ECLI:CZ:NS:2016:4.TDO.662.2016.1
sp. zn. 4 Tdo 662/2016-44
USNESENÍ
Nejvyšší soud rozhodl v neveřejném zasedání konaném dne 21. 6. 2016 o dovolání obviněného MUDr. P. V. , proti usnesení Krajského soudu v Brně ze dne 3. 2. 2016 sp. zn. 3 To 11/2016, v trestní věci vedené u Okresního soudu v Jihlavě pod sp. zn. 13 T 125/2013, takto:
Podle §265i odst. 1 písm. e) tr. ř. se dovolání obviněného MUDr. P. V. odmítá.
Odůvodnění:
Obviněný MUDr. P. V. byl rozsudkem Okresního soudu v Jihlavě ze dne 27. 11. 2015 sp. zn. 13 T 125/2013 uznán vinným přečinem usmrcení z nedbalosti podle §143 odst. 1 tr. zákoníku, a zároveň s ním byla spoluobžalovaná MUDr. H. B. v H., trvale bytem Z., J., uznána vinnou přečinem usmrcení z nedbalosti podle §143 odst. 1, odst. 2 tr. zákoníku, kterých se dopustili tím, že jako lékaři pediatrického oddělení dětí do 6 let Nemocnice J., a to obžalovaná MUDr. H. B. jako zástupkyně primáře v té době jako službu konající lékařka se specializovanou způsobilostí a mimo jiné též dohlížející na službu konajícího obžalovaného MUDr. P. V., který měl v té době pouze odbornou způsobilost k výkonu povolání lékaře bez specializované způsobilosti (atestace) a který tak nebyl dle čl. 6 závazného stanoviska ČLK č. 1/2000 oprávněn samostatně provádět lékařské výkony a musel být pod trvalým a bezprostředním dohledem lékaře oprávněného k výkonu samostatné lékařské praxe, kterým v té době byla právě obžalovaná MUDr. H. B., dne 21. 5. 2012 u nezletilého pacienta „X. X.“*), přijatého na pediatrické oddělení předchozího dne kolem 18:30 hod. pro akutní gastroenteritidu (zánět tenkého střeva a žaludku), v dopoledních hodinách dne 21. 5. 2012 řádně nevyhodnotili klinický stav dítěte, zejména prohlubující se dehydrataci způsobenou rotavirovou infekcí zažívacího traktu, a nezabezpečili provedení nezbytných opatření k odvrácení zhoršujícího se zdravotního stavu nezletilého, tj. zejména provedení dalších kontrolních krevních testů, zavedení nitrožilní linky pro nitrožilní zavodnění a přeložení pacienta včas na jednotku intenzivní péče, v důsledku čehož došlo v době od 12:45 hod. do 14:26 hod. k prudkému zhoršení zdravotního stavu nezletilého a jeho přeložení na jednotku intenzivní péče až ve 14:40 hod., kde pak došlo k rozvoji hypovolemického šoku s následným otokem mozku při těžké dehydrataci organismu, následkem čehož nezletilý „X. X.“*) téhož dne v 16:15 hod. zemřel, a obžalovaná MUDr. H. B. tak porušila ustanovení §49 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, a §9 odst. 2 písm. a) zákona č. 220/1991 Sb., o České lékařské komoře, České stomatologické komoře a České lékárnické komoře.
Za to byl obviněnému MUDr. V. podle §143 odst. 1 tr. zákoníku uložen trest odnětí svobody v trvání 10 měsíců, jehož výkon byl podle §81 odst. 1 tr. zákoníku a §82 odst. 1 tr. zákoníku podmíněně odložen na zkušební dobu v trvání 12 měsíců. MUDr. B. byl podle §143 odst. 2 tr. zákoníku uložen trest odnětí svobody v trvání 16 měsíců, jehož výkon jí byl podmíněně odložen na zkušební dobu v trvání 12 měsíců. Zároveň jí byl podle §73 odst. 1, odst. 3 tr. zákoníku uložen trest zákazu činnosti spočívající v zákazu výkonu funkce dohlížejícího lékaře na dobu trvání 18 měsíců.
Proti předmětnému rozsudku soudu prvního stupně podal odvolání pouze obviněný MUDr. P. V., které Krajský soud v Brně usnesením ze dne 3. 2. 2016 sp. zn. 3 To 11/2016 zamítl podle §256 tr. ř. jako nedůvodné.
Toto usnesení odvolacího soudu obviněný napadl prostřednictvím svého obhájce dovoláním, které založil na dovolacím důvodu podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř.
Ve svém mimořádném opravném prostředku obviněný, vědom si skutečnosti, že dovolání nemůže směřovat proti způsobu hodnocení důkazů nižších soudů, namítl, že v předchozím řízení byla porušena zásada presumpce neviny, která vyplývá z ústavních předpisů České republiky, řady nálezů Ústavního soudu a judikatury Nejvyššího soudu. Právě z konstantní judikatury Nejvyššího soudu plyne, že soudům nepřísluší přehodnocovat odborné závěry provedené soudními znalci či znaleckými ústavy v odborných otázkách medicínských či jiných. Mohou toliko poukázat na nelogičnost jejich závěrů, nebo na rozpory mezi znaleckým posudkem a skutkovými zjištěními. Pokud se nepodaří odstranit rozpory mezi znaleckými posudky navzájem, měl by soud vycházet z ústavní zásady presumpce neviny, která se projevuje v zásadě v pochybnostech pro obviněného.
V projednávané trestní věci se znalci prof. MUDr. Miloš Velemínský, CSc., prof. MUDr. Hana Hrstková, CSc. a zpracovatelé revizního znaleckého posudku Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Plzni shodli, že obviněný při výkonu lékařské služby jako lékař – školenec – neporušil své profesní povinnosti, když pracoval pod přímým odborným dohledem zástupkyně primáře a plnil její pokyny. Jediný odlišný názor pak znalec MUDr. Pavel Mokroš ve svém posudku nedokázal specifikovat. Taktéž soudy obou stupňů nedokázaly specifikovat konkrétní provinění obviněného a rozsudek tak spíše vychází ze zásady „kolektivní viny“.
Obviněný dále polemizuje s odůvodněním usnesení odvolacího soudu, který nad rámec odůvodnění rozsudku soudu nalézacího rozvedl, v čem spatřuje opomenutí obviněného. Konkrétně uvedl, že se obviněný neřídil pokyny zástupkyně primáře a nevěnoval dostatečnou péči dohledu nad poškozeným. Tyto závěry, na rozdíl od závěrů znalců, podle obviněného svědčí o naprosté neznalosti podmínek a prostředí nemocnice. Přímý ošetřovatelský dohled nad pacienty provádí zásadně (dnes již vysokoškolsky vzdělané) zdravotní sestry, pokud lékař nemá povinnost provádět konkrétní lékařská vyšetření. Není tak povinností lékaře sám bez důvodu navštěvovat pacienty v pokoji a kontrolovat jejich zdravotní stav, pokud k tomu nejsou dány zvláštní důvody, nebo pokud mu to nebylo uloženo lékařem vykonávajícím odborný dohled, čemuž tak v projednávaném případě nebylo. I pokud by tak obviněný učinil, ze závěrů znalců plyne, že by tato činnost sama o sobě neměla na zdravotní stav poškozeného vliv, neboť infuze měla být podána ještě před velkou vizitou v dopoledních hodinách, přičemž dohlížející lékařka MUDr. H. B. o podání infuze nerozhodla, naopak rozhodla o opačném postupu, což obviněný jako školenec s necelým rokem praxe akceptoval.
V trestní věci obviněného MUDr. P. V. tak šlo o vyřešení odborné medicínské otázky, zda obviněný jako lékař porušil své profesní povinnosti a zda v příčinné souvislosti s tím došlo k úmrtní poškozeného. Skutečnost, kdy dva profesoři pediatrie a jedna lékařská fakulta shodně konstatovali, že obviněný své povinnosti neporušil, přesto je odsouzen za usmrcení z nedbalosti, vnímá obviněný jako porušení práva na spravedlivý proces, a proto navrhl, aby Nejvyšší soud napadené usnesení Krajského soudu v Brně ze dne 3. 2. 2016 sp. zn. 3 To 11/2016 zrušil a vrátil věc tomuto soudu k novému projednání a rozhodnutí.
Státní zástupce činný u Nejvyššího státního zastupitelství k dovolání obviněného MUDr. P. V. ve smyslu §265h odst. 2 tr. ř. po stručném shrnutí obsahu dovolání uvedl, že obviněný v podstatě pouze opakuje námitky z předchozího řízení, se kterými se krajský soud správně a přesvědčivě vypořádal, jak je vidno ze str. 3-7 napadeného usnesení. Z ustálené praxe Nejvyššího soudu vyplývá, že tato skutečnost sama o sobě svědčí o neopodstatněnosti dovolání (srov. mj. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 29. 5. 2002 sp. zn. 5 Tdo 86/2002).
S tvrzením obviněného, že z provedených znaleckých posudků nelze vyvodit jeho trestní odpovědnost, nelze souhlasit. Krajský soud na str. 4 napadeného usnesení si všímá rozporů ve znaleckém posudku prof. Velemínského. Jeho závěry proto nemohou svědčit o nevině obviněného. Rovněž je z výše uvedené pasáže napadeného usnesení zjevné, že soudy podrobně rozebraly, čím konkrétně se obviněný provinil.
Ke stěžejní námitce obviněného týkající se porušení zásady in dubio pro reo státní zástupce uvedl, že znalecké posudky sice nevyznívají zcela shodně, ale soudy se s jejich možnými rozpory a nesrovnalostmi vypořádaly náležitým způsobem. Zejména pak krajský soud logicky a přesvědčivě vysvětlil, proč neakceptoval závěry posudků, kterých se ve svůj prospěch dovolává obviněný. Státní zástupce zdůraznil, že podle nálezu Ústavního soudu sp. zn. III. ÚS 299/09 (správně nález Ústavního soudu ze dne 30. 4. 2007 sp. zn. III. ÚS 299/06, uveřejněný pod č. 73/2007 Sb. nálezů a usnesení Ústavního soudu – pozn. Nejvyššího soudu) je znalecký posudek „ nutno hodnotit stejně pečlivě jako každý jiný důkaz, ani on nepožívá žádné větší důkazní síly, a musí být podrobován všestranné prověrce nejen právní korektnosti, ale též věcné správnosti. “ Nejvyšší soud SSR v rozsudku ze dne 15. 7. 1982 sp. zn. 4 Cz 13/82, uveřejněném pod č. 45/1984 Sb. rozh. tr., uvádí, že /„ ak mal súd pri rozhodovaní k dispozícii dva znalecké posudky s rozdielnymi závermi o tej istej otázke, musí ich zhodnotiť v tom zmysle, ktorý z nich a z akých dôvodov vezme za podklad svojho rozhodnutia a z akých dôvodov nevychádza zo záveru druhého znaleckého posudku. … “/. Přihlédnutí k posudkům vyznívajícím v neprospěch obviněného bylo výsledkem volného hodnocení důkazů ze strany soudů, nikoliv důsledkem libovůle. Samotný rozpor mezi provedenými důkazy nemůže být sám o sobě důvodem pro zproštění viny.
Státní zástupce rovněž zdůraznil, že akceptování obhajoby obviněného by mohlo vést k výraznému a nedůvodnému omezení, popř. dokonce úplnému vyloučení odpovědnosti lékařů bez specializované způsobilosti (atestace) za jejich případné pochybení v poskytnuté péči.
V poslední části svého vyjádření státní zástupce zhodnotil, že uplatněné námitky směřují primárně do oblasti skutkových zjištění, resp. hodnocení důkazů, a tudíž nemohou být přiřazeny pod uplatněný dovolací důvod ani pod dovolací důvod jiný.
Jelikož z odůvodnění předmětných soudních rozhodnutí nelze dovodit existenci tzv. extrémního nesouladu mezi provedenými důkazy a učiněnými skutkovými zjištěními, naopak z nich vyplývá, že soudy postupovaly v souladu s pravidly zakotvenými v §2 odst. 5, 6 tr. ř., státní zástupce závěrem svého vyjádření navrhl, aby Nejvyšší soud odmítl dovolání MUDr. P. V. podle §265i odst. 1 písm. b) tr. ř., neboť bylo podáno z jiného důvodu, než je uveden v §265b tr. ř. Z hlediska ustanovení §265r odst. 1 písm. c) tr. ř. vyslovil souhlas s projednáním věci v neveřejném zasedání i v případě jiného rozhodnutí, než je uveden v písm. a) a b) daného ustanovení.
Obviněný k výše uvedenému vyjádření státního zástupce zaslal prostřednictvím obhájce repliku, v níž vyjadřuje nesouhlas se stanoviskem Nejvyššího státního zastupitelství. Tak jako již v podaném dovolání poukazuje na judikaturu Ústavního soudu a Nejvyššího soudu k otázce rozporů v expertních důkazech ve formě znaleckých posudků a opětovně zdůrazňuje jejich jednotlivé závěry stran (ne)porušení profesních povinností obviněným a činí závěr, že soudy nižších stupňů postupovaly opačně, tedy v rozporu s touto judikaturou. Opakuje některé myšlenky vyjádřené v judikatuře Ústavního soudu ohledně důkazů a jejich hodnocení, v návaznosti na zásadu in dubio pro reo. V závěru pak varuje Nejvyšší soud, že pokud by mu nevyhověl, bude nucen se obrátit na soud Ústavní.
Nejvyšší soud jako soud dovolací především zkoumal, zda je výše uvedené dovolání přípustné, jestli bylo podáno včas a oprávněnou osobou a současně má všechny obsahové a formální náležitosti a poskytuje podklad pro věcné přezkoumání napadeného rozhodnutí či zda tu nejsou důvody pro odmítnutí dovolání. Přitom dospěl k následujícím závěrům.
Dovolání proti usnesení Krajského soudu v Brně ze dne 3. 2. 2016 sp. zn. 3 To 11/2016 je přípustné z hlediska ustanovení §265a odst. 1, odst. 2 písm. h) tr. ř. Obviněný je podle ustanovení §265d odst. 1 písm. b) tr. ř. osobou oprávněnou k podání dovolání pro nesprávnost výroku rozhodnutí soudu, který se ho bezprostředně dotýká. Dovolání, které splňuje náležitosti obsahu dovolání podle ustanovení §265f odst. 1 tr. ř., obviněný podal prostřednictvím svého obhájce, tedy v souladu s ustanovením §265d odst. 2 tr. ř., ve lhůtě uvedené v ustanovení §265e odst. 1 tr. ř. a na místě určeném týmž zákonným ustanovením.
Dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř. je dán v případech, kdy rozhodnutí spočívá na nesprávném právním posouzení skutku nebo jiném nesprávném hmotněprávním posouzení. Uvedenou formulací zákon vyjadřuje, že dovolání je určeno k nápravě právních vad rozhodnutí ve věci samé, pokud tyto vady spočívají v právním posouzení skutku nebo jiných skutečností podle norem hmotného práva, nikoliv z hlediska procesních předpisů. Tento dovolací důvod neumožňuje brojit proti porušení procesních předpisů, ale výlučně proti nesprávnému hmotněprávnímu posouzení (srov. usnesení Ústavního soudu ze dne 1. 9. 2004 sp. zn. II. ÚS 279/03). Skutkový stav je při rozhodování o dovolání hodnocen pouze z toho hlediska, zda skutek nebo jiná okolnost skutkové povahy byly správně právně posouzeny, tj. zda jsou právně kvalifikovány v souladu s příslušnými ustanoveními hmotného práva. S poukazem na tento dovolací důvod totiž nelze přezkoumávat a hodnotit správnost a úplnost zjištění skutkového stavu či prověřovat úplnost provedeného dokazování a správnost hodnocení důkazů ve smyslu §2 odst. 5, odst. 6 tr. ř. (srov. usnesení Ústavního soudu ze dne 15. 4. 2004 sp. zn. IV. ÚS 449/03). Nejvyšší soud není povolán k dalšímu, již třetímu justičnímu zkoumání skutkového stavu (srov. usnesení Ústavního soudu ze dne 27. 5. 2004 sp. zn. IV. ÚS 73/03). Případy, na které dopadá ustanovení §265b odst. 1 písm. g) tr. ř., je tedy nutno odlišovat od případů, kdy je rozhodnutí založeno na nesprávném skutkovém zjištění. Dovolací soud musí vycházet ze skutkového stavu tak, jak byl zjištěn v průběhu trestního řízení a jak je vyjádřen především ve výroku odsuzujícího rozsudku, a je povinen zjistit, zda je právní posouzení skutku v souladu s vyjádřením způsobu jednání v příslušné skutkové podstatě trestného činu s ohledem na zjištěný skutkový stav.
Nejvyšší soud zároveň upozorňuje, že ve smyslu ustanovení §265b odst. 1 tr. ř. je dovolání mimořádným opravným prostředkem určeným k nápravě výslovně uvedených procesních a hmotněprávních vad, ale nikoli k revizi skutkových zjištění učiněných soudy prvního a druhého stupně ani k přezkoumávání jimi provedeného dokazování. Těžiště dokazování je totiž v řízení před soudem prvního stupně a jeho skutkové závěry může doplňovat, popřípadě korigovat jen soud druhého stupně v řízení o řádném opravném prostředku (§259 odst. 3 tr. ř., §263 odst. 6, odst. 7 tr. ř.). Tím je naplněno základní právo obviněného dosáhnout přezkoumání věci ve dvoustupňovém řízení ve smyslu čl. 13 Úmluvy o ochraně lidských práv a základních svobod (dále jen „Evropská úmluva) a čl. 2 odst. 1 Protokolu č. 7 k Evropské úmluvě. Dovolací soud ovšem není obecnou třetí instancí zaměřenou na přezkoumání všech rozhodnutí soudů druhého stupně a samotnou správnost a úplnost skutkových zjištění nemůže posuzovat už jen z toho důvodu, že není oprávněn bez dalšího přehodnocovat provedené důkazy, aniž by je mohl podle zásad ústnosti a bezprostřednosti v řízení o dovolání sám provádět (srov. omezený rozsah dokazování v dovolacím řízení podle §265r odst. 7 tr. ř.). Pokud by zákonodárce zamýšlel povolat Nejvyšší soud jako třetí stupeň plného přezkumu, nepředepisoval by katalog dovolacích důvodů. Už samo chápání dovolání jako mimořádného opravného prostředku ospravedlňuje restriktivní pojetí dovolacích důvodů Nejvyšším soudem (srov. usnesení Ústavního soudu ze dne 27. 5. 2004 sp. zn. IV. ÚS 73/03).
Pro úplnost Nejvyšší soud odkazuje na ustálenou judikaturu k výkladu a aplikaci dovolacího důvodu podle ustanovení §265b odst. 1 písm. g) tr. ř., jak je souhrnně vyjádřena ve zprávě trestního kolegia Nejvyššího soudu o analýze a vyhodnocení účinnosti novely trestního řádu č. 265/2001 Sb. ve vztahu k soudnímu řízení ze dne 29. 9. 2004 sp. zn. Ts 42/2003, uveřejněné pod č. 36/2004 Sb. rozh. tr. nebo v dalších četných rozhodnutích Nejvyššího soudu, zejména v usnesení velkého senátu ze dne 28. 6. 2006 sp. zn. 15 Tdo 574/2006, uveřejněné pod č. 21/2007 Sb. rozh. tr. Uvedenou problematikou se pak zabýval i Ústavní soud, např. v usnesení ze dne 9. 10. 2007 sp. zn. I. ÚS 1692/07 a v usnesení ze dne 5. 2. 2009 sp. zn. III. ÚS 3272/07, v němž zdůraznil, že se „ ztotožňuje se stanoviskem Nejvyššího soudu, podle kterého dovolací námitky, které se týkají skutkových zjištění a hodnocení důkazů, jsou mimo rámec dovolacího důvodu o nesprávném právním posouzení věci .“.
1) K otázce porušení zásady in dubio pro reo a s tím související otázce porušení profesních povinnosti lékaře
Obviněný MUDr. P. V. v prvé řadě namítá, že se nižším soudům v předchozím trestním řízení nepodařilo odstranit rozpory plynoucí ze závěrů znaleckých posudků ohledně otázky nedodržení jeho profesních povinností. Tím měla být porušena ústavní zásada presumpce neviny (podle čl. 40 odst. 2 Listiny základních práv a svobod je každý, proti němuž je vedeno trestní řízení, považován za nevinného, pokud pravomocným odsuzujícím rozsudkem soudu nebyla vyslovena jeho vina – pozn. Nejvyššího soudu) a z ní plynoucí zásada trestního řízení in dubio pro reo – v pochybnostech ve prospěch obviněného.
Jak Nejvyšší soud již několikrát ve svých rozhodnutích zmínil, námitky takového charakteru zpravidla nemohou být předmětem jeho přezkumu, neboť se jedná o námitky procesní, nikoliv hmotněprávní a jako takové nespadají pod dovolací důvod podle §265b odst. 1 písm. g) tr. ř., ostatně ani pod žádný jiný dovolací důvod (srov. např. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 31. 10. 2012 sp. zn. 6 Tdo 1090/2012, usnesení Nejvyššího soudu ze dne 23. 10. 2014 sp. zn. 7 Tdo 1222/2014 aj.).
Zásada in dubio pro reo , která je promítnuta hned v několika ustanoveních trestního řádu (srov. zejm. §2 odst. 5 věta prvá tr. ř.), v praxi znamená, že soud je v trestním řízení povinen v otázkách skutkových rozhodnout ve prospěch obviněného, pokud v rozhodné otázce existuje důvodná pochybnost o vině obviněného, kteroužto nelze odstranit. V projednávaném případě tím má obviněný zjevně na mysli, že znalci (vyjma MUDr. Pavla Mokroše), resp. znalecký ústav zpracovávající revizní znalecký posudek, neurčili, že by obviněný porušil nějakou profesní povinnost. MUDr. Pavel Mokroš tak sice učinil, nedokázal ji však blíže specifikovat. Z procesněprávní námitky obviněného stran porušení zásady in dubio pro reo tak vlastně vyplývá hmotněprávní námitka, týkající se toho, zda obviněný porušil své profesní povinnosti.
Jak nalézací, tak odvolací soud se rozpory ve znaleckých posudcích zevrubně zabývaly. K tomu je potřeba v obecné rovině uvést, že podle judikatury Ústavního soudu, jak také uvádí státní zástupce ve svém vyjádření, je znalecký posudek „ nutno hodnotit stejně pečlivě jako každý jiný důkaz, ani on nepožívá žádné větší důkazní síly, a musí být podrobován všestranné prověrce nejen právní korektnosti, ale též věcné správnosti. “ (srov. nález Ústavního soudu ze dne 30. 4. 2007 sp. zn. III. ÚS 299/06, uveřejněný pod č. 73/2007 Sb. nálezů a usnesení Ústavního soudu).
Jak uvádí krajský soud na str. 4 napadaného usnesení, v otázce postupu lékařů non lege artis se shodly všechny znalecké posudky, vyjma znaleckého posudku prof. MUDr. Miloše Velemínského, CSc., soudního znalce z oboru zdravotnictví, odvětví pediatrie, který byl vypracován na žádost obhajoby. Závěry z něho plynoucí jsou však ve zjevném rozporu – na první straně znalec uvádí, že postup obviněného byl non lege artis , ovšem obviněný vzhledem ke svému vzdělání, znalostem a zkušenostem nemusel rozpoznat varovné příznaky a uplatnit správný diagnostický a léčebný postup. Na druhé straně posudku naopak znalec uvádí, že diagnostika a terapie byla poskytnuta na náležité odborné úrovni, tedy lege artis (č. l. 262-263). Nelze opomenout ani skutečnost, že předmětný znalecký posudek nemá potřebné obsahové a formální náležitosti, předepsané zejména vyhláškou Ministerstva spravedlnosti č. 37/1967 Sb., k provedení zákona o znalcích a tlumočnících, ve znění pozdějších předpisů. Konkrétně není zřejmé, z jakých podkladových materiálů znalec čerpal, ve znaleckém posudku není rozlišena část nálezu a posudku, znalecká doložka nemá všechny formální náležitosti (číslo položky ve znaleckém deníku) a posudek není svázán s přetiskem znalecké pečetě.
Další dva znalecké posudky, vypracované soudními znalci z oboru zdravotnictví, odvětví pediatrie – první MUDr. Pavlem Mokrošem (č. l. 157-202, 205-234), a druhý prof. MUDr. Hanou Hrstkovou, CSc. (č. l. 456-462) – se shodli na tom, že péče o poškozeného byla non lege artis . Ve spojení se znaleckým posudkem MUDr. Milana Votavy a MUDr. Martina Šindlera, soudních znalců z oboru zdravotnictví, odvětví soudního lékařství (č. l. 124-147), bylo zjištěno, že hlavní pochybení lékařů spočívalo ve včasném nezavedení intravenózní infuze, a to nejpozději v dopoledních hodinách dne 21. 5. 2012, a následné nepřeložení poškozeného na jednotku intenzivní péče. Bezprostřední příčinou smrti poškozeného tak byl otok mozku při těžké dehydrataci organismu, který byl způsoben rotavirovou infekcí zažívacího traktu.
Tyto znalecké posudky pediatrů se lišily otázkou míry odpovědnosti obviněného jako mladšího lékaře. V prvém znaleckém posudku je uvedeno, že obviněný sice byl toliko školencem, kdy za ošetřování poškozeného byla zodpovědná především jeho školitelka (MUDr. H. B.), na druhou stranu každý lékař, bez ohledu na praxi, je povinen konat, pokud má jakoukoliv pochybnost, že se něco neděje dobře. V druhém znaleckém posudku znalkyně uvádí, že obviněný jako školenec s krátkou praxí nemohl předpokládat tak rychlé zhoršení stavu poškozeného.
Ve věci byl vypracován i odborný posudek oborové komise pro dětské lékařství vědecké rady České lékařské komory, podle kterého rovněž péče o poškozeného nebyla správná a v souladu s uznávanými postupy, kdy jeho stav nebyl dostatečně monitorován, na základě čehož nebyla včas zahájena parenterální rehydratace (č. l. 431-440).
Nalézací soud pro odstranění rozporů přibral znalecký ústav Univerzity Karlovy v Praze, Lékařské fakulty v Plzni, který rovněž zhodnotil péči o poškozeného jako non lege artis (č. l. 509-522). Ke zhoršení zdravotního stavu poškozeného došlo v noci z 20. 5. 2012 na 21. 5. 2012, po němž nebyl správně vyhodnocen nepříznivý vývoj onemocnění, nebylo prováděno sledování tekutinových bilancí a dostatečně prováděn záznam životních funkcí poškozeného, stejně jako nebyly prováděny kontrolní laboratorní odběry, což bylo příčinou nezahájení odpovídající léčby. K otázce porušení profesních povinností znalecký ústav uvedl, že obviněný mohl, ale nebyl povinen rozpoznat varovné známky zhoršování klinického stavu poškozeného a navrhnout změnu diagnostického a léčebného postupu.
I touto otázkou se soudy obou stupňů podrobně zabývaly. Odvolací soud zdůraznil, že obviněný nebyl odsouzen za tzv. kvalifikovanou skutkovou podstatu trestného činu usmrcení z nedbalosti, ke které je třeba porušení důležité povinnosti plynoucí ze zaměstnání, povolání, postavení nebo funkce nebo uložené podle zákona. K tomu Nejvyšší soud dodává, že podle odborné literatury platí, že pokud je shledán postup lékaře non lege artis , jedná se zpravidla o porušení důležité povinnosti ve smyslu kvalifikované skutkové podstaty (srov. TĚŠINOVÁ, J., ŽĎÁREK, R. POLICAR, R. Medicínské právo . 1. vyd. Praha: C. H. Beck, 2011, s. 355). Tato úvaha je však vzhledem k absenci odvolání státního zástupce v neprospěch obviněného proti odsuzujícímu rozsudku soudu prvního stupně redundantní.
Zásadní ale je, že v projednávaném případě není obviněnému kladeno za vinu, že včas nerozpoznal varovné známky zhoršování klinického stavu poškozeného, nýbrž že zanedbal přiměřený dohled nad poškozeným, kdy ani nevytvořil podmínky pro to, aby teoreticky vůbec mohl tyto příznaky rozpoznat. Jinak řečeno podle dostupných lékařských poznatků je známo, že rotavirová infekce může mít vážný a nenadálý průběh, což obviněný jako vystudovaný lékař (tedy lékař s odbornou způsobilostí ve smyslu §4 zákona č. 95/2004 Sb., o podmínkách získávání a uznávání odborné způsobilosti a specializované způsobilosti k výkonu zdravotnického povolání lékaře, zubního lékaře a farmaceuta, ve znění pozdějších předpisů) s praxí na pediatrickém oddělení dětí do šesti let bezpochyby věděl, potažmo vědět měl a mohl. Rovněž byl jako službu konající ošetřující lékař, tedy lékař, který má pacienty v péči a vykonává nad nimi bezprostřední dohled (byť podle čl. 6 odst. 1 závazného stanoviska České lékařské komory č. 1/2000 není oprávněn samostatně provádět lékařské výkony a musí být trvale pod bezprostředním dohledem lékaře oprávněného k výkonu samostatné lékařské praxe), seznámen s enormním počtem stolic, zvracením a zvýšenou teplotou poškozeného. Už jen z tohoto titulu měl povinnost zvýšeně dohlížet a kontrolovat změny zdravotního stavu poškozeného. Tuto povinnost měl již v průběhu dopoledne, a to zejména od té doby, kdy byla potvrzena přítomnost rotavirů v organismu poškozeného, ve spojení s informacemi o poměrně razantním odvodnění poškozeného v průběhu noci od matky poškozeného, potažmo od lékařů z noční směny.
Z jeho pozice mladšího lékaře – školence – vyplývala také související povinnost dostatečně informovat starší lékařku – školitelku – o zdravotním stavu pacienta a v případě potřeby vývoj zdravotního stavu konzultovat a tyto zapisovat do dokumentace s podpisem školitele (srov. čl. 6 odst. 2 výše zmíněného závazného stanoviska ČLK).
Tyto základní povinnosti obviněný MUDr. P. V. zanedbal, a to zejména v období mezi tzv. velkou vizitou v 10:45 hodin a zjištěním o prudce se zhoršujícím stavu poškozeného zhruba v 13:40 hodin, kdy k němu byl přivolán sestrou. Obviněný poškozeného až do přivolání sestrou de facto vůbec nezkontroloval, pouze v 12:45 hodin nahlédl do pokoje a kvůli tomu, že poškozený údajně spal a nechtěl ho budit, k němu nepřistoupil a bez dalšího odešel, přičemž minimálně od velké vizity školitelka MUDr. H. B. rozhodla o zvýšeném sledování zdravotního stavu poškozeného (srov. výpověď MUDr. H. B. i obviněného, str. 4 a 7 protokolu o hlavním líčení ze dne 16. 12. 2013). Následně kolem 13. hodiny informoval školitelku MUDr. H. B. o tom, že stav poškozeného je neměnný (v pořádku), což však nedostatečně ověřil. Přitom na velké vizitě školitelka MUDr. H. B. rozhodla o tom, že poškozený má být pod zvýšeným dohledem a v případě nezlepšení (zejm. pokračování stolic a zvracení) má být neprodleně převezen na jednotku intenzivní péče. To, že minimálně již na velké vizitě mělo být rozhodnuto o zavedení infuze poškozenému, sice nezakládá trestní odpovědnost obviněného, na druhou stranu se Nejvyšší soud ztotožňuje se závěry soudů obou stupňů o naplnění trestní odpovědnosti obviněného, když v rozporu se svými profesními povinnostmi opomenul dostatečně sledovat zdravotní stav poškozeného nezletilého „X. X.“*) a obeznámeně informovat svou školitelku.
Soudy obou stupňů tak postupovaly správně. Znalecké posudky hodnotily jak jednotlivě, tak ve vzájemné souvislosti, kdy v souladu s judikaturou Ústavního soudu k těmto nepřistupovaly „slepě“, nýbrž je podrobily kritice i z hlediska věcné správnosti a poukázaly na některé nesrovnalosti plynoucí ze základů logiky (srov. výtky ke znaleckému posudku prof. MUDr. Miloše Velemínského, CSc.). K objasnění dílčích rozporů nalézací soud přibral znalecký ústav, jehož závěry odstranily jakoukoliv pochybnost o tom, zda byla péče o poškozeného non lege artis . Přestože podle revizního znaleckého posudku obviněný nemusel rozpoznat průběh onemocnění poškozeného, měl mu s ohledem na své vzdělání a informace o stavu poškozeného poskytnout minimálně adekvátní dohled.
Nejvyšší soud navíc v otázce porušení profesních povinností zastává názor, že se jedná o otázku právní, jejíž určení má v gesci výhradně soud. Příslušní znalci zajisté hodnotí související jednání, tedy zda bylo v konkrétním případě užito odborně medicínsky uznávaného postupu, jehož účinnost, resp. účelnost a důvodnost je všeobecně, nebo alespoň převážně přijímána a zároveň je v souladu s aktuálním stavem vědy a s dosaženou nejvyšší úrovní teoretických a praktických poznatků v oblasti poskytování zdravotní péče. To v dané věci znamená, že znalci mohli určit, zda léčba rotavirové infekce perorálním zavodněním vzhledem k rozhodným okolnostem (např. hmotnostnímu úbytku poškozeného stolicí, močí a zvracením ku perorálnímu příjmu tekutin) byla vhodným postupem, jaké byly alternativy, jaká je v takových případech typická léčba v současných lékařských podmínkách, dále mohli určit příčinu smrti poškozeného atd. Avšak konečné závěry o porušení profesní povinnosti a tudíž i o postupu non lege artis a s tím souvisejícím charakteru a závažnosti porušení této povinnosti vedoucí k trestní odpovědnosti ošetřujících lékařů byl oprávněn učinit pouze soud (obdobně srov. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 15. 8. 2012 sp. zn. 6 Tdo 353/2012).
2) K otázce příčinné souvislosti mezi jednáním obviněného MUDr. P. V. a úmrtím poškozeného nezletilého „X. X.*)
Obviněný dále namítá, že i kdyby vykonal patřičnou kontrolu poškozeného, na smrtelném následku poškozeného by to nic nezměnilo, neboť infuze měla být podle znalců podaná již v dopoledních hodinách.
V případě lékařských zákroků, a ještě více v případě opomenutí lékařů, je zjišťování příčinné souvislosti mezi jejich jednáním a následkem z hlediska trestního práva (tedy nad rozumnou pochybnost) velmi obtížné. Lidské tělo je složitý organismus, ve kterém hraje roli značné množství faktorů, z nichž některé dokonce ani nemusí být lékařské vědě dostatečně známé. V projednávaném případě nedbalé jednání obviněného nebylo jedinou skutečností, která vedla ke smrti poškozeného. Znalci identifikovali dílčí pochybení již při příjmu poškozeného (nebyla zjištěna běžná váha poškozeného před onemocněním, nebyla zavedena kanyla). Dalším významným faktorem bylo pochybení nemocnice, kdy na dětském oddělení se nevážily pleny za účelem zjištění úbytku váhy dětských pacientů (podle výpovědi obviněného z důvodu nedostatku personálu).
Prudké zhoršení zdravotního stavu poškozeného zhruba kolem půl třetí odpoledne tak již bylo vyvrcholením postupného zhoršování, které bylo možné zvrátit ještě v dopoledních hodinách dne 21. 5. 2012, kdy měl poškozeného v bezprostřední péči mladší lékař MUDr. P. V. a starší lékařka MUDr. H. B. Jejich „podíl viny“ spočívá u každého z nich v něčem jiném, přesto spolu souvisí. MUDr. H. B. jako školitelka v rozporu s profesními povinnostmi a standardy nesprávně vyhodnotila vývoj onemocnění poškozeného a nezahájila patřičnou léčbu. MUDr. P. V. jako školenec, který měl poškozeného v bezprostřední péči a dohledu, v rozporu s profesními povinnostmi a standardy zanedbal preventivní kontrolu poškozeného, kdy přinejmenším od velké vizity před jedenáctou hodinou poškozeného patřičně nekontroloval až do chvíle, kdy jeho stav již nešlo zvrátit.
Podle tzv. teorie podmínky je příčinou následku každý jev, bez kterého by jiný jev buď vůbec nenastal anebo nenastal takovým způsobem, jakým nastal (z hlediska míry poruchy či ohrožení zájmu chráněného trestním zákoníkem, místa, času apod.). Není přitom rozhodující, jestliže k následku došlo působením více okolností. Určité jednání nebo okolnost má povahu příčiny i tehdy, když kromě ní k následku vedly další jednání, okolnosti aj. (srov. usnesení Nejvyššího soudu ČSR ze dne 11. 8. 1970 sp. zn. 7 To 7/70, uveřejněné pod č. 47/1970 Sb. rozh. tr.). Pokud jako v projednávaném případě existovalo více spolurozhodujících faktorů, je třeba následně přikročit k aplikaci dvou korektivů. První z nich je tzv. korektiv umělé izolace jevů , který stanovuje, že pokud při vzniku následku spolupůsobilo více příčin, je třeba hodnotit každou příčinu co do jejího významu pro vznik následku zvlášť a určit její důležitost pro následek, který z jednání obviněného nastal (přiměřeně srov. rozsudek Nejvyššího soudu SSR ze dne 4. 2. 1971 sp. zn. 3 Tz 5/71, uveřejněný pod č. 72/1971 Sb. rozh. tr.). Dále je třeba uvést, že jednotlivé příčiny nemají pro způsobení následku stejný význam. Podle druhého korektivu (tzv. korektiv gradace příčinné souvislost) se příčinná souvislost mezi jednáním pachatele a následkem nepřerušuje, jestliže k jednání pachatele přistoupí další skutečnost, která spolupůsobí při vzniku následku, pokud však jednání pachatele zůstává takovou skutečností, bez které by k následku nebylo došlo. Příčinná souvislost by se přerušila jen tehdy, kdyby nová okolnost působila jako výlučná a samostatná příčina, která způsobila následek bez ohledu na jednání pachatele (srov. rozsudek Nejvyššího soudu SSR ze dne 28. 11. 1974 sp. zn. 125/74, uveřejněný pod č. 37/1975 Sb. rozh. tr.).
V tomto směru se tak Nejvyšší soud rovněž ztotožňuje s názorem nižších soudů. Krajský soud na str. 6-7 napadeného usnesení uvedl, že znaleckými posudky bylo bezpochyby prokázáno, že přijetí 1 500 ml tekutin nemohlo zvrátit dehydrataci přítomnou již při příjmu poškozeného, která se tím stále prohlubovala. Tímto došlo k rozvoji hypovolemického šoku, kdy organismus již není schopen se prokrvovat a okysličovat orgány, důsledkem čehož poškozený zemřel na otok mozku kvůli těžké dehydrataci způsobené rotavirovou infekcí zažívacího traktu. Tomu šlo zabránit včasným zavedením infúze – zavodněním poškozeného. Podle revizního znaleckého posudku začalo docházet k rozvratu vnitřního prostředí a rozvoji hypovolemického šoku před polednem 21. 5. 2012, tedy v době, kdy měl obviněný vyvíjet zvýšený dohled.
Pokud by obviněný dostatečně sledoval stav poškozeného a adekvátně informoval školitelku o jeho zhoršujícím se zdravotním stavu, následná řádná a dostatečná péče by zabránila těžké dehydrataci poškozeného a vzniku hypovolemického šoku. Jinak řečeno bez jednání obviněného ve formě opomenutí by nedošlo k následku v podobě hypovolemického šoku a následnému otoku mozku poškozeného. Zde je zároveň třeba zmínit, že nelze vyloučit možnost vzniku jiných komplikací, dokonce i stejného následku, ten by pak ale nastal jiným způsobem, než tomu bylo v konkrétním případě, tedy bez zavinění obviněného.
Konečný závěr soudů spočívající v tom, že obviněný je trestně odpovědný (spoluodpovědný) za smrt poškozeného, tak je plně opodstatněný a právní kvalifikace jeho jednání jako přečinu usmrcení z nedbalosti podle §143 odst. 1 tr. zákoníku je zcela na místě.
Nelze tedy souhlasit s argumentací dovolatele, který ve svém dovolání v podstatné míře opakoval námitky z předchozího řízení, navíc za situace, kdy se s nimi nižší soudy věcně správně a přesvědčivě vypořádaly. Takové dovolání bývá zpravidla Nejvyšším soudem odmítnuto jako zjevně neopodstatněné (srov. usnesení Nejvyššího soudu ze dne 29. 5. 2002 sp. zn. 5 Tdo 86/2002) a Nejvyšší soud tímto způsobem také o podaném dovolání obviněného MUDr. P. V. rozhodl, když je odmítl podle §265i odst. 1 písm. e) tr. ř. Toto své rozhodnutí pak učinil v souladu s ustanovením §265r odst. 1 písm. a) tr. ř. v neveřejném zasedání.
Poučení: Proti rozhodnutí o dovolání není s výjimkou obnovy řízení opravný prostředek přípustný (§265n tr. ř.).
V Brně dne 21. 6. 2016
JUDr. František Hrabec
předseda senátu
*) Byl použit pseudonym ve smyslu zákona č. 218/2003 Sb.