (alespoň ve stručnosti a jen v obecné rovině) uvést, že přečinu těžkého ublížení na zdraví z nedbalosti podle §147 odst. 1, 2 trestního zákoníku se dopustí ten, kdo jinému z nedbalosti způsobí těžkou újmu na zdraví proto, že poruší důležitou povinnost vyplývající z jeho zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce nebo uloženou mu podle zákona . Jeho objektem tedy je lidské zdraví.
Pro spolehlivé posouzení otázky, zda obviněný svým jednáním v konkrétním případě naplnil veškeré zákonné znaky skutkové podstaty trestného činu, jenž je mu kladen za vinu, je rozhodující skutek popsaný ve výroku o vině odsuzujícího rozsudku soudu prvního či druhého stupně (v tzv. skutkové větě), případně rozvedený v jeho odůvodnění.
Z tzv. právní věty výroku o vině v rozsudku soudu prvního stupně se podává, že soud považoval za naplněné ty znaky předmětného přečinu, které spočívají v tom, že obviněný „ jinému z nedbalosti způsobil těžkou újmu na zdraví a spáchal takový čin proto, že porušil důležitou povinnost vyplývající z jeho povolání“ .
Způsobení těžké újmy na zdraví je jakékoli jednání (konání i opomenutí), jehož následkem je těžká újma na zdraví. Přitom je nerozhodné, jakých prostředků bylo při něm použito, zda šlo o jednání jednorázové nebo o jednání postupné a dlouhodobé. Způsobit těžkou újmu na zdraví lze jak konáním, tak i opomenutím takového konání, k němuž byl pachatel podle okolností a svých poměrů povinen podle jiného právního předpisu, úředního rozhodnutí nebo smlouvy, v důsledku dobrovolného převzetí povinnosti konat, nebo vyplývala-li taková jeho zvláštní povinnost z jeho předchozího ohrožujícího jednání anebo k němuž byl z jiného důvodu podle okolností a svých poměrů povinen. Ublížení na zdraví přitom musí být v příčinné souvislosti s jednáním pachatele.
Těžká újma na zdraví je definována v ustanovení §122 odst. 2 trestního zákoníku, podle něhož je vymezena dvěma podmínkami: a) musí jít o vážnou poruchu zdraví a b) musí se současně jednat o některý z případů taxativně uvedených v tomto ustanovení. Za těžkou újmu na zdraví lze tedy v uvedeném smyslu označit vážnou poruchu zdraví nebo jiné vážné onemocnění, které postižený pociťuje jako citelnou újmu v obvyklém způsobu života, přičemž porucha zdraví musí mít delší trvání, což trestní zákoník v §122 odst. 2 písm. j) vyjadřuje slovy „delší dobu trvající porucha zdraví“. Soudní praxe považuje za hranici mezi těžkou újmou na zdraví v uvedeném smyslu a prostým ublížením na zdraví ve smyslu §148 odst. 1 trestního zákoníku dobu asi šesti týdnů za předpokladu, že přibližně po tuto dobu trvá vážná porucha zdraví v závislosti na povaze poruchy zdraví a příznaků, které ji doprovázejí (srov. například rozhodnutí č. 13/1966 Sb. rozh. trest.). Správné závěry o tom, jakou povahu má těžká újma na zdraví nebo jaké nebezpečí poškozenému hrozilo, může soud učinit jen na základě lékařského nálezu nebo posudku.
Za porušení důležité povinnosti vyplývající ze zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce nebo uložené podle zákona je třeba považovat porušení některé z mnoha možných důležitých povinností, které mají vztah k ochraně zdraví lidí. Za porušení důležité povinnosti ve smyslu §147 odst. 2 trestního zákoníku však není možno mechanicky považovat porušení jakéhokoli předpisu, ale jen takové povinnosti, jejíž porušení má zpravidla za následek nebezpečí pro lidské zdraví, jestliže tedy jejím porušením může snadno dojít k těžké újmě na zdraví (k tomu srov. přiměřeně rozhodnutí č. 11/1964 Sb. rozh. trest.). Aby bylo možné uznat, že jde o porušení důležité povinnosti vyplývající ze zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce nebo uložené podle zákona, musí soud zjistit, že mezi porušením této povinnosti a následkem trestného činu je příčinná souvislost (srov. rozhodnutí publikovaná pod č. 5/1962, č. 39/1963 a zejména č. 31/1966 Sb. rozh. trest.).
Když při vzniku předpokládaného následku spolupůsobilo více příčin (jednání obviněného a poškozeného), je třeba hodnotit každou příčinu pro vznik následku zvlášť a určit její důležitost pro následek, který z jednání obviněného nastal. Jednání obviněného, i když je jen jedním článkem řetězu příčin, které způsobily následek, je příčinou následku i tehdy, kdyby následek nenastal bez dalšího jednání třetí osoby (srov. rozhodnutí publikované pod č. 72/1971 Sb. rozh. trest.).
Jak je zřejmé už z vymezených zákonných podmínek posuzovaného trestného činu, z hlediska subjektivní stránky postačuje zavinění z nedbalosti. Podle §16 odst. 1 trestního zákoníku je trestný čin spáchán z nedbalosti, jestliže pachatel a) věděl, že může způsobem uvedeným v trestním zákoně porušit nebo ohrozit zájem chráněný takovým zákonem, ale bez přiměřených důvodů spoléhal, že takové porušení nebo ohrožení nezpůsobí, nebo b) nevěděl, že svým jednáním může takové porušení nebo ohrožení způsobit, ač o tom vzhledem k okolnostem a k svým osobním poměrům vědět měl a mohl.
K naplnění zákonných znaků skutkové podstaty (každého) trestného činu je nezbytné, aby zavinění pachatele zahrnovalo všechny znaky objektivní stránky trestného činu, tj. jednání, následek a příčinný vztah mezi jednáním a následkem. Přitom zavinění z nedbalosti není vyloučeno ani spoluzaviněním jiných osob, včetně poškozeného.
Podle zásady vyslovené přímo v §16 trestního zákoníku okolnost, zda byl nebo nebyl zachován určitý předpis vydaný k vyloučení následku uvedeného ve zvláštní části trestního zákoníku, je sama o sobě pro posouzení otázky odpovědnosti pachatele za následek nerozhodná. Rozhodným je, zda pachatel věděl nebo vědět mohl a měl, že porušením některého předpisu bude jednat za takových okolností, že tím může způsobit následek uvedený ve zvláštní části trestního zákoníku . Porušení předpisů, které mají zabránit následku, nestačí pro nedbalost tam, kde pachatel mohl vzhledem k novým poznatkům nebo i vzhledem ke svým odborným znalostem předpokládat, že postupem jím zvoleným následek způsoben nebude.
Z tzv. skutkové věty výroku o vině soudu prvního stupně (z formulačního hlediska nepříliš zdařilé) vyplývá, že obviněný (zkráceně vyjádřeno) „v období nejméně ode dne 1. 1. 2001 do července 2005 … jako lékař – gynekolog zanedbával lékařskou péči poškozené M. V. …, když u této zanedbával její pravidelná vyšetření, kdy neprováděl obvyklé každoroční cytologické odběry a od září 2004 do července 2005 pak dostatečně nereagoval na poškozenou uváděné zdravotní potíže a na základě neúplných vyšetření špatně diagnostikoval její zdravotní stav a nerozpoznal tak … přítomnost zhoubného nádoru děložního čípku a nezvolil tudíž … odpovídající léčebný postup, čímž způsobil zhoršování jejího zdravotního stavu, kdy poškozená od září 2004 nejméně do dne 6. 9. 2005, … byla podstatným způsobem omezena ve svém běžném způsobu života …, přičemž v souvislosti s prodělanou operací karcinomu děložního hrdla (čípku) jí byl přiznán částečný invalidní důchod, čímž porušil povinnost postupovat v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy, jak vyplývá z ustanovení §11 odst. 1 věty první zákona č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu ...“ .
Nejvyšší soud při aplikaci všech shora rozvedených teoretických východisek na posuzovaný případ, zejména s ohledem na skutková zjištění učiněná soudem prvního stupně a potvrzená soudem odvolacím, dospěl k závěru, že oba soudy nižších instancí neučinily taková skutková zjištění, která by tvořila dostatečný a nezpochybnitelný podklad pro závěr o vině obviněného přečinem těžkého ublížení na zdraví z nedbalosti podle §147 odst. 1, 2 trestního zákoníku. Jak bylo uvedeno výše, k naplnění této skutkové podstaty sice postačuje (jen) nedbalostní zavinění pachatele, současně však musí být jinému způsobena těžká újma na zdraví (charakterizovaná v §122 odst. 2 trestního zákoníku) v příčinné souvislosti s ním. Z popsaných skutkových zjištění však taková okolnost jednoznačně nevyplývá.
Z právě uvedeného je zřejmé, že z hlediska podaného dovolání a námitek v něm uplatněných se otázkou zásadního významu jeví problematika příčinné souvislosti mezi jednáním obviněného jako lékaře – gynekologa a vzniklým následkem v podobě těžké újmy na zdraví na straně poškozené. Otázka příčinné souvislosti (tzv. kauzální nexus) je v řadě případů jednou z nejdůležitějších otázek z hlediska posouzení viny obviněného, neboť je jedním ze základních předpokladů jeho trestní odpovědnosti. Příčinný vztah, který spojuje jednání s následkem, je obligatorním znakem objektivní stránky trestného činu, a proto je příčinná souvislost objektivní kategorií. Samotná příčinná souvislost mezi protiprávním jednáním pachatele a způsobeným trestněprávně relevantním následkem (účinkem či těžším následkem) k jeho trestní odpovědnosti nestačí, neboť vývoj příčinné souvislosti musí být zahrnut zaviněním alespoň v hrubých rysech (k tomu přiměřeně srov. rozhodnutí publikovaná pod č. 69/1953, č. 20/1981 a č. 21/1981 Sb. rozh. trest.). Požadavek příčinného vztahu znamená, že určitá osoba může být trestná jen tehdy, jestliže svým jednáním následek skutečně způsobila.
Nezřídka bývá následek výsledkem mnoha příčin, přičemž příčinou následku je každé jednání, bez kterého by následek nenastal. Určitá činnost, okolnost apod. neztrácí svůj charakter příčiny jenom proto, že mimo ní vedly k následku i další či jiné příčiny, podmínky, okolnosti atd. Příčinná souvislost mezi jednáním pachatele a následkem se nepřerušuje, jestliže k jednání pachatele přistoupí další skutečnost, jež spolupůsobí při vzniku následku, avšak jednání pachatele zůstává takovou skutečností, bez níž by k následku nebylo došlo (srov. rozhodnutí publikované pod č. 37/1975 Sb. rozh. trest.). Příčinou je totiž každý jev, bez něhož by jiný jev nenastal, resp. nenastal způsobem, jakým nastal (co do rozsahu poruchy či ohrožení, místa, času apod.).
Každé jednání, bez kterého by následek nebyl nastal, není však stejně důležitou příčinou následku (tzv. zásada gradace příčinné souvislosti). Důležité také je, aby jednání pachatele bylo z hlediska způsobení následku příčinou dostatečně významnou. Rozlišování mezi následky nevyhnutelnými a nahodilými však není rozhodující pro stanovení trestní odpovědnosti. Jednání jako příčina následku není vždy stejné, ale naopak může vyjadřovat rozdílné stupně způsobení následku. Stupeň způsobení následku je pak jednou z okolností, které určují stupeň nebezpečnosti činu pro společnost konkrétního posuzovaného trestného činu.
Není také rozhodující, jestli k následku došlo působením více okolností, nejenom tedy jednáním jediného pachatele. Určité jednání nebo okolnost má povahu příčiny i tehdy, když kromě ní k následku vedla další jednání, okolnosti apod. Příčinná souvislost je dána i tehdy, když vedle příčiny, která bezprostředně způsobila následek (např. těžkou újmu na zdraví jiného u přečinu podle §147 trestního zákoníku), působila i další příčina, přičemž je nerozhodné, jestli každá z těchto příčin byla jinak způsobilá přivodit následek sama o sobě nebo mohla tento následek přivodit jen ve vzájemném spolupůsobení s druhou příčinou (srov. rozhodnutí č. 47/1970-II. Sb. rozh. trest.).
Nejvyšší soud v této souvislosti považuje za potřebné zdůraznit, že příčinná souvislost mezi jednáním pachatele a následkem je dána tehdy, pokud by bez zaviněného jednání pachatele škodlivý následek nenastal. Příčinná souvislost mezi jednáním pachatele a následkem se nepřerušuje, jestliže k jednání pachatele přistupuje další skutečnost, jež spolupůsobí při vzniku následku, avšak jednání pachatele zůstává skutečností, bez níž by ke vzniku následku nebylo došlo. K přerušení příčinné souvislosti by došlo jedině tehdy, pokud by nová okolnost působila jako výlučná a samostatná příčina, která by způsobila následek bez ohledu na jednání pachatele.
K tomu je třeba dále dodat, že povinnosti lékařů (příp. ostatních pracovníků ve zdravotnictví) jsou upraveny právními normami. Postup při poskytování zdravotnické péče je obecně upraven v zákoně č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, ve znění pozdějších předpisů, podle jehož §11 odst. 1 zdravotní péči poskytují zdravotnická zařízení státu, obcí, fyzických a právnických osob v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Podmínky poskytování zdravotní péče ve zdravotnických zařízeních stanoví zvláštní zákony. Zdravotní péči poskytují dále zařízení sociálních služeb s pobytovými službami, jde-li o ošetřovatelskou a rehabilitační zdravotní péči o pojištěnce v nich umístěné, a to za podmínek a v rozsahu stanoveném ve zvláštním právním předpisu .
Lékař je tedy povinen řídit se pravidly lékařské vědy, vykonávat povolání v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy a dodržovat pouze závazná stanoviska profesní komory zřízené zákonem. Tímto zákonem je zák. č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře, ve znění pozdějších předpisů, podle nějž Česká lékařská komora, která je samosprávnou nepolitickou organizací sdružující všechny lékaře zapsané v seznamu vedeném komorou (§1 odst. 2), dbá na to, aby členové komory vykonávali své povolání odborně, v souladu s jeho etikou a způsobem stanoveným zákony a řády komory [§2 odst. 1 písm. a)], a je (mimo jiné) oprávněna vydávat pro členy komory závazná stanoviska k odborným problémům poskytování zdravotní péče [§2 odst. 2 písm. i)]. Každý člen komory má povinnost vykonávat své povolání odborně, v souladu s jeho etikou a způsobem stanoveným zákony [§9 odst. 2 písm. a)].
Nejvyšší soud po pečlivém uvážení všech shora naznačených skutečností v návaznosti na rozvedené teoretické postuláty dospěl k závěru, že žádný z rozsudků soudů nižších instancí dosud činných ve věci neobsahuje taková zjištění, z nichž by bylo možné výše zmíněný příčinný vztah mezi jednáním obviněného a následkem v podobě závažného onemocnění poškozené jednoznačně dovodit. Nepochybné zůstává pouze to, že postup obviněného coby lékaře provozujícího privátní lékařskou praxi v oboru gynekologie nebyl v dané věci postupem lege artis . Pro takový závěr svědčí nejen skutková zjištění obou nižších soudů k této problematice, ale i v zásadě totožný výsledek disciplinárního řízení vedeného Okresním sdružením České lékařské komory v T., jehož čestná rada obviněnému v souvislosti s nyní posuzovaným případem na základě stížnosti podané poškozenou rozhodnutím ze dne 29. 4. 2009 udělila důtku (k tomu srov. stranu 6 rozsudku soudu prvního stupně).
Za postup lege artis je totiž považován takový preventivní, diagnostický nebo terapeutický postup, který odpovídá nejvyššímu dosaženému vědeckému poznání . Za zdravotní péči lege artis je tedy považována taková zdravotní péče, která je v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy. Naopak za zdravotní péči non lege artis je považována taková zdravotní péče, při jejímž poskytování lékař volí postupy zastaralé, nedostatečně účinné, neověřené nebo dokonce nebezpečné.
Ve světle těchto obecně platných tezí je proto třeba považovat za správný závěr obou soudů nižších instancí, že pokud by v dané věci obviněný postupoval v souladu s platnými právními a stavovskými předpisy [zejména s §4 odst. 1 písm. e), j) vyhlášky Ministerstva zdravotnictví č. 56/1997 Sb., kterou se stanoví obsah a časové rozmezí preventivních prohlídek, ve znění pozdějších předpisů], mohlo by s největší pravděpodobností dojít k včasnému odhalení patologických změn na děložním čípku poškozené, a tudíž i k včasnému zahájení následné léčby (ze záznamů Všeobecné zdravotní pojišťovny České republiky bylo zjištěno, že obviněný u poškozené nevykazoval kód 635 32 označující odběr vzorků z děložního hrdla pacientky pro účely onkologicko-cytologického vyšetření od ledna 2001 až do června 2007, ačkoli takový odběr měl provádět minimálně jedenkrát ročně). Takové jeho pochybení by přitom nepochybně bylo možné považovat jak za nedbalostní zavinění přinejmenším podle §16 odst. 1 písm. b) trestního zákoníku, tak za porušení důležité povinnosti vyplývající z jeho povolání ve smyslu §147 odst. 2 trestního zákoníku.
Než však bude možno učinit skutkový závěr, že mezi takovým non lege artis postupem obviněného a způsobeným následkem (účinkem) je příčinná souvislost , bude nezbytné nejprve s co největší přesností stanovit okamžik (a příp. lékařské postupy), kdy (a jimiž) obviněný mohl poprvé v rámci gynekologického vyšetření spolehlivě odhalit, že problémy poškozené, které mu při svých návštěvách popisovala (kontaktní krvácení, bolesti v podbřišku, atd.), souvisí s nádorovým onemocněním děložního čípku (hrdla). Od stanovení tohoto okamžiku se totiž odvíjí možná odpověď na další významné otázky, a to jednak zda k rozvoji onemocnění poškozené do takové podoby, v jaké bylo posléze zjištěno a která vyžadovala namísto pouhé konizace děložního čípku rozsáhlý a radikální operační zákrok, došlo v bezprostřední příčinné souvislosti s nedbalostním jednáním obviněného, a jednak zda toto onemocnění poškozené lze kvalifikovat již jako těžkou újmu na zdraví, jak má na mysli ustanovení §122 odst. 2 trestního zákoníku.
Nejvyšší soud v tomto směru přisvědčil námitce dovolatele, že soudy ani s pomocí přibraných soudních znalců dosud nevyřešily jednak otázku, ve které době by i při zachování správného diagnostického postupu musel nádorové onemocnění poškozené zjistit a reagovat na takové zjištění správnou léčbou, a jednak otázku, zda ve výroku rozsudku vymezená porucha zdraví poškozené byla způsobena chorobou samotnou, do jaké míry se na této poruše zdraví podílelo včasné nerozpoznání onemocnění z jeho strany, příp. jak byl průběh tohoto onemocnění jeho včasným nerozpoznáním ovlivněn. Správné zodpovězení těchto otázek přitom má pro závěry o trestní odpovědnosti obviněného a pro přiléhavou právní kvalifikaci zásadní význam. Pokud by totiž soudy zjistily, že obviněný nese trestní odpovědnost pouze za zhoršení zdravotního stavu poškozené v důsledku nerozpoznání posléze zjištěného závažného onemocnění, nikoliv za onemocnění samotné, pak by se tím spíše musely zabývat tím, zda v jejich původních rozsudcích aplikované právní posouzení je správné.
Jelikož těmito otázkami se z naznačených hledisek dosud žádný ze soudů nižších instancí nezabýval, Nejvyšší soud shledal, že dovoláním napadená rozhodnutí jsou v zásadě nepřezkoumatelná. Zcela v nich totiž absentují skutková zjištění (přesné časové údaje, případně závěry znalce z oboru onkogynekologie ohledně vývoje a možností včasného záchytu onemocnění zjištěného u poškozené z obecných medicínských hledisek, charakter předmětného onemocnění z pohledu ustanovení §122 odst. 2 trestního zákoníku, existence příčinné souvislosti mezi pochybením, resp. opomenutím obviněného a rozvojem onemocnění poškozené, apod.), na jejichž základě by bylo možné učinit jednoznačný a pochybnosti nevzbuzující závěr o vině obviněného ať už trestným činem (přečinem) těžkého ublížení na zdraví z nedbalosti podle §147 odst. 1, 2 trestního zákoníku, nebo jiným trestným činem.
Jinak řečeno, odůvodnění rozhodnutí soudů obou stupňů nevyhovují zákonným požadavkům vymezeným v ustanovení §125 odst. 1 tr. ř. Přitom řádné odůvodnění soudních rozhodnutí je považováno za esenciální podmínku ústavně konformního rozhodnutí vylučujícího libovůli v rozhodování. Pokud z odůvodnění rozhodnutí obecného soudu nevyplývá vztah mezi skutkovými zjištěními a úvahami při hodnocení důkazů na straně jedné a právními závěry na straně druhé, pak takové odůvodnění nevyhovuje zákonným hlediskům a v konečném důsledku takové rozhodnutí zasahuje do základních práv trestně stíhané osoby, která má nárok na to, aby její věc byla spravedlivě posouzena (srov. například nález Ústavního soudu ze dne 25. 4. 2005, sp. zn. I. ÚS 125/2004 aj.).
Soudy obou stupňů měly již v procesu dokazování a posléze v odůvodnění svých rozhodnutí věnovat náležitou pozornost zejména otázkám vztahujícím se k objektivní stránce trestného činu (charakteru újmy na zdraví poškozené z hlediska trestněprávních norem) a k příčinné souvislosti mezi nedbalostním jednáním obviněného a způsobeným následkem spočívajícím v újmě na zdraví poškozené. Oběma těmto zásadním otázkám se však věnovaly jen povrchně (k tomu lze odkázat na strany 6 až 7 rozsudku soudu prvního stupně a strany 13 až 14 rozsudku soudu odvolacího).
Nejvyšší soud z těchto podstatných důvodů shledal, že rozsudek Krajského soudu v Ústí nad Labem ze dne 6. 12. 2010, sp. zn. 4 To 192/2010, a rozsudek Okresního soudu v Teplicích ze dne 28. 1. 2010, sp. zn. 4 T 131/2009, spočívají na nesprávném právním posouzení skutku, jak obviněný ve svém dovolání oprávněně vytýkal v rámci dovolacího důvodu podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. Proto z jeho podnětu podle §265k odst. 1, 2 tr. ř. zrušil obě tato rozhodnutí, jakož i všechna další rozhodnutí na zrušená rozhodnutí obsahově navazující, pokud vzhledem ke změně, k níž došlo zrušením, pozbyla podkladu. Poté podle §265 l odst. 1 tr. ř. Okresnímu soudu v Teplicích přikázal, aby věc v potřebném rozsahu znovu projednal a rozhodl, neboť již jeho rozhodnutí vykazovalo shora zmíněné nedostatky.
Po zrušení shora zmíněných rozhodnutí se trestní věc obviněného vrací do stadia řízení před soudem prvního stupně. Na něm (jako soudu nalézacím) bude, aby věc znovu projednal v hlavním líčení a v jeho průběhu se věcí zabýval ze všech hledisek, na něž v tomto rozhodnutí Nejvyšší soud upozornil, znovu posoudil skutek, pro který je obviněný stíhán, přesně jej vymezil a především bezchybně právně posoudil (přitom musí dbát ustanovení §265s odst. 1 tr. ř.).
S ohledem na důvody v tomto usnesení uvedené je zřejmé, že takové skutkové a navazující právní závěry nebude moci učinit bez dalšího dokazování. Jelikož soudní znalci přibraní k podání posudků v předchozím řízení (gynekolog MUDr. I. Š., onkoložka MUDr. O. P.) nebyli schopni (ani při doplňujícím výslechu u hlavního líčení) většinu z výše uvedených otázek zodpovědět (sám znalec MUDr. I. Š. dokonce navrhoval přibrání znalce se specializací onkogynekologie), nelze očekávat, že by snad jejich dalším případným výslechem se podařilo výše zmíněné nedostatky v jejich posudcích odstranit (u znalkyně MUDr. O. P. by to ani nebylo možné, neboť dne 2. 3. 2011 zemřela – viz č.l. 185 spisu). Jeví se proto nezbytným přibrat za účelem doplnění dokazování v naznačeném směru jiného soudního znalce s uvedenou specializací, příp. znalecký ústav.
Povinností soudu prvního stupně však bude doplnit dokazování i ve vztahu ke způsobenému následku (účinku). Ten byl ve skutkové větě výroku odsuzujícího rozsudku vyjádřen tak, že poškozená „… nemohla pro bolesti a krvácení vůbec žít pohlavním životem, byla ze stejných důvodů limitována ve sportovních aktivitách a celkově byla částečně omezena bolestmi v podbřišku při běžném životě, přičemž v souvislosti s prodělanou operací karcinomu děložního hrdla (čípku) jí byl přiznán částečný invalidní důchod“ . Podklady pro takové závěry nalézací soud čerpal především ze svědecké výpovědi poškozené M. V. a ze znaleckého posudku soudní znalkyně MUDr. O. P. Pokud ovšem tato znalkyně popsala omezení poškozené v obvyklém způsobu života, pak je situovala do období „před řádnou diagnózou“, aniž však současně uvedla, jak dlouho toto období trvalo. Tuto neúplnost ve skutkovém zjištění soudu prvního stupně dovolatel právem vytknul, stejně jako to, že vůbec nezkoumal, odkdy a z jakého důvodu byl poškozené přiznán částečný invalidní důchod. Bez náležitého objasnění i těchto skutkových okolností ovšem nalézací nemohl učinit přesvědčivý právní závěr, že způsobený následek (účinek) již měl povahu těžké újmy na zdraví ve smyslu §122 odst. 2 trestního zákoníku. Proto bude nezbytné dokazování i v tomto směru doplnit.
Je jen samozřejmé, že soud prvního stupně musí učiněné závěry náležitě odůvodnit (odůvodnění jeho nového rozhodnutí musí odpovídat požadavkům obsaženým v ustanovení §125 odst. 1 tr. ř., event. §134 odst. 2 tr. ř.).
Pro úplnost a lepší pochopení řešené problematiky je na místě odkázat na některá dřívější rozhodnutí Nejvyššího soudu, která vystihují a vyjadřují úvahy, jimiž byl dovolací soud veden i při tomto rozhodnutí. Jedná se především o rozsudek ze dne 18. 9. 1997, sp. zn. 2 Tzn 72/97, publikovaný pod č. 37/1998 Sb. rozh. trest., usnesení ze dne 22. 3. 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005, publikované v Souboru trestních rozhodnutí Nejvyššího soudu pod č. T 784, usnesení ze dne 23. 4. 2008, sp. zn. 8 Tdo 455/2008, usnesení ze dne 19. 11. 2008, sp. zn. 8 Tdo 1360/2008, usnesení ze dne 10. 12. 2008, sp. zn. 8 Tdo 1421/2008, usnesení ze dne 1. 7. 2009, sp. zn. 3 Tdo 687/2009, usnesení ze dne 4. 3. 2010, sp. zn. 8 Tdo 193/2010, a usnesení ze dne 8. 4. 2010, sp. zn. 7 Tdo 272/2010.
V souladu s ustanovením §265r odst. 1 písm. b) tr. ř. Nejvyšší soud učinil toto rozhodnutí v neveřejném zasedání, neboť vady napadeného rozhodnutí vytknuté dovoláním a zjištěné Nejvyšším soudem nebylo možno odstranit v řízení o dovolání ve veřejném zasedání.
Poučení: Proti rozhodnutí o dovolání není s výjimkou obnovy řízení opravný prostředek přípustný (§265n tr. ř.).
V Brně dne 15. prosince 2011
Předseda senátu:
JUDr. Jan B l á h a